Caso Nutrición en el Anciano.

" Actualización en el manejo de los " Actualización en el manejo de los problemas relacionados con la problemas relacionados con la

atención integral al paciente atención integral al paciente anciano. Encamadosanciano. Encamados”. ”.

Tomado curso Anciano - 2011

Dr. J. Javier Blanquer GregoriDr. J. Javier Blanquer Gregori

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Tomado de CAAPS/3Tomado de CAAPS/3Curso Autoformativo en Atención Primaria de Salud. Curso Autoformativo en Atención Primaria de Salud.

semFyC; camfic;FAP semFyC; camfic;FAP

Motivo consulta: Motivo consulta: He perdido apetito desde hace 3 meses.DescripciDescripción: ón: La ropa me viene grande.Contexto: Contexto: La mayor parte del día están solos y comparten alguna comida del fin de semana. Isabel va periódicamente al centro de salud a recoger recetas de un laxante para Ramón y, a veces, por algún catarro, No tiene otras enfermedades crónicas conocidas a parte de la artrosis.

Nombre: Nombre: Isabel. Isabel. Edad: Edad: 74 años. 74 años. CaracterCaracterísticas: ísticas: Vive con su marido, Ramón de 76 años, y con un Vive con su marido, Ramón de 76 años, y con un nieto de 24 años, que les ayuda a hacer las tareas más pesadas, nieto de 24 años, que les ayuda a hacer las tareas más pesadas, como comprar, pero para el resto son lo suficiente autónomos dentro como comprar, pero para el resto son lo suficiente autónomos dentro de casa.de casa.

PacientePaciente

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Preguntas para el desarrollo

1.1. ¿Cuál sería la actuación correcta en este caso?. ¿Cuál sería la actuación correcta en este caso?. 2.2. ¿Hay que considerar que hay un problema?¿Hay que considerar que hay un problema?. .

3.3. ¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en cuenta?.¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en cuenta?.

4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe el problema?.¿Qué datos faltarían para saber si existe el problema?.

5.5. ¿Qué consejo dietético es el más adecuado?¿Qué consejo dietético es el más adecuado?

6.6. ¿Hay que dar algún tipo de suplemento dietético?¿Hay que dar algún tipo de suplemento dietético?

Tomado de CAAPS/3 Síndromes Geriátricos. Barcelona 2006

Exploración física completa, determinación peso y talla

• Isabel pesa 64 kg y mide 1,64 m.Isabel pesa 64 kg y mide 1,64 m. Hay que medir peso y talla para calcular el Índice de Masa

Corporal (IMC= peso en Kg/talla en m2). Cuando la persona está encamada, no puede mantener la bipedestación o

tiene mucha cifosis de columna se puede medir la distancia de la rodilla (cóndilos femorales) al talón, con el paciente en decúbito con la rodilla en flexión de 90º. Hombres (talla en cm): 64,19-(0,04 x edad) + 2,02 x longitud pierna (cm) Mujeres (talla en cm): 84,88-(0,24 x edad) + 1,86 x longitud pierna (cm)

También se utiliza el pliegue cutáneo y la circunferencia muscular del brazo.

4Tomado de CAAPS/3 Síndromes Geriátricos. Barcelona 2006

IMC de Isabel 23,68

5Tomada de Valoración nutricional en ell anciano. Documento de Consenso: SENPE-SEGG.9.- World Health Organization. Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra, 3-5 junio, 1997. Ginebra: WHO;

1998.10. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc). 1996; 107: 782-787.

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1.1. ¿Cuál sería la actuación correcta en este caso?. ¿Cuál sería la actuación correcta en este caso?.

2.2. ¿Hay que considerar que está malnutrida?¿Hay que considerar que está malnutrida?. . 3.3. ¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en cuenta?.¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en cuenta?.

4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe este problema?.¿Qué datos faltarían para saber si existe este problema?.




Consideramos desnutrición

• Cuando hay una disminución de uno o más Cuando hay una disminución de uno o más parámetros nutricionales:parámetros nutricionales: El IMC, los plieques grasos o los parámetros para

determinar masa muscular. Por debajo del 75 o 90% de la media respecto a la población

general. Un IMC inferior a 20 en el anciano.

