ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

JOCELYN VILLALVALESLY ESPINEL

• Nombre: Mariuxi Claribel de la Vargas

• Peso: 72 kg

• Sexo: Femenino

• Edad: 29 años

• Procedencia: Guayaquil/ reside en Playas Villamil

• Fecha de ingreso: 17/11/14

• Antecedentes quirúrgicos: 2 cesáreas

• Motivo de ingreso: dolor abdominal difuso, nauseas, vómito y diarrea.

• Evolución de la enfermedad: La paciente ingresa por primera vez estuvo una semana antes del ingreso con dolor agudo de abdomen de carácter difuso el cual aumentaba con la ingesta de alimentos, seguido de vómitos (3 en 24h) .

HISTORIA CLINICA

INSPECCIÓN GENERAL

• Cabeza y cara: fascie normal sin adenopatías• Cuello: sin adenopatías, no presentaba ingurgitación yugular• Tórax: normal• Abdomen: no doloroso, blando, depresible• Extremidades superiores: normales• Extremidades inferiores: normales

subjetiva• Resumen: Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, de 72 kg de peso,

antecedentes quirúrgicos 2 cesáreas, no presenta antecedentes patológicos, ingresa por dolor agudo de abdominal de carácter difuso el cual aumentaba con la ingesta de alimentos, seguido de vómitos. Fue diagnosticada con litiasis biliar

• Observaciones: la pérdida peso de la paciente comenzó una semana antes y durante su ingreso debido a los vómitos y después debido también al cambio de dieta puesto por el hospital.

ANTROPOMETRÍA

• Peso actual: 72 kg• Talla: 1.58 cm• IMC: 28.84• Circunferencia braquial: 30.5 cm• Circunferencia abdominal: 98 cm• Peso habitual: 75 kg • Pérdida de peso: 3kg• Peso ideal: 52.2kg

OBJETIVA

EVIDENCIA DE LOS SÍNTOMAS

• Evidencia de litos en la vesícula biliar determinados a través ecografía.

• Exámenes de laboratorio Albúmina 4g/dl (normal)Colesterol 145mg/dl (levemente elevado)

• Cambio de peso = ((75 -72)/ 75) x100= 4% En 2 semanas.(significativo)

• Diagnóstico: Litiasis biliar• Riesgo nutricional: Alto, la paciente será

sometida a cirugía

La paciente presenta sobre peso GRADO II: >25 y <29.9 / IMC: 28.84 ya que su peso en kg sobrepasa a su peso ideal, a pesar de ello podemos evaluar que la paciente desde el comienzo de su enfermedad presenta una perdida de peso de 4 % en dos semanas, se considera un cambio de peso significativo no presentando desnutrición pero si un % de cambio de peso alterado, por ello es necesario tomar las medidas nutricionales adecuadas para corregir la afección.

ANALISIS

HISTORIAL NUTRICIONAL INICIAL (adultos) NOMBRE: FECHA: REGISTRO: 1899201-1 EDAD: SEXO: F M Medico Referido: Danny Pablo

Cobos DIAGNOSTICO: Litiasis Biliar PROBLEMAS: 1 2 3 4 5 Problemas visuales NO Problemas auditivos NO Problemas para deambular NO

Ocupación AMA DE CASA Horario de trabajo Nivel de Estrés BAJO Edades de familiares Escolaridad SECUNDARIA A ETNICOS

Historial familiar

AHF/Aterosc HTA Col. alto DM ACV1

CANCER Sitio TNM Historial medico :

Seguimiento de la enfermedad: Tiempo:

Tratamientos otorgados: Tiempo:

Tratamiento Nutricional previo: Tipo de DIETA: BLANDA %Nutrientes: Bioquímica relevante: Glucosa Nitrógeno Creatinina Albumina Col. Total 145 Col. HDL Col. LDL TG Ca Fosf Sodio Potasio Hb. Htco. TGP TGO Ingresos: Egresos: Otros: Medicamentos: omeprazol, butilescopolamina Reposición electrolítica. laxantes Diuréticos Insulina

Interacciones: no Suplementos: no Vitaminas: no Minerales: no

HISTORIAL DEL PESO

Talla: 1.58 Peso Actual: 72 kg

Peso Habitual 75kg

Cambios en el peso: mes/anos - %CP 4% en 2 semanas

Peso máximo 75kg

Peso mínimo 72kg

Peso Saludable 52. 2 kg

Peso Deseado…Porque/

Actividad: Tipo / Duración Intentos de cambio en l el peso

Alergia/Intolerancia Alimentaria no

Aversiones Alimenticias no

Apetito/adecuado/malo/irregular

Dificultades para masticar/tragar No

Nauseas/vómitos/estreñimiento/diarrea 3 cada 24h

Otros G-I

Compra de alimentos/preparación Preparados en casa

Religión/raza/situación económica

Fact. Psicosociales

Hábitos: Tabaco/Alcohol/otros No

Facilidades para aprender Si

Nivel de estrés / Trastornos Emocionales/Trastornos sueno

Hábitos: Tabaco/Alcohol/otros No

Facilidades para aprender Si

Nivel de estrés / Trastornos Emocionales/Trastornos sueno

ESTADO NUTRICIONAL:

