Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo · prevalencia general de hasta 30%.12,14‐16 La...

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Sibai y Viteri Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;123:167–78) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo BahaM.Sibai,MD,yOscarA.Viteri,MD_______________________________________________________________________________________________________ Los embarazos que se complican con cetoacidosis diabética se asocian a mayores tasas de mortalidad y morbilidad perinatal. Se requiere un alto índice de sospecha, ya que la aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo puede ser insidiosa, por lo general con niveles más bajos de glucosa y, a menudo, progresa más rápidamente en comparación con el estado no grávido. La morbilidad y la mortalidad se pueden reducir con la detección temprana de los factores precipitantes (es decir, infección, vómito refractario, manejo inadecuado de insulina o suspensión inadecuada de la misma, uso de ß‐simpaticomiméticos, administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal), la hospitalización inmediata y la terapia dirigida con vigilancia intensiva. Es fundamental un enfoque multidisciplinario que incluya a un médico especialista en medicina materno fetal, médicos endocrinólogos familiarizados con los cambios fisiológicos del embarazo, un anestesiólogo obstétrico y personal de enfermería experimentado. Los principios de manejo incluyen restitución agresiva de volumen, inicio de insulinoterapia intravenosa, corrección de la acidosis, corrección de las alteraciones electrolíticas y manejo de los factores precipitantes, así como vigilancia de la respuesta materno fetal al tratamiento. Cuando la cetoacidosis diabética se produce después de las 24 semanas de gestación, el estado fetal se vigilará continuamente dadas la hipoxemia y acidosis fetales asociadas. La decisión respecto al nacimiento puede ser un reto y debe basarse en la edad gestacional, así como en las respuestas materno fetales a la terapia. La inclinación natural es proceder con un parto de emergencia debido al estado fetal desalentador que se presenta con frecuencia durante el episodio agudo, pero es imperativo corregir primero las anormalidades metabólicas maternas, porque las condiciones tanto maternas como fetales mejorarán de manera similar. Las estrategias de prevención deben incluir educación a las mujeres diabéticas embarazadas sobre los riesgos de la cetoacidosis diabética, sus factores precipitantes y la importancia de reportar los signos y síntomas oportunamente. (Obstet Gynecol 2014;123:167‐78) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000060 ___________________________________________________________________________________________________ DelaDivisióndeMedicinaMaternoFetal,DepartamentodeGinecología,ObstetriciayCienciasReproductivasdelCentrodeCienciasdelaSaluddelaUniversidaddeTexasenHouston,Houston,Texas.Educaciónmédicacontinuadisponibleparaesteartículoenhttp://links.lww.com/AOG/A457.Autoraquiensepuederemitircorrespondencia:BahaM.Sibai,MD,6410FanninStreet,Suite210,Houston,TX77030;e‐mail:[email protected]._____________________________________________________________________________________________________________________ DeclaraciónFinancieraLosautoresnoinformarondeconflictopotencialdeinterésalguno._____________________________________________________________________________________________________________________ ©2013porTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PublicadoporLippincottWilliams&Wilkins.ISSN:0029‐7844/14_____________________________________________________________________________________________________________________

acetoacidosisdiabéticaesunadelasmásgravescomplicacionesagudasdeladiabetesysecaracterizapor la tríada de hiperglicemia no controlada, acidosismetabólica con vacío aniónico, y cetosis.1,2 Lacetoacidosis diabética es una complicación poco frecuente de la diabetes mellitus pregestacional o

diabetesmellitusgestacional(DMG)duranteelembarazo;peroenausenciadeundiagnósticoytratamientooportunos,puedeponerenpeligro lavidade lamadreydel feto.Laprevalenciamundialde ladiabeteshaaumentadodramáticamenteenlasúltimasdosdécadas,loquecoincideconunincrementoenlatendenciaadietasconaltocontenidocalórico,asícomoladisminucióndelaactividadfísica,queconducenalaobesidad.Porotraparte,elincrementodelastasasdemujeresobesasylacontinuainmigraciónalosEstadosUnidosdepoblacionesconaltaprevalenciadediabetesmellitus(DM2)hancontribuidosignificativamentealacreciente