La malnutrición y la desnutrición son trastornos provocados por un exceso, déficit o desequilibrio de los nutrientes o energía en relación a las necesidades metabólicas o tisulares:


La anorexia es un signo de alarma

• Causada por una enfermedad aguda o crónica Causada por una enfermedad aguda o crónica debemos verificar si se asocia a pérdida de peso:debemos verificar si se asocia a pérdida de peso: Consideramos pérdidas ponderales superiores al 5% o 2

Kg respecto al peso habitual en un mes son indicadores de desnutrición.

También si la pérdida es del 10% o 4 Kg en 6 meses.

• Isabel ha perdido 3 Kg en seis meses, Isabel ha perdido 3 Kg en seis meses, Es un 4,5%, …no está desnutrida. Para saber si su nutrición es inadecuada hay que realizar

una anamnesis más profunda.


Causas de malnutrición

• Falta de aportación calórica, sin alteración de la Falta de aportación calórica, sin alteración de la albúmina sérica. albúmina sérica. Hay pérdida de peso pero por reducción de la grasa y masa muscular.

• Falta de proteínas y calorías. Falta de proteínas y calorías. Desnutrición aguda, puede perder peso o no, la grasa se mantiene y

puede haber retención hídrica. La albúmina está disminuida. Puede ser por ingreso hospitalario, infección aguda importante o

úlceras.

• Formas mixtas. Formas mixtas. Caquexia. Es la más frecuente en ancianos, sobre todo si hay cáncer.


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2.2. ¿Hay que considerar que está malnutrida?¿Hay que considerar que está malnutrida?. .

3.3. ¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en ¿Qué factores de riesgo deberíamos tener en cuenta?.cuenta?.

4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe este problema?.¿Qué datos faltarían para saber si existe este problema?.




Factores de riesgo de malnutrición en los ancianos

1.1. Pluripatología:Pluripatología: EEnfermedad gastrointestinal, nfermedad gastrointestinal,

insuficiencia renal crónica, enfermedad insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiorespiratoria crónica e infecciones cardiorespiratoria crónica e infecciones crónicas, etccrónicas, etc……

1.1. Trastornos de la boca o Trastornos de la boca o deglución.deglución.

2.2. Fragilidad.Fragilidad.

3.3. Polifarmacia.Polifarmacia.

4.4. Ingreso hospitalario e Ingreso hospitalario e intervenciones quirúrgicas.intervenciones quirúrgicas.

6.6. Alteraciones sensoriales.Alteraciones sensoriales.

7.7. Problemas cognitivos y Problemas cognitivos y afectivos.afectivos.

8.8. Alcoholismo.Alcoholismo.

9.9. Aislamiento social.Aislamiento social.

10.10. Problemas económicos.Problemas económicos.

11.11. Género masculino.Género masculino.

12.12. Mayor de edad.Mayor de edad.


Fármacos que hay que tener en cuenta

• Antiácidos: pueden alterar la absorción de hierro, Antiácidos: pueden alterar la absorción de hierro, calcio y fósforo.calcio y fósforo.

• Laxantes: pueden alterar la absorción de los lípidos, y Laxantes: pueden alterar la absorción de los lípidos, y vitaminas hidrosolubles.vitaminas hidrosolubles.

• Captopril y claritromicina: pueden alterar el gusto.Captopril y claritromicina: pueden alterar el gusto.

• Digoxina: Produce frecuentemente alteraciones Digoxina: Produce frecuentemente alteraciones digestivas.digestivas.

• Diuréticos: producen frecuentemente trastornos Diuréticos: producen frecuentemente trastornos electrolíticos.electrolíticos.


Causas de anorexia

• Sociales: ambiente poco acogedor, viudedad.Sociales: ambiente poco acogedor, viudedad.

• Alimentarios: comida poco atractiva o escasa.Alimentarios: comida poco atractiva o escasa.

• Digestivos: alteración de los sabores, sequedad de Digestivos: alteración de los sabores, sequedad de boca, mucositis, alteraciones de la dentadura, boca, mucositis, alteraciones de la dentadura, disfagia, saciedad precoz, estreñimiento.disfagia, saciedad precoz, estreñimiento.

