CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PEDIATRÍA

Ana María Martínez P.

Residente III año, Medicina de Urgencias

2015

INTRODUCCIÓN

• La cetoacidosis diabética (CAD) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños con diabetes mellitus tipo 1

• Con menor frecuencia, puede ocurrir en niños con diabetes mellitus tipo 2

• Es causada por la deficiencia absoluta o relativa de insulina

Prevalence and characteristics of type 2 diabetes mellitus in 9-18 year-old children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18(9):865.

INTRODUCCIÓN

• Creciente incidencia y prevalencia de DM tipo 2 en todos los grupos étnicos

• DM tipo 2 cetosis o cetoacidosis diabética, especialmente adolescentes obesos afroamericanos

DEFINICIÓN

• Consenso de la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) en 2014 definió los siguientes criterios bioquímicos para el diagnóstico de la CAD:

– Hiperglucemia: Glucosa en sangre >200 mg / dl(11 mmol / l)

– Acidosis metabólica: pH venoso <7,3 ó HCO3 <15 mEq / L (15 mmol / l)

– Cetosis: Cetonas en la sangre o en la orina

The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes guidelines for management of diabetic ketoacidosis: Do the guidelines need to be modified?. Pediatric Diabetes 2014: 15: 277–286

DEFINICIÓN

• Mediciones cualitativas estándar de cetonas (como acetoacetato) pueden subestimar la gravedad de la cetosis

• Beta-hidroxibutirato sérico es una medida más exacta de la cetosis – Hidroxibutirato ≥3 mmol / l (31 mg / dl) son

consistentes con la CAD

The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes guidelines for management of diabetic ketoacidosis: Do the guidelines need to be modified?. Pediatric Diabetes 2014: 15: 277–286

• La gravedad de la CAD se puede categorizar según el grado de acidosis como:

LEVE MODERADA GRAVE

Características definitorias

pH venoso 7.2 - 7.3 7.1 - 7.2 <7.1

Bicarbonato sérico 10 - 15 5 - 10 <5

American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:1150.

HIPERCETOSIS

(> 5 mmol / l)

HIPEROSMOLARIDAD

(> 300 - 320 mmol / l)

ANION GAP

(> 16)

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

• Frecuente en niños con diagnóstico de novo de DM tipo 1

• Reino Unido 38% al momento del diagnóstico

• Europa – Norte América 30% presentación inicial (15 –67%)

• En niños con DM 1 establecida el riesgo es 1 – 10% por año

Diabetic ketoacidosis at diabetes onset: still an all too common threat in youth. J Pediatr. 2013;162(2):330.Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. PediatrDiabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

• Antes del descubrimiento de la insulina, mortalidad 100% (Dr. Frederick Banting in 1921)

• Insulinoterapia disminución de la mortalidad

• 4 – 10%

Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995;70(1):9–37.Acute metabolic complications in diabetes. Bethesda (MD): National Institutes of Health; 1995 #NIH 95–1468.

Retrospectivo, AlemaniaIncluyó 2.121 niños recién diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1558 (26 %) CAD

EPIDEMIOLOGÍA

Factores de riesgo para tener CAD en la presentación inicial de la DM tipo 1:

• La edad temprana (<5 años de edad, 36%. Especialmente, <2 años)

• Bajo nivel socioeconómico • El retraso diagnóstico• Niños que viven en países con baja prevalencia de

DM tipo 1

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. PediatricDiabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

EPIDEMIOLOGÍA

Factores de riesgo para tener CAD en niños con DM tipo 1 establecido:

• Mal control metabólico (valores HbA1C altos, requerimientos de insulina mayores)

• Gastroenteritis con vómitos y deshidratación

• Niñas adolescentes peripúberes y púberes

• Niños con antecedentes de trastornos psiquiátricos (incluyendo trastornos de la alimentación) o circunstancias familiares inestables

• Niños con un acceso limitado a los servicios médicos

• Omisión involuntaria o intencional de la insulina, incluyendo la falla en bomba de insulina

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

Cetosis y CAD en niños con DM2:

• Principalmente en Afroamericanos

• No hay diferencias en el pH sérico

• Niveles de glucosa mayores

• Mayores requerimientos de insulina

• Mayor estancia en UCI

Prevalence and characteristics of type 2 diabetes mellitus in 9-18 year-old children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18(9):865.

Revisión 69 ptes(9 – 18 años) CAD13% DM2

FACTORES PRECIPITANTES

• Mal control metabólico

• Falla en el tratamiento médico– Adolescentes

• Estrés – Cortisol y glucagón, que promueven la producción la glucosa y cetoácido

• Infecciones

• Medicamentos (corticoides, los antipsicóticos atípicos, diazóxido y tiazidasaltas dosis, precipitar la CAD en individuos no diagnosticados)

Predictors of Acute Complications in Children With Type 1 Diabetes. JAMA. 2002;287(19):2511-2518

DIAGNÓSTICO

• Alto índice de sospechaAcidosis

Depleción de

volumenHiperosmolaridad

Hallazgos Clínicos

• Poliuria

– Diuresis osmótica

• Polidipsia

– Pérdidas urinarias

• Pérdida de peso

Hallazgos Clínicos

• Taquicardia – fatiga

• Nicturia

• Moniliasis– Vaginal – cutánea

• Hipovolemia – Sustitución

Hallazgos Clínicos

• Polifagia – Tempranamente

• Respiración de Kussmaul– Acidosis

• Hallazgos neurológicos– Somnolencia, letargo, obnubilación, coma– Edema cerebral 0,5 – 1% MORTALIDAD

Niños pequeños….