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incidencia de diabetes gestacional y DM2 en el embarazo.3 Durante la última década, se ha realizado unconsiderableesfuerzoparamejorar losresultadosdelembarazo en lasmujeresconDM1yDM2,asícomoDMG,medianteelcontroldelahiperglicemiamaternaantesdelaconcepciónyduranteelprimertrimestre,detección tempranadeDM2yDMG (tamizaje universal), consejería nutricional,monitoreo frecuentede laglucosa,terapiaadecuadaconhipoglucemiantesoralesoconinsulina,yhospitalizaciónypartooportunos.3,4Sin embargo, la cetoacidosis diabética persiste en un pequeño porcentaje de pacientes con diabetes en elembarazo.Asípues,elpropósitodeeste informeesrevisar laliteraturaeninglésencuantoa la incidencia,fisiopatología, factoresde riesgo, diagnóstico,manejo, resultados yprevenciónde la cetoacidosis diabéticadurantelagestación. INCIDENCIA La verdadera incidencia de cetoacidosis diabética en el embarazo es difícil de establecer y los datosepidemiológicossebasanprincipalmenteenestudiosdecaso,estudiosretrospectivosdegrupospequeños,yartículosde revisión.5‐11Históricamente, la incidenciadediabetes reportadaenelembarazovaríade6%a7%, y 90% de estos casos representan mujeres con DMG.12,13 Las dos poblaciones con mayor riesgo dediabetesenelembarazosonlasafroamericanasobesasylasmujeresdeascendenciahispanaolatina,conunaprevalencia general de hasta 30%.12,14‐16 La aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo esextremadamente infrecuente, con una incidencia entre 0.5% y 3% de todas las gestaciones diabéticas;6,11pero,lacetoacidosisdiabética,queanteriormenteseconsiderabadistintivadelaDM1,ahorasereportacadavezmásenpersonasconunmal controldeDM2odeDMG.17,18Seprevéque la incidenciadecetoacidosisdiabética en el embarazo aumente debido a la mayor frecuencia de DM2 y diabetes gestacional comoresultadodelcambioenlademografíadelasmujeresembarazadas.Porotraparte,losembarazosenmujeresde35añosomássonmuchomáscomunesquehaceunadécaday,asuvez, laedadmaternaavanzadaseasociaconmayorestasasdeobesidad,y tantoconDM2comoconDMG.Algunasdeestasmujeres tambiénconcebirángraciasalatecnologíadereproducciónasistida,dandocomoresultadoembarazosmúltiples;y,dehecho, los embarazos de orden superior se asocian amayores tasas deDMG, aunque lamagnitud de esteriesgo no es clara.19,20 Adicionalmente, los embarazos múltiples se asocian a mayores tasas de partoprematuro o de ruptura prematura de membranas,19 dando lugar a la necesidad de corticoides para lamaduración pulmonar fetal, que, si se complica con la diabetes, puede aumentar el riesgo de cetoacidosisdiabéticaparalamadre.FISIOPATOLOGÍA El perfil metabólico de la cetoacidosis diabética es el resultado de una respuesta contrarreguladoraexacerbadaaunapercepcióndefaltadesuministrodeglucosaanivelcelular.Antelafaltadeunaadecuadadisponibilidaddeinsulina,lascélulasentranenunestadodeinaniciónque,asuvez,activavíasalternasdeproduccióndeenergía.Losnivelesdeglucagónyepinefrinaseelevanmarcadamentedurante la inanición.Las reservas de glucógeno se agotan rápidamente y la gluconeogénesis se convierte en la principal víametabólica. Existen abundantes fuentes de precursores de la glucosa: la lipólisis da como resultado unaexcesivacantidaddeglicerolliberadaalacirculaciónyladegradacióndetejidomuscularproduceliberaciónde aminoácidos; ambas se encuentran fácilmente disponibles como fuentes de energía. Además, comoresultado del estado de resistencia a la insulina, incrementa la lipólisis que, a su vez, disminuye elalmacenamientodeácidosgrasoslibresenlosadipocitos.10 Lasalteracionesmetabólicasduranteunepisodiodecetoacidosisdiabéticadancomoresultadounacadenadeacontecimientosqueautoperpetúanelproceso,generandouncírculovicioso.Losniveleselevadosdeglucosaenelespaciointravascularcreanungradienteosmóticoqueproduceunadiuresismarcada,loque,a su vez conduce a un profundo estado de deshidratación e hipovolemia. Esto exacerba aún más lahiperglicemiay laacidosisdebidoaquepromueve laactivacióndeotrashormonascontrarreguladorasdelestrés (por ejemplo, la hormona del crecimiento, cortisol). Por otra parte, los niveles de sodio medidospueden llegar a ser anormalmente bajos como consecuencia de la diuresis osmótica. Además, las saleselectrolíticas que contienen sodio, potasio, y fósforo se ligan a los aniones de cetoácidos en el torrentesanguíneoyseexcretanenlaorina.9Ladegradacióndeproteínas(comoconsecuenciadelapercepcióndeunestadode inanición) y la disminución de la absorción celular de potasio resultante de la falta de insulina,


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producenivelesnormalesoelevadosdepotasioséricoenpresenciadeunadisminucióndepotasiocorporaltotal. Durante la cetoacidosis diabética, el aumento de la‐oxidación de ácidos grasos, resultante de ladeficiencia de insulina y de las elevaciones concomitantes de hormonas contrarreguladoras, aumenta laproduccióndeacetilCoA,queasuvezesconvertidaporelhígadoencuerposcetónicos(3‐hidroxibutiratoyacetoacetato).21 El acetoacetato puede experimentar descarboxilación y convertirse en acetona (que semanifiestaconunolorafrutaenelalientodelapaciente).Elaumentodelascantidadesdecuerposcetónicosen la sangre, junto con ácido láctico (que también sirve como precursor de la gluconeogénesis), son losprincipales contribuyentesa la acidosismetabólicaque seobserva enpacientes con cetoacidosisdiabética(Fig.1).22

Insulina circulante inadecuada Aumento de resistencia a la insulina

Disminución de utilización o reserva de glucosa o Músculos o Hígado o Tejido adiposo

Aumento de hormonas contrarreguladoras o Glucagón o Cortisol o Catecolaminas o Hormona del crecimiento

Hiperglicemia

Efectos maternos o Diuresis osmótica o Hipovolemia o Hipokalemia

Efectos fetales o Hipokalemia que conduce a

arritmias o Hiperglicemia o Hiperinsulinemia

Incremento de la producción de glucosa hepática o Gluconeogénisis y glucogenólisis

Aumento de cetogénesis (hepática)

Aumento de lipólisis

Acidosis materna y fetal

Liberación de ácidos grasos libres y conversión a cuerpos cetónicos o 3β‐hidroxibutirato o Acetoacetato o Acetona

Fig. 1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética en el embarazo. Modificado de Sibai BM. Management of acute obstetrics emergencies: female pelvic surgery video, atlas series. 1st ed. Philadelphia (PA): Saunders, Elsevier; 2011. p. 140. Sibai. Diabetic Ketoacidosis in Pregnacy. Obstet Gynecol 2014.