• Metabólicos: hipercalcemia, hipopotasemia, uremia.Metabólicos: hipercalcemia, hipopotasemia, uremia.

• Psicológicos: ansiedad, depresión.Psicológicos: ansiedad, depresión.

• Otras: Dolor, deterioro cognitivo, cancer.Otras: Dolor, deterioro cognitivo, cancer.


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4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe ¿Qué datos faltarían para saber si existe malnutrición?.malnutrición?.




Valoración malnutrición

• Interrogar sobre la dieta:Interrogar sobre la dieta: De las 24 horas previas o de los 3 días anteriores.

• CuestionariosCuestionarios El cuestionario autotest de iniciativa nutricional (Washinton). La escala Mine Nutritional Assesment (MNA):

Evalúa el riesgo de malnutrición es estadíos iniciales, englobando las valoraciones antropométricas, el peso y la talla, la valoración global en relación al estilo de vida, la movilidad y la medicación, el cuestionario dietético, valoración subjetiva de la percepción de salud, parámetros biológicos…

Versión reducida de 6 ítems para el cribado.


cuestionario autotest de iniciativa nutricional (Washinton).


La escala Mini Nutritional

Assesment (MNA)


¿qué ocurre con isabel?

• Sus desayunos y comidas, son relativamente Sus desayunos y comidas, son relativamente correctos, pero con carencia de pescado y carne y correctos, pero con carencia de pescado y carne y exceso de huevos. exceso de huevos.

• Las cenas mayoritariamente son de leche y pan. Las cenas mayoritariamente son de leche y pan.

• Los fines de semana, si tienen comida familiar es Los fines de semana, si tienen comida familiar es excesivamente calórica.excesivamente calórica.

Considerando hacerle una analítica a ella y a su marido:Considerando hacerle una analítica a ella y a su marido: ¿qué parámetros analíticos deberiamos incluir para valorar

estado nutricional?


Proteínas, Albúmina, prealbúmina, transferrina, colesterol total y linfocitos

• Malnutrición predominantemente proteica cuando presentaban dos o más Malnutrición predominantemente proteica cuando presentaban dos o más parámetros bioquímicos alterados (albúmina, proteínas totales, colesterol, parámetros bioquímicos alterados (albúmina, proteínas totales, colesterol, prealbúmina o transferrina).prealbúmina o transferrina).

• Malnutrición mixta cuando presentaban alteración de dos o más parámetros Malnutrición mixta cuando presentaban alteración de dos o más parámetros bioquímicos y dos o más parámetros antropométricos.bioquímicos y dos o más parámetros antropométricos...

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Malnutrición Normal Leve Moderado Grave

Albúmina 3,5 – 4,5 mg/dl 2,8 – 3,5 2,1 – 2,7 < 2,1

Transferrina 175– 200 mg/dl 150 – 175 100 – 149 < 100

Colesterol Total 200 – 240 mg/dl > 160 110 – 160 < 110

Linfocitos 1.500 – 3.000 1.200 – 1.500 800 – 1.200 < 800


Proteínas, Albúmina, prealbúmina, transferrina, colesterol total y linfocitos

• Isabel tiene: colesterol total 140, urea elevada, creatinina al límite superior, Isabel tiene: colesterol total 140, urea elevada, creatinina al límite superior, proteínas al límite inferior, albúmina de 3,5 y normalidad al resto de bioquímica proteínas al límite inferior, albúmina de 3,5 y normalidad al resto de bioquímica y hemograma.y hemograma.

• Nos hace pensar en malnutrición por los datos del colesterol y la albúmina.Nos hace pensar en malnutrición por los datos del colesterol y la albúmina.

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Malnutrición Normal Leve Moderado Grave

Albúmina 3,5 – 4,5 mg/dl 2,8 – 3,5 2,1 – 2,7 < 2,1

Transferrina 175 – 200 mg/dl 150 – 175 100 – 149 < 100

Colesterol Total 200 – 240 mg/dl > 160 110 – 160 < 110

Linfocitos 1.500 – 3.000 1.200 – 1.500 800 – 1.200 < 800


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4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe malnutrición?.¿Qué datos faltarían para saber si existe malnutrición?.

