Algoritmo dm2 con caso

Algoritmo de tratamiento de la DM2

Félix Miguel Puchulu

Caso clínico

• Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que se deriva a Diabetología por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl.

• Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6• Madre con DM2 e hipotiroidismo• Asintomática

Opciones

• No es diabetes• Pido una prueba de tolerancia oral a la

glucosa.• Repito la glucemia y solicito una HbA1c

Nuevo laboratorio

• Glucemia 131 mg/dl• HbA1c: 6.6%• Diagnóstico: Diabetes

Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c• Metas:

– En general: HbA1c < 7%– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible

sin hipoglucemia importante

• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes

Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

El manejo de la diabetes: Visión GlobalEl manejo de la diabetes: Visión Global

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA

GLUCOSA

A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 mesesGlucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño

70-130 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia

Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas Menos que 180 mg/dL Según sea necesario para garantizar el

controlPRESIÓN

ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita

COLESTEROL

Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)

Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)

Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento

Colesterol no HDL (no requiere ayunas)

Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)

Colesterol HDL Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una mujer)

Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dLPESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita

RIÑONES Relación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado

Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2) Anual

PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual

ARTERIAS Historial y físico Examen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas En cada visita

DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita

EDUCACIÓN Historial Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones Con el diagnóstico; actualización anual

SALUD EN GENERAL Historial Vacunas, detección precoz del cáncer,

análisis del hígado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente

Factores que se deben considerar cuando se Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémicoescoja un agente anti hiperglucémico

• Efectividad en disminuir la glucosa

• Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo

• Perfil de seguridad

• Tolerabilidad

• Costo

• Efecto sobre el peso corporalNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Resumen: Reducción de HbAResumen: Reducción de HbA1c 1c esperadaesperadaIntervención ↓ esperada en HbA1cInsulina Sin límite superiorMetformina 1,5%Sulfonilureas 1,5%Glinidas 1 a 1,5%a

TZD 0,5 a 1,4%Inhibidores de la -glucosidasa 0,5 a 0,8%Agonista del receptor de GLP-1 0,5 a 1,0%Pramlintida 0,5 a 1,0%Inhibidores de la DPP-4 ~0,8%

a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida

Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Algoritmo del Consenso Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD para el de la ADA/EASD para el

manejo metabólico de la manejo metabólico de la diabetes tipo 2diabetes tipo 2

El algoritmo de la ADA/EASDEl algoritmo de la ADA/EASD• Tiene en cuenta las características de las

intervenciones individuales, las sinergias y los costos

• Objetivo: – Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos

posible al rango no diabético

– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Agregar insulina basal o intensificar la insulina

Intervención en el estilo de vida y metformina

Agregar sulfonilurea(menos costosa)

Agregar insulina basal (más eficaz)

Agregar TZD** (sin hipoglucemia)

Agregar TZDIntensificar la insulina***

Agregar insulina basal**

Agregar sulfonilurea

Insulina intensiva + metformina +/− TZD**

El algoritmo de manejo de la ADA/EASDEl algoritmo de manejo de la ADA/EASD

* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

Si HbA1c ≥7%*

Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%







Agregar TZD Agregar insulina basal **


Si HbA1c ≥7%*

Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%

Primer paso…


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Intensificar la insulina***

Primer paso: Estilo de vida y MetforminaPrimer paso: Estilo de vida y Metformina

• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio, dieta– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados

con capacitación en la modificación del comportamiento


Primer paso: Estilo de vida y Primer paso: Estilo de vida y MetforminaMetformina (continuación)(continuación)

• Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico

• La metformina se recomienda debido a su:– Efecto sobre la glucemia

– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia

– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios

– Alto nivel de aceptación

– Relativamente de bajo costo


Segundo paso…




Agregar TZD Agregar insulina basal **


Si HbA1c ≥7%





Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%*


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

Segundo paso: Adición de un segundo Segundo paso: Adición de un segundo agenteagente

• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes…

– Insulina basal (más eficaz)

– Sulfonilurea (menos costosa)

– TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)

• La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV

– Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia

– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC, o con ICC.


