Nutricion enteral y parenteral

NUTRICION ENTERAL

Es una tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente). La entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal o alimentacin enteral puede hacerse de dos formas:

La alimentacin oral que es la forma natural en la que los nutrientes ingresan por la boca donde inicia el proceso de digestin y absorcin.

Las dems formas, que son los mtodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos sitios del tracto gastrointestinal , tienen en comn que son administrados por tubos y por consiguiente estn en forma liquida y se han denominado genricamente con el nombre de alimentacin por tubo.

La alimentacin por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios naturales O lo hace a travs de ostomias creadas quirrgicamente

En el primer caso el tubo puede ingresar por la nariz o por la boca y su extremo donde los nutrientes son depositados esta localizado en el estomago, duodeno yeyuno. En el segundo caso el tubo ingresa por una apertura del tracto gastrointestinal comunicando a la piel (ostoma). Se denomina alimentacin por tubo por enterostoma.

indicada en aquellos casos en que la alimentacin oral no es posible, suficiente o inconveniente estando el tracto gastrointestinal funcionalmente apto en su funcin digestiva parcial o totalmente.La alimentacin por tubo nasoenterico esta indicada cuando el soporte nutricional es de corta duracin (menos de 6 semanas) y la de tubo por enterostoma) mas de 6 semanas)

INDICACIONESDesnutricin crnica moderada con inanicin prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albmina menores de 3mg dl. Adaptacion intestinal por mala absorcin, por resecciones intestinales parciales o por transicin entre la alimentacin parenteral y la va enteral.Pacientes con cncer.Pacientes neurolgicos en fase inicial de su alimentacin durante la cual se emplea una terapia mixta con nutricin parenteral y en los cuales se est tratando de condicionar la va enteral como nico medio de soporte nutricional. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la va parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorcin. Fallas de rganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Heptico, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgnica Mltiple. Enfermedad Gastrointestinal-Obstruccin Esofgica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fstulas del aparato digestivo. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de ciruga mayor.

Cuando la alimentacin enteral se realiza durante un periodo relativamente corto es decir menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocacin de una sonda nasoenteral .Esta tcnica se usa cuando estn conservadas casi en su totalidad las funciones de digestin, a excepcin del proceso de masticacin y deglucin.Sonda NasogstricaEl empleo de sondas de poliuretano de pequeo calibre 8 A 12 French y punta de Tungsteno permiten colocarlas y localizarlas con facilidad disminuyendo as las irritaciones, las molestias locales y las probabilidades de broncoaspiracin producidas por las sondas de caucho de grueso calibre que van a favorecer el reflujo por incontinencia del esfnter cuya funcin es el drenaje y no de alimentacin. Marcas radiopacas para adecuado control radiolgico de su posicin- Conectores para irrigar y empatar las lneas de infusin de caractersticas diferentes de los conectores venoso

PRECAUCIONES medidas de bioseguridadVerifique que la sonda se halle en el tracto digestivoAsegrese que la sonda este permeableCuide la piel en los sitios de insercin de las sondasEvite migracin de las sondasLave las sondas despus de administrar medicamentos o dieta enteral

EQUIPO

Sonda nasogastrica o sonda de tungstenoGuantesLubricante hidrosolubleSolucin salina o agua para irrigar la sondaJeringa de 20 o 50ccRioneraEsparadrapo para fijar la sondaFonendoscopioVaso con agua

Lavarse las manos.Colocarse guantes.Explicar al paciente el procedimiento.Colocar al paciente semisentado a 45 y mantener el cuello del paciente ligeramente flexionadoMedir la longitud por introducir; para ello se mide la longitud de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de all al xifoides. marcar esta longitud sobre el tubo con un trozo de cinta adhesiva.Inspeccionar las narinas y determinar la mas permeable haciendo respirar al paciente a travs de una fosa teniendo ocluida la otra y viceversa. se escoger la menos ocluida. Si se va a pasar una sonda nasoduodenal, se debe aadir 50cc a esa longitud

TECNICA PARA LA COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICAIrrigar el tubo con agua si es pre-lubricado, el no hacerlo impedir retirar el mandril. si no es pre-lubricado se debe utilizar lubricante hidrosolubleIntroducir el tubo y al llegar a la nasofaringe, si el paciente coopera, hacerlo pasar agua o deglutir saliva para facilitar el avance del tubo. Verificar que la sonda no este enrollada en la boca o en la faringe.Introducir la longitud deseada, si el paciente presenta tos, disnea o disfona se retira el tubo hasta la nasofaringe y despus de que el paciente se sienta cmodo repetir el procedimiento.La confirmacin de la posicin del tubo en el estomago se hace aspirando con una jeringa de 1-2 cms de liquido gstrico, si no se obtiene se debe auscultar el rea

gstrica en el momento de introducir 20 cc de aire con jeringa a travs del tubo, para escuchar un chapoteo o ruido, Si es sonda de tungsteno se debe confirmar con un Rx de trax en la que se vea la cmara gstrica, o Rx de abdomen, Irrigar la sonda con la gua colocada, Retirar la guaAsegurar el tubo a la mejilla y no a la nariz.Si el tubo se va a colocar en el yeyuno o duodeno, el paciente se recuesta sobre el lado derecho para que avance y franquee el piloro con la peristalsis normal.Quitarse los guantes y descartarlos.Lavarse las manosRegistrar en la historia clnica.