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CONSIDERACIONES METABÓLICAS UNICAS DEL EMBARAZO Elembarazoesunestadoderesistenciaalainsulina,inaniciónacelerada,yalcalosisrespiratoria,sobretodoalfinaldelsegundotrimestreyduranteelcursodeltercero.Sehademostradoquelasensibilidadalainsulinadisminuyehastaenun56%paralas36semanasdegestación.23Variashormonasúnicasdelembarazotalescomoel lactógenoplacentariohumanoy laprolactinaantagonizan losefectosde la insulinaanivelcelular.Otras hormonas exclusivas del embarazo también juegan un papel en la predisposición de una mujerdiabéticaembarazadaadesarrollar cetoacidosisdiabética.Al iniciode lagestación, losniveleselevadosdegonadotropinacoriónicahumanaseasocianaaumentodenáuseasyvómito,24quepuededesencadenarunacascada de inanición, deshidratación y acidosis, así como activación de las hormonas relacionadas con elestrés(Fig.1).Laprogesteronatambiéndisminuye lamotilidadgastrointestinalyaumenta laabsorcióndecarbohidratos, promoviendo así la hiperglicemia. Las mujeres embarazadas diabéticas con más de 20semanasdegestacióntienenmayorpropensiónadesarrollarepisodiosmásgravesydeevoluciónrápidadecetoacidosisdiabética(porlogeneralencuestióndehoras)yanivelesglicémicosmásbajos(menosde300mg/dL).22Además,lasmujeresdiabéticasembarazadassonmássensiblesalafaltadealimento,infecciones,yfactores cetogénicos extrínsecos tales como el consumo excesivode alcohol.25 La tasametabólicamaternaaumenta en aproximadamente 300 kcal/d en el tercer trimestre.26,27 Los niveles de cuerpos cetónicosmaternos durante el ayuno se elevan en un 33% durante el tercer trimestre, en comparación con los delestadoposparto.21,28Sepuedendetectarcuerposcetónicosenlaorinadelasmujeresembarazadasenayuno,enaproximadamente30%de lasprimerasmuestrasde lamañana.21,29 La inanicióncomoresultadodeunmalestadonutricionalovómitopersistenteconducea lareduccióndelconsumodehidratosdecarbonoy,ambas situaciones, han sido asociadas al desarrollo de la cetoacidosis diabética en mujeres embarazadasdiabéticaseuglicémicas.25,30,31Además,sehasugeridoqueeldesarrollodecetoacidosisdiabéticaeinaniciónenlaembarazadadiabéticatipo1condesórdenesalimentariospuedesercomún.32Asímismo,elaumentodela ventilación alveolar por minuto coloca a la mujer embarazada en un estado de alcalosis respiratoria,contrarreguladaconaumentode la excreción renaldebicarbonato.Estoda comoresultadouna capacidadamortiguadoradisminuida,loquecontribuyeaúnmásaldesarrollodecetoacidosisdiabéticaconnivelesdeglicemiamásbajosquelosobservadosenpacientesnoembarazadas.33Cetoacidosis Euglicémica Lacetoacidosiseuglicémicafuedescrita inicialmenteporMunroycolaboradoresen1973ysedefinecomocetoacidosis grave con un bicarbonato sérico de 10 mEq/L o menos, en ausencia de hiperglicemiapronunciada.34,35TodoslosparticipantesteníanDM1,ylosnivelesdeglucosaensangreeranmenoresde300mg/dL.Sinembargo,duranteelembarazo,tambiénsehainformadolapresenciadecetoacidosiseuglicémicaenDM2pregestacionalyDMG.18,36‐38Laverdaderacetoacidosiseuglicémicaesextremadamenteinfrecuenteyocurreen0.8a1.1%detodoslosepisodios(dependiendodelaconcentracióndeterminativadebicarbonatoenplasma).7Consideraciones Metabólicas en el Compartimiento Fetoplacentario Elmecanismodepérdidafetaldurantelosepisodiosdecetoacidosisdiabéticasiguesiendopococlaro.Tantoloscetoácidoscomo laglucosaatraviesan fácilmente laplacenta.Lasdemandas fetoplacentariasdeglucosasonconsiderablesyseacercanalequivalentede150g/denel tercer trimestre.39El transportedeglucosahaciaelfetosequintuplicaeneltransportadordeglucosaplacentaria(GLUT‐1),loqueaumentaeleflujodeglucosa transplacentaria incluso en ausencia de hiperglicemia materna. 26,27 Los efectos de la acidosismaterna,lahiperglicemia,ladeshidrataciónoeldesequilibrioelectrolíticoenelestadofetalnosonclaros,yaque los datos se basan en informes de casos limitados de registros cardiacos fetales o en modelosanimales.40,41 La diuresis osmótica masiva y la consiguiente deshidratación conduce a la depleción devolumenquedacomoresultadolareduccióndelaperfusiónúteroplacentaria.Además,laacidemiamaternapuededisminuirelflujodesangreplacentariaconlaresultantehipoxiafetal.Lahipoxiafetaltambiénpuedeser causada como consecuencia de hipofosfatemia materna, lo que provoca una disminución del 2,3‐difosfoglicerato que produce una disminución de la liberación de oxígeno de los eritrocitos.42 Lahiperinsulinemia fetalresultantede lahiperglicemiamaternatambiénaumenta lasnecesidadesdeoxígeno


