GPC DM2 2015

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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Tratamiento de la DIABETES MELLITUS TIPO 2

en el primer nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-718-14

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

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Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Deber ser citado como: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 08/07/2014 Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

ISBN: 978-607-7790-59-4


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CIE-10: E11X. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

GPC: TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

AUTORES Y COLABORADORES

COORDINADORES:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

AUTORES:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Mdico Familiar

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico Internista

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin de Medicina Familiar

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Delegacin Sur DF

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez

Mdico Familiar

IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

VALIDADORES:

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Geriatra

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de

Excelencia Clnica

Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica


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ndice

1. Clasificacin ............................................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a Responder .......................................................................................................................................................... 7 3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................................. 8

3.1 Antecedentes ..................................................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................ 9 3.3 Propsito ............................................................................................................................................................................. 9 3.4 Objetivo de esta gua .................................................................................................................................................... 10 3.5 Definicin .......................................................................................................................................................................... 10

4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................................... 12 4.1 Prevencin Primaria ....................................................................................................................................................... 13 4.1.1 Educacin grupal e individual ................................................................................................................................... 13 4.2 Diagnstico ....................................................................................................................................................................... 15 4.3 Tratamiento No Farmacolgico ................................................................................................................................. 16 4.3.1 Cambio en el estilo de vida ...................................................................................................................................... 16 4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) ................................................................................................. 19 4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ................................................................................... 21 4.4 Tratamiento Farmacolgico ........................................................................................................................................ 24 4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12, 13, 14) ................................................................. 24 4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 2) .................................................................. 29 4.5 Comorbilidad .................................................................................................................................................................... 33 4.5.1 Riesgo cardiovascular ................................................................................................................................................ 33 4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 3.................................. 36 4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 4) .............................................................. 39 4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 5) ........................................................ 41 4.6 Complicaciones Crnicas ............................................................................................................................................. 42 4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23, 25)(Algoritmo 6) .................................................................. 42 4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento ........................................................................................ 44 4.6.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 30) ..................................................................................................................... 47 4.6.6 Disfuncin erctil ........................................................................................................................................................ 49 4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35) (Algoritmo 8, 9, 10) .................................................. 50 4.7 Complicaciones Agudas ................................................................................................................................................ 56 4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36) (Algoritmo 11)........................................................... 56 4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12) ................................................................................................ 58 4.8 Esquema de inmunizaciones ....................................................................................................................................... 59 4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ........................................................................................... 60

5. Anexos ....................................................................................................................................................................................... 64 5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................................................ 64 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................ 65 5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................ 85 5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................ 114

6. Glosario. ................................................................................................................................................................................. 126 7. Bibliografa. ............................................................................................................................................................................ 130 8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................ 133 9. Comit acadmico. ............................................................................................................................................................. 134 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador............................................................................................... 135 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................................. 136


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1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSS-718-14 Profesionales de la salud.

Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social

Clasificacin de la enfermedad.

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Categora de GPC.

Tratamiento Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin

Usuarios potenciales.

Mdico Familiar Estomatlogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Mdico residente

Tipo de organizacin desarrolladora.

Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atencin medica Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica Delegacin DF Sur UMF 21

Poblacin blanco.

Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2

Fuente de financiamiento / patrocinador.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Intervenciones y actividades consideradas.

Evaluacin vascular de pie Evaluacin neurolgica de pie Evaluacin mecnica del pie Evaluacin de riesgo cardiovascular Cambio de estilo de vida Tratamiento farmacolgico. Esquema de inmunizaciones Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia Manejo de complicaciones agudas y crnicas Criterios de valoracin de incapacidad Metas de control glucmico y metablico

Impacto esperado en salud.

Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes Retardar la presencia de diabetes Alcanzar metas de control individualizadas Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva Evitar las complicaciones agudas y crnicas Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes

Metodologa.

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 68 Guas seleccionadas: 22 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 4 Ensayos controlados aleatorizado: 10


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Estudios de cohorte, casos y controles: 5 Estudios transversales: 1 Descriptivos:13 Recomendaciones y consenso: 9 Libros de texto: 4 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1utilizada.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia: nmero de otras fuentes seleccionadas

Mtodo de validacin

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

Registro IMSS-718-14

Actualizacin Fecha de publicacin: 08/07/2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/


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2. Preguntas a Responder

1. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.

2. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? 3. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y

cmo usarlos? 4. Cundo iniciar tratamiento con insulina? 5. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 6. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? 7. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 8. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y

enfermedad renal crnica? 9. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia? 10. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente

con diabetes mellitus? 11. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente? 12. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna? 13. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal

crnica? 14. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico? 15. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado

hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? 16. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de

diabetes mellitus? 17. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?


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3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001) Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001) Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:

El crecimiento de la poblacin. El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo

debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.

La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.

Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004) Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007) El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign V, 2009) La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:

Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y

evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS, 2011)

La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011. La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004). El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3


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primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)

3.2 Justificacin

En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de 31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos. Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). ( Mortalidad, 2002) La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin derechohabiente. Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta

de especialidades. Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario. 5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2. Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relacin

hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente) La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10

personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud, 2010, Mndez D, 2010)

Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica clnica a travs de:

Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes mellitus y

su tratamiento.

3.3 Propsito

Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas. Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para


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modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.

3.4 Objetivo de esta gua La gua de prctica clnica: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Establecer criterios estandarizados para el tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.

2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina. Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (


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Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (


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4. Evidencias y Recomendaciones Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): Shekelle Modificada

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud.

Ia Shekelle

Matheson S, 2007

RRRR

EEEE

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica


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4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Educacin grupal e individual


La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de frmacos.

B Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008

La efectividad de la educacin llevada a cabo por programas estructurados mejoran el control de peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la aceptacin de la enfermedad.

1b E:[Shekelle]

Davies MJ et al 2009

Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado una disminucin en la HbA1c (0.81%) y disminucin de presin arterial de 5 mmHg.

1+/1++ Chodosh J, et al 2005

La educacin en diabetes que fomenta el auto-cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las cifras de presin arterial, as como el control de peso y la calidad de vida.

1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las personas con prediabetes disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, 60); NNT 6, 4].

1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr que las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un 58% con AF moderada (30 minutos al da) y prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi un 71%.

1A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008

1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011


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La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40 minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2.

2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 minutos a la semana) y un programa de sesiones educativas es ms efectivo que metformina en la prevencin de diabetes.

1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en un elevado nmero de pacientes con eventos cardiovasculares.

1A E:[Shekelle]

Earl S, et al 2010

Los antidiabticos aumentan en forma significativa el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.

1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevencin primaria para modificar su estilo de vida, incluyendo :

Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual)

Apoyo emocional Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana.

Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).

1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008

A ADA, 2011

El tratamiento con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes:

Edad menor de 40 aos. Historia familiar de DM de primer grado.

B ADA 2011


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Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o posprandial 2 horas.

Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico).

Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%). En los pacientes con intolerancia a metformina podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al da.

En todo paciente que se identifique prediabetes, debern investigarse, otros componente del Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular como: Obesidad Hipertensin arterial Dislipidemia Tabaquismo Deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones.

C

AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

4.2 Diagnstico


El diagnstico se debe establecer cuando ocurran sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso, acompaado del resultado de una glicemia en cualquier momento del da 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.

A ADA, 2011

1 A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han documentado:

Fatiga Letargia Somnolencia Prdida de peso Incontinencia urinaria

3 Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus JAGS, 2003


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Perdidas del plano de sustentacin Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado

conciencia.

Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1)

A

ADA, 2011

4.3 Tratamiento No Farmacolgico

4.3.1 Cambio en el estilo de vida


La atencin integral donde se involucra el equipo de salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito tabquico.

IA E:[Shekelle]

Davies MJ et al 2009 1b

E:[Shekelle] Kattah W, et al. 2007

En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de activacin, entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y de modificaciones de la conducta alimentaria.

A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto cuidado y el control glucmico (HbA1c).


El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con DM2 es ms eficaz que la educacin individual para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre diabetes, habilidades para el autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo.



17

La participacin activa del paciente logra mejores resultados en el control glucmico. El proceso educativo debe ser permanente.

A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin continua, ordenada y sistematizada con objetivos claros al momento del diagnstico y durante su evolucin.


Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje variadas, adaptadas a las caractersticas de cada grupo, activo participativas. (Cuadro 2)

D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de modificacin de conducta (Cuadro 3)

2 Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos cognitivos y considerar valoracin especializada.

E ADA 2011

Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se recomienda que sea el mismo da la consulta mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la misma frecuencia, como un proceso continuo y sistemtico. La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el control y deteccin temprana de complicaciones, en el paciente los resultados son:

Disminucin del nivel de HbA1c Incremento el conocimiento sobre la enfermedad Modifica estilos de vida Mejora la percepcin de calidad de vida. Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo.

