Cetoacidosis diabética en pacientes embarazadas

Cetoacidosis Diabética en Pacientes EmbarazadasDr. Daniel CoronelGinecología y obstetricia

Clasificación de la diabetesDM tipo

1

• Destrucción de las células beta que lleva a la deficiencia absoluta de insulina

DM tipo 2

• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia en la insulina

Diabetes gestacional

• Diagnosticada durante el embarazo que no cumple criterios posteriores de diabetes.

Otros: • Defectos genéticos en la células beta, defectos genéticos en la acción de insulina,

enfermedad del páncreas exocrino e inducida pos sustancias químicas o medicamentos

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ( ADA) 2015, ACOG

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS ANTES DEL EMBARAZO

FASE POSPRANDIALAUMENTO DE SECRECION DE INSULINA

FASE POSABSORTIVADISMINUCION DE LOS NIVELES DE INSULINA

FASE DE AYUNO:AUSENCIA RELATIVA DE INSULINA

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ASSOCIATION ( ADA) 2015, ACOG

Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo

POSPANDRIALRESISTENCIA A LA

INSULINA

FASE POSABSORTIVAAUMENTA LA

GLUCEMIA

EN EL AYUNO DESCENSO GENERAL

DE GLUCOSA

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Diagnostico de diabetes• Uno de los siguientes criterios hace el diagnostico:

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A1C > 6,5%GLUCEMIA EN

AYUNAS >125G/DL

GLUCEMIA 2 HORAS

DESPUES DE TOLERANCI A

GLUCOSA ORAL

200MG/DL

GLUCEMIA TOMADA

ALEATORIAMENTE>200MG/D

L EN PACIENTES

SU¡INTOMATICOS O

CONCRISIS DE HIPERGLICEMI

A

TES DE HB1AC Ventajas de la Hb1AC: No requiere ayuno Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza

( afroamericanos) Esta menos influenciada por las variaciones día a día

dadas por el estrés agudo y la enfermedad

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Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre- diabetes)

Glicemia en ayunas alterada entre 100 a 125 Tolerancia a la glucosa alterada: Glucemia 2 horas postcarga de glucosa de 140-149 HbA1C= 5,7- 6,4%

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PRUEBA DE DM EN PACIENTES ASINTOMATICOS• Sobre peso u obesidad IMC>25KG/M2 y con uno o mas de

los siguientes factores:

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Etnia de alto riesgo afroamericanos o latinos

Gestacion con peso >4000g dx de DM Gestacional

Hipertensos dislipidemia SOPQ intolerancia a los carbohidratos

Obesidad grave acantosis nigricans enfermedad cardiovascular previa

Instituto Nacional de Perinatología. Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia.2003. 65-77.Diabetes mellitus gestacional

Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez

durante el embarazo y que desaparece en algunos casos al finalizar el puerperio.

Factores de riesgo preconcepcionales1. Antecedente de familiares de diabetes de primer grado.2. Etnias : hispana, asiática, indioamericana, entre otras.3. Antecedentes de DMG.4. Pacientes con edad >25años.5. IMC >25 antes del embarazo.6. Hijos con peso al nacer > 4000g7. Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto

prematuridad, hijos con malformaciones congénitas, poli hidramnios.

8. HTA CRONICA

Instituto Nacional de Perinatología.

Normas y Procedimientos de

Ginecología y Obstetricia.2003. 65-

77.

Detección y diagnóstico de DM gestacional (DG) En la primera visita prenatal a las 24- 28 semanas de

gestacion A las 6-12 semanas postparto usando otras pruebas

distintas a HbA1C Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por

vida DM al menos cada 3 años Es aceptado usar metformina en aquellas pacientes pre

diabéticas

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Como establecer el diagnostico de DGTest de tolerancia a la glucosaDIAGNOSTICO SI ALGUNO DE LOS VALORES

ESTA PRESENTE:a. Glucemia en ayunas >90G/DLb. Glucemia 1 horas post carga >180g/dlc. Glucemia 2 horas postcarga >153g/dl

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2do pasoPrueba de tolerancia oral con carga glucémica

de 50og no en ayunas

Medir la glucemia después de 1 hora

Solo si esta mayor de 149g/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo proceder con la prueba de tolerancia de 100g si el resultado de la prueba después de 3 horas es >140g/dl se sustenta el diagnostico de DG.

