Sindrome metabólicoSindrome metabólico

Fisiopatología

Implicancias clínicas

Abordaje terapeútico

Sindrome metabólicoSindrome metabólicoCuadro heterogéneo que incluye

manifestaciones clínicas( distribución de la grasa corporal, HTA) y metabólicas (insulinorresistencia, alteraciones en el metabolismo de HC y grasas) que condicionan un aumento de la incidencia de la enfermedad cardiovascular y de diabetes.

Además son más susceptibles de padecer: sindrome de ovario poliquistico, hepatosis grasa, litiasis biliar , disturbios del sueño y algunas formas de cáncer

Fisiopatología de SMFisiopatología de SMFactores genéticos

– Gen ahorrador

Factores ambientales– Alimentarios, sedentarismo,

transculturalización

Factores endócrinos– Eje CRH-ACTH-cortisol

Sindrome Vs enfermedad

TA hipertrófico visceroportal; Depósito extraadiposo: miocitos, cel B,

hígado; Estado de IR; Respuesta inmune de tipo inflamatorio; Disfunción endotelial

Resistencia a la InsulinaADIPOCITO:

Lipólisis y liberación de Ac. Grasos Libres.

MÚSCULO:

Disminución de la captación periferica de Glucosa

( postprandial)

HÍGADO:

Disminución de la captación y utilización de

la glucosa con alteración de las vías oxidativas.

Mayor producción hepática de Glucosa ( Ayuno)

Incremento de la síntesis y secreción de VLDL

Otros Componentes del SM

• Hiperuricemia

• LDL pequeña y densa ( fenotipo B)

• Incremento de Lipoproteinas Remanentes

• Incremento del PAI-1 y del Fibrinógeno

• Disfunción Endotelial

• Inflamación de la Pared Arterial (PCR)

• Angina Microvascular

• Activación: eje Hipotalamo-Hipof-Adrenal

INSULINORRESISTENCIA y METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS-

• Hipersinsulinemia- Resistencia a la Insulina

• Incremento de Ac. Grasos Libres

• Mayor Síntesis de VLDL

• LDL pequeñas y densa ( Fenotipo B)

• Descenso del Colesterol de HDL

TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA

• SECRECIÓN DE INSULINA

• CAPTACIÓN TISULAR DE GLUCOSA

PERIFÉRICA: MÚSCULO

ESPLÁCNICA: HIGADO E INTESTINO

• SUPRESIÓN DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA

DE FRONZO, FERRANNINI & BONADONNA

INSULINO-SECRECIÓN DEPENDIENTE DE GLUCOSA

• LA GLUCOSA ES EL ÚNICO NUTRIENTE QUE ESTIMULA PER SE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

• ES IMPRESCINDIBLE QUE LA CÉLULA FOSFORILE LA GLUCOSA A G6P PARA QUE SE PRODUZCA LA SECRECIÓN.

• EL EFECTO DE LA GLUCOSA ES DOSIS DEPENDIENTE.

Polonsky KS, O’Meara NM. Joslin’s Diabetes Mellitus.

Cap 5: Insulin Secretion in vivo XIII. Ed. Lea & Febiger.

Secreción de insulina ante Secreción de insulina ante estímulo de glucosaestímulo de glucosa

SECRECIÓN DE INSULINA Y SECRECIÓN DE INSULINA Y GLUCOSENSORGLUCOSENSOR

Compensación de la Compensación de la Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina

• Hipertrofia de las células • Hiperplasia de las células • Desviación a la Izquierda de la curva dosis

respuesta ( incremento de la secreción en cada célula ante un nivel dado de glucosa)

• Secreción de Insulina inducida por glucosa, normal o aumentada

• 1ro: normoglucemia con hiperinsulinemia

LI POPROTEIN LI POPROTEIN LI PASALI PASA

DISLIPIDEMIA e DISLIPIDEMIA e INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA

ADI POCI TOADI POCI TO

INSULINAINSULINA

VLDLVLDL HDLHDLCECE

TGTG

Apo AApo A--11

AGLAGL

TGTG Apo BApo B

LDLLDL LDLSD

LDLSD

CECE

TGTG

(LPL ó Lipasa hepática)(LPL ó Lipasa hepática)

ATP III- NCEP 3 criterios

• Circunferencia de Cintura:

Hombres >102 cm - Mujeres > 88 cm

• Trigliceridos 150 mg/dl

• HDL: Hombres <40 - Mujeres <50

• TA 130/ 85 mmHg

• Hiperglucemia de Ayuno 110 mg%

Third National Cholesterol Program ( NCEP). Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ( Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 (285) : 2486-2497

Sindrome Metabólico OMS

Intolerancia a la Glucosa + 2 criterios:1- Obesidad Central: relación Cintura/Cadera

