Cetoacidosis 2016 guía de manejo

Cetoacidosis Diabética en Pediatría

Guía de Manejo clínicoactualizada 2016

La presente Guía es una adaptación de las guías originales de la Dra Edit Scaiola, médica

pediatra, especialista en diabetes infantojuvenil de la provincia de Tierra del

Fuego

La mayoría de las diapositivas de esta presentación han sido adaptadas del trabajo

previo de la Dra Scaiola

DEFINICIÓN• descompensación metabólica de la DM que se

presenta con hiperglucemia, cetonemia, acidosis metabólica, glucosuria y cetonuria,

• debido al déficit rel o abs de insulina y

• que requiere tratamiento de emergencia con insulina y fluidos endovenosos.

Alberti K. Hocaday T. Clin. Endocrinol. Metab. 6: 421, 1977

CETOACIDOSIS DIABETICA

Manifestaciones clínicas• Piel y mucosas: secas

• Asp GI: náuseas, vómitos, dolor abdominal

• Asp Respiratorio: aliento cetónico, taquipnea respiración de Kussmaul

• Asp SNC: depresión del sensorio

• Asp Oft: dificultades en la visión


Diagnóstico

• Glucemia > 200 mg/dL (11 mmol/L)

• Glucosuria y cetonuria positivas

• pH ≤ 7.30

• Bicarbonato de Sodio en plasma ≤ 15 mEq/L


Evaluación inicial

• Signos de shock

• Estado de conciencia

• Vía aérea

• Signos de acidosis

• Grado de deshidratación

• Signos de infección (Tº)


Criterios de internación

• Ambulatorio

Diabetes conocida con cetosis CON tolerancia oral

• Sala general

Debut diabético

Diabetes conocida con cetosis SIN tolerancia oral

•UTIP: < 2 años, alt del sensorio, sosp edema


Laboratorio

• Al ingreso Hemograma / PCR / ES / EAB v / glucemia /

Ca-P-Mg / Urea-Crea / Orina completa

• Cada 1 hs glucemia por tira reactiva

• Cada 4 hs glucemia/ionograma/EAB venoso/urea

• En cada micción glucosuria-cetonuria

• 24 hs HMG / glu / iono / EAB v / urea


Formas de presentación

• Leve pH < 7,30

• Moderada pH < 7,20

• Grave ph < 7,10

• Coma diabético con alt del sensorio


Indicaciones generales

• Peso al ingreso – Talla / Peso diario

• CSV cada 1 h – TA cada 4 hs – Monitor CR

• Balance ingresos/egreso

• Glucemia por tira reactiva cada 1 hora

• Glucosuria-cetonuria en cada micción


Objetivos del tratamiento

• Tratamiento del shock

• Rehidratación gradual (en 24 – 48 hs)

• Corrección de las alt. hidroelectrolíticas

• Corrección de la hiperglucemia

CETOACIDOSIS DIABETICAManejo hidroelectrólitico

Manejo hidro-electrolítico

Recomendaciones basadas en


Evaluación del paciente

• Shock SF 20 ml/kg bolo (ver PALS)

• Desh. moderada-grave plan 1

• Desh. leve hidratación oral


Shock

• Reconocimiento precoz (taquicardia, sensorio alterado, RC aumentado)

• ABC – 02

• 2 vías – SF bolos 20 ml/kg

• etc


Plan 1 (expansión)

• Composición: solución fisiológica

• Volumen: 10-20 ml/kg

• Duración: 1-2 hs

Plan 2

• Composición: – Na 150 mEq/L

– K 40 mEq/l (si diuresis+ y K<5,5 mEq/L)

• Volumen = (NB x 1,5-2) – plan 1 exp

• Duración = 4-6 hs

• Si glu < 300 mg/dl agregar Dx 5 %



Plan 2 ¿como prepararlo?

