terapia DM2

Terapia Farmacolgica en

Diabetes Mellitus

Terapia Farmacolgica en

Diabetes Mellitus

EU-Lic. Rene Castillo FloresUnidad de Fisiologa y Farmacologa

Universidad Santo TomsSede Temuco - Chile

Carrera de EnfermeraFarmacologa

IV Semestre2006

EU-Lic. Rene Castillo F.

Contenidos

Diabetes Mellitus1

Resea Histrica2

Hipoglicemiantes orales3

Glucagon4


Diabetes Mellitus: Generalidades

Que significaDiabetes Mellitus?

Definicinde Diabetes Mellitus

Enfermedad crnica que se caracteriza por los altos niveles de glucosa en la sangre causados por defectos en la produccin de insulina, en la accin de la insulina, o en ambas.

Complicaciones

Puede provocar gravescomplicaciones y muerte prematura, pero las personas con DM pueden tomar medidas para controlar la enfermedad y disminuir el riesgo de sufrir complicaciones.


Fragmento del Papiro de Ebers1.500 A.C. (1873)

Enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed.

Diabetes Mellitus: Resea Histrica


1493 naceTheophrastus PhillippusAureolus Bombastusvon Hohenheim. (Paracelso)

Respecto a diabetes afirm que el rin era inocente (Galeno lo afirmaba y era mayoritariamente aceptado).

La diabetes se deba a una enfermedad de la sangre.

(Paracelso)



1674 mdico de Oxford Thoms Willis

Reporta el sabor dulce en la orina de un paciente diabtico.



1867, Langerhans descubre en el pncreas de mono unos islotes dispersos de clulas

Con una estructura diferente, cuya funcin es desconocida



En 1921, FrederickG. Bantiny su ayudante Charles H. Best descubren la Insulina



1942 Janbon y Col. observaron hipoglicemia en un paciente con fiebre tifoidea tratado con sulfonamidas.

A fines de los 50 se introduce la tolbutamida



ENTRE 1922 Y 2003:LOS DIABTICOS TIPO 1, INSULINO-DEPENDIENTES

COMENZARON A SOBREVIVIR DCADAS

EN 1935 SE DESCRIBEN LAS COMPLICACIONES CRNICAS

LA EXPECITATIVA DE VIDA DE LA POBLACION GENERAL:

AUMENT DE 35 A 75 AOS

APARECI LA DIABETES TIPO 2

OMS, 1999: EPIDEMIA GLOBAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2



Al ao 2000 se estima que ms de 35 millones de

personas sufren de DM en nuestro continente.

El 54% corresponde a Amrica Latina y El Caribe, con una

proyeccin al 2025 de 64 millones.

La prevalencia global demostrada por la Encuesta

Nacional de Salud fue de 4,2% (4,8% en hombres y 3,8% en mujeres).

Diabetes Mellitus: Magnitud del problema

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.


Diabetes Mellitus: Factores de riesgo


Diabetes Mellitus: Signos y sntomas


COMPLICACIONES

Diabetes Mellitus: Complicaciones


DIABETESTIPO 1 TIPO 2

Anteriormente, se denominaba DMID o diabetes juvenil

Se desarrolla cuando el sistema inmunolgico del cuerpo destruye las clulas beta del pncreas

Deben administrarse insulina

Mas frecuente a nios y adultos jvenes

Representa entre el 5% y el 10% de todos los casos diagnosticados DM

Hasta el momento, se desconoce cmo prevenirla

http://www.diabetes.org/home.jsp American Diabetes Association 2006

Anteriormente, se denominaba diabetes mellitus DMNID o diabetes del adulto

Comienza con resistencia a la insulina y gradualmente el pncreas su capacidad de producir insulina.

Est asociada con la vejez, la obesidad, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional, trastornos en el metabolismo de la glucosa, sedentarismo

Representa entre el 90% y el 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes.

Diabetes Mellitus: Clasificacin

http://www.diabetes.org/home.jsp


TRATAMIENTONO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTOFARMACOLOGICO

Text

Text

HGO(Hipoglicemiantes Orales)

Insulinoterapia

Alimentacin

Pesquisa Complicaciones

Ejercicio

Diabetes Mellitus: Tratamiento


Glicemia Ayunas : 80-120 mg/dlGlicemia postprandial : 80-140 mg/dlHemoglobina Glicosilada : < 7%

Colesterol LDL : < 100 mg/dl

Presin Arterial :


Enfoque de equipo

Personacon

DiabetesOrtopedista

AsistenteSocial

Podlogo

Fisiatra

Kinesilogo

Nutricionista

Enfermero (a)

Mdico

TraumatlogoCirujano vascular


HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)



Existen 3 grupos de diferentes mecanismo de accin

1

Insulino-secretoras

HGO

Sulfonilureas Meglitinidas.

2

Insulino-sensibilizadoras

Biguanidas Tiazolidinedionas

HGO3

de la absorcin intestinal de monosacridos

Inhibidores alfa glucosidasas intestinales.