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delfetoalestimularlavíametabólicaoxidativa.43Lahipokalemiamaternaylahiperinsulinemiafetalpodríanpotencialmentecausarhipokalemiafetalyconduciraarritmiasfatales.9,22,44 Factores Precipitantes de la Cetoacidosis Diabética en el Embarazo Losfactoresdesencadenantesdeepisodiosdecetoacidosisdiabéticaenpacientesembarazadashansidobienestablecidos22,45,46 y se enumeran en el Cuadro 1. Los vómitos y el uso de fármacos betamiméticosrepresentaron el 57% de los episodios de cetoacidosis diabética en una serie de casos.46 Schneider ycolaboradores16evaluaron888mujeresembarazadascondiabetesquehabíanutilizadoinsulinadurante10añosyencontraronque11deellas(1.2%)presentaroncetoacidosisdiabética.Lascausasmáscomunesdelacetoacidosis diabética en estas pacientes fueron las infecciones (27%) y un historial de omisión de lainsulinoterapia (18%). Chen y colaboradores47 compararon inyecciones múltiples diarias de insulina coninfusionescontinuasdeinsulinasubcutáneaenelmanejodelaDM1.Laspacientestratadasconinyeccionessubcutáneascontinuasde insulinatuvieronunatasasignificativamentemayordeepisodiosdecetoacidosisdiabética(13%encomparacióncon1.6%,P=.04). Lasmujeresembarazadasdiabéticasconterapiacrónicadecorticoesteroidestienenunmayorriesgodecetoacidosisdiabéticaporlosefectosdelosesteroidesenlosvaloresdeglucosasérica,asícomounmayorriesgodeinfección.48Además,laadministracióndecorticoesteroidesparalamaduraciónpulmonarfetaldarálugaraelevacionesagudasenlosvaloresdeglucosaséricadentrodelas6horasdespuésdelaprimeradosis,quepuedendurarhasta3díasdespuésdelaúltimadosis.49Portanto,estasmujeresdebenserhospitalizadasparatomafrecuentedevaloresdeglucosaséricayladosisdeinsulinadebeaumentarsesegúnseanecesario.Los efectos de los corticoesteroides serán más pronunciados al ser administrados en asociación con ‐agonistasquesepuedenutilizarparatratarlascontraccionesuterinasyeltrabajodepartoprematuro.50 La gastroparesia ocurre generalmente en pacientes con diabetes que se ha padecido por tiempoprolongado, relacionada con otras complicacionesmicrovasculares, como la nefropatía y la retinopatía. Seasocia con retraso del vaciamiento gástrico que da como resultado náusea prolongada, vómitos ydeshidratación, e hiperglicemia postprandial persistente. Estas anormalidades metabólicas combinadasaumentanelriesgodecetoacidosisdiabética.45,51 COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES Aunque la cetoacidosis diabética es poco frecuente durante el embarazo, su desarrollo puede causarmorbilidad materna grave (insuficiencia renal aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto,isquemiamiocárdica,edemacerebral)einclusolamuerte.9,10Lafrecuenciadeestascomplicacionesdependede la gravedadde la condiciónmaternaen elmomento enque sepresentanyde la idoneidaddelmanejoutilizado (estabilización de la condición materna antes de la inducción del trabajo de parto o parto deemergencia por cesárea). En los años más recientes, la mortalidad materna reportada por cetoacidosisdiabéticahasidoinferioral1%,conunatasademortalidadfetalreportadade9a36%.8,16,45Sinembargo,lasmorbilidadesperinatalestalescomoelpartoprematuro,lahipoxiaylaacidosissiguensiendoaltas.

Cuadro 1. Factores Precipitantes de Cetoacidosis Diabética en el Embarazo

Vómitos prolongados, inanición Infecciones (pielonefritis, infecciones respiratorias, corioamnionitis, otitis, celulitis, absceso dental) Diabetes no diagnosticada Control deficiente de azúcares en sangre o mala adherencia al tratamiento Falla de bomba de insulina Uso de agentes β-simpaticomiméticos para tocólisis Administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal o para trastornos médicos crónicos Gastroparesia diabética


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Se ha reportado una asociación entre cetoácidos elevados durante el embarazo y menorescalificaciones del coeficiente intelectual, así como una disminución en la calificación de desarrollomentalduranteelsegundoañodevida.52Además,sehainformadosobreunarelaciónentrelacetonuriadetectadadurante las visitas prenatales y resultados neuroconductuales adversos, incluso en embarazos nodiabéticos.53Elcerebrofetalesparticularmentesusceptiblealaumentodelosnivelesde‐hidroxibutiratoydelasconcentracionesdelactato,quedisminuyenlaabsorcióndeglucosahaciaelcerebrofetal.54Además,sesabe que estas sustancias se acumulan en los ganglios basales de los niños durante los episodios decetoacidosisdiabética.55,56Elentornoacidóticoquesedesarrollaseharelacionadoconunamielinizaciónyconectividadcorticaldeficientes,asícomoconaberracionesenlasneuronasdelhipocampo.Estoshallazgossehanrelacionadoconmayoresdéficitsenellenguajeexpresivoentrelosniñosdiagnosticadoscontrastornodel espectro autista.48 Por tanto, se necesitamayor investigación para esclarecer aúnmás el efecto de loscetoácidosmaternossobreeldañocerebraldelfeto.57,58 DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO Presentación Clínica Lossignosysíntomasdelacetoacidosisdiabéticaduranteelembarazonosonpatognomónicosytiendenadesarrollarsemás rápidodurante lagestaciónqueenelestadonográvido (Cuadro2). Se requiereunaltoniveldesospechaparaelreconocimientoinmediatoycontroldelaenfermedad.Unepisodiodecetoacidosisdiabéticapuedeserlapresentacióninicialqueconduzcaaundiagnósticodediabetestipo1.Lasnáuseasyelvómitorefractariosenunapacientediagnosticadacondiabetesjustificanunaevaluacióndelaboratorioporcetoacidosisdiabética.Puedepresentarsedolorabdominalseveroylapacientegrávidapuedeexperimentarcontracciones uterinas (Fig. 2A). La hiperglicemia lleva a glucosuria, depleción del volumen intravascular,aumentodeladiuresisydeshidratación.EnlaenfermedadavanzadapuedeestarpresentelarespiracióndeKussmaulyunolorafrutadoenelalientode lapaciente.El letargoymanifestacionesdelsistemanerviosocentral son también un efecto de la acumulación de cetoácidos que podría conducir a un estado dedesorientación,obnubilacióneinclusocomacomoconsecuenciadeedemacerebral.59

Cuadro 2. Diagnóstico de Cetoacidosis Diabética Signos y Síntomas

Hiperventilación – taquipnea Taquicardia sinusal Hipotensión o deshidratación Cambios sensoriales, desorientación, o coma Respiración de Kussmaul o aliento afrutado Trazado fetal desalentador Poliuria o polidipsia Náusea o vómito Dolor abdominal o contracciones Visión borrosa Debilidad muscular

Hallazgos de laboratorio

Nivel de glucosa en plasma (generalmente mayor de 250 mg/dL)*† pH arterial menor a 7.30* Hiato aniónico mayor a 12 mEq/L* Elevado déficit de bases* Cetonas en suero/orina positivas, especialmente 3β-hidroxibutirato (más abundante)‡ Puede haber un falso nivel normal de potasio Bajo bicarbonato sérico (a menudo menos de 15 mEq/L) Nitrógeno uréico en sangre y creatinina sérica elevados como resultado de deshidratación y posible

insuficiencia renal

*Estos valores son variables. †La cetoacidosis diabética durante el embarazo se puede presentar con niveles mucho más bajos de glucosa. ‡ Las tiras Siemens Multistix 10SG solamente detectan acetoacetato