Tercer paso…



Agregar TZD




Si HbA1c ≥7%*



Si HbA1c ≥7%

Agregar insulina basal **


Si HbA1c ≥7%


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

Tercer paso: Ajustes adicionalesTercer paso: Ajustes adicionalesSi no se alcanzan los objetivos glucémicos con

el Segundo Paso, después de 2-3 meses…• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)

– Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP

Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas)

• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia)


Consideraciones para la selección Consideraciones para la selección de una terapia combinadade una terapia combinada

• Efecto de reducción de glucosa

• Características secundarias de los medicamentos– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI,

inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios

• Sinergia– En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la

mayor sinergia


Mensajes claveMensajes clave

El algoritmo de manejo de la ADA/EASD poneénfasis en:• Una acción temprana y rápida cuando se

diagnostica la diabetes• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos

normales• Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo

de vida y con metformina


Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)

El algoritmo de manejo de la ADA/EASD poneénfasis en :• Adición rápida de medicamentos y transición a

nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucémicos

• Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados


ADA/EASD algoritmo 2009

Al diagnóstico:Estilo de vida +

Metformina

E.V. + Metformina+ Insulina Basal

E.V. + Metformina+ Sulfonilurea

E.V. + Metformina+ Ins. Intensiva

Opción1:Terapias bien validadas

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Si HbA1c es 7%

Opción 2:Terapias menos validadas

E.V. + Metformina+ PioglitazonaNo hipoglucemiaEdema/ICCFracturas

E.V. + Metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea

E.V. + metformina+ Insulina Basal

E.V. + metformina+ GLP-1 agonistasNo hipoglucemiaPérdida de pesoNáuseas/vómitios

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Opción 2: terapias menos validadas

• Exenatide o pioglitazona– Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable.

• Exenatide– Si el sobrepeso es el problema más importante, y – Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%)

• Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas– Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.

• Alternativamente, las intervenciones de la opción 2 pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina basal.

Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos


ADA/EASD algoritmo 2009Resumen

PASO 3

Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes que no alcancen el objetivo

PASO 2

PASO 1 Estilo de vida + metformina

Agregar insulina o SU

Intensificar tratamiento


Algoritmo de Consenso de la Algoritmo de Consenso de la Asociación Americana de Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología Colegio Americano de Endocrinología (ACE) para el control glucémico en la (ACE) para el control glucémico en la diabetes tipo 2diabetes tipo 2

Metformina TZD (-) DPP- 4 (-) α-gluc

Metformina +

GLP 1 o (-) DPP- 4TZD

SU o Glinidas

TZD + GLP 1 o (-) DPP- 4

Metformina + (-) α-gluc Colesevelam

Objetivo HbA1c 6.5 %Pacientes con HbA1c 6.5 % - 7.5 %

2 – 3 meses

Iniciar Monoterapia

Terapia dual

Triple Terapia

Metformina +GLP 1 o (-) DPP- 4

+ TZDSU o Glinidas

2 – 3 meses

2 – 3 mesesInsulina ± Otro (s) AO Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559

(-) DPP- 4 GA GPPGLP 1 GPP

GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU al 50% la dosis de SU

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)CEV

Objetivo HbA1c 6.5 %Pacientes con HbA1c 7.6 % - 9.0 %

Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559

Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 o TZDSU o Glinidas

2 – 3 meses

Terapia dual (HbA1c < 8.5%)

Triple Terapia (HbA1c > 8.5%)

Metformina +

GLP 1 o (-) DPP- 4 + TZDGLP 1 o (-) DPP- 4

+ SUTZD

2 – 3 meses

Insulina ± Otro (s) AO

(-) DPP- 4 GA GPPGLP 1 GPP

GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU al 50% la dosis de SU

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)

CEV

Objetivo HbA1c 6.5 %Pacientes con HbA1c > 9.0 %


Sintomático No Sintomático



Metformina +

GLP 1 o (-) DPP- 4 ±SUTZD

GLP 1 o (-) DPP- 4 ± TZD

Sin Tratamiento Con Tratamiento

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)

CEV


Objetivo de HbA1c: 6.5%

Jerarquiza el uso de (-) de DPP - 4 y de agonistas de GLP 1 sobre SU y Meglitinidas por su perfil de seguridad, considerando la asociación de estos últimos con hipoglucemia y aumento de peso

No recomienda el uso de insulina NPH y regular

Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE)Algoritmo de Tratamiento de la DM 2

AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic Control Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

Evolución

• A la paciente se le inició tratamiento con metformina 850 mg por la noche, obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un año, aumentando su valor a 7.2%. Se aumentó la dosis a 1700 mg y se le incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y se incorporó sitagliptina 100 mg/d.

Evolución

• Mantuvo buen control glucémico durante 1 año, pero posteriormente los valores de HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%.

• Cumple dieta y ejercicio• Se considera que el grado de control no es

adecuado y se decide iniciar insulina

Preguntas

• ¿Es una diabetes tipo 1?• ¿Es un LADA?• ¿Es un fracaso secundario a los

hipoglucemiantes orales?

Algoritmo de tratamiento de la Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ADA/EASD para la iniciación y el

ajuste de la insulinaajuste de la insulina en DM2 en DM2

Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses

Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda

inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y

ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Si HbA1c ≤7%...