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RECOMENDACIONES PARA ATENDER PACIENTES CON DM TIPO 1 Y 2 Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o

IMC NORMAL Pacientes diabéticas con complicaciones ( neuropatía,

retinopatía o nefropatía) deben evitar el embarazo. Acido fólico desde los primeros 3 meses del embarazo. Mantener glicemia en ayuna no mayor a 95mg/dl Solicitar perfil tiroideo Dieta para diabético Mantener niveles de Hemoglobina glucosilada < 7%




77.




77.

Niveles de glucemia deseados en las pacientes embarazadas• Los niveles de glicemia esperados en la

embarazadas son:a. < 95mg/dl en ayunasb. < 140 mg/dl pospandrial 1 horac. < 120mg/dl pospandrial 2 horas.d. < 100mg/dl prepandrial, sin cetonurias todo el

día.




77.

Prevención primariaPERDIDA DE PESO

2-8KG

DISMUIR TRIGLICE

RIDO TRATAR

HTA

Actividad física

150min semanal

DIETA

ELIMINAR HÁBITOS

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CETOACIDOSIS DIABETICA Es un estado de falta absoluta o relativa de insulina Constituye la manifestación extrema del déficit de insulina y en

ocasiones la forma de comienzo de la enfermedad

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Clínica de la CAD

Poliuria

Polidipsia

Perdida de peso

VómitosDeshidratación

Taquipnea

Respiración de kussmaul

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Factores precipitantes en CADInfeccionesAbandono o errores en la administración de la

insulinaInicio de una diabetes juvenilVasculares como IAM ECVTraumatismos graves

Acog complicaciones medicas durante el

embrazo 5ta edición

Acog complicaciones medicas durante el embrazo 5ta edición

EXPLORACION FISICAPobre turgencia de la pielRespiración acidotica de kussmaullTaquicardia HipotensiónManifestaciones neurológicas focalización crisis

convulsivas

Factores precipitantes en CADEstrés psíquicoFármacos: glucocorticoides litio tiazidaEmbarazo y su complicacionesCirugíasDrogas y alcohol



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ClasificaciónLEVE MODERADA SEVERAGLICEMIA >250mg/dl

>250 >250

PH arterial 7,25- 7,30 7,0- 7,24 <7,00Bicarbonato sérico 15-18

10-14 <10

Cetonas urinarias positivas

positivas positivas

Osmolaridad variable variable variableAnión gap >10 >12 >12Estado neurológico alerta

Alerta o somnoliento Estupor o coma

FISIOPATOLOGIA

CAD

INCAPACIDAD DE LA

GLUCOSA

REDUCCION DE LA INSULINA

CIRCULANTEELEVACION DE LOS

NIVELES DE LA HORMONA

CONTRAREGULADORAS

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ASSOCIATION ( ADA) 2015,

tratamiento•Objetivos:Corrección de la deshidratación y la

hipovolemiaHiperglicemiaTrastornos hidroelectrolíticosTratar la causa desencadenante

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Volumen Solución salina isotónica sol 0,915- 20ml/kg/hora

Hasta restauran función renal

Insulina regular con un bolo inicial de 0,1Ukg/hora

Si aun pese haber iniciado la bomba de infusión de insulina la glucosa no cae a la 1 hora entre 50-75mg/dl se

debe evaluar el estado de hidratación del paciente

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INSULINOTERAPIA• SE INICIA CON UN BOLO DE 0,1 A 0,15 UI/KG DE PESO (5-7 UDS EN

ADULTO) SEGUIDO DE UNA INFUSION CONTINUA A 0,1UI/KG/H SUELE DISMINUIR LA GLICEMIA ENTRE 50 Y 75MG/DL.