Hombres > 0.9 - Mujeres > 0,85

• BMI >30

2- Dislipemia. Trigliceridos 150 mg/dl y/o

• HDL bajo: Hombres <35 - Mujeres <39

3- TA 140/90 mmHg

4- Microalbuminuria 15 g/min o relación Microalb/creatinina en orina 30 mg/g

Sindrome metabólico. IDFSindrome metabólico. IDF

OBESIDAD CENTRAL: cintura 94/80+ 2 de los siguientes:Aumento de triglicéridos: + 150mg/dl o TDisminución de cHDL: <40, <50 o TAumento de la TA: > o = 130/85 o TAumento de glucemia de ayunas: Gl Ay > o

= 100mg/dl o DM2

HOMA• Insulino-Resistencia: HOMA IR

Insulina Ayuno(U/ml) . Glucosa Ayuno mg / 18-------------------------------------------------------

22.5

Función de Célula Beta: HOMA Función de Célula Beta: HOMA 20 . Insulina Ayuno(U/ml) -----------------------------------

(Glucosa Ayuno / 18) - 3.5

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica, o ambas.

DIABETESEPIDEMIA

300MILLONES EN 2025

Envejecimiento

Aumento de prevalencia

Ajustes en diagnóstico

Transición nutricional

Obesidad

Sedentarismo confort

DM 2 en niñosDM 2 en niños

Prevención: DM2

Prevención: daño tisular

Prevención: fallo orgánico

causas

aumenta

medidas

Prevalencia Mundial de DM

World Health Organization Diabetes Programme Facts and Figures.www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en. Accessed 21/07/2005.

ACE/CDR/05/20746/1

Prevalencia de obesidad, hipertension arterial, hiperlipemia y diabetes mellitus en 4 evaluacionesepidemiologicas (%)

PATOLOGIA

Obesidad

Hipertensión Arterial

Hiperlipemia

Diabetes

Prevalencia (%)

25.9

36.0

30.6

6.9

Venado Tuerto, Dean Funes, Pehuajo, Oncativo

SM ATP I I I 28.2

Virasoro 2005 7.8

Porque nos preocupa la Diabetes?

Cada 24 horas...

3,600 nuevos casos de diabetes son diagnosticados

580 personas mueren de complicaciones relacionadas con la diabetes

225 personas suf ren una amputación ocasionada por la diabetes

120 personas con diabetes desarrollan el estadio fi nal de la complicacion renal

55 personas con diabetes progresan a la ceguera

DI ABETES TI PO 2 LA PUNTA DEL I CEBERG.DI ABETES TI PO 2 LA PUNTA DEL I CEBERG.

ESTADI O I I IESTADI O I I I

ESTADI O I IDI SMI NUCI ONTOLERANCI A GLUCOSA

ESTADI O I IDI SMI NUCI ONTOLERANCI A GLUCOSA

MacroangiopatiaMacroangiopatiaMicroangiopatiaMicroangiopatia

Hipertension arterialHipertension arterial

LipogénesisObesidad

LipogénesisObesidad

Circunf erencia de cintura

Circunf erencia de cintura

AterogénesisAterogénesis

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

I nsulinoresistenciaI nsulinoresistencia

Glucemiapostprandial

Glucemiapostprandial

Producción de glucosaProducción de glucosaTransporte de glucosaTransporte de glucosa

Secreción de I nsulina defi cienteSecreción de I nsulina defi ciente

TGTG

HDLHDL

ESTADI O IESTADI O ITOLERANCI ATOLERANCI A

GLUCOSAGLUCOSANORMALNORMAL

Retinopatia

Primera causa de ceguera en adultosen edad de trabajar

Nefropatia

Causa importante de fallorenal crónico2

EnfermedadCardiovascular

Stroke

Riesgo aumentado 2-4 veces3,4

Neuropatia

Primera causa de amputaciones no traumáticas

75% de los pacientesdiabeticos mueren poreventos CV

DM tipo 2 no es una enfermedad leve

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.

ACE/CDR/05/20746/1

Progresión de la DM2

Enfermedad Cardiovascular

Diagnóstico de DM

Complicacionesneuromicrovasculares

Discapacidad

Suceptibilidad genética

Factores Ambientales

• Transición Nutricional

• Obesidad

• Inactividad

Insulinoresistencia• Obesidad Central• HDL col- bajo• TG altos• Ateroesclerosis• Hipertensión

TAGGAA

Hiperglucemia evolutivaMUERTE

PREMATURA

Hiperglucemia Retinopatía

Nefropatía

Neuropatia

CegueraIRC/Dialisis/TrasplanteEC- CoronariaACVAmputación

La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura

Progresión a diabetes tipo 2

Resistencia a insulina

hiperinsulinemia

Resistencia a insulina compensada

Alteración de la tolerancia a glucosa

Disfunción celular beta

DIABETES TIPO 2

Genética Ambiental

Enf macro y microvascular

Génética

Ambiental

SINTOMASSINTOMAS

DI AGNOSTI CODI AGNOSTI CO

1.1. Síntomas de diabetes + valores de Síntomas de diabetes + valores de glucosa plasmatica obtenida al azar glucosa plasmatica obtenida al azar ??200 mg/ dl200 mg/ dl

