Caso clínicoDM2 con Insuficiencia Renal leve

J Martinez Candela

Caso 1: DM con Insuficiencia Renal leve

• Mujer de 74 años con DM2 9a, HTA 22a y dislipemia, Obesidad tipo I con obesidad abdominal, reune criterios de Síndrome metabólico.

• Paciente Riser según MAPA y “efecto de bata blanca” con Insuficiencia Renal estadio 3 NKF-KDQI (FG según MDRD 43 ml/m/1,73 m2) sin albuminuria.

• Última analítica HbA1c 9,3% GME 220mg/dl, autocontroles: 3 perfiles con los 5 puntos fuera de los objetivos de control. Perfil lipídico cumple objetivos de control. Na 140 meq/l, K+ 5.0 meq/l, crea 1,3 mg/dl

• Edemas maleolares, polineuropatía diabética, resto exploración normal incluido EKG y fondo ojo.

Tratamiento actual:- Diabetes: Metformina 850 mg 1-0-1, repaglinida 1mg 1-1-1. - Dislipemia: Simvastatina 20mg/día- HTA: amlodipino 5mg/12h y torasemida 10mg/día, 6m antes se retiró

valsartan 160mg/d por hiperpotasemia de 5,7 meq/l y se añadió resincalcio 5mg/8h.

Niveles de glucemia recomendados: ADA, ACE e IDF

1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32:S13–S612 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–823 Guia para control glucemia postprandial. International Diabetes Federation (IDF). 2007

NA110–150Glucosa en plasmanocturna

< 140< 180Glucosa en plasmaposprandial

< 11070 –130Glucosa basal/preprandial

ACE2ADA1IDF3

(Europa)

mg/dl mg/dl mg/dl

< 6,5< 7HbA1c (%) < 6,5

< 100

NA

<140

Índice bioquímico

PREGUNTAS:

Para mejorar el control glucémico ¿que opción elegiría ?

a) Suspender MTF, mantener repaglinida y asociar NPH basal

b) Mantener MTF y Repa y asociar Insulina basal

c) Suspender MTF, mantener repaglinida y asociar análogo

basal

d) Suspender MTF y Repaglinida e iniciar Insulina premezclada

en dos dosis

e) Mantener MTF, suspender repaglinida y asociar Insulina

múltiples dosis

ContraindicacionesMetformina

• Efectos adversos gastrointestinales dosis-dependientes.

• Contraindicada en insuficiencia renal grave (FG < 30 ml/m/1,73m2), insuficiencia cardiaca, respiratoria o hepática (riesgo de acidosis láctica, aunque muy rara).

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC

Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22.http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp

ERC Estadios 1-2

ERC Estadio 3

ERC Estadio 4

ERC Estadio 5

SU (excep. gliquidona)

Gliquidona

Glitazonas

Inhibidores DPP4

Repaglinida

Insulina

Metformina

Acarbosa

0 15 30 45 60 75 90

PREGUNTAS:

Para mejorar el control glucémico ¿que opción elegiría ?

a) Suspender MTF, mantener repaglinida y asociar NPH basal

b) Mantener MTF y Repa y asociar Insulina basal

c) Suspender MTF, mantener repaglinida y asociar análogo

basal

d) Suspender MTF y Repaglinida e iniciar Insulina premezclada

en dos dosis

e) Mantener MTF, suspender repaglinida y asociar Insulina

múltiples dosis

Terapia combinada de insulina nocturna + metformina + secretagogo

PHG Consumoglucosa

Insulina nocturna

Insulina circulanteResistencia a insulina

Mejoríacontrol glucémico

Hiperglucemiabasal Hiperglucemia

postprandial

Secretagogo Metformina

PHG: producción hepática de la glucosa Tomada de Antonio Pérez Pérez

Monodosis nocturna de insulina NPH vs. glargina o

detemirHbA1c

HipoglucemiaPeso

SuplementoDuración pautaPauta futura3

Glargina/detemir=++

No?2

Bolus-basal

1 No suele ser necesario si RI ++2 Potencial mayor duración3 Progresión de la pauta

NPH=

++++Si1?

2 dosis

Tomada de Antonio Pérez Pérez

N=708P<0,001

P<0,001

Adición de insulina basal, prandial o bifásica 30/70 al tratamiento con metformina y sulfonilureas en

diabetes tipo 2: Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T)

Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009;361: 1736-47.