A



A ADA, 2011


18

La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar por el paciente (automonitoreo) debe ser en funcin de las caractersticas especficas de cada persona, metas de tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de insulina, por el equipo de salud.

A

Recomendaciones de la medicin de glucemia capilar en personas con diabetes SED 2010

El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua para: Informar sobre el conocimiento y manejo de la hipoglucemia. Control glucmico despus de cambiar medicamentos o estilo de vida.

Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes y/o prctica de ejercicio.

D

Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin, ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos, as como solicitar valoracin especializada.

E ADA 2011

B Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin de los problemas de los pacientes en base al autocuidado Se recomienda verificar que estos cambios se estn dando en la vida cotidiana del paciente a travs de:

Muestra gastronmica Demostraciones de actividad fsica (concurso de baile,

caminatas por la salud) Autocuidado de los pies, piel, boca. Automonitoreo de glucosa en casa con toma de

decisiones en base a resultados (adecuacin de alimentacin o dosis de insulina)

Punto de buena prctica.


19

4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)


Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las terapias conductuales son eficaces en la disminucin del peso y control glucmico de la DM2, su combinacin aumenta la eficacia.


Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular.

2 Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008

Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico muestran una tendencia favorable en el control de la glucosa.

1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa,2008

Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo energtico. Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal.

2 Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008

1A Anderson J W, et al 2004

Una proporcin ms alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica.

1a (Shekelle)

Soinio M et al, ADA 2003

Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada


20

Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en:

Alto: >20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Bajo:


21

4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)


Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.

2 Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canad, 2008

La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de obesidad.


Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicridos.

1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF):

Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada con produccin heptica de glucosa.

A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de carbohidratos.

Aumento la captacin de glucosa por el msculo. La AF de resistencia disminuye la glucosa en las primeras

24 hrs. La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es ms

efectivo en mejorar el control glucmico que por separado. Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.

A ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

A ACSM/ADA 2010


22

Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF: Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la

glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el msculo

El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo

esqueltica La respuesta de los lpidos sricos a la AF, resulta en una

pequea disminucin del LDL colesterol, sin cambios en HDL colesterol o triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar la Dislipidemia

Mejora la presin sistlica ms que la diastlica A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por

cualquier causa, incluyendo cardiovascular Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms

de 60 minutos al da de AF Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra

persona La AF mejora la depresin

B

ACSM/ADA 2010 A

ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

B ACSM/ADA 2010

B ACSM/ADA 2010

Ejercicio en pacientes descontrolados: Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden

realizar AF siempre y cuando estn asintomticos y bien hidratados

Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia relacionada a la AF.

Los pacientes que utilizan insulina o secretagogos, se deben consumir una racin de carbohidratos, durante y despus del ejercicio para prevenir la hipoglucemia.

C/E

ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores, algunos diurticos y estatinas.

C

ACSM/ADA 2010


23

La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin

absoluta para realizar AF. Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un

programa de rehabilitacin cardiaca. Los pacientes con neuropata perifrica, sin ulceracin

aguda, deben realizar AF. Los pacientes con DM2, deben de revisar diariamente sus

pies y avisar cualquier cambio. Los pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar

la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para prescribir la intensidad del ejercicio.

Pacientes con retinopata proliferativa no controlada, deben de evitar actividades que incrementen la presin intraocular y el riesgo de hemorragia

Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de microalbuminuria, no contraindica su realizacin.

C ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

B ACSM/ADA 2010

B ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

D/E ACSM/ADA 2010

C ACSM/ADA 2010

Mantenimiento del ejercicio: Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado y el apoyo

de la familia y las redes sociales, aconsejar la realizacin de AF de leve a modera es ms favorable para aceptarla y mantenerla en forma regular.

B

ACSM/ADA 2010

Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del mismo paciente.

D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:

Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con retinopata proliferativa, neuropata autonmica Paciente con insulinoterapia deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre llevar una bebida azucarada Revisin de los pies Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).

1B E[Shekelle]

Sigal RJ et al 2007 D

Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006


24

Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los pacientes sedentarios con diabetes en alto de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms intenso que caminar a paso ligero.

D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canad, 2008

En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Vlsala.

D ADA 2011

No hay evidencia de que la reduccin de peso o el ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC) En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda actividad fsica moderada.