2.2. Glucosa plasmGlucosa plasmáática en ayunas tica en ayunas ?? a 126 a 126 mg/ dl en dos oportunidadesmg/ dl en dos oportunidades

3.3. Glucosa plasmGlucosa plasmáática tica ?? 200 mg/ dl a las dos 200 mg/ dl a las dos hs con la prueba de tolerancia oral a la hs con la prueba de tolerancia oral a la glucosaglucosa

PTOG PTOG

DI ABETES MELLI TUSDI ABETES MELLI TUS

I DENTI FI CACI ÓN SUJ ETOS CON RI ESGO

Detectar DM en todos los individuos > de 45 años ó más

Repetir cada 3 años

NORMAL

Detectar con más f recuencia ó en más jóvenes

SI

•Obesos (I MC > 27)•Pariente de 1er. Grado diabético•Etnia alto riesgo (af ro americanos hispanos, nativos americanos)

•Antecedentes de hijos de + de 4 kilos•Diagnóstico previo Diabetes Gestacional•Triglicéridos > 250 mg/ dl y/ o C-HDL < 35 mg/ dl•Hipertensos•TGA ó GAA en evaluaciones previas

CLASI FI CACI ON ETI OLÓGI CACLASI FI CACI ON ETI OLÓGI CACLASI FI CACI ON ETI OLÓGI CA

Diabetes Mellitus GestacionalDiabetes Mellitus Gestacional

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2(Puede abarcar desde una insulinorresistencia (Puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con defi ciencia de insulina relativa, predominante con defi ciencia de insulina relativa, hasta un defecto secretorio predominante con hasta un defecto secretorio predominante con insulinorresistenciainsulinorresistencia))

Diabetes tipo1Diabetes tipo1(destrucción de las células beta que generalmenteconduce a un défi cit absoluto de insulina)A. I NMUNOMEDI ADAB. I DI OPÁTI CA

CLASI FI CACI ON ETI OLÓGI CA

Otros tipos específi cos

A. Defectos genéticos en la f unción de la célula beta

B. Defectos genéticos de la acción de la insulinaC. Enfermedades delpancreas exócrinoD. EndocrinopatíasE. I nducida por tóxicos o agentes químicosF. I nf eccionesG. Formas no comunes de diabetes inmunomediadaH. Otros síndromes genéticos ocasionalmente con

diabetes

Diabetes mellitusDiabetes mellitus Tipo 1:Comienzo antes de

30añosSúbitoDelgadoCetosisNecesita insulina para

sobrevivirComplicaciones después

de 5 años

Tipo 2

Comienzo en la madurez

Después de los 40años

Inicio gradual

Asintomática mucho tiempo

Obeso

Complicaciones desde el diagnóstico

Interrogatorio y EF en SM y DMInterrogatorio y EF en SM y DM

Anamnesis: factores ambientales, de riesgo y síntomas vinculados a DM,

Sínt generales y neurológicosEF: Peso, talla, cinturaTA, auscultación cardíaca, carotídea y

femoralAbdomen: hepatomegalia, PP y PUEx de pies: inspección, palpación

2da consulta2da consultaPiel y fanerasDistribución de grasa corporalPresencia de gingivitis, estado de dientesEx neurológico mínimoFondo de ojoEstudios: H, Gl, HbA1, Cr, U, AcU, Hep,

OC, perfil lipídico, ECG, ergometría, Rx tórax

Interconsultas Interconsultas

OftalmólogoCardiólogoNefrólogo: Cr > 1,7mg/dl o proteinuriaOdontólogoDiabetólogo: si hay complicaciones

crónicas

Tratamiento.Tratamiento. Objetivos glucémicosObjetivos glucémicos

HBA1c < 7%

Gl preprandial 90 a 130mg/dl

Gl posprandial Hasta 180mg/dl

Gl al acostarse >100mg/dl y <140mg

Tratamiento. Objetivos no Tratamiento. Objetivos no glucémicosglucémicos

Objetivo Valores deseables Medidas

IMC

C-LDL

C-HDL

Triglicéridos

Presión arterial

Estado procoagulativo

25 o menor

<100mg/dl

>45mg/dl

< 150mg/dl

130/85

Mejorar factores reológicos

Bajar 7% de sobrepeso

Dieta+ estatinas

Dejar tabaco-ejercicio

Dieta+ fibratos

Dieta+ drogas

aspirina