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Evaluación Estándar de Laboratorio LoshallazgoscomunesdelaboratorioenlacetoacidosisdiabéticaseenumeranenelCuadro2.Laspruebasinicialesdelaboratorioenlapacientehiperglicémicasintomáticadebenincluirunhemogramacompletoconconteodiferencial,pruebasdefunciónhepática,glucosa,electrolitos,nitrógenouréicoensangre,creatinina,gasesensangrearterialsielbicarbonatoesbajo,yhiatoaniónicoocetonasensuero.Laacidosiseselsellodistintivodelacetoacidosisdiabéticaconunaconcentracióndebicarbonatoensueroqueporlogeneralesmenorde15mEq/L.11Lahiperglicemia(niveldeglucosaplasmáticamayorde300), laacidosismetabólicaconhiatoaniónico,ylacetosis(cetonasensueroyorinapositivas)seobservanenprácticamentetodosloscasosdecetoacidosisdiabética.Elhiatoaniónicosepresentaporque laacidosisescausadaporanionesnomedidos (es decir, cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerposcetónicos (3‐‐hidroxibutirato:acetoacetato) se eleva de lo normal (1:1) a tan alta como10:1. Como se hamencionado,elniveldeglucosaenplasmaesporlogeneralmayorde300mg/dL,perosoncomunesnivelesmásbajosduranteelembarazo.Puedenestarpresentesnivelesfalsamentenormalesoelevadosdepotasio;sin embargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada ehipokalémica.Elnitrógenoureicoensangrey losnivelesdecreatininasepuedenencontrarelevadoscomoresultadodeunadisfunciónrenal.21 Evaluación Estándar de Laboratorio LoshallazgoscomunesdelaboratorioenlacetoacidosisdiabéticaseenumeranenelCuadro2.Laspruebasinicialesdelaboratorioenlapacientehiperglicémicasintomáticadebenincluirunhemogramacompletoconconteodiferencial,pruebasdefunciónhepática,glucosa,electrolitos,nitrógenouréicoensangre,creatinina,gasesensangrearterialsielbicarbonatoesbajoyvacíoaniónicoocetonasensuero.Laacidosiseselsellodistintivodelacetoacidosisdiabéticaconunaconcentracióndebicarbonatoensueroqueporlogeneralesmenora15mEq/L.11Lahiperglicemia(niveldeglucosaplasmáticamayorde300),laacidosismetabólicaconvacíoaniónico,lacetosis(cetonasensueroyorinapositivas)seobservanenprácticamentetodosloscasosdecetoacidosisdiabética.Elvacíoaniónicosepresentaporque laacidosisescausadaporanionesnomedidos(cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerpos cetónicos (3‐‐hidroxibutirato:acetoacetato) seelevade lonormal (1:1)a tanaltacomo10:1.Comosehamencionado,elnivel de glucosa en plasma es por lo generalmayor de 300mg/dL, pero son comunes nivelesmás bajosdurante el embarazo. Pueden estar presentes niveles falsamente normales o elevados de potasio; sinembargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada ehipokalémica.Elnitrógenoureicoensangrey losnivelesdecreatininasepuedenencontrarelevadoscomoresultadodeunadisfunciónrenal.21

MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergenciamédica y obstétrica y por tanto requiere untratamiento inmediato y agresivo en una unidad de cuidados especializados (Fig. 3). El manejo debe serproporcionado por médicos con especial experiencia en el área, idealmente incluyendo especialistas enmedicinamaterno fetal y enendocrinologíamédica,unanestesiólogoobstétricoyel apoyodepersonaldeenfermeríaexperimentado.Losprincipiosdelmanejode lacetoacidosisdiabéticaduranteelembarazosonlos mismos que en el estado no grávido. Consiste en una restitución agresiva del volumen, terapia coninsulina intravenosa (IV), corrección de la acidosis y electrolitos anormales, corrección de la patologíaimplícitayvigilanciaintensivadelarespuestadelamadreydelfetoaltratamiento. Reemplazo de Fluidos Elreemplazoinicialdefluidossellevaacaboprimeroconsoluciónsalinanormal.Esimperativoestablecerunpronto acceso IV condos catéteres de calibre grandeo con la colocacióndeun catéter venoso central. Enpacientesconcetoacidosisdiabética,eldéficitdefluidosesporlogeneralde100mL/kgdepesocorporal,60queesequivalentea6a10Lsegúnelpesomaterno.Losefectosinmediatosdeestahidrataciónagresivasonhemodiluciónyaumentoen laperfusión tisular,queda comoresultadounadisminuciónde losnivelesdeglucosa y potasio. Es importante reemplazar 75%del déficit de fluidos durante las primeras 24 horas detratamientoy completarel volumen totaldentrodeunperiodode48horas. Seadministra solución salina


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isotónicanormal,aunavelocidadde1a2L/hdurante1a2horas.Unavezqueestosehallevadoacabo,acontinuaciónseadministrasoluciónsalinanormalaunavelocidadde250a500mL/h,ysecontinúahastaquelosvaloresdeglucosaesténamenosde250mg/dL.Alhaberlogradoestoseinicialaadministracióndeuna solución IV con dextrosa al 5%. La elección subsiguiente para la reposición de líquidos depende delestadodehidratación,losnivelesdeelectrolitosséricosylaestabilidadhemodinámica,ysedebecontinuarhastaquesecorrijaeldéficitde fluidoscalculado.Sisedesarrollahipernatremia,serecomiendacambiarasoluciónsalinaal0.45%hastaquesecorrija lahipernatremia(parareponerlapérdidadeagualibrecomoresultado de la diuresis osmótica inducida por la glucosa).10 Se debe llevar a cabo una vigilanciahemodinámica estrecha durante las primeras 4 horas, incluyendo diuresis horaria a través de un catéterpermanente y toma de signos vitales cada 15minutos. Se debe observar continuamente la saturación deoxígenoyadministraroxígenosuplementariosegúnseanecesario.Larespuestadelapacientealtratamientoseevalúaconlamedicióndegasesarteriales,cetonasséricas,electrolitos,glucosa,yvacíoaniónicocada1‐3horas. La investigación y manejo de los factores precipitantes se deben realizar de forma simultánea ycorregirsedeinmediato.22