• opción (a)

– Solución fisiólogica _______ 494 ml

– K Cl 3 M _______________ 6 ml

• opción (b)

– Na Cl 20% ______________ 22 ml

– K Cl 3 M _______________ 6 ml

– Agua destilada __________ 472 ml


4 kg 30 ml/h 20 kg 108 ml/h 36 kg 120 ml/h5 kg 38 ml/h 21 kg 110 ml/h 37 kg 122 ml/h6 kg 45 ml/h 22 kg 111 ml/h 38 kg 124 ml/h7 kg 53 ml/h 23 kg 112 ml/h 39 kg 125 ml/h8 kg 60 ml/h 24 kg 113 ml/h 40 kg 127 ml/h9 kg 68 ml/h 25 kg 115 ml/h 41 kg 129 ml/h

10 kg 75 ml/h 26 kg 116 ml/h 42 kg 131 ml/h11 kg 78 ml/h 27 kg 117 ml/h 43 kg 132 ml/h12 kg 82 ml/h 28 kg 118 ml/h 44 kg 134 ml/h13 kg 85 ml/h 29 kg 120 ml/h 45 kg 136 ml/h14 kg 88 ml/h 30 kg 107 ml/h 46 kg 137 ml/h15 kg 92 ml/h 31 kg 109 ml/h 47 kg 139 ml/h16 kg 95 ml/h 32 kg 112 ml/h 48 kg 140 ml/h17 kg 98 ml/h 33 kg 114 ml/h 49 kg 142 ml/h18 kg 102 ml/h 34 kg 116 ml/h 50 kg 143 ml/h19 kg 105 ml/h 35 kg 118 ml/h 51 kg 144 ml/h

Aportes calculados con 2NB - exp20 ml/kgPeso goteo Peso goteoPeso goteo

Plan 2 ¿cómo queda el goteo?


Plan 2. Cuando llegue la glucemia 300, agrego Dx al 10% al ½ para que la solución me quede al 5%

• PHP

– Dextrosa al 10 % _________ 250 ml

– Na Cl 20% ______________ 22 ml

– K Cl 3 M _______________ 6 ml

– Agua destilada ________ 222 ml


Flujo de glucosa calculadocon aporte de fluidos al doble de las NB

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

peso (kg)

flujo

(mg/

kg/m

in)

Plan 2 ¿cómo queda el flujo de glucosa?


Plan 3• Inicio: 4-6 hs post expansión• Composición:

– Dext 5% – Na 75 mEq/L– K 40 mEq/l

• Volumen = idem plan 2• Duración = 6 48 hs


Plan 3. como prepararlo

• PHP–Dextrosa 10% ___ 250 ml

–Na Cl al 20% ____ 11 ml

–K Cl 3 M ________ 6 ml

– Agua destilada ___ 233 ml


Resumen

• Plan 1: SF 10-20 ml/kg en 1-2 hs

• Plan 2: SF a NBx2-plan1 en 4-6 hs

• Plan 3: SF al ½ a NBx2-plan1 en 6-42 hs


¿Qué aportes de electrolitos le pase? Na

Plan 1 Plan 2 Plan 3 Total Plan 1 Plan 2 Plan 3 Total2 hs 6 hs 16 hs 24 hs 2 hs 6 hs 16 hs 24 hs

4 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 28 kg 3.0 3.8 5.1 11.95 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 29 kg 3.0 3.7 4.9 11.76 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 30 kg 3.0 3.2 4.3 10.57 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 31 kg 3.0 3.2 4.2 10.48 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 32 kg 3.0 3.1 4.2 10.39 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 33 kg 3.0 3.1 4.1 10.2