• No control de esfínteres

• No expresan sed

• Hipoactividad, irritabilidad

• Erupción asociada a cándida

LABORATORIO

• Glicemia

• Electrolitos

• BUN – Creatinina

• Gases

• HLG

• Beta-hidroxibutirato

• Cuerpos cetónicos

• Hiperglicemia

• Acidosis anión GAP alto

• Cetonuria y/o cetonemia

• Glucosa >200 mg / dl (11 mmol / l)

– Supera umbral reabsorción tubular de glucosa

– Diuresis osmótica

– Poliuria

– Depleción de volumen

• pH venoso <7.3 - bicarbonato sérico <15 mEq / L

– Velocidad producción de cetoácido

– Excreción de ácido en orina

– Adecuación de la alcalosis respiratoria compensatoria

• Sodio– Osmolalidad plasmática– Reduce 1,6 mEq / L por cada 100 mg / dl (5.5 mmol / L) de

elevación de la glucosa en suero

• Potasio – Diuresis osmótica– Aumento en la excreción de cetoácido– Pérdidas estimadas 6 -7 mEq / kg – Deficiencia de insulina, compromete la entrada de potasio en

las células

• Fosfato– Equilibrio negativo– La deficiencia de insulina y acidosis metabólica causan un

cambio de fosfato de las células

CRITERIOS DE GRAVEDAD

• Estado ácido base

• Cetosis – Brecha aniónica

– Disminución de la perfusión renal, lo que limita la excreción cetoácido

• Estado neurológico

• Estado de volumen

• Duración de los síntomas

Factors associated with adverse outcomes in children with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema. J Pediatr. 2002;141(6):793.Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

TRATAMIENTO

• Iniciar precozmente en urgencias, impacta el desenlace

• UCI Pediátrica– Mayor riesgo de edema cerebral

– Menores de 5 años

– Acidosis grave (pH venoso <7.1 o bajo pCO2)

– Hipo o hipercalemia

– Síntomas de larga data

– Monitoria frecuente (Insulina IV)

TRATAMIENTO

• Enfoque similar

• Individualizar según hallazgos físicos y de laboratorio

• Reevaluaciones – Control de líquidos

– Estado neurológico

TRATAMIENTO• Deshidratación hiperosmolar (pérdidas urinarias, diuresis osmótica)

• Déficit global 5 – 10%

• LEV con cautela

– Reducir el riesgo de edema cerebral

• Restablecer el volumen circulante efectivo mediante la sustitución de sodio y pérdida de agua

– Restablecer la tasa de filtración glomerular para mejorar aclaramiento de cetonas y glucosa de la sangre

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. PediatrDiabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

TRATAMIENTO

• 10 ml / kg durante una hora, utilizando solución salina isotónica o lactato de Ringer

• Compromiso vol circulante – 10 ml / kg durante la siguiente hora

• No más de 20 ml / kg en bolo totales a menos que se vea comprometido estado cardiovascular del paciente

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. PediatrDiabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

TRATAMIENTO

• Déficit restante, 36 – 48 h

• Solución salina 0,45 – 0,9%

• Aproximadamente 2500 ml / m2 en 24 horas, o 1,5 veces la tasa de mantenimiento habitual de requerimiento hídrico.

• La velocidad de administración de líquidos no debe exceder de 3000 ml / m2 por 24 horas, o 2 veces la tasa de mantenimiento, a menos que exista evidencia objetiva de shock

TRATAMIENTO

• Insulina

– 0,1 unidades / kg por hora

– 0,05 unidades / kg Niños mas pequeños

– NO bolos

• Iniciar prontamente

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

TRATAMIENTO• La mayoría de los pacientes, la hiperglucemia corrige antes de la

cetoacidosis

• Concentración de glucosa en suero disminuye de 250 a 300 mg / dL + DAD 5% + SSN o Lactato de Ringer (50/50)

• Glucosa en suero cae por debajo de 150 mg / dl antes de la resolución completa de la cetoacidosis, la concentración de dextrosa en la solución IV se debe aumentar

• Hipoglucemia o hiperglucemia: recomendable mantener las concentraciones de glucosa en suero alrededor de 100 a 150 mg / dl en niños mayores y de 150 a 180 mg / dL en los más pequeños

Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154.

Cuándo suspender infusión de Insulina….

• Debe continuar en 0,05 a 0,1 unidades / kg por hora hasta que se cumplan las siguientes condiciones:

– Brecha aniónica normal (12 ± 2 mEq / L), y / o beta-hidroxibutirato ≤1 mmol / L (10,4 mg / dL) en dos ocasiones sucesivas

– pH venoso > 7,30 o HCO3 sérico> 15 mEq / L– Glucosa en plasma <200 mg / dl (11.1 mmol / L)– Tolerar la ingesta oral

CONCLUSIONES

• CAD complicación metabólica, que viene en aumento

• Requiere alto índice de sospecha y diagnóstico oportuno, por sus complicaciones potenciales fatales

• Manejo se requiere terapias accesible en todos los niveles de atención

• El seguimiento, idealmente en institución donde se puedan manejara las posibles complicaciones