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar

con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl:

Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades

(o 10% si la dosis >60 unidades)

Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción

rápida en el desayuno

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el

almuerzo

Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción

rápida en la cena


GPA objetivo:

70-130 mg/dL

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina

Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina• Comenzar con …

– Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o– Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o

de mañana

Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de

vida y los programas de alimentación


Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuación)(continuación)

• medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado

– Rango objetivo: 70-130 mg/dL– El aumento típico de la dosis es de 2 unidades

cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)


• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es < 70 mg/dL…

– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades

Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuación)(continuación)


Autotitulación de la insulina

• La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)…– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2

– Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA)1,2

– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.

3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Segundo Paso…

Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…


2do paso

• Con 40 u antes de dormir logra buenos controles de glucemia predesayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el monitoreo informa que los valores pre-cena son elevados.

• Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH• ¿Cómo lo indica?






Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...







almuerzo


rápida en la cena


GPA objetivo:

70-130 mg/dL



Segundo Paso…

Segundo Paso: Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección :

– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno

– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo

– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena


Desayuno

Análogo rápido

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Insulina Regular

Almuerzo CenaMerienda Desayuno

Insulina NPH

Glucemia elevada precena

Glucemia


Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a


Insulina NPH Insulina NPHGlucemia

¿Qué indica?• A) 30 u predesayuno u y 10 u antes de dormir• B) 20 u predesayuno u y 20 u antes de dormir• C) 10 u predesayuno u y 30 u antes de dormir• D) 4 u predesayuno u y 40 u antes de dormir

2da dosis, ¿Dividir o agregar?

• No se divide la dosis, puesto que en este caso la dosis nocturna es adecuada para llegar bien a la mañana siguiente.

• Lo que requiere es agregar una 2da dosis

Hacer ajustesHacer ajustes• Generalmente, se puede comenzar con

~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango


Continuar régimen; medirHbAic cada 3 meses

Si la glucemia en ayunas est á dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del almuerzo y cena. Seg ún los resultados de la glucemia, agregar segunda inyecci ón de

insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemiaest é dentro del objetivo

Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer y si est án fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyecci ón de insulina,si HbA 1ccontin úa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2

horas y ajustar la insulina preprandial de acci ón rápida

Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg )


Hipoglucemia o glucosa en ayunas < 70 mg/dl:

Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades

(o 10% si la dosis > 60 unidades)

GPA objetivo:

70-130 mg /dL

Si HbA1c > 7%

¿En Argentina?: Segundo Paso…En los casos indicados se puede comenzar con insulina de acci ón prolongada de ma ñana o a la hora de dormir

Si HbA1c > 7%Si HbA1c < 7%

Si HbA1c < 7%

Continuar régimen; medirHbAic cada 3 meses

Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a



No desciende


Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a



Desayuno

Análogo rápido

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Insulina Regular


Insulina NPH


Glucemia

No desciende

Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Análogo rápidoInsulina Regular


Insulina NPH


Glucemia

¿Sirve el algoritmo para Argentina?

• ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, y requiera una 3ra dosis prealmuerzo

Segundo Paso: Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyección :

– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno

– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda.

Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Tercer Paso…

Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…


Continuar régimen; medir HbA1c cada 3

meses





Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...







almuerzo


rápida en la cena


GPA objetivo:

70-130 mg/dL



Tercer Paso…

Tercer Paso: Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las

comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección

• Si la HbA1c aún es ≥ 7% – medir los niveles postprandiales a las 2 horas– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida


Glucemia elevada postprandial

Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a


Insulina NPH

Almuerzo

Análogo rápidoGlucemia Glucemia Glucemia

Glucemias elevadas postprandiales

Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Almuerzo CenaMerienda Desayuno Almuerzo

Análogo lento

Glucemia Glucemia Glucemia

DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONES

En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2].

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered

Approach• Position Statement of the American Diabetes

Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

• Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 – 8% será aceptable.

Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012

Insulina bifásica

Desayuno

Cam

bio

en la

insu

lina

séirc

a

Almuerzo CenaMerienda Desayuno Almuerzo

Análogo bifásico

GlucemiaGlucemia GlucemiaGlucemia

La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales

Mensajes claveMensajes clave• La insulina es el agente hipoglucemiante

más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia.

• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.

Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de

acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana

• Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar una segunda inyección

• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida

ADA/EASD 2012

Muchas gracias por su atención

Aumento de peso en el UKPDS

Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2, S41-S46

Aumento de peso en el UKPDS

• Aumento de peso con tratamiento intensivo 3.5 kg en 10 años en comparación con el grupo convencional. En todos los grupos el mayor aumento se produjo durante el primer año.