Tipo de Malnutrición

CARENCIA

Proteico / calórica Leve: Pérdida de peso < 5%, Albumina >3.2 g/dl

Marasmo Nutricional: Pérdida de peso > 10%, Albumina > 3.2 g/dl

Kwasiorkor: Pérdida de peso > 10% , Albumina < 3.2 g/dl

PCM Mixto: Malnutrición + Hipoalbuminemia +Pérdida de peso>25%

Tipo de Malnutrición

EXCESO

Sobrepeso : IMC > 25 / GRADO I: <27 GRADO II: <29.9 Con APP Asociados:

IMC: 28.84

Obesidad: IMC > 30 /GRADO I:30-35 GRADO II: 35-40 GRADO III:>40 Con APP Asociados: Presencia de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico: Riesgo Cardiovascular:

TIPO de Obesidad : Obesidad ANDROIDE : C.C. / ICC / Masa Grasa Total: GT Kg. / % GCT Obesidad GENOIDE: CC/ICC Masa Grasa Total: GT Kg. / % GCT Obesidad GLOBAL: Masa Grasa Total: GT Kg. / % GCT

VGS DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

A

BIEN NUTRIDO No hay pérdida de peso ni ganancia reciente NO relacionada con líquidos No hay DEFICIT de ingesta ni mejora reciente percibida No hay síntomas de impacto nutricional No hay déficit funcionales No hay déficit físico ni mejoras mostradas recientemente

B MODERADEMENTE MALNUTRIDO o sospecha de estar MAL NUTRIDO 5% de pérdida de peso en un mes o 10% en seis meses Ingesta definida disminuida Presencia de síntomas de impacto nutricional Déficit funcional moderado Deterioro reciente Evidencias de perdida leve a moderada de grasa subcutánea y/o tono muscular a la palpación

C

GRAVEMENTE MALNUTRIDO Más de 5% de pérdida de peso en un mes o Más de 10% de pérdida de peso en seis meses Déficit graves en ingestas Presencia de síntomas de impacto nutricional Grave déficit funcional Deterioro funcional reciente Señales obvias de malnutrición como perdida grave de tejidos subcutáneos o posible edema

LITIASIS BILIAR

Lesly Espinel

Jocelyn Villalva

PATOLOGÍA

Litiasis biliar es la presencia de cálculos en la vesícula biliar o en los conductos biliares. La mayoría de las personas que tienen esta enfermedad tienen los cálculos dentro de la vesícula biliar, y así la enfermedad se llama colelitiasis. Menos frecuentemente se encuentran en el colédoco (coledocolitiasis). Los cálculos son formaciones cristalinas constituidas por los diversos componentes de la bilis. Hay 3 tipos de cálculos: colesterol, mixtos y pigmentarios. Los dos primeros son los más frecuentes en todo el mundo occidental.

PATOGENIA

Los cálculos de colesterol (los más frecuentes) se producen por un aumento del colesterol en la bilis, que forma grumos en la vesícula. Algunos factores predisponen a la formación de cálculos: mal vaciamiento de la vesícula, obesidad, sexo femenino, edad avanzada, embarazo, algunas enfermedades hepáticas, rápida pérdida de peso, dietas ricas en grasas y calorías, etc... Los cálculos del colédoco generalmente son consecuencia de la emigración de "piedras" de la vesícula hacia la vía biliar.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

La mayoría de los pacientes son asintomáticos. A veces se atribuyen ciertos síntomas digestivos a los cálculos (naúseas, molestias abdominales, distensión abdominal). Cuando se produce el síntoma fundamental es el cólico biliar. Es un dolor intenso, que comienza repentinamente, de varias horas de duración, que no cambia de intensidad, en la parte alta de su abdomen hacia la derecha, que puede reflejarse en el hombro del mismo lado, a veces con náuseas y vómitos.

Los cálculos de la vesícula biliar se descubren en una ecografía. Para ver los cálculos en la vía biliar (colédoco), además de la ecografía, se utilizan otros métodos radiológicos:

Resonancia magnética

Endoscopia de la vía biliar y del páncreas, conocida por las siglas CPRE

Ecografía interior(ecografía endoscópica).

TRATAMIENTO

La presencia de cálculos sin síntomas abdominales no es indicación de colecistectomía, a menos que el paciente esté inmunocomprometido o que existan elementos predisponentes de malignidad, como calcificación de la pared vesicular o antecedentes familiares de cáncer de la vesícula biliar. Una vez que el paciente con litiasis biliar comienza a tener síntomas se indica la colecistectomía programada. La indicación principal de colecistectomía de urgencia es la colecistitis aguda