SIGN 2008

Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de indicar ejercicios de carga de peso.

D ADA 2011

4.4 Tratamiento Farmacolgico

4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12, 13, 14)


Las intervenciones con metformina y acarbosa con glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].


El estricto control de la glucemia, se asocia con reduccin en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.

A ADA 2011


25

Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa de vida, adolescentes, diabetes y embarazo.

A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canad, 2008

En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada. En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea.

1


El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 mg/da.


Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.


El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms frecuente con el uso de sulfonilureas.

1a Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005

Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

En una revisin sistemtica se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.




26

En caso de hiperglucemia posprandial est indicado las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o insulina de corta o rpida duracin. La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos gastrointestinales son motivo de abandonar el tratamiento.



La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la reduccin de A1C que repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.

1


1 NICE, 2008

Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).

1+


En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es ms efectivo para el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas.


La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia; 2%-63%

Metformina + SU 1%-35% Metformina + glitazonas 17%.

Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.


Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabticos orales.



27

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia y aumento de peso.


La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfonilurea.

1+


El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser individualizado teniendo en cuenta: El grado de hiperglucemia. Las propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en disminuir la glucosa).

Efectos secundarios, contraindicaciones. Riesgos de hipoglucemia. Presencia de complicaciones de la diabetes. Comorbilidad. Preferencias del paciente.


D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canad, 2008

Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no ser que est contraindicada), junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabtico, al momento del diagnstico.

D ADA 2011

4 SED 2010

Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta alcanzar la meta de control

D ADA 2011

4 SED 2010

Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c


28

Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad.

B JAGS, 2003

D CSN,2008

La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa corporal.

NOM 015 de diabetes mellitus 2005

Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada.

A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o 850 mg en la maana.


Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia de inestabilidad de la funcin renal

B CSN 2008

C [E: Shekelle]

Haneda M et al, 2009 A

[E: Shekelle] Lipska KJ, 2011

Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de hipoglucemiantes no es recomendable como frmaco de primera lnea por sus efectos secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en el control de la glucemia.

B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de hipoglucemias y sin modificacin del peso. Se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evolucin de la diabetes y sus complicaciones.

A NICE, 2008

1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines,2011


29

Si con metformina no se logra alcanzar las metas teraputicas asociar una sulfonilurea.

C Gua de prctica clnica Chile 2010

Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.

B Gua de prctica clnica Chile 2010

Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en terapia combinada. Se recomienda individualizar su uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca mximo tiempo de tratamiento 12 meses.

B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008

En caso de no cumplir metas de control de la glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se recomienda iniciar el tratamiento con insulina.

A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2, Espaa 2008

En caso de que el paciente se encuentre controlado y se hayan alcanzado las metas teraputicas el paciente puede ser visto en un perodo de 3 meses o ms. Buena Prctica

4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 2)


La terapia intensiva (HbA1c


30

En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo que incluy insulina, report reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular)


A Guidelines Prevention and Management Diabetes Canad, 2008

La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas.


La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.


1 ADA 2011

No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de accin prolongada y la insulina NPH. Los anlogos de insulina de accin prolongada se asocian a menor riesgo de hipoglucemias.


Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna.

1 Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008

En el paciente tratado con insulina, la evidencia para recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, proviene de estudios observacionales ya que la informacin acerca del nivel de glucosa es til para ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control glucmico.


Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio en el estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales.

D ADA,2011


31

Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la terapia con insulina.

D ADA, 2011

Debe de explicarse al paciente desde el momento del diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.

D ADA, 2011

Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.

D ADA,2011

Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe: Ensear el automonitoreo de glucosa capilar Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia as como las medidas de prevencin y tratamiento.

En el seguimiento se debe reforzar la importancia del automonitoreo de glucosa capilar

A ADA, 2011

Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal (Esquema 2)

D ADA, 2011

Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e hiperglucemia.


Esquemas de insulina: Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada preferentemente que con insulina NPH por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3)

Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.



32

Cuando la insulina est indicada para el control de la hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina accin rpida, preferentemente que insulina humana regular debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se asocian con menor riesgo de hipoglucemias.


Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora antes de la ingesta de alimento.


Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de administrar al momento de iniciar la ingesta.


La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida.

B Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de los alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.


Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que NO es recomendable su uso.

D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes 2006

En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos eventos de hipoglucemia nocturna.

A Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canad, 2008


33

La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control glucmico (hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina basal o con un rgimen intensivo.

D AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011

La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina prandial.


Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades cada 3 das. Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua el automonitoreo de glucemia pre y postprandial. (Cuadro 16)

A ADA 2011

Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 horas despus de la aplicacin de insulina rpida.


4.5 Comorbilidad

4.5.1 Riesgo cardiovascular


La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular (CV) se incrementa en un 18%.

2++

Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008


34

La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al de la poblacin con antecedentes de cardiopata isqumica.


La hiperlipidemia es la causa principal de aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata coronaria.

IA Deteccin estratificacin factores de riesgo cardiovascular, 2010

El colesterol es el principal factor de riesgo cardiovascular especialmente para cardiopata isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos, coronario grficos y de investigacin clnica.

IA Deteccin y estratificacin factores de riesgo cardiovascular, 2010

Utilizar las escalas de factores de riesgo como Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer estrategias de prevencin. (Cuadro 17)

IB ACCF/AHA 2010

Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, como estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de edad mujeres > 60 aos con: Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Tabaquismo. Hipertensin arterial sistmica Dislipidemia (HDL 100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL).

Albuminuria ( 30 g/da).

C ADA, 2011

Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como estrategia de prevencin secundaria en pacientes diabticos con historia de enfermedad CV y enfermedad arterial perifrica.

A ADA, 2011

El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos con microalbuminuria, adems de tratamiento intensivo con modificacin del estilo de vida, control glucmico estricto y tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas) redujo la morbimortalidad CV.



35

Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV.

1+/- Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

Los Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad cardiovascular en personas diabticas.


El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o ms factores de riesgo cardiovascular.

A ADA, 2011

Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo su indicacin: Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente Alergia a la aspirina Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda.

B ADA, 2011

Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) para prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de riesgo para eventos CV y enfermedad arterial perifrica.

C ADA, 2011

La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30 aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, est contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.

C ADA, 2011

Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la meta recomendada de LDL colesterol es < 100mg/dL.

A ADA, 2011

En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un tratamiento con aspirina y estatinas, debido a su alto riesgo CV.

C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008


36

En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o hipertensin es til medir micro albuminuria para detectar riesgo CV.

B ACCF/AHA 2010

En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o hipertensin considerar electrocardiograma para buscar riesgo CV.

B ACCF/AHA 2010

4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 3


La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen hipertensin arterial.

1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005

Estudios controlados han reportado que disminuir la presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se logre reducir la presin arterial sistlica; existe asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos.


El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en los pacientes hipertensos consigue disminucin en la presin sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.

B NICE HTA, 2006


37

Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los anteriores:

Inhibidor de los IECA (1A) Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A) Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos (2B)

Los diurticos tiazdicos (1A) Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o ontraindicados se debe indicar:

Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B) Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos. (2B)

1 A Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008

Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con microalbuminuria son frmacos de primera eleccin.

1 A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

En pacientes con diagnstico de diabetes e hipertensin de 55 a 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascular que atenolol.

1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

En pacientes con diagnstico de diabetes mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril 10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular.


Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de microalbuminuria.


Se debe realizar medicin de presin arterial de los pacientes con diabetes en cada visita al mdico con una tcnica adecuada. (Cuadro 18)

C ADA, 2011


38

A todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico.

A Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010

Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico.

E

ADA, 2011

Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin arterial deben ser tratados para alcanzar presin arterial sistlica de


39

Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con IECA como frmaco de primera lnea en todo paciente diabtico por el mayor riesgo de complicaciones renales.

A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008


Los beneficios del tratamiento en el paciente diabtico se obtienen con cifras de presin arterial bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro 20)


4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 4)


La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como secundaria.


Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21)


Adems de los cambios en los estilos de vida iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular.

1 ADA, 2011


40

Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la ms utilizada es la de Framingham calibrada. (Anexo 17)


Paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL: 400 mg/dL): Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo

en 8 semanas. Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con pravastatina.

C AACE Diabetes Care Plan Guidelines,2011


41

Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los resultados cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados.

E ADA,2011

El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el efecto de las estatinas en personas con DM y cuando se combina permite alcanzar la meta de cLDL con dosis ms bajas de estatinas.


Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar rabdomilisis. Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B).

Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al ao.


4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 5)


La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos.

IV E: [Shekelle] Taylor 1996

Entre peor control metablico mayor es la enfermedad periodontal.