HGO


Islotes de Langerhans

Clula (insulina) 70%

Clula 20% (glucagon)

Clulas 5-10% (somatostatina)

Acinos pancreticos

PANCREASPANCREAS


PANCREASPANCREAS

Tracto GI

Hgado

INSULINA

5

Adiposo

Sulfonilureas

Meglitinidas

Biguanidas

Tiazolidinedionas

Inhibidores Alfa-glucosidasa

Tiazolidinedionas

Biguanidas

Mecanismos de accin

Glucosa Plasmtica

HGO



1

Insulino-secretoras

HGO


2



HGO3



HGO


TolbutamidaClorpropamidaGlibenclamidaGliclazidaGlipizidaGlimepirida

SULFONILUREAS

Insulino-secretoras: SULFONILUREAS


Las Sulfonilureas estimulan la liberacin de insulina

de las clulas pancreticas

Actan inhibiendo el canal de potasio

Resultando en la despolarizacin de membrana

celular permitiendo entrada de calcio

Liberacin de insulina almacenada de grnulos

secretorias

Insulino-secretoras: SULFONILUREASHGO

MECANISMO DE ACCION


SULFONILUREAS TOLBUTAMIDA

GLIBENCLAMIDA

Insulino-secretoras: SULFONILUREASHGO


Mecanismo(s) de Accin

Clasificacin

Clulas Beta: K+flujo insulina y la potencian

glucagon sensibilidad a insulina (?)

Primera Generacin Segunda Generacin

> afinidad = > potencia (no efectividad)

> T

HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS


Primera Generacin: Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida, Acetohexamida

SIADH (hipoNa+)

Efecto disulfiram

Leuco/trombocitopenia

Segunda Generacin


Gliburide, Glipizide, Glimepiride



Farmacologa Humana". 3 edicin. Flrez J., Armijo J.A., Mediavilla A. (dirs.), Editorial Masson, S.A., Barcelona, 1997


Las sobredosis ocurren generalmente como intencionales o ingestiones accidentales, y la mayora de las ingestiones accidentales implican a nios.

Sin embargo, ha habido varios casos de errores en la administracin de la droga en los que pacientes no diabticos recibieron sulfonilureas.

(Clorpropamidav/s Clopromazina)


TOXICIDAD


Las Sulfonilureas, (clorpropamida), es

muy probable que causen

hipoglicemias prolongadas.

La duracin del efecto se

incrementar en la presencia de

dao heptico y, a veces,

enfermedad renal

Especialmente debe considerarse en

personas mayores.


TOXICIDAD


Son infrecuentes; sobrevienen en aproximadaniente 4% de quienes toman farmacosde primera generacin, y quizs un poco menos a menudo en sujetos que reciben los de segunda generacion (Paice y col., 1985).

Como es de esperarse, las sulfonilureas pueden causar reacciones de hipoglucemia, incluso coma


Reacciones adversas


SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLICEMIA

Palidez

Palpitaciones

Convulsiones

Falta de concentracinIncoordinacin motoraSomnolenciaComa

ADRENERGICOSADRENERGICOS NEUROLOGICOSNEUROLOGICOS


Reacciones adversas: HIPOGLICEMIA


Factores que aumentan el riesgo de tener un episodio de hipoglicemia son:

Edad avanzada

Desnutricin

Consumo de alcohol

Enfermedad renal y/o heptica.

Polifarmacia


Reacciones adversas: HIPOGLICEMIA


Efectuar glicemia de urgencia con cinta reactiva y tomar muestra d sangre venosa para precisar el nivel de la glicemia.

Si no hay posibilidad de realizar la glicemia, tratar como hipoglicemia cualquier episodio sintomtico.

En el paciente conciente:

15 a 20 gramos de azcar oral

Una cucharada sopera llena, diluida en vaso de agua o cualquier bebida dulce), producen generalmente una rpida mejora.

A continuacin es indispensable dar hidratos de carbono de absorcin lenta.



HIPOGLICEMIA: Tratamiento


En el paciente inconsciente:

Administrar glucosa al 30%, 2 a 3 ampollas o en la cantidad necesaria hasta que recupere la conciencia; continuar con glucosa al 10%.

Una vez que el paciente est lcido debe reiniciar la alimentacin oral.

*Las hipoglicemias secundarias a sulfonilureas (especialmente clorpropamida y glibenclamida) pueden ser prolongadas.

El paciente debe ser hospitalizado y vigilado con glicemias seriadas durante 24 a 48 horas.


HIPOGLICEMIA: Tratamiento




Interacciones



Contraindicaciones

Insuficiencia hepInsuficiencia heptica, tica, Insuficiencia renalInsuficiencia renal ((creatcreat> 1,5 mg/> 1,5 mg/dldl), por ), por riesgo de hipoglicemias graves.riesgo de hipoglicemias graves.Alergia e hipersensibilidad a las Alergia e hipersensibilidad a las sulfodrogassulfodrogas..Embarazo y lactancia.Embarazo y lactancia.