• UNA VEZ QUE LA GLICEMIA ESTA POR DEBAJO DE 250MG/DL EN CAD SE DEBE BAJAR LA INFUSION A 0,05UI/KG/H ( 3-6UI/H) HASTA QUE EL PACIENTE SEA CAPAZ DE TOLERAR ALIMENTACION POR VIA ORAL.

• SE PUEDE INICIAR LA INSULINA SUBCUATENEA MANTENIENDO LA PERFUSION INTRAVENOSA HASTA 1-2 HORAS DESPUES DE COMENZAR LA SUBCUTANEA

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CRITERIOS DE RESOLUCION DE CADGLICEMIA < 250MG/DL

BICARBONATO SERICO >18MEQ/L

PH > 7.3

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Potasio y Fosfato EL POTASIO SERICO PUEDE ESTAR AUMENTADO O NORMAL

PARA EVITAR LA HIPOPOTASEMIA AL ADMINISTRAR INSULINA DEBE REPONERSE ENTRE 20 Y 30MEQ POR LITRO DE SUERO SIEMPRE QUE LA KALEMIA SEA < 5,5MEQ/L

CALCULO PARA INFUNDIR POTASIO ES DE 0,8 A 2,0 MEQ/L POR KG/PESO

LA DEPLECION DE FOSFATO ES FRECUENTE EN LA CAD L ADMINISTRAR INSULINA PASA AL INTERIOR DE LA CELULA DANDO LUGAR A LA HIPOFOSFATEMIA

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ( ADA) 2015,

BICARBONATO SU ADMINISTRACION ES CONTROVERTIDA EN LA CAD

SE DEBE ADMINISTRAR CON UN PH< 6,9 SIEMPRE QUE NO HAYA CLINICA DE ACIDEMIA YA QUE UNO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL BICARBONATO ES LA HIPERPROCUCCION DE CUEPOS CETONICOS.

SU ADMINISTRACION PUEDE CAUSAR 3 PROBLEMAS:

SU ABUSO PUEDE ELEVAR LA PCO2 PUEDE ENLENTECER LA MEJORIA DE LA CETOSIS PUEDE LLEVAR A UNA ALCALOSIS METABOLICA, YA QUE EL METABOLISMO

DE LOS ANIONES CETOSICOS CON INSULINA GENERAN BICARBONATO Y CORRECION DE LA ACIDOSIS

REPERCUSIONES SOBRE EL FETO EMBRIOPATIA DIABÉTICA ESPECIALMENTE ANENCEFALIA

MICROCEFALIA CARDIOPATIA CONGENITA

HIPOGLUCEMIA FETAL

MUERTE INTRAUTERO

MACROSOMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA FETAL

HIPOGLUCEMIA NEONATAL



REPERCUSIONES SOBRE EL FETO HIPOXIA FETAL ( LA ACIDOSIS Y LAS CATECOLAMINAS

PROVOCAN UNA DISMINUCION DEL FLUJO UTERO PLACENTARIO

HIPERINSULINEMIA FETAL POR LA HIPERGLUCEMIA MATERNA

HIPOXEMIA FETAL POR DEFICIT DE FOSFATO

PARO CARDIACO POR DEFICIT DE POTASIO

ALTERACIONES METABOLICAS YA QUE LOS CUERPOS CETONICOS ATRAVIEZAN LA PLACENTA

COMPLICACIONES DE LA CAD

EDEMA CEREBRAL

HIPOXEMIA Y EDEMA

PULMONAR

IINSUFICIENCIA RENAL

AGUDA

HIPOTENSION

HIPOGLUCEMIA

HIPOKALEMIA

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