Cetoacidosis Diabética (CAD)

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cetoacidosis diabetica en pediatria

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<p>Cetoacidosis Diabtica (CD) en el paciente peditrico</p> <p>Cetoacidosis Diabtica (CAD)en el paciente peditricoRoberto Garca Bermejo</p> <p>Endocrinlogo InfantilUniversidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)</p> <p>PediatraUniversidad de Cartagena</p> <p>Mdico GeneralUniversidad del Norte</p> <p>robertogarciabermejo@gmail.comACTIVIDAD HORMONAL Y EFECTO EN LA CDUn pequeo recuento de la REGULACIN DE LA GLICEMIAefecto de la insulinaSGLUT 1 / GLUT 5Vena portaGlucosaHgadoGLUT 2MsculoT. Adiposo RinINSULINA+++GLUT 4Cerebro GLUT 1 Y 3Pncreas Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 20013REGULACIN DE LA GLICEMIAefecto de la insulinaProceso a nivel celularGlucosaVa glicolticaLactato PiruvatoAcetil coAINSULINA(+)34 36 ATP + CO2 Y H2O2 ATPcidos grasosT. adiposoModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 2001REGULACIN DE LA GLICEMIAefecto de la insulinaReceptor de insulinaGLUT 2Formacin de glucgenoglucosaFosforilacin enzimtica</p> <p>Activacin de glucgeno sintetasaHgado y msculoModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 2001QU OCURRE EN LA CDProceso a nivel celularGlucosaVa glicolticaLactato PiruvatoAcetil coASIN INSULINA34 36 ATP + CO2 Y H2O2 ATPModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 2001PRODUCCIN DE HORMONA CONTRAREGULADORAefecto del glucagnGlucgeno almacenadoPncreas GLUCAGNActivacin de enzima desramificanteAMPc (+)glucosaHgado y msculoModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 20017PRODUCCIN DE HORMONA CONTRAREGULADORAotras hormonasAdrenalina</p> <p>apoya al glucagn en la glucogenolisisapoya a la produccin de cuerpos cetnicosapoya a la liplisis</p> <p>Cortisolaltera la captacin de glucosa</p> <p>Hormona de crecimientoaumenta los sustratos para la gluconeognesisModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 2001PRODUCCIN DE CUERPOS CETNICOS hidroxibutirato acetoacetato - acetonaHGADOAcetil coATEJIDO ADIPOSOcidos grasosTriglicridos Acetil CoAesterificacin OxidacinCuerpos cetnicosGLUCAGN (+)energaSIN INSULINAModificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile, 2001Resumen de la fisiopatologa de la CDSecrecin nula de Insulina / Produccin y aumento de Hormonas Contra reguladorasOxidacin de . GrasosGluconeognesisGlicogenolisisCaptacin de glucosa perifricaCetosisHiperglicemiaACIDOSISDESHIDRATACIONPrdida renal de K, Mg, P.Acidosis lcticaPobre perfusin tisularvmitosAumento de las PI Diuresis osmticaPrdida renal de Na y GlucosaPediatr Clin N Am 52 (2005) 1611 163510Pathophysiology of diabetic ketoacidosis.</p> <p>Frecuencia, Definicin, diagnstico de la cdFRECUENCIA DE LA CDen el paciente debutanteIncidencia diferente segn la regin 15 70%</p> <p>Es ms frecuente en menores de 5 aos</p> <p>Nios en donde no tienen acceso al servicio mdico por razones sociales o econmicasMorris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002ISPAD 2009FRECUENCIA DE LA CDen el paciente recurrenteRecurrencia de CD en paciente diabtico 1 10% /ao</p> <p>Riesgo elevado en el paciente diabtico con:</p> <p>- pobre control metablico previo- peripuberales y adolescentes- desrdenes psiquitricos- familia inestable- omisin de dosis de insulinas- uso de bombas de insulina- infeccionesMorris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002DEFINICION DE LA CADpH venoso: &lt; 7.3Bicarbonato:&lt; 15 mmol / lit</p> <p>Cetonemia:&gt; 3 mmol / litCetonuria:&gt; +++acidosiscetosisGlicemia 200 mg / dlDunger DB, et al. ESPE/LWPES Consensus. Arch dis child 2004OJO - POCOS LA MIDEN14A diagnosis of DKA can be made when the serum glucose concentration ismore than 200 mg/dL and venous pH is less than 7.30 (or the serum bicarbonateconcentration