20

10

0

-10

-20

-30

-40

25

8

6

4

2

0

Cambio relativo medio a 3 años

(%)

Nº.episodios/ paciente/

año

Aspart bifásica 30/70 (2 dosis)

Aspart prandial(3 dosis)

Basal detemir(1-2 dosis)

HbA1C Glucemia basal

Glucemia postprandial

PesoHipoglucemia

grado 2 o 3

8,5% 173 mg/dl 227 mg/dl 85,8 kgValores Basales

HbA1c 3º año■7,1%■6,8%■6,9%

0102030405060

70

% P a c ie n te sc o n

Hb A1 c <6 ,5 %

% P a c ie n te sc o n

Hb A1 c <7 %

BifásicaPran d ialBasal

P<0,006

P<0,001

Modificación de Estilos de Vida

A1c ≥ 6,5%1

Objetivo:•Si enfermedad renal, ocular o cerebrovascular <130/80•Resto <140/80 mm Hg

Manejo de la PA en DM2 - NICE 2008

IECA

1. BCC: Bloqueante deCcanalesdel Calcio

Añadir alfa-bloqueante, beta-bloqueante o

diurético ahorrador de potasio

Si intolerancia, cambiar a ARA II

Precaución en el uso de diurético ahorrador de potasio en pacientes que ya tomen un IECA o ARA II

Si PA > objetivo

PA > objetivo

Añadir BCC1 o Diurético

PA > objetivo

Añadir otro antihipertensivo

(Diurético o BCC)

PA > objetivo

PA > objetivo

Perfil circadiano y presión arterialHipertenso dipper >10% y <20% Hipertenso no dipper <10%

Hipertenso dipper extremo>20%

Hipertenso riser < 0%

Profundidad:porcentaje de descenso nocturno de la PA con respecto a la media diurna.

Hermida et al. Hipertensión 2004;21(5):256-70

PREGUNTAS:

¿Cómo Modificaría el tratamiento para la HTA?

a) Suspender amlodipino e iniciar otro calcioantagonista no

dihidropiridinico (ej: verapamil).

b) Reintroducir ARA II ( Valsartan), vigilar iones en 3

semanas y disminuir dosis de amlodipino

c) Sustituir amlodipino por betabloqueante

d) Sustituir amlodipino por antirreninémico

Amlodipino vs verapamil o betabloqueantes

• Verapamil y diltiazem reducen la media de PA de las 24h, poco efecto sobre reversión de los no dippers. Menos edemas que amlodipino

• Betabloqueantes mayor reducción PA diurna que nocturna (ritmo circadiano del tono simpático). Indicados en cardiopatía isquémicae insuficiencia cardiaca junto con IECAs o ARAII y diuréticos .

Cronoterapia y Valsartán

N=100seguidos 3 meses

HTA grado 1y2No dippers

Control 135/85 día

120/70 noche

mediante MAPA

Al acostarse

Control 76% vs 59% día/noche

Al levantarse

Control 66% vs 33% día/noche

76% revertieron a Dipper

Hermida et al. Ther Clin Risk Manag. 2007:3(1) 119–131

PAS

Aliskiren vs Amlodipino

Drummond W, et al. Antihypertensive efficacy of the oral direct renin inhibitor aliskiren as add-on therapyin patients not responding to amlodipine monotherapy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:742-50.

-9-8-7-6-5-4-3-2-10

Aliskiren150 mg + Amlodipino5mg

Amlodipino5 mg

Amlodipino10 mg

No edemas

Eficacia y seguridad a corto plazo

No hay datos sobre eficacia en morbimortalidad cardiovascular (estudio ALTITUDE, en marcha, aportarádatos)

mmHgn=545 duración 6 sem

Control otros FRCV. Abordaje multifactorial

• DISLIPEMIAPerfil lipídico aceptable: Ct 143mg/dl, HDL 50mg/dl, LDL 73 mg/dl TG 98 mg/dl. Mantener la simvastatina 20 mg/d

• OBESIDAD TIPO I: Seguir recomendando dieta (1000 kcal/d) y ejercicio.

• ANTIAGREGACIÓN 100 mg aspirina al acostarse

Cronoterapia y aspirina

Hermida R et al. Aspirin administered atbedtime, but not on awakening, has aneffect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Am CollCardiol. 2005: 46:975-983.

328 Hipertensos tratados con- Recomendaciones higiénico

dietéticas (RHD)

- RHD + 100mg AAS al levantarse.

- RHD + 100mg AAS al acostarse

PAS

PAD

RESUMEN• Mantener la metformina 1700 mg/d y repaglinida 1-4 mg

antes de las comidas y añadir insulina basal (glargina). Si no se consiguen objetivos de control HbA1c y post prandiales, retirar repaglinida e iniciar múltiples dosis de insulina + metformina.

• Reintroducir valsartán 80 mg/d al acostarse (160 mg si controles de K+ cada 2-3 semanas son normales, retirada definitiva si K+>5,5 meq/l pese a reintroducir resincalcio) + torasemida 10 mg/d + Amlodipino 5 mg/d.

• Mantener el tratamiento hipolipemiante.• Añadir 100mg aspirina al acostarse • Seguir insistiendo en la dieta y ejercicio

METFORMINA FARMACO 1ª ELECCIÓN EN DM2

• Reduce la producción hepática de glucosa.

• No aumento de peso ni hipoglucemias.

• Reduce HbA1c 1,5-2,5%.

• Reduce morbimortalidad cardiovascular (UKPDS 34).