Ia E:[Shekelle] Brian L. Mealey 2006


42

La prevalencia de enfermedades estomatolgica en los pacientes con diabetes es del 99%: (enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%, candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5 veces en los pacientes con diagnstico de diabetes descontrolada.

III E:[Shekelle] Gonzales GM et al 2008

En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploracin estomatolgica por el mdico estomatlogo tratante.

C ADA, 2011

La valoraciones preventivas (deteccin de placa dentobacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.

C Gua para la atencin de las personas diabticas tipo 2 2007

4.6 Complicaciones Crnicas

4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23, 25)(Algoritmo 6)


El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, tensin arterial


43

Todos los pacientes con DM2 deben recibir tratamiento intensivo para alcanzar las metas de control en glucemia, presin arterial , triglicridos sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de fumar para prevenir la aparicin y progresin de la neuropata

A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008

El cido tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento).

A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010

A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar un examen fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses (Cuadro 24)

B ADA, 2011

Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg (dosis nocturna).


Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son alternativas slo si los tricclicos no son tolerados. Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, citalopram 20 mg/da.


Se recomiendan como opcin final los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da


Los efectos txicos de los frmacos anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso. No se recomiendan como tratamiento de primera lnea.

C Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010


44

Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) cuando los antidepresivos tricclicos no son tolerados o como frmacos de primera lnea.


Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede combinarse con otros frmacos (antidepresivos o anticonvulsivantes) como frmaco de segunda lnea.

B Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010

Para las combinaciones de frmacos en casos de ND de fibras largas y movimientos atxicos deben reservarse para el Neurlogo.

Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010

Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular al momento del diagnstico de DM2, rara vez se requieren pruebas especiales.

E ADA, 2011

4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 23,24, 25, 26, 27, 28) (Algoritmo 7)


La exploracin utilizando el monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera.

II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento. (Cuadro 24)



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Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el pulso normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles para descartar la enfermedad. (Cuadro 26)


Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 27)


El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce de forma significativa las lceras a los dos aos; en pacientes con lceras reduce el progreso a amputaciones.


Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.


Estudios casos y control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputacin.

2+/3 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones.


El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie.

1+/2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

El examen anual de los pies debe incluir la clasificacin del riesgo de ulceracin para determinar el manejo posterior y la frecuencia de las revisiones en la consulta.

C Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010


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A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe realizar examen fsico que incluya estado de la piel, temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presin, edema. Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasn (128 Hertz), monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro 23,24,26

B ADA 2011

B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

Para determinar la prdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploracin con monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos distales plantares, considerndose positiva la prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Cuadro 23


El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los pacientes con signos o sntomas de enfermedad arterial perifrica o ausencia de pulsos a la exploracin fsica. Cuadro 27


El equipo de salud que atiende a pacientes con diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda:

Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo, Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cuadro 28)


Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. (Cuadro 29)


Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado teraputico.



47

En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda:

Inspeccin visual en cada visita al mdico. Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir lesiones.

El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado en busca de deterioro, introducir su mano para detectar zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad.

Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de personal capacitado para su corte y cuidado.


4.6.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 30)


Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin en pacientes con diabetes mellitus son:

Diabetes de ms de 10 aos de evolucin. Sexo masculino. Neuropata diabtica. Insuficiencia arterial. Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o callosidad plantar severa.

Patologa de uas. Historia previa de lcera o amputacin.


Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas las heridas son lceras.

II IDSA 2004

No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin.

II IDSA 2004


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El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados para hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.

II IDSA 2004

La radiografa simple de pie es til en todos los caso buscando osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en tejidos blandos.

I IDSA 2004

No hay suficiente evidencia que sustente el uso de antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin infeccin.

III IDSA 2004

El diagnstico se debe correlacionar con los factores de riesgo, los datos clnicos y exmenes de laboratorio y gabinete.

A IDSA 2004

No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado.

C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008

Realizar radiografa simple de pie en los pacientes con riesgo osteomielitis.

A IDSA 2004

La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico.

D IDSA 2004

La antibioticoterapia es necesaria en todas las ulceras infectadas pero es insuficiente sin los cuidados de la herida.

D IDSA 2004


49

4.6.6 Disfuncin erctil


La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45% de los hombres con DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la calidad de vida entre los afectados en todos los estratos de edad, y puede ser la primera seal de enfermedad cardiovascular.

1b

E:[Shekelle] Bacon CG, et al. 2002

Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y

GPC DM2 2015

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