HGO Insulino-secretoras: Meglitinidas

RepaglinidaNateglinida


Estos frmacos son llamados reguladores prandiales de la glicemia, por su rpido efecto hipoglicemiante sobre la hiperglicemia post prandial.

Son frmacos de baja potencia hipoglicemiante.

No deben utilizarse asociadas a sulfonilureas.

La repaglinida se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal por no tener excrecin urinaria.

Su elevado costo limita su uso.

El efecto teraputico mximo se obtiene entre los 7 - 15 das de iniciado el tratamiento.




Los efectos colaterales son muy escasos e infrecuentes. La hipoglicemia es de igual incidencia que la provocada por las sulfonilureas, pero de menor intensidad. No han sido aprobadas para su uso en el embarazo.


Reacciones adversas/ Contraindicaciones




1

Insulino-secretoras

HGO


2



HGO3



HGO


Metformina(Unica biguanida actualmente en uso en Chile)

Fenformina

Buformina

HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS

BIGUANIDINAS


Mecanismo de Accin

Activa AMPK (?) Gluconeognesis Efecto > en glicemia de ayuno Sensibilidad a insulina c utilizacin glucosa Euglucemiante ms que hipoglucemiante Ms recetado en EUA

Toxicidad

Gastrointestinales (diarrea) 20% autolimitante Acidosis lctica en insuficiencia renal, heptica, alcoholismo No aumento de peso, ni hipoglicemias



la produccin heptica glucosa ( Gluconeognesis)

absorcin intestinal de la glucosa

oxidacin de cidos grasos.

resistencia a la insulina.



La nica biguanida actualmente en uso en Chile es la Metformina.

En personas con sobrepeso y mal control metablico con medidas no farmacolgicas, usar metformina como droga de primera lnea.

Adems, se asocia a SU en la falta de respuesta a monoterapia.

Dosis inicial: 500 mg dos veces al da, despus de comidas.

La accin mxima se alcanza a los 10 das.

Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de acuerdo a los controles glicmicos.




La acidosis lctica es el efecto adverso ms grave ligado a las biguanidas

La acidosis lctica de tipo aerbica, que es atribuible al aumento de la produccin de lactato


TOXICIDAD


Son en gran parte gastrointestinales:Nuseas

Vmitos

Anorexia

Diarrea

Molestias abdominales

con la ingesta con o despus de las comidas


EFECTOS ADVERSOS


Procesos metablicos isqumicos agudos (shock, IAM).

Toda patologa que evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar, cardaca).

Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl) o Insuficiencia heptica.

Desnutricin.

Afecciones gastrointestinales concomitantes.


CONTRAINDICACIONES



TroglitazonaRosiglitazonaPioglitazona

HGO Insulino-sensibilizadoras: Tiazolidinedionas

Tiazolidinedionas


Estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuyen la resistencia insulnicafundamentalmente en el tejido adiposo.

Existen dos drogas disponibles en el pas, la rosiglitazona y la pioglitazona, las que poseen iguales mecanismos de accin e indicaciones clnicas.

Tienen efectos hipoglicemiantes similares a la metformina y son de elevado costo.




El principal uso de las glitazonas est en tratamientos asociados, sea a metformina(diabticos tipo 2 obesos) o a sulfonilureas, en aquellos con intolerancia digestiva u otra contraindicacin a la metformina. No se consideran drogas de primera lnea.

Las tiazolidinedionas estn contraindicadas en tratamiento combinado con insulina





1

Insulino-secretoras

HGO


2



HGO3



HGO


AcarbosaMiglitolVoglibose

HGO Absorcin intestinal : INIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA

INIBIDORES DE LA

-GLUCOSIDASA


Aunque ellos pueden ser utilizados como monoterapiapara la

DM tipo 2

Estas drogas anti-hiperglicemicas se asocian con frecuencia

en combinacin con sulfonilureas o insulina

Se cuenta con la acarbosa, droga que acta principalmente

sobre la glicemia post-prandial. Malestar GI: diarrea, flatulencia, otros

HGO Absorcin intestinal : INIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA


Sugerencia de AUGE-GESSugerencia de AUGE-GES

EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

GLUCAGNGLUCAGN


Hipoglicemia severa y no puede tragar o hay compromiso de conciencia

En estos casos se usa el GLUCAGN, una hormona que saca del hgado todas las reservas de glucosa del organismo, y las enva a la sangre para subir la glicemia rpidamente.

Se inyecta de la misma forma que la insulina.

Inicio de accin 5 a 10 minutos.

Luego de inyectar el glucagn se debe controlar la glicemia cada 10 minutos.

GLUCAGNGLUCAGN

Terapia Farmacolgica en Diabetes MellitusContenidosDiabetes Mellitus: GeneralidadesEnfoque de equipoHIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Islotes de Langerhans HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Insulino-secretoras: SULFONILUREASInsulino-secretoras: SULFONILUREASInsulino-secretoras: SULFONILUREASSINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Sugerencia de AUGE-GESGLUCAGN

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