10 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 34 kg 3.0 3.1 4.1 10.211 kg 3.0 6.4 8.5 18.0 35 kg 3.0 3.0 4.0 10.112 kg 3.0 6.1 8.2 17.3 36 kg 3.0 3.0 4.0 10.013 kg 3.0 5.9 7.8 16.7 37 kg 3.0 3.0 3.9 9.914 kg 3.0 5.7 7.6 16.3 38 kg 3.0 2.9 3.9 9.815 kg 3.0 5.5 7.3 15.8 39 kg 3.0 2.9 3.9 9.816 kg 3.0 5.3 7.1 15.5 40 kg 3.0 2.9 3.8 9.717 kg 3.0 5.2 6.9 15.1 41 kg 3.0 2.8 3.8 9.618 kg 3.0 5.1 6.8 14.9 42 kg 3.0 2.8 3.7 9.519 kg 3.0 5.0 6.6 14.6 43 kg 3.0 2.8 3.7 9.520 kg 3.0 4.9 6.5 14.4 44 kg 3.0 2.7 3.7 9.421 kg 3.0 4.7 6.3 14.0 45 kg 3.0 2.7 3.6 9.322 kg 3.0 4.5 6.0 13.6 46 kg 3.0 2.7 3.6 9.323 kg 3.0 4.4 5.8 13.2 47 kg 3.0 2.7 3.5 9.224 kg 3.0 4.3 5.7 12.9 48 kg 3.0 2.6 3.5 9.125 kg 3.0 4.1 5.5 12.6 49 kg 3.0 2.6 3.5 9.126 kg 3.0 4.0 5.3 12.4 50 kg 3.0 2.6 3.4 9.027 kg 3.0 3.9 5.2 12.1 51 kg 3.0 2.5 3.4 8.9

Peso Peso

Aportes de Na en mEq/kg/d Aportes de Na en mEq/kg/d

Electrolitos

CETOACIDOSIS DIABETICAElectrolitos

Sodio• Calcular Na corregido

Na ↓1.6 mEq/L por c/ 100mg/dL de ↑ glucosa

• Mantener 135-145 mEq/L

•[Na]c < 135 aumentar Na en PHP

•[Na]c > 145 probable edema cerebral (diabetes insípida)


http://www.scymed.com/es/smnxps/pshdg177.htm

http://www.scymed.com/es/smnxps/pshdg177.htm


Cloro • Medir Rel Cl / Na ≥ 0.80 = Hipercloremia

• Causa: aporte fluido ricos en Cl + preferencia renal para eliminar cpos cetónicos

• Efecto ↑EB ó ↓ bica enmascara resolución de la cetosis

• Opciones: reemplazar ClK por P03HK, SF por Ringer Lactato


Potasio

• < 2,5 corrección 1 mEq/kg en 1 hora

•2,5-4,5 K 40 mEq/L (6 ml de ClK 3 M)

• 4,5-5,5 K 20 mEq/L (3 ml de ClK 3 M)

• > 5,5 suspender K


Estado ácido-base

• Calcular anión-gap [Na − (Cl + HCO3)] < 12 ± 2 mmol/L es normal

Cetoacidosis 20–30 mmol/L

>35 mmol/L sugiere acidosis láctica

Terapia insulínica

CETOACIDOSIS DIABETICATerapia insulínica

Correcciones con insulina• Inicio: 1-2 hs de iniciada la expansión

• Tipo: Insulina Corriente Humana 100 UI/ml

•Vía: subcutánea en abdomen con Butterfly ®

• Frecuencia inicial : c/ 1 h (correcciones horarias)

• Dosis inicial: glu > 400 0,2 UI/kg

glu < 400 0,1 UI/kg

• Dosis ulteriores: 0,1 UI/kg/h


Modificaciones de la dosis horaria

•Si Glucemia persiste ≥ a 400 o el descenso glucemia < 10%/hora 0,2 UI/kg/dosis

•Si descenso de glucemia > 30%/hora 0,05 UI/kg

•Si la glucemia desciende pero persiste la acidosis y cetonuria aumentar el flujo de glucosa y mantener insulina 0.05 a 0.1 U/Kg/dosis


¿Hasta cuando seguimos con correcciones horarias?