is less than 15 mmol/L) in the presence of elevated urine or serumketone concentrations. DKA with near-normal glucose concentrations also hasbeen described but occurs infrequently [5557]. This euglycemic DKA mayoccur in pregnancy and in patients who have known diabetes who have administeredinsulin before coming to the emergency department. Children who haveDKA who have prolonged vomiting and minimal oral intake before presentationalso may present with lower initial glucose concentrations. Much of the variabilityin serum glucose concentrations at presentation may be explained bydifferences in hydration and nutritional status</p> <p>Cuerpos cetnicos a tener en cuenta en el diagnstico de la CAD</p> <p>3 beta hidroxibutirato acetoacetatoacetonaRelacin 3:1 a 10: 1Medicin tirillas sanguneas Medicin tirillas urinariasRespiracin Acumulacin en tejido graso OTROS CLCULOS INFORMATIVOSAnion GAP (mmol/lit)Na (Cl + HCO3)Valor normal 12 2 mmol/liten CD 20 a 30(ojo: diagnstico diferencial)</p> <p>Osmolaridad efectiva (mosm/lit)2Na + (BUN / 2.8) + (Glicemia / 18)en CD 300 350</p> <p>Sodio corregido (meq/lit)NA + [(glicemia 100)/ 100] x 1.6 Hay pseudohiponatremia inicialmenteSEVERIDAD DE LA CADestablecido por el grado de acidosisLeve Moderado SeveropH &lt; 7.3 - Bicarbonato &lt; 15 mmol / litpH &lt; 7.2 - Bicarbonato &lt; 10 mmol / litpH &lt; 7.1 - Bicarbonato &lt; 5 mmol / litChase HP, et al. Pediatr Rev 1990Manifestaciones clnicas de la cadManifestaciones clnicas</p> <p>Polidipsia</p> <p>Poliuria</p> <p>Polifagia</p> <p>Prdida de pesoOtrosRespiracin de Kussmaul</p> <p>Nuseas, vmitos, dolor abdominalObnubilacin, comaAbdomen agudoEvaluacin clnica del grado de deshidratacinLeve (&lt; 5%)Moderado ( 5 10%)Severo (&gt; 10%)Pulsos perifricos dbiles o no palpables</p> <p>Hipotensin</p> <p>Oliguria (&lt; 1 ml / kg / h)Llenado capilar perifrico 3 segundos</p> <p>Turgor de piel anormal (piel inelstica)</p> <p>Hiperpnea y aumento de la frecuencia cardiaca</p> <p>Ojos y fontanela deprimidas. Llanto sin lgrimaShock&gt; 97 % Grado IIManejo inicial / urgenciasEvaluacin clnicaConfirme el diagnstico. Es debut ? Omisin de insulinas ? Posible causa infecciosa ? (cultivos)Pese al pacientePara realizar los clculos. No sirve el peso antiguo. Revise si hay acantosis nigricansNo subestime o sobrestime el estado de hidratacinRecuerde que la mayora presenta deshidratacin grado II(prdida de 5 10%)GlasgowEvale el estado de conciencia. Es importante adems evaluar pares cranealesMuestrasGlicemia, BUN, creatinina, electrolitos sricos, gases venosos, hematocrito, calcio, fsforo, magnesio, cuerpos cetnicos, hemoglobina glicosiladaClculos esencialesOsmolaridad (osmolaridad efectiva), Anion GAP, Sodio corregidoMedidas de soporteABC reanimacinPaciente inconsciente, obnubilado severo (pre-coma), o coma, asegure la va area. Recuerde que todos llegan gravesCatter venosoMnimo 2Monitoreo EKGMonitorizacin de arritmias. Principalmente por alteracin en los niveles de potasioAntibiticonicamente si hay sospecha de causa infecciosa. Primero cultivarSonda VesicalEs necesario nicamente si el paciente est inconsciente. Controversial en casos de nios lactantes o neonatos en los cuales es difcil cuantificar las prdidas reales PVCControversial Dnde manejarlos ?ExperienciaPersonal capacitadoLaboratorioLaboratorio con posibilidad de entregar resultados verdicos y rpidosEspecialistaIntensivista, Pediatra con experiencia en diabetes, endocrinlogo pediatraUCICasos de cetoacidosis severaSi el paciente tiene menos de 5 aosRiesgo elevado de edema cerebral (empeoramiento clnico)Unidad de intermediosCetoacidosis leve y moderadaEDEMA CEREBRALCOMPLICACIONES DE LA CD CON NFASIS EN</p> <p>1982 - 1997n: 61</p> <p>5 %Qu piensa ud ?Paciente femenina de 14 aosGlicemias &gt; 400 mg/dlGases: pH 6.9 - Bicarbonato: 5.0EKG D II normalPotasio 3,0 meq/litroIntubacin orotraqueal</p> <p>Quin coloca Bicarbonato ????