• La CAD es un síndrome caracterizado

por hiperglucemia, cetosis y acidosis, lo

cual es consecuencia de la deficiencia

absoluta o relativa de insulina asociada

a un exceso de hormonas.

El abandono de la insulinaSustitución por hipoglucemiantes oralesErrores en el control de la enfermedadInfecciones levesfármacos hiperglucemiantes

ETIOLOGÍA

Concentraciones de insulina son muy bajas

No se ha administrado en los días inmediatamente anteriores Necesidades hayan aumentado de forma importante

Los factores etiológicos mas comunes

Accidentes cardiovascularesPancreatitisTraumatismos graves Fármacos

Uso inadecuado de la insulinaEl inicio de la enfermedad las infecciones.

Etiologías mas raras

Glucocorticoides

tiazidas,

Pentamidina

carbonato de litio

CAD evitables

representan 95%

DÉFICIT DE INSULINA

GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISISCAPTACIÓN

CELULAR DE

GLUCOSA

HIPERGLUCEMIASE

ASOCIAinflamación

CITOCINASPROINFL

AGL

GLUCOSURIA

DIURESIS OSMÓTICA

PERDIDA DE H2O Y

ELECTROLITOS

Na, k, Mg, cl

LIPOLISIS

En el

tejido adiposo

con liberación

ÁCIDOS

GRASO

S

glicerolse

convierten acetil-CoA

cuerpos cetónicos

PLASMA Y SE EXCRETAN POR

ORINA

H+ HCO3–

H2CO3

CO2 H2O

se eliminan por la respiración

ACETO ACETATOB-HIDROXIBUTIRATO

ACETONA

Na-k/asa

K INTRACELULAR

SE EXCRETA X LA ORINA

INSULINA

K

PROBLEMAS DE LA CONDUCCIÓN

CARDÍACAARRITMIAS

pH

FISIOPATOLOGÍA

El exceso de cuerpos cetónicoscirculantes se asocia con : dolor abdominal náuseas Vómitos aliento cetónico Tanto la deshidratación como la

cetosis causan alteraciones delestado de conciencia queevolucionan progresivamente desdeun estado de somnolencia hasta elestupor y finalmente coma

Derivadas de la deshidratación incluyen: Sequedad de piel y mucosas Taquicardia Extremidades frías Llenado capilar lento Debilidad muscular Hipotensión arterial oliguria

Respiración de Kussmaul se presenta cuando el pH sanguíneo desciende a un valor entre 7,1-7,29.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

La presencia de cuerpos cetónicos en plasma y orina, así como unaosmolaridad plasmática <320 mosm/L(fórmula: [2(Na)] + [glucemia/18])

permiten establecer la diferencia entre CAD y EHH ya que en esteúltimo caso no existe cetonemia ni cetonuria y la osmolaridadplasmática es >320 mosm/L

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

I. HIDRATACIÓN

En la CAD el déficit de agua se estima en 6 Laproximadamente.

La corrección debe realizarse con unaprimera expansión utilizando soluciónsalina (SS 0,9%)14, a razón de 1000- 1500cc vía intravenosa en la primera hora.

si el caso lo amerita, seadministra una segundaexpansión con 500 cc desolución salina en lasegunda horalo ideal es reponer la mitad del déficit de agua

estimado en un periodo de 12 a 24 horas.

Una vez que la glucemia ha disminuido aconcentraciones ≤250 mg/dL debecambiarse la SS 0,9% por solución 0,45%con dextrosa.

II. POTASIO Objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre 3,5 – 5,0 mEq/L.

Se recomienda su administración junto con lainfusión de insulina a razón de 20 mEq/L, y seajustará de acuerdo a sus concentracionesséricas:

Si es < 3,5 mEq/L, se deben administrar 40 mEq/L si el valor se encuentra entre 3,5 y 5,0 mEq/L se

deben administrar 20-30 mEq/L.

La cantidad total de potasio a administrar en un día, no debe exceder los 200 mEq/L

La suplementación de potasio está contraindicada si : Hay oliguria (diuresis < 40 ml/h) Concentración sérica de potasio >5 mEq/L Signos al ECG de hiperkalemia (ondas T estrechas y picudas), los

cuales reflejan concentraciones séricas >6,5 mEq/L

III. INSULINA

La insulinoterapia debe incluir un boloendovenoso y una infusión continua de insulina,ambos calculados a razón de 0,1 U/ kg peso deinsulina cristalina

La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% conadición de 50 unidades de insulina cristalina y seadministra a una velocidad de 0,1 U/kg/h.

Si hay hipotensión o hipokalemia (K+<3,3 mEq/L)debe diferirse el uso de insulina hasta que se hayacorregido este desorden.

IV. BICARBONATO Se debe administrar cuando el pH arterial sea≤6,9 una vez corregida la deshidratación.

Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pHsea ≥ 7,0

La dosis a administrar en 24 horas se calcula através de la siguiente fórmula:

(HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg 11de lo cual será administrado sólo un 1/3 de la dosis.

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE

RESOLUCIÓN

La evaluación clínica debe incluir lacuantificación de:

• Glucemia• pH arterial• Electrolitos• urea y creatinina cada dos horas

Con el objeto de evitar puncionesarteriales repetidas para la evaluacióndel pH, se recomienda su medición ensangre venosa; la adición de 0,03 alvalor del pH venoso puede indicar unvalor equivalente al pH arterial

La tolerancia oral se debe probarcuando el paciente se encuentre:

• Hidratado• con pH >7,3• bicarbonato >18 mEq• glucemia <250 mg/dL5

son los criterios de resolución de la CAD