• Paciente clínicamente estable y sin signos de acidosis o deshidratación

• Glucemia ≤ 250 mg/dl

• pH > 7.30 y/o bicarbonato ≥ 15 mEq/L


2º día


2º día ¿Cuándo empieza?• Paciente clínicamente estable y sin signos de acidosis o deshidratación

• Glucemia ≤ 250 mg/dl

• pH > 7.30 y/o bicarbonato ≥ 15 mEq/L

Habitualmente 12-24 hs

CETOACIDOSIS DIABETICA2º día

INDICACIONES• Peso diario - CSV cada 4 hs – TA x turno

• Controles de glucemia por tira reactiva c 4 hs

• Correcciones de insulina según tabla

• Plan 3 idem goteo

• Iniciar tolerancia oral agua

• Llamar Dra Edit Scaiola (cel 15470414)


Tolerancia oral• Agua 4-6 hs

• Bajar infusión PHP al ½ - agregar jugo-caldos 4-6 hs

• Solidos – Dieta para diabéticos suspender PHP si cetonuria controlada


Correcciones de insulina (cada 4 hs)

Glucemia Insulina

≤ 120 mg/dl colación y repetir a la hora> 120 a 250 mg/dl 0.1 U/Kg> 250 a 300 mg/dl 0.15 U/Kg> 300 mg/dl 0.2 U/Kg> 200 mg/dl yglucosuria y cetonuria 0.2 U/kg


3º día

CETOACIDOSIS DIABETICA3 º día

INDICACIONES• Peso diario. CSV cada 4 hs – TA x turno

• Controles de glucemia por tira reactiva c/ 4 hs

• Glucosuria-cetonuria c/ 4h

• Insulina NPH ... UI a las 8 hs - …. UI a las 20 hs

• Correcciones de insulina según tabla

• Dieta para la edad para diabéticos


Insulina NPH• Insulina Insulatard HM ® 100 UI/ml

• Dosis: 0,3-0,5 UI/Kg/día

• No usar la misma Butterfly ® que la corriente

• Frecuencia: • 2/3 a la mañana antes del desayuno y

• 1/3 a la noche antes de la cena


Correcciones de insulina (cada 4 hs)

Glucemia Insulina

≤ 120 mg/dl colación y repetir a la hora> 120 a 250 mg/dl 0.1 U/Kg> 250 a 300 mg/dl 0.15 U/Kg> 300 mg/dl 0.2 U/Kg> 200 mg/dl yglucosuria y cetonuria 0.2 U/kg

CETOACIDOSIS DIABETICACOMPLICACIONES

Edema cerebral

Factores de riesgo•<5 años•Acidosis severa•pCO2 •urea•Iatrogénico (bica, insulina precoz, velocidad excesiva de fluidos)


Edema cerebralManifestaciones clínicas•Cefalea•Reaparición de los vómitos•Bradicardia inapropiada•Cambio en el estado neurológico •Signos neurológicos focales (pares craneales)•Hipertensión arterial•Hipoxemia•Incremento rápido del Na sérico (diabetes insípida)


Diagnóstico de Edema cerebral

Criterios diagnósticos•Respuesta motora o verbal anormal al dolor•Postura de decorticación o descerebración•Parálisis de pares craneales (III, IV y VI)•Patrón respiratorio neurogénico (quejido, taquipnea, Cheyne-Stokes, apneusis)



Criterios mayores •Alteración mental / nivel de conciencia fluctuantes•Descenso sostenido de la FC (> 20/min) no atribuible a mejoría del volumen intravascular o estado de sueño•Incontinencia inapropiada para la edad



Criterios menores •Vómitos•Cefalea•Letargia / no se despierta fácilmente•Presión arterial diastólica >90 mmHg•Edad <5 años



•1 criterio diagnóstico•2 criterios mayores•1 criterio mayor + 2 criterios menores


Edema cerebralConducta•Manitol

Dosis: 0.5-1 g/kg en 30 min Puede repetirse en 1 hora

•ClNa 3% Dosis5-10 ml/kg 30 min Puede repetirse en 1 hora

•Derivación urgente a UTIP

CETOACIDOSIS DIABETICAPreAlta

Indicaciones Prealta

•Resumen de HC breve para OS•Recetas de

Insulinas Glucagón Tiras reactivas (sangre/orina) Glucometter …..

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