</p> <p>Isquemia cerebralHIPOCAPNIAVasoconstriccin cerebralDeshidratacin BICARBONATOHipoxia cerebralDisfuncin de la barrera hemato-enceflicaEdema vasognicoSustancias vasoactivasMediadores inflamatorios</p> <p>Cundo usar bicarbonato ?si;pH &lt; 6.9 +alteracin en contractibilidad cardiaca +hipoperfusin tisular +Hiperkalemia severaNarins RG, Cohen Ann Intern Med, 198728Mismo paciente Sin uso de bicarbonato:</p> <p>a las 18 horas con solo LEV e insulina:pH: 7.3 Bic: 12.0extubadaglicemias 140 a 160 mg/dl</p> <p>30</p> <p>RESUMEN DE EDEMA CEREBRALfactores de riesgoMenores de 5 aos</p> <p>Niveles elevados de nitrgeno ureico</p> <p>Bajos niveles de pCO2</p> <p>Uso de bicarbonato </p> <p>Bolo inicial de insulina</p> <p>Administracin rpida de lquidos endovenosos ?TRATAMIENTO DE LA CADENFOQUE PRCTICO DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOCORREGIR LA DESHIDRATACIN</p> <p>CORREGIR LA ACIDOSIS Y CETOSIS</p> <p>MEJORAR LA GLICEMIA A ESTADO CASI NORMAL</p> <p>EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TERAPIA</p> <p>IDENTIFICAR Y TRATAR EL EVENTO PRECIPITANTECorreccin de la deshidratacin y lquidos de mantenimiento en CDLawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE); International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)Volumen de restauracin inicial (expansin intravascular)10 20 ml / kg en 1 a 2 horas de Solucin Salina 0.9%Reemplazo del dficit (36 48 h)70 - 100 ml / kg Solucin en 48 horasVolumen de mantenimiento x 1.5 a 2 veces (se sugiere 48 h)Frmula de Holliday Seagal&lt; 10 kg 100 ml/kg10 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg x cada kg&gt; 20 kg1500 ml + 20 ml/kg x cada kgEjemploPaciente de 30 kilos (sc 1.0). DHT 10%Volumen expansin30 kilos x 20 ml = 600 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)Se sugiere SS 0.9%Reemplazo de dficit (48 h)30 kilos x 100 ml = 3000 ml en 48 horas 2 x Mantenimiento (48 h)1000 ml (por los primeros 10 kg) + 500 ml por los segundos 10 kilos (van 1500 ml por 20 kilos); y 200 ml por los siguientes 10 kilos faltantes: total 2 x 1700 ml en 48 horasMantenimiento + Reemplazo (48 h)3000 ml + 3400 ml = 6400 ml en 48 horas 3200 ml/24 horas ( 130 ml/h)Luego del volumen de expansin se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podr seguir con Dextrosados segn criteriosHarris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990Correccin de la deshidratacin y lquidos de mantenimiento en CDVolumen de restauracin inicial(expansin intravascular)Reemplazo del dficit + mantenimiento (&gt; 24 horas)300 500 ml / m2sc en 1 a 2 horas de Solucin Salina 0.9%Lquidos de mantenimiento 1500 - 1800 ml / m2sc / da</p> <p>Deshidratacin leve2000 2500 ml / m2sc / da</p> <p>Deshidratacin moderada2500 3500 ml / m2sc / da</p> <p>Deshidratacin severa 3500 4000 ml / m2sc / daLawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE); International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)EjemploPaciente de 30 kilos (sc 1.0). DHT 7%Volumen expansin1.0 m2sc x 500 ml = 500 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)Se sugiere SS 0.9%Reemplazo de dficit + mantenimiento1.0 m2sc x 3000 ml = 3000 ml / 24 horas 125 ml/hLuego del volumen de expansin se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podr seguir con Dextrosados segn criteriosHarris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990Correccin de la acidosis y cetosisApoyo de la restauracin de los niveles de glicemia*** Recordar insulina suprime la liplisis y cetognesis</p> <p>Iniciar la insulina 1 2 horas despus de iniciar el tratamiento con lquidos endovenosos</p> <p>Dosis insulina cristalina = 0.1 UI / kg / hora</p> <p>Ejemplo prctico:diluir en 50 ml de SS 0.9% con 50 UI insulina cristalinaconcentracin: 1 UI de insulina en 1 ml de SS 0.9%</p> <p>Paciente