Figura2.A.Monitoreodelafrecuenciacardíacafetaldeunapacienteduranteunepisodioagudodecetoacidosisdiabética,mostrandocontracciones uterinas, variabilidad mínima y desaceleraciones tardías (flechas continuas) después de cada contracción (flechaspunteadas). B. Luego de la corrección de la hiperglicemia materna y la acidosis, se resolvieron las contracciones uterinas y lasdesaceleracionestardías.Además,ahorahayvariabilidadmoderada.C.Eltrazofetaldeunapacientequepresentócetoacidosisdiabéticaagudaa las34semanasdegestaciónmuestradesaceleraciones tardíasrepetitivas(flechascontinuas)yunavariabilidadmínima.Se lerealizóapresuradamenteunpartodeemergenciaporcesáreaquediocomoresultadounreciénnacidoprematuroconpuntuacionesdeApgarde2,3y5alosminutos1,5y10,respectivamente.ElpHarterialdelcordónfuede6.85.Sibai.DiabeticKetoacidosisinPregnancy.ObstetGynecol2014.


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No No

No Sí

Confirmar diagnóstico (Ver Cuadro 2)

Asegurar vía aérea y oxigenación

Ingresar para vigilancia intensiva

Lograr un adecuado acceso intravenoso* y colocar un catéter fijo

¿Se requiere ventilación mecánica?

Sí Considerar la admisión a la

unidad de cuidados intensivos

Restitución de fluidosDéficit de fluidos

(aproximadamente 100 mL/kg)

InsulinoterapiaInsulina intravenosa de acción rápida (bolo de 10 unidades)

Cloruro de sodio al 0.9% 1‐2 L/h x 2h Continuar la infusión basal

a una tasa de 1 a 2 unidades/hora†

Evaluar el nivel corregido de sodio sérico

Sodio sérico corregido (Na+)

140mEq/L o mayor Sodio sérico corregido (Na

+)

menos de 140mEq/L

Cloruro de sodio al 0.45% 250‐500 mL/hora

Cloruro de sodio al 0.9% 250‐500 mL/hora

Glucosa sérica 250 mg/dL o menos

Agregar dextrosa al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.45% ó dextrosa al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.9%

K+ sérico menos de 5mEq/L y

producción de orina de más de 0.5 mL/Kg/hora

Estrecha vigilancia las primeras 4 horas o Diuresis horaria o Signos vitales cada 15 minutos o Medir gases arteriales, cetonas en suero capilar, electrolitos, glucosa y vacío aniónico‡ cada 1‐3 horas

o Investigación y manejo agresivo de factores precipitantes

Monitoreo fetal continuo si tiene 24 semanas o más

de gestación§

Restituir K+ según el protocolo (Tabla 1)

Bicarbonato sérico

y hiato aniónico se normalizan||

Goteo de insulina hasta que se tolere la ingesta oral

La paciente tolera la ingesta oral

Descontinuar infusión de insulina 2 horas después de aplicar insulina subcutánea de acción prolongada

Iniciar insulina subcutánea de acuerdo a peso Revisar glucosa capilar en ayuno y 2 horas postprandial

Consulta con los servicios de educación sobre nutrición, diabetes, e insulina.

Figura3.Algoritmoparamanejodelacetoacidosisdiabéticaduranteelembarazo.*Elaccesointravenosodebeobtenersecolocandodoscatéteresdediámetrograndeouncatétervenosocentral.†Sielniveldeglucosaséricanodisminuyeen50a70mg/dLenlaprimerahora,dupliquedosisdeinfusióndeinsulinahastalograrlo.‡Hiatoaniónico:[Na+]–[Cl–+HCO3–],sodioséricocorregido:Na+sérico(mEq/L)+(1.6mEq/Lporcada100mg/dLdeniveldeglucosamayora100mg/dL).§Norealizarintervencionesenrelaciónalfetohastaquesehayaestabilizadolacondiciónagudadelamadre.||Elusodebicarbonatoenacidosisseveraesdebatible(vertexto).Algunosautoresrecomiendan50mEqdebicarbonatoIVsóloconpHmenorde7.Sibai.DiabeticKetoacidosisinPregnancy.ObstetGynecol2014.


