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NUTRICIÓN ENTERAL en PACIENTE CON FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA DE ALTO DÉBITO y

LAPAROSTOMÍA. ¿Estamos ante un reto técnicamente posible?

Berta Pérez Martín.

R2 Cirugía General y Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario

Universitario de Ferrol.

+INTRODUCCIÓNFÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA

+INTRODUCCIÓN: Fístula enteroatmosférica (FEA):

Subgrupo de fístula enterocutánea. Paciente con laparostomía (abdomen abierto). Superficial. Alto débito (>200 mL/día). Rodeada de tejido de granulación o vísceras.

PROBLEMAS: Sepsis. Alteraciones metabólicas. Alteraciones hidroelectrolíticas. Aumento del catabolismo proteico.

Elevada estancia hospitalaria.

Desnutrición severa

+INTRODUCCIÓN: Manejo perioperatorio:

Estado nutricional: NPP Efectos adversos NPP. NPT mediante CVC Sepsis por catéter.

Efectos adversos NPT.

NE Artificial. “Fisiológica”

Control estado infeccioso.

Cura local.

+CASO CLÍNICO:

+CASO CLÍNICO:Varón, 19 años.

Antecedentes personales: Enfermedad de Crohn penetrante/estenosante de

larga evolución (dx a los 8a): Afectación perianal fistulizante*. Enfermedad ileocecal con datos de severidad.

Hartmann con 16 años por estenosis severa de sigma.

+CASO CLÍNICO:

ESTENOSIS DE SIGMA DILATACIÓN PREESTENÓTICA

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Brote grave y mantenido de pancolitis e ileítis extensa de hasta 40 cm (a los 18a):

DIFÍCIL MANEJO: Corticodependiente. Refractaria a tiopurinas. Intolerancia a MTX. Pérdida de respuesta a 3 anti-TNF

(Infliximab, Adalimumab, Certolizumab).

4ª línea anti-TNF desestimada por priones C-J+.

Ustekinumab.

Buena respuesta: Clínica. Radiológica Endoscópica

CASO CLÍNICO:

Persisten cambios estenóticos a nivel ileal.

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Enfermedad actual: Ingresa por cuadro de dolor abdominal secundario a

estenosis ileal + reactivación de su EC.

Manejo inicial: Tto conservador Cirugía diferida.

Tto del brote. Analgesia. Soporte nutricional. Transfusión sanguínea.

CASO CLÍNICO:

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Empeoramiento clínico Distensión y dolor abdominal. Colocación de SNG: alto débito intestinal. Rx abdomen urgente:

Obstrucción intestinal.

Qx Urg: Laparotomía exploradora:

CASO CLÍNICO:

Adhesiolisis muy laboriosa

Resección ileocecal + anastomosis L-L mecánica

+CASO CLÍNICO:

Íleo postquirúrgico prolongado. Alteraciones analíticas:

Aumento PCR. Leucocitosis con neutrofilia.

TAC abdominal: descarta colecciones o patología aguda.

Sospecha de complicaciones postquirúrgicas

…

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10º día po Débito fecaloideo. Fuga Anastomosis?…

Qx Urgente: Laparotomía exploradora: Perforación múltiples asas de delgado peritonitis

fecaloidea. Abdomen congelado. Anastomosis íntegra.

CASO CLÍNICO:

“DAMAGE CONTROL”.

Sutura de perforaciones.

Laparostomía asistida con terapia de presión negativa

ABDOMEN

CATASTRÓFICO

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REVISIONES QUIRÚRGICAS MÚLTIPLES. “SECOND LOOK”:

CASO CLÍNICO:

SISTEMA VAC

+CASO CLÍNICO: Secuelas:

Fístula enteroatmosférica (FEA) de alto débito. A nivel de yeyuno alto. Síndrome de intestino corto funcional.

+SEGUIMIENTO:IMPORTANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL

+SEGUIMIENTO: Desnutrición severa crónica reagudizada Soporte

nutricional intensivo. NP total (múltiples modificaciones en la fórmula). Control del débito fistuloso.

PROBLEMAS: Alteración función hepática patrón de citolisis. patrón de colestasis (BRt 4,5. GGT 1300. FA 600)

* Colangio-RMN descarta patología biliar.* Serologías hepatitis negativas.

MULTIFACTORIAL: Ayuno Infección NP total Fármacos

+SEGUIMIENTO:

Cambios en el manejo: NE por orificio fistuloso distal (múltiples modificaciones

en la fórmula). NP total cíclica nocturna. Loperamida y Octeótrido sistémicos. Control del débito fistuloso.

PROBLEMAS: IMC 15,74 y Peso 41 Kg. Persiste alteración severa de la fx hepatobiliar. Sepsis en relación con CVC.

Comprobación mediante fistulografía de integridad de

intestino distal.

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Contenido del débito fistuloso proximal.

NE artificial

SEGUIMIENTO:

Bomba de infusión contínua a través de yeyunostomía

distal.

Alternativa en el manejo: Modelo fisiológico de NE:

Pocos estudios en la literatura.

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A las 6 semanas: Normalización de la función hepática. Mejoría de parámetros nutricionales: IMC 19,42, Peso 52

Kg.

A los 4 meses: Se procede a Cirugía programada. Resección asa fistulizada y anastomosis T-T manual. Cierre y reconstrucción de pared con malla biológica.

SEGUIMIENTO:

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+CASO CLÍNICO:

Alta al mes de la cirugía.

Actualmente, a los 3 años de la cirugía, permanece asintomático.

+CONCLUSIONES:

+CONCLUSIONES:

Objetivos: Aportar un alto nivel de energía y nutrientes para prevenir

o corregir la desnutrición. Promover la cicatrización. Restablecer la integridad de la mucosa intestinal.

REDUCIR COMORBILIDADES.

FACILITAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO.

+CONCLUSIONES:

Nutrición enteral fisiológica: Recuperación del trofismo intestinal y reduce la

traslocación bacteriana. Disminuye la necesidad de aporte de nutrición artifical

(NE,NP). Reduce comorbilidades.

Minimizar R de sepsis por CVC. Reduce/evita complicaciones en relación con NP.

Mejora del estado nutricional.

MEJORES RESULTADOS QUIRÚRGICOS.

GRACIAS