de 30 kilos necesita 3 UI / hora de infusin insulina, por lo que necesita 3 ml de SS con insulina / horaLawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE); International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)Ejemplo prctico (reemplazo de LEV y Electrolitos). Peso 30 kilos; sc: 1. Deshidratacin: 10%Duracin aproximadaComposicin y volumen de LEVSodio meqPotasio meqCloromeq154 meq por cada 1000 ml</p> <p>46 meq en 300 ml- 154 meq por cada 1000 ml</p> <p>46 meq en 300 ml587.5 a 1558424220424528235528Hora 110 ml/kilo(300ml/hora)300 ml 0.9% NaClHora 2 hasta 4 a 6 h10 % = 100 ml/kilo +2v mantenimiento.Pasar en 36 a 48 h Total: 125 ml / hora / 0.9% NaCl375 ml 0.9% NaclIniciar Potasio si hay diuresis ( 20 a 40 meq/litro = 5 a 10 ml Katrol en cada 500 ml de NaCl)Iniciar insulina 0.1 u/kg/horaHora 5 a 48Seguir LEV 125 ml/horaInsulina igual ( no bajar la infusin)</p> <p>Solucin al medio (DAD + NaCl)DAD 5% 500 mlNatrol 19 mlKatrol 10 mlTotal en 48 horas6200 a 6400 ml LEVMantenimiento de insulina e inicio de glucosa en los lquidos en la CDObjetivomantener glucosa entre 200 300 mg/dl</p> <p>Ejemplo: paciente de 30 kilos en tratamiento de CD por 4 horas con SS 0.9% e insulina en infusin; con pH en 7.26 y HCO3 en 12 mmol/lit. Glicemia en 190 mg/dl qu hacer?</p> <p>NORMALMENTE A LA 4 a 6 HORACambio de LEV de SS 0.9%, a glucosados. Ejemplo:Glucosa al 2,5% - 10% en agua destilada 500 mlNatrol 19 mlKatrol ** 10 mlInfusin de mantenimientoSeguir con insulina 3 ml / hMantenimiento de insulinaLa insulina IV en infusin a dosis de 0.1 UI / kg / h debe mantenerse hasta:</p> <p>mejora de acidosis (pH &gt; 7.3, HCO3 &gt; 15 mmol/lit)mejora del anion gapniveles de glucosa 250 mg/dl</p> <p>*** recordar: nunca suspender la bomba de insulina si no hay resolucin de la acidosis</p> <p>Uso de potasio en CDEn qu momento usar ?</p> <p>- al objetivar la diuresis- si no se visualiza en EKG alteraciones por hiperkalemia</p> <p>- en la primera hora del cuadro de CD:si hay valores de K &lt; 3.5 meq/lit- en la segunda tercera hora de CD:si los valores de K &lt; 5.0 meq/lit- luego de la cuarta hora de CD:administrar en los LEV entre 20 40 meq/lit44CaractersticaGlaser, 2005Normas Hospital, 2008ISPAD, 2009 y 2014ADA,2008 y 2015LquidosBolo SSNSegn estado hemodinmico20 cc/kilo en 30 m- 1 horaRepetir segn hidratacin10 cc/kilo 1 -2 horasRepetir segn hidratacin1 lit /hEstimacin de deshidratacin7 10 %-&gt; 5%-Dosis de mantenimiento?3750 cc / m2sc (2,5 v)3000 cc/m2sc (1,5 2,0 v)250 500 ml/hTiempo de mantenimiento36 48 h24 - 36 h4 6 horas con SSN42 horas con SS 0,45%36 48 hInsulinaBolo de insulina inicialNoNoNoSiDosis insulina mantenimiento0,1 U / kilo / h (iv)0, 1 U /kilo / h (iv)</p> <p>0,1 U / kilo / h (iv)0,05U/kilo/h, ej CD sin debut de DM0,1 U /kilo / h (iv)Otras medidas-Si no hay bomba infusin0,1 U /kilo/iv + 0,1 U/kilo/imIns UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,1 U/kilo/1 hora + 0,2 U/kilo/ cada 2horasIns UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,2 U/kilo/ cada horaDextrosaGlicemia (valor)250 - 300 mg/dl250 mg/dl250 300 mg/dl200 mg/dlSistema sugeridoDos bolsasMantener glicemia 150 250 mg / dlDAD 5% (4gramos de glucosa por cada unidad de insulina)DAD 5% / 10% / 12,5%Hasta corregir acidosisdisminuir Ins 0,05 u/kilo/h Ins UR (sc) 0,1 U /kilo/cada 2 horasElectrolitosPotasio30 40 meq/ lit20 40 meq/lit40 meq/lit20 30 meq/litFosfatoControversialEn hipofosfatemia severa-BicarbonatoNo de rutinapH &lt; 7,080 meq/m2sc/2hpH &lt; 6,9 y/o hiperkalemia severa (1-2meq/kilo)-Transicin (luego de resolucin acidosis)Objetivo-pH 7,35 y glicemia 15Osm &lt; 315 mosm/lit + glicemia 200 mg/dl y paciente alertaInsulina administrada-Reg 0,25 U / kilo/ 4 horasDosis segn preferenciaDosis segn preferenciamomento de suspensin de dextrosa / insulina IV-20 min luego de insulina c...</p>