5.5. ¿Qué consejo dietético es el más adecuado?¿Qué consejo dietético es el más adecuado?6.6. ¿Hay que dar algún tipo de suplemento dietético?¿Hay que dar algún tipo de suplemento dietético?


Recomendaciones generales

• La pirámide de los alimentos, La pirámide de los alimentos, Igual que en los adultos jóvenes, pero individualizando en cada

caso en función de las enfermedades asociadas que se pueden tener; hipertensión, diabetes mellitus, etc…

• Si se detecta una desnutrición:Si se detecta una desnutrición: Hacer una vigilancia mensual del peso, IMC o los otros

parámetros antropométricos, encuesta dietética y evaluación periódica de la medicación.

• Es importante hacer una evaluación del estado bucal y Es importante hacer una evaluación del estado bucal y aconsejar una dieta de textura adecuada.aconsejar una dieta de textura adecuada.


Recomendaciones generales

• Los parámetros bioquímicos:Los parámetros bioquímicos: También sirve para valorar la evolución.

• Las presentaciones:Las presentaciones: Deben ser poco copiosas y fraccionadas, De fácil masticación y con la textura adecuada (triturada, blanda

o líquida)

• Tener en cuenta los gustos de los pacientes:Tener en cuenta los gustos de los pacientes: Recomendar que coman acompañados, se observa un mayor

descuido en aquellos que comen solos.


Pirámide de los alimentos

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• Hidratos de carbonoHidratos de carbono: : Consumo de cereales, verduras, hortalizas y fruta. Reducir

los azúcares refinados.

• ProteínasProteínas: carne, pescado, lácteos y huevo.: carne, pescado, lácteos y huevo.

• GrasasGrasas: sobre todo aceite de oliva.: sobre todo aceite de oliva.

• FibraFibra: debería ser de 15 a 20 g. día.: debería ser de 15 a 20 g. día.

• AguaAgua: debería ser de 2 litros/día.: debería ser de 2 litros/día.

• SalSal: restringida < 2 g/día si no hace falta menos por : restringida < 2 g/día si no hace falta menos por problemas de hipertensión arterial.problemas de hipertensión arterial.


Pirámide de los alimentos


Ahora es la Rueda de Alimentos


Recomendaciones dietéticas del anciano Sano

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• Priorizar los platos con base de legumbres y vegetales para asegurar el aporte Priorizar los platos con base de legumbres y vegetales para asegurar el aporte de fibras: de fibras: En caso de flatulencias o intolerancia a los tegumentos (fibra no fermentable), triturar

las legumbres y las verduras y pasarlas por un colador chino.

• Potenciar el consumo importante y variado de fruta y cereales integrales para Potenciar el consumo importante y variado de fruta y cereales integrales para evitar el estreñimiento:evitar el estreñimiento: Manzana, pera, melocotón.

• El azúcar aporta energía agradable y de fácil digestión.El azúcar aporta energía agradable y de fácil digestión.

• Potenciar el consumo de pescado y reducir el de carnes y embutidos.Potenciar el consumo de pescado y reducir el de carnes y embutidos.

• Moderar el consumo de sal y utilizar especias como condimento de aliños y Moderar el consumo de sal y utilizar especias como condimento de aliños y comidas.comidas. Cebolla, ajo, pimientos, pimientoa, clavo, tomillo, limón… Estos, además de ser sustitutos de la

sal, aportan un efecto antioxidante muy interesante.

• Asegurar el aporte hídrico necesario, a intervalos regulares, aunque no se tenga Asegurar el aporte hídrico necesario, a intervalos regulares, aunque no se tenga sed. Asegurar un consumo aproximado de 1,5 litros de líquido al día.sed. Asegurar un consumo aproximado de 1,5 litros de líquido al día.


Recomendaciones dietéticas del anciano Sano

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• Escoger alimentos de fácil masticación cuando haga falta: Escoger alimentos de fácil masticación cuando haga falta: Utilizar texturas blandas (huevo, pescado, productos lácteos, arroz, pasta, zumos de

fruta y vegetales) y alimentos triturados si hace falta. Siempre usar moldes y cucharas para dar formas atractivas a las preparaciones de fácil masticación.