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Terapia con Insulina La corrección de la hiperglicemia se logra mejor con insulina IV de acción rápida. La insulina regular seadministra en bolos de 8 a 10 unidades seguidos por 0.1 unidades/kg/h hasta que se normalicen elbicarbonatoséricoyelvacíoaniónicoydesaparezcanlascetonasensuero.Debidoaquelacorreccióndelaacidemiatardamuchomásquelacorreccióndelahiperglicemia,lainsulinasedebecontinuaraunatasadeinfusiónbasalde1a2unidades/hdespuésdehaberestablecidolanormoglicemiaysólodebedescontinuarsedespuésdeadministrarlaprimeradosissubcutáneadeinsulinaregular.10Vigilancia de la Acidosis y Corrección de Electrolitos Sedebe comenzar la correccióndeldesequilibriode electrolitos, especialmente lahipokalemia, tanprontocomosedocumenteuna adecuadafunciónrenal.Comosemencionó, losnivelesséricosdepotasiopuedenparecer engañosamente normales o ligeramente elevados, pero el potasio corporal total es generalmentebajo. En la cetoacidosis diabética, el déficit total de potasio es comúnmente de 5‐10 mEq/L. Durante laadministración de insulina, la reposición de volumen y la corrección de la acidosis, el potasio cambia delespacio extracelular al intracelular. Para prevenir arritmias fatales es importantemantener los niveles depotasioséricoentre4y5mEq/L.Estose logramejormediante laadministracióndeclorurodepotasio IV(Tabla1).60Laproducciónadecuadadeorinadebemantenerseentodomomento(mayorde0.5mL/kg/h).Generalmentenoserequierereposicióndefosfatoamenosquelosnivelesesténpordebajode1mg/dL,quesobrevengaunadisfuncióncardiacaoquesenotensignosdeobnubilación.Elfósforosepuedereemplazarenconjuntoconelpotasiomediantelaadministraciónde10a20mEq/Ldefosfatodepotasioporcada10‐20mEq/L de cloruro de potasio.11 La necesidad de reemplazo de otros electrolitos, incluyendo bicarbonato,magnesioycalcio,esdiscutible.Laadministracióndebicarbonatopuedeestarasociadaaalcalosisprofundaoempeoramientodelaacidemiasecundariaaaumentodelapresiónparcialdedióxidodecarbono,loquellevaa su vez a una disminución en la transferencia de oxígeno fetal.10 Algunos autores recomiendan laadministracióndebicarbonatodurantelaacidemiasevera(pHinferiora7)oenpacientescomplicadascondisfuncióncardiaca,sepsisochoque;61sinembargo,serequieremásinvestigaciónparaevaluarlosriesgosybeneficiosposiblesdeestetipodeterapia. En una situación de cetoacidosis diabética en pacientes con DM1, se utiliza de forma rutinaria laprueba de cetonemia capilar de ‐hidroxibutirato en el sitio de atención.62,63 Esta prueba sólo mide 3‐‐hidroxibutirato, mientras que la prueba de nitroprusiato para cetonas en la orina detecta solamenteacetoacetato.62 Las pruebas capilares en el sitio de atención ayudan a la pronta detección y al posteriormanejodelacetoacidosisdiabética.Losnivelesdecetonapuedenverificarseenserieysonmásprecisosquelaspruebasdecetonasenlaorina,yaquelasconcentracionesde3‐‐hidroxibutiratosuelensernormalmente10 veces mayores en comparación con el acetoacetato.64 En respuesta a la insulina, los niveles de 3‐‐hidroxibutiratocomúnmentedisminuyenmuchoantesquelosnivelesdeacetoacetato.21

Tabla 1. Protocolo Sugerido Para Restitución de Potasio de Acuerdo a Niveles Séricos Nivel de Potasio IntervenciónMayor de 5 mEq/L Ningún tratamiento De 4 a 5 mEq/L Reemplazo de 20 mEq/L De 3 a 4 mEq/L Reemplazo de 30 a 40 mEq/L 3 mEq/L o menos Reemplazo de 40 a 60 mEq/L Datos de Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnacy. Crit Care Med 2005;33(suppl):S347-53.


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COMPLICACIONES DE MANEJO Y PRONÓSTICO La gran mayoría de pacientes con cetoacidosis diabética en el embarazo se recuperan sin secuelas; sinembargo,unreconocimientotardíoymanejoinadecuadoconllevanaunaelevadamorbilidadmaternayfetal.La mayor parte de las complicaciones son el resultado de manejo no apropiado de líquidos y ladescontinuación prematura de la insulina. Además, el no reconocer ni corregir con rapidez los factoresprecipitantes(porejemplo,infecciones)estáasociadoaunpeorpronósticoytasasmásaltasderecurrencia(comoenelcasodelaadministracióninadecuadadeinsulinaencasa).

Unacomplicaciónpococomúnperopotencialmentefataleseledemacerebral.Enlamayorpartedeseriesreportadas,nosehaencontradoasociacióndirectaconlosdesórdenesmetabólicosdelacetoacidosisdiabética,aunqueunahidrataciónagresiva(particularmenteconsolucioneshipotónicas)ciertamenteesunfactor conribuyente.59 Se ha reportado también la aparición de acidosis hiperclorémica en pacientesresucitadasconsoluciónsalinanormal,dadosupHrelativamenteácidode5.5yaltocontenidodecloruro,por lo que se ha sugerido que el uso de soluciones cristaloides balanceadas más fisiológicas, tales comoPlasmaLyte, durante la resucitación pueden reducir la incidencia de esta complicación, dadas susconcentracionessimilaresalcloruroenelsuero,ysupHneutro.65Otrascomplicacionescondiferentesgradosdeseveridadquesehandescritoincluyenhipoglicemia,síndromedeinsuficienciarespiratoriaaguda,edemapulmonar y taponamiento bronquial por secreción democo.66–68 Por otra parte, la restitución agresiva depotasio durante el episodio agudo, en ausencia de una producción adecuada de orina, puede dar comoresultadoarritmiasfatales. Investigación y Manejo de Factores Precipitantes Unavezquesehanatendidoelestadohemodinámicoy lasanomalíasmetabólicases importanteevaluarytratar factoresprecipitantespotenciales tales como la infeccióno el usodeagentesß‐simpaticomiméticos.Las infecciones son los principales factores precipitantes de la cetoacidosis diabética y, por esta razón, sedeberíaevaluar la infección,aúnenausenciadefiebre.Lafuentede infecciónpuedeser el tractourinario,víasaéreassuperioresoneumonía,vesícula,oído,abscesodental,celulitis,oinfeccióndeheridasencasodecirugía.69 Una vez identificada, la fuente de infección se debe tratar con antibióticos adecuados, cirugía, oantibióticos y cirugía, según esté indicado. Además deben descontinuarse los β‐agonistas, si se estánutilizando.4 Monitoreo Fetal y Momento del Nacimiento Lostrastornosmetabólicosquetienenlugardurantelacetoacidosisdiabéticadancomoresultadohipoxemiayacidosisfetal,locualpuedeinfluenciartodaslasmodalidadesdepruebasfetales.Serecomiendamonitoreodelafrecuenciacardiacafetalenpacientesconedadgestacionalde24omássemanas.33Elmonitoreodelafrecuencia cardiaca fetal durante el episodio agudo de cetoacidosis diabética con frecuencia revelavariabilidad mínima o ausente, aceleraciones ausentes, desaceleraciones variables repetitivas, ydesaceleraciones tardías (Fig. 2A). El perfil biofísico fetal también puede ser anormal, y los estudios deDoppler podríanmostrar signos de redistribución del flujo sanguíneo (es decir, incremento del índice depulsatilidadde laarteriaumbilicalyreduccióndel índicedepulsatilidadde laarteriacerebralmedia).70Lafrecuencia y severidad de estas anormalidades dependerán de la severidad y duración de la cetoacidosisdiabética. Después de la corrección de los trastornos metabólicos en la cetoacidosis diabética y de laestabilizaciónmaterna,estasanormalidadesfetaleshabitualmentemejorarán;sinembargo,puedenpasar4–8horasparaqueeltrazodelafrecuenciacardiacafetalsenormalice.71