• Con insulina 4 kg• Con clorpropamida 2.6 kg• Con glibenclamida 1.7 kg

Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2, S41-S46

Rosiglitazona vs Metformina 6.9 (6.3 to 7.4), P<0.001Rosiglitazona vs Glibenclamida 2.5 (2.0 to 3.1), P<0.001

Peso a lo largo del tiempo ADOPT Peso a lo largo del tiempo ADOPT

Metformina- 2.9 kg

Glibenclamida+ 1.6 kg

Tiempo (años)

Rosiglitazona+ 4.8 kg

N Engl J Med 2006; 355:2427-43

Peso• Exenatide descenso 2.7 kg Estudio LEAD 6 26

semanas. • Liraglutide descenso 3.2 kg Estudio LEAD 6 26

semanas.• Cirugía bariátrica: descenso del 50% del exceso a

los 2 años• (-) DPP4: Neutro

Buse JB et al. Lancet 2009; 374: 39-47

Caso clínico

• Paciente de sexo masculino de 64 años de edad.• Diabetes de reciente diagnóstico por síntomas

glucemias de 190 y 215 mg/dl. HbA1c 8%. Antecedentes familiares de DM2.

• Peso: 90 kg, Talla 1.70 mts, IMC 31,14• T.A.: 135/80• CT/HDL: 5

http://qrisk.orgDesarrollado por UK National Heath Service

http://qrisk.org/

Edad 64 a. Metformina

Talla 170 cm

Peso 87 kg

Sexo Masc

CT/HDL 5

T. Art 135/80

IMC 30.1

Diabetes Tipo 2

QRISK 28.2

igual edad 17.2

RR 1.6Edad según riesgo 74

Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org

Edad 64 a. Metformina Insulina

Talla 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg

Sexo Masc Masc

CT/HDL 5 5

T. Art 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5

Diabetes Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7

igual edad 17.2 17.2

RR 1.6 1.7Edad según riesgo 74 75


Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida

Talla 170 cm 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg

Sexo Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6

igual edad 17.2 17.2 17.2

RR 1.6 1.7 1.7Edad según riesgo 74 75 75


Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona

Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg

Sexo Masc Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8 32.9

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8

igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2

RR 1.6 1.7 1.7 1.7Edad según riesgo 74 75 75 75


Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide

Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg

Sexo Masc Masc Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2

igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2

RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6Edad según riesgo 74 75 75 75 74


Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide

Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg

Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2

igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2

RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6Edad según riesgo 74 75 75 75 74 74


Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4

Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg 90 kg

Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5 5 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1 31.1

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2 28.5

igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2

RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 1.7Edad según riesgo 74 75 75 75 74 74 75


Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4Cirugía bariátrica

Talla 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm 170 cm170 cm 170 cm

Peso 87 kg 94 kg 92 kg 94 kg 87 kg 87 kg 90 kg 80 kg

Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc

CT/HDL 5 5 5 5 5 5 5 5

T. Art 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80 135/80

IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 30.1 30.1 31.1 27.6

Diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2

QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.2 28.2 28.5 27.8

igual edad 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 17.2 16

RR 1.6 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 1.7 1.5Edad según riesgo 74 75 75 75 74 74 75 74


Los objetivos de HbA1c deben ser individualizados

• Objetivo de tratamiento

– En general: HbA1c <7%

– En el paciente individual: HbA1c tan cercano a 6% como sea posible sin presentar riesgo de hipoglucemia significativa

• Llamado de atención: HbA1c 7%• Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para:

– Pacientes con historia de hipoglucemia severa

– Pacientes con expectativa de vida limitada

– Niños o ancianos

– Individuos con comorbilidades


Las guías de tratamiento de la DM2 deberían enfocarse en el control glucémico y en los factores de riesgo CV

• Los niveles de HbA1c correlacionan con la aparición de complicaciones de la DM

• Varios FRCV están presentes en personas con DM2

– Dislipemia

– Hipertensión

– Obesidad

– Hipercoagulabilidad

– Insulinorresistencia

IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005. ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

Recomendaciones para TA y FRCV

ADA IDF ESC/EASD

Medición de TA A cada visitaAnualmente

(a cada visita si se encuentra por

encima del ojetivo)-

Objetivo de TA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg

Medición de Lípidos Anualmente Anualmente -

Objetivo de LDL 100 mg/dl <95 mg/dl <70 mg/dl

Objetivo de Triglicéridos 150 mg/dl <200 mg/dl <150 mg/dl

Objetivo de HDL 50 mg/dl >39 mg/dlhombre >