Para retirar la sonda nasogtrica, se ejecutan los siguientes pasos:Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzar o taponar la sonda. Quitar el esparadrapo de fijacin. Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

Ulceracin de la nariz, faringe, esfago, y estomago.Anudamiento del tubo.Paso a la traquea.Absceso laringeo.Otitis media.Ruptura de varices esofgicas.Perforacin del esfago.Neumona de aspiracin.

COMPLICACIONESEst indicada en pacientes con alteraciones neurolgicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiracin si lo disminuye.La colocacin de la sonda hasta el duodeno es dispensiosa, por lo cual debe pasarse bajo fluoroscopia administrando al paciente una dosis de 20 mg de metoclopramida 10 minutos antes de la introduccin de aquella y retirando previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga colocado.

Sonda NasoyeyunalENTEROSTOMIAS

Gastrostoma-Yeyunostoma

Est indicada en pacientes que van a requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es decir mayor de cuatro semanas. vitando las complicaciones que surgen por la presencia de estas como la irritacin esofgica, la molestia, el trauma nasal y la otitis media, con la gastrostoma se pueden seleccionar tubos de grueso calibre que van a permitir la administracin de alimentos lquidos complejos y drogas, ocasionalmente pueden producir ulceraciones de la mucosa gstrica y requieren adems un cuidado local permanente de la piel.Los pacientes que requieren apoyo nutricional enteral por ms de 4 semanas, por traumas en la cabeza, cuello, tumores esofgicos.Existen dos modalidades: QuirrgicaEndoscopia.

INDICACIONESGastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica:Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo.IndicacionesPara alimentacin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y cuello. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardacacongnita, enfermedad de Crohn ,malformaciones congnitas .

GASTROSTOMIA

VentajasMucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica.Menor riesgo de Extubacin involuntaria.Sencillez de manejo.La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30'.InconvenientesLa gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstuladigestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin.La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica.Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico.La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervencin.Son de material de silicona con balones de baja presin para fijacin interna y arandelas para fijacin externa y tapa.Existen otros diseos ms complejos como es el Moss que es un tubo de dos luces, uno para drenaje gstrico y otro para infundir alimentacin .

TUBOS DE GASTROSTOMIAS Infecciones de la herida.Eviseracion, deshicencia de suturas.Hemorragias.Obstruccin del tubo, debido a la falta de irrigacin despus de cada infusin. Escape del contenido gstrico,Migracin del tubo en el tracto digestivo cuando la fijacin del tubo se suelta.Fstula gastrocutanea persistente en gastrostomia de larga duracin.COMPLICACIONES

Consiste en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica.

YEYUNOSTOMIALa yeyustomia con catter esta indicada en pacientes con mal nutricin severa y ayuno mayor de 10 das que tengan cualquiera de las siguientes condiciones: Operaciones mayores de esfago, estomago, duodeno, pncreas o sistema hepatobiliar.Politraumatizados que requieran laparotoma y que van a tener impedimento con la va oral por: ventilador, TCE severo.Pacientes con cncer que requieren laparotoma y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia.

INDICACIONESLAS CONTRAINDICACIONES

PeritonitisAscitisAdherencias extensas. Obstruccin intestinal parcial. Todos los tubos de yeyunostomia se colocan en ciruga abordando el intestino a travs de la pared abdominal

PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENTEROSTOMIAS

Observe medidas de bioseguridadExplique el procedimiento al pacienteVerifique que la sonda este permeableAdministre alimentos segn frecuencia, cantidad y calidad ordenadaIrrigar la sonda con 10-20 cc de agua cada 2 a 4 horasCambiar equipos de infusin cada 48 horas, registrar en el equipo la fecha de cambioNo administrar medicamentos a travs de las sondas de alimentacin enteral en caso necesario se debe cambiar de presentacin el medicamento e irrigar con 10 o 20 ml de agua despus de administracin de medicamentos

EQUIPORecipiente graduado o nutrifloDieta ordenada (alimentacin artesanal) a temperatura 37C.40C o formula comercialRioneraVaso con agua temperatura 40CJeringa 59ccBomba de infusinEquipo de bomba de infusin

Observe precauciones generalesLvese las manosConecte a la sonda de gastrostomia el equipo que contenga la alimentacinIniciar la infusin cautelosamente a razn de 20 cc por hora para probar la tolerancia mecnica del estmago o el intestino. Aumentar progresivamente hasta alcanzar el volumen deseadoAl terminar la alimentacin Lave la bolsa y djela lista para la otra tomaDeseche residuos segn protocoloLvese las manosElabore registros Suspender la infusin media hora antes de iniciar terapia respiratoria o terapia fsica Mantener refrigerada la frmula que no esta siendo utilizada (4c) y retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciarla.Deje al paciente en posicin semi fowler despus de administrar los alimentosEvite obstruccin o salida del tuboEvite la entrada de aire al estmago

Procedimiento para la alimentacion enteral