• Reducir el consumo de grasas y priorizar los aceites vegetales:Reducir el consumo de grasas y priorizar los aceites vegetales: Ayudan a evitar situaciones de sobrepeso y obesidad.

• En situaciones de carencia de apetito, así como de ingestas inferiores a las En situaciones de carencia de apetito, así como de ingestas inferiores a las necesidades, utilizar alimentos de elevada densidad energética, y también de necesidades, utilizar alimentos de elevada densidad energética, y también de aceite de oliva, los frutos secos y las salsas tipo mayonesa.aceite de oliva, los frutos secos y las salsas tipo mayonesa.

• Realizar actividad física como andar, según las posibilidades de cada individuo.Realizar actividad física como andar, según las posibilidades de cada individuo. Previene la pérdida de masa ósea y regula los niveles de lípidos y azúcares en la sangre.

• Evitar el consumo de tabaco y limitar el del alcohol.Evitar el consumo de tabaco y limitar el del alcohol.


Necesidades calóricas según la edad y sexo

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60 - 65 a. 65 – 70 a 70 – 75 a > 75 años

Hombre 2.400 Kcal 2.200 Kcal 2.100 Kcal 1.900 Kcal

Mujer 1.780 Kcal 1.680 Kcal 1.650 Kcal 1.600 Kcal


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4.4. ¿Qué datos faltarían para saber si existe malnutrición?.¿Qué datos faltarían para saber si existe malnutrición?.


6.6. ¿Hay que dar algún tipo de suplemento ¿Hay que dar algún tipo de suplemento dietético?dietético?


Suplementos dietéticos

• En este cado no hace falta recomendar un En este cado no hace falta recomendar un suplemento dietético ya que no hay desnutrición.suplemento dietético ya que no hay desnutrición.

• Normalmente no hace falta dar suplementos Normalmente no hace falta dar suplementos vitamínicos pero si hay dieta inadecuada se puede vitamínicos pero si hay dieta inadecuada se puede suplementar con un polivitaminico.suplementar con un polivitaminico. Complejo B, C, D y ácido fólico.

• Si hay anorexia, disgeusia y mala cicatriz de heridas Si hay anorexia, disgeusia y mala cicatriz de heridas se puede dar Zinc.se puede dar Zinc.

• Para las contracciones musculares Magnesio.Para las contracciones musculares Magnesio.


Suplementos dietéticos

• Cochrane (metaanálisis de 22 ensayos clínicos) Cochrane (metaanálisis de 22 ensayos clínicos) Efectividad de los suplementos alimenticios (proteicos y energeticos) en

ancianos con riesgo de malnutrición y concluye que hay un riesgo relativo de 0,69 (IC 95% 0,52-0,87) de reducción de mortalidad a favor del grupo que recibía suplementos nutricionales.

• Otros ensayos clínicos en Atención domiciliaria, Otros ensayos clínicos en Atención domiciliaria, Demuestra que reducen el encamamiento pero no el estado funcional.

• Cochrane 2006: Cochrane 2006: Administración de suplementos nutricionales para la asistencia postoperatoria de

la fractura de cadera en personas ancianas: “…en general permanecen escasas las pruebas de la efectividad de la administración de suplementos nutricionales. El papel de los asistentes dietéticos requiere evaluación adicional”.

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Milne AC, Potter J, Avenell A. Suplementos energéticos y proteicos para ancianos en riesgo de desnutrición (Revisión Cochrane traducida). 14 de octubre de 2004.


Ante la anorexia

• Si se ha descartado etiología médica.Si se ha descartado etiología médica. Se puede tratar con ciproheptadina, normalmente se

comercializa con los suplementos polivitaminicos: no tiene resultados confirmados. Desarrol®; Dynamogen®.

El acetato de megestrol entre 160 y 180 mg/día aumenta el apetito y se utiliza en pacientes terminales. Borea®; Megefren®

Los corticoides también aumentan el apetito durante el primer mes.


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