Ladecisióndecontinuarelembarazooprocederconelpartoensituacionesdecetoacidosisdiabéticapuede ser un reto, pero debe basarse en la edad fetal gestacional, condición materna, estado del feto, yrespuestaaltratamiento.Lainclinaciónnaturalesprocederaunacesáreadeemergenciaparaestadosfetalesdelicados antes de estabilizar la condición materna; sin embargo, la cetoacidosis diabética per se no esindicacióndeunpartodeemergenciaporqueladecisiónprematuraderealizarunacesáreaaumentaelriesgodemortalidadymorbilidadmaterna.Adicionalmente,puedeconduciralpartopretérminoinnecesariodeunneonatohipóxicoyacidótico(Fig.2C).Esimperativoestabilizarlacondiciónmaternaprimero,porqueestoconfrecuenciamejoraelestadofetalypotencialmenteevitalascomplicacionespreviamentemencionadas.Si


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elestadofetalnomejora,osi lacondiciónmaternacontinúadeteriorándoseapesardeterapiaagresiva,sejustificaelparto.Porotraparte,silacondiciónmaternaseestabilizaylasanormalidadesfetalesseresuelven,secontinúaconelembarazoyfrecuentementesedarádealtasinriesgoalamayoríadelaspacientes. PREVENCIÓN LasmujeresconDMpregestacionalqueesténplanificandounembarazodebenrecibireducaciónantesdelaconcepción,asícomodurantelagestación,acercadelosriesgosdelacetoacidosisdiabética.Adicionalmente,todas las mujeres embarazadas que no se conozca que sean diabéticas deben realizarse una prueba dedeteccióndeDMGentrelas24–28semanasdegestaciónymástempranamenteenelembarazoenaquellascon certeza de factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares claros de DM2, historia de DMG,problemasenelmetabolismode laglucosa,oglucosuria).12,72 AquéllascondiabetespregestacionalyDMGdeben recibir instrucciónacercade la importanciade someterseadieta, ejercicio, cumplimientodevisitasprenatales, medición y registros de valores de glucosa y terapia (agentes orales o insulina). Todas laspacientesembarazadasdebenservacunadascontralainfluenzadurantelatemporadadeinfluenza.Ademáses necesarioquereciban instrucciónsobre los factoresprecipitantes,signos,ysíntomasde lacetoacidosisdiabética,incluyendoinformaciónacercadecuándobuscarayudamédica.3Laspacientesyaseaconvalorespersistentes de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dL a pesar de la terapia, vómitos persistentes,diarrea,poliuria,mareooquetenganevidenciadeinfeccionesrequierenhospitalizacióninmediata.

Losproveedoresdeatenciónmédicadebenusarunbajoumbralparahospitalizarapacientesquedemuestrenepisodiosrepetidosdeincumplimientodeinstruccionesyterapia,yaqueestasseencuentranenunmuyaltoriesgodecetoacidosisdiabética.Encasodeamenazadepartopretérminoodepartopretérminoverdadero,elpersonalmédicodebeevitarelusodeterbutalinasubcutáneauoral.Encasodequesepresenteuntrabajodepartopretérmino, laspacientesdebenserhospitalizadasy tratadasconunaclasedistintadetocolítico. Además, si se utilizan corticoesteroides paramaduración pulmonar fetal, la dosis de insulina sedeberáajustardemaneracorrespondiente.4 CONCLUSIÓN La cetoacidosis diabética es una complicación poco común pero grave de la diabetes en el embarazo, conconsecuencias nocivas tantopara lamadre comopara el feto. El reconocimiento tempranode los factoresprecipitantes,unacorrecciónagresivadelahipovolemiaydeldesequilibrioelectrolíticoylaadministraciónde insulina son fundamentales en el manejo de la cetoacidosis diabética. Un enfoquemultidisciplinario yvigilanciacontinuadelarespuestamaternaalaterapiasoncríticosparadisminuirlamorbilidadymortalidadengeneral.Despuésde la viabilidad, elmonitoreo fetal tambiénestá indicadoy es imperativo corregir lasanomalíasmetabólicasmaternasantesdeconsiderarunacesáreadeemergencia,yaquetantolascondicionesdelamadrecomodelfetomejorarándemanerasimilar.73 REFERENCIAS 1.KitabchiAE,UmpierrezGE,MurphyMB,KreisbergRA.Hyperglycemiccrisesinadultpatientswithdiabetes:aconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2006;29:2739–48.2.KitabchiAE,UmpierrezGE,MurphyMB,BarrettEJ,KreisbergRA,MaloneJl,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare2004;27(suppl1):S94–102.3.LandonM,GabbeS.Gestationaldiabetesmellitus.ObstetGynecol2011;118:1379–93.4.GabbeS,GravesC.Managementofdiabetesmellituscomplicatingpregnancy.ObstetGynecol2003;102:857–68.5.KilvertJA,NicholsonHO,WrightAD.Ketoacidosisindiabeticpregnancy.DiabetMed1993;10:278–81.6.MontoroMN,MyersVP,MestmanJH,XuY,AndersonBG,GoldeSH.Outcomeofpregnancyindiabeticketoacidosis.AmJPerinatol1993;10:17–20.


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Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo · prevalencia general de hasta 30%.12,14‐16 La...

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