CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN NIÑOS

Dra. Leticia Yáñez P.UPCP Clínica Santa María

Rama Intensivo Pediátrico SOCHIPESábado 9 de Abril 2011

TEMAS

• Definición ketoacidosis diabética• Epidemiología KAD• Fisiología control de glicemia• Patogénesis KAD• Características clínicas y diagnóstico KAD• Tratamiento KAD• Complicaciones• Resumen

Bibliografía

European Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society ESPE/LWPES 2004American Diabetes Association ADA 2006

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

ISPAD 2007

UpToDate Enero 2011

Definiciones

Ketoacidosis Diabética

HIPERGLICEMIAglucosa sanguínea > 200 mg/dl (11 mmol/L)

ACIDOSIS METABÓLICA

pH < 7,3 ó HCO3 plamático < 15 mEq/L (15 mmol/L)

Leve 7,2 – 7,3Moderada 7,1 – 7,3Severa < 7,1

ELEVACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS

> 5 mmol/L

OSMOLARIDAD Variable

Estado Hiperosmolar Hiperglicémico

HIPERGLICEMIA Glicemia > 200 (>600 mg/dl)ACIDOSIS METABÓLICA

pH > 7,3 óHCO3 plamático > 18 mEq/L (18 mmol/L)

CUERPOS CETÓNICOS Normales o levemente elevados

OSMOLARIDAD > 320 mOsm/L

Epidemiología

Epidemiología KAD• DM tipo I• Debut generalmente– 15 a 70 %– Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26%

• Principal causa de morbilidad, mortalidad y hospitalización en DM I establecida

• Mortalidad:– 0,15 – 0,5%– Edema cerebral 60 – 90%

Epidemiología KAD

• DM tipo II:– En condiciones de stress– < frecuente en debut– Incidencia ha aumentado en algunos grupos

étnicos• Canadá 4% Irlanda 25% México 30 %• En adolescentes obesos afro- Americanos 40%

KAD DM tipo I• Presentación inicial– Mayor riesgo en < 6 años– Nivel socioeconómico inferior

• Presentación en DM establecida– Factores de riesgo

• Mayores requerimientos de insulina• Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 años)• Niños > 13 años sin seguro o con alteraciones psiquiátricas• Mayor duración de la DM

– Factores precipitantes• Control metabólico pobre• Omisión del tto con insulina• Stress que aumenta la secreción de catecolaminas, glucagón

– Infección, drogas

FisiologíaControl glicemia

Ingesta de glucosa

Inhibición de liberación de glucagón

Fisiología: Glucagón

Patogénesis KAD

Patogénesis Hiperglicemia

Patogénesis Hiperglicemia

Patogénesis Ketoacidosis

Patogénesis Ketoacidosis

• Lipolisis, que aumenta entrega de ácidos grasos al hígado

• Ácil CoA entra a la mitocondria y se transforma en ketonas

• Entrada a la mitocondria es regulada por enzima Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).

• Glucagón aumenta actividad de CPT y por lo tanto aumenta ketogénesis

Resumen

• KAD > frecuente en DM tipo I• KAD – EHH consecuencias del déficit de

insulina y exceso de glucagón• Hiperglicemia: alteración en utilización de

glucosa, aumento de glicogenolisis, neoglucogenesis, lipolisis

• Niveles de hiperglicemia EHH>KAD• Ketoacidosis es << frecuente en EHH

Características clínicas Diagnóstico

Diagnóstico

• Alto índice de sospecha• Síntomas relacionados con– Hiperglicemia– Acidosis– Hipovolemia– Hiperosmolaridad

Diagnóstico: Hiperglicemia

• Síntomas precoces en niños mayores y adolescentes– Poliuria– Polidipsia– Fatiga– Pérdida de peso– Nicturia – Enuresis nocturna 2ª– Moniliasis vaginal o cutánea– Polifagia (precoz)

Diagnóstico: Acidosis

• Vómitos, dolor abdominal• Hiperventilación profunda, respiración de

Kussmaul• Aumento de ventilación minuto

Diagnóstico: Hipovolemia

• Difícil diagnóstico• Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas)• Mucosas secas, disminución de turgor de piel

menos evidente• Reflejo de pérdida de agua > sodio– Diuresis osmotica– Hiperventilación – Distribución libre del agua en intra y extracelular

Diagnóstico:Hiperosmolaridad - acidosis• Alteraciones neurológicas– Decaimiento– Letargia– Obnubilación– Coma

Déficit de fluidos y electrolitos

• Pérdidas estimadas– Agua 70 (30 – 100) ml/kg– Sodio 5 – 13 mEq/kg– Potasio 6 – 7 mEq/kg

• Difícil evaluación de pérdidas– 5 – 10% del peso

Hallazgos de laboratorio

• Hiperglicemia > 200 mg%• Gases: Bicarbonato < 15 mEq/L, pH<7,3• La severidad de la acidosis dependerá de– Tasa de producción de cuerpos cetónicos– Duración de la producción aumentada de cc– Tasa de excreción urinaria de ácidos

Laboratorio• Índice de – Severidad de ketosis– Resolución de la

ketonemia

• Si está puede reflejar hipoperfusión tisular y renal

• ANION GAP• Na – (Cl + HCO3)• Valor normal: 12 ± 2

mmol/L = mEq/L

• La pérdida de cc en orina (sales de BOHB y < de AA de sodio o potasio) disminuye AG sin alterar HCO3 plasm y el grado de acidosis

Laboratorio: Sodio• Natremia• Estudios en adultos :– Natremia disminuye 2,4

meq/L por cada 100 mg% de elevación de glicemia

• MECANISMOS• Hiperglicemia aumenta

osmolaridad, arrastra agua desde el intracelular y genera hiponatremia

• Glucosuria induce diuresis osmótica, con pérdida urinaria de Na, K agua y osmolaridad

• Hiperlipidemia produce pseudohiponatremia

Laboratorio: Potasio• Pérdidas de K por:– Diuresis osmótica– Excreción de ketoácidos– Pérdidas

gastrointestinales– Hiperaldosteronismo 2º

• Déficit de insulina impide entrada de K a célula

• Hiperosmolaridad saca agua y K desde la célula

• Tendencia a elevar calemia

En promedio en niños: 6 – 7 mEq/kg

Laboratorio: Fósforo• Disminución de la

ingesta• Pérdidas de P por:– Diuresis osmótica

• HIPOFOSFEMIA ENMASCARADA

• Favorecen salida de la célula:– Déficit de insulina – Acidosis metabólica

Laboratorio: Nitrógeno ureico

• Elevado por hipovolemia• Valor predictivo de edema cerebral durante

el tratamiento

Signos de severidad

Estado ácido base

Frecuencia respiratoria es proporcional a su severidad

Ketosis Anion gapMedición de bOHButirato

Estado neurológico

Compromiso severo al ingreso es factor pronóstico

Déficit de fluidos 5 – 10%

Duración de los síntomas

A > tiempo mayor gravedad

Tratamiento KAD

Tratamiento

• La KAD severa requiere de manejo en una unidad de cuidados intensivos pediátrica

• Al comienzo del tratamiento:– Monitorización estricta para prevenir complicaciones

• Corrección de volemia• Administración de insulina• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y

ácido base (Na, K, P, Ca, HCO3)

Déficit de fluidos y electrolitos• ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a

moderada tiene un déficit de 7 a 10% del volumen. (50 – 100 ml/kg)

• El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

• Difícil evaluar clínicamente • Elevación de Nureico y Hematocrito orientan a

deshidratación severa, su evolución permite evaluar mejoría

Déficit de fluidos y electrolitos

• Metas iniciales de expansión de volumen:– Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer

pérdidas de Na y agua (IC – EC)– Restaurar la filtración glomerular para mejorar el

clearance de glucosa y ketonas– Minimizar el riesgo de edema cerebral

El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

Déficit de fluidos y electrolitos• Un estudio relaciona altos volúmenes de fluidos

las primeras horas con edema cerebral.• Parece prudente una corrección gradual del

déficit, con solución isotónica• El volumen inicial con sol isotónica (Na 140

mEq/L) en KAD moderada a severa parece ser 10 ml/kg en la primera hora. Si el volumen circulante efectivo sigue comprometido se podría dar un 2º bolo en la hora siguiente.

• No dar más de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

Déficit de fluidos y electrolitos• No dar más de 1,5 a 2 veces el volumen de

mantención .• (1800 – 2000 ml/m2/día) + (70 – 100 ml/kg

en dos días)• Ej Pac 10 kg sc 0,45 DH severo– Vol mantención 900 ml + 500 ml= 1400 ml/día

• Pac 30 kg sc 1 DH moderado – Vol mantención 2000 ml + 1050 ml= 3050 ml/día

Déficit de fluidos y electrolitos• Solución isotónica se requiere por 4 a 6 horas.• Aporte de K 40 mEq/L (KCl 20 – FosfatoK 20)• Posteriormente se reduce concentración de sodio a

70 mEq/L.• Evaluar aumento de sodio según lo esperado• Evaluación continua de estado mental y de

hidratación• Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se

puede ingesta oral, entonces liberar la administración de fluidos (48 – 72 horas). No más de 3500 ml/m2/dia iv + oral

Insulina cristalina• Alcanza steady state a los 60

min de infusión (100 – 200 micro u/ml)– Supresión producción de

glucosa y cetonas– Estimula metabolismo

periférico de glucosa y ketonas• Reducción de glucosa

– 50 – 100 mg/dL/hr• No debe reducirse la BIC

hasta la mejoría de la cetoacidosis

• No dar bolos • Iniciar infusión por lo

menos después de la 1º hora de hidratación

• BIC: 0,1 – 0,05 u/kg/hr (niños más sensibles a insulina)

• La concentración debe ser lo mayor posible, ideal 1 u/ml Lo más cerca de la vía venosa

• (se adhiere a las paredes de la jeringa)

Insulina cristalina BIC• No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl:

– Cambiar solución a SG5% + Na 70 mEq/L + K según niveles de K y P• Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejoría de ketoacidosis,

– prevención de hipoglicemia– Aumentar concentración de glucosado a 10 ó 12,5%

• Glicemias aceptables:– 150 a 200 mg/dL en niños menores– 100 a 150 mg/dL en mayores

• Discontinuar cuando:– pH>7.3 AG normal glicemia < 200 mg% buena tolerancia oral

• Dar la insulina sbc con un intervalo de anticipación– 15 min insulina de acción rápida (lispro)– 30 – 60 min insulina de acción corta (regular)

Tiempo

e

n lo

s qu

e tr

abaj

ó

Mejoría hiperglicemia e

hidratación

Movimiento de agua desde LEC al LIC

Natremia

osmolaridad

Natremia

Sodio: control horario por 3 – 4 horas• Na debe subir 2,4 meq/L

cada 100 mg% glicemia• Na= Na medido + (ΔSG/100)• Falla en el aumento de la

natremia puede ser un signo precoz de riesgo de edema cerebral

• Aumentar sodio o disminuir velocidad de infusión

Potasio

• Aporte de 40 meq/L de solución• Si paciente hipokalémico, el potasio debe

reponerse con inicio de hidratación• Si se encuentra normocalémico debería

reponerse con el inicio de la insulina• Si hipercalemia, se repondrá cuando llegue a

niveles normales

ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS

e

n lo

s qu

e tr

abaj

ó

Insulina detiene la producción

de cetonas

Aumenta la producción de bicarbonato

Mejoría de acidosis

Promueve metabolismo de las cetonas

Mejora acidosis

Mejoría de la perfusion, disminuye lactacidosis

Bicarbonato• RIESGOS:• pCO2 que atraviesa

BHE y genera acidosis cerebral

• Enlentece ketosis, estimula ketogenesis

• Factor de riesgo de edema cerebral

• Hiperosmolaridad

• Hay evidencia sustancial que APOYA SU NO USO

• Estudios en adultos y niños no han demostrado su utilidad

• ADA/ESPE/LWPES• Sería beneficioso usado

con precaución en– pH< 6,9, con disfunción

miocárdica/ vasodilatación– Hipercalemia severa– 1 – 2 mmol/kg en 1 a 2

horas.

Guías Minsal 2005

Resumen• Monitorización intensiva• ELP – Glicemia – pH – Nu – Hto – CC iniciales• HGT horario por 6 horas• ELP - pH: horarios por 4 horas, luego cada 2• SF 10 ml/kg en 1 hora máx por 2 veces, luego volumen no

mayor de 2 veces el volumen basal (déficit en 48 horas)• Control estricto de ascenso de natremia• Monitorización de signos de edema cerebral• Reposición de K, P• No usar bicarbonato

Complicaciones

Edema cerebral• Causas no bien definidas• Prevención de edema

cerebral: prev KAD• 4 – 12 horas terapia

• 1% de los episodios de KAD

• Mortalidad 20 – 90%• 15 – 20% secuelados• Síntomas aparecen con

la terapia.• Estudio 41 niños KAD

– 56% presentan estrechamiento ventricular en RM que disminuye durante recuperación.

– 60% GCS < 15

Edema cerebral: Mecanismos

• Isquemia/ edema citotóxico:– RM : disminución de N acetil aspartato– Aumento niveles de lactato en gg basales

• Edema vasogénico/Alteración de BHE– RM: difusión de agua a cerebro– Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de

hipocapnia• Edema osmótico por fluidoterapia

Edema cerebral: Factores de riesgo

• < edad• Debut de DM tipo I• Elevación de natremia distinta a lo esperado,

sugerente de > disminución de osmolaridad – (> 1 – 2 mosm/kg en 2 horas)

• N ureico elevado al momento del diagnóstico• Severidad de la acidosis al diagnóstico• Administración de bicarbonato• pCO2 inicial más baja

Edema cerebral: Criterios sospecha

• MENORES– Vómitos– Cefalea– Letargia– Pd> 90 mmHg– Edad < 5 años

• MAYORES– Nivel de conciencia

alterado/fluctuante– Desaceleración de FC

• (> 20 latidos por minuto)

– Incontinencia no acorde a la edad

La presencia de 2 criterios mayores ó 1 mayor más 1 menor indican alta sospecha

Edema cerebral: Criterios diagnósticos

• Respuesta motora o verbal al dolor anormales

• Postura de decorticación o descerebración• Parálisis de nervios III, IV y VI• Pattern respiratorio anormal

Edema cerebral: Tratamiento• Intubación y VM• Evitar hiperventilación• Evitar pCO2 < 22 mmHg

• Si se sospecha, iniciar terapia precoz

• Disminuir velocidad de fluidoterapia

• Manitol 0,25 – 1 gr/kg en 20 minutos

• NaCl 3% 5 – 10 ml/kg en 30 minutos

Resumen

• Edema cerebral responsable del 50 a 80% de las muertes por KAD

• 20% de mortalidad / 15 – 35% secuelas • Grupos de riesgo• Importante la evaluación clínica. TAC es

tardío• Sospecha de edema debe tratarse • VM en forma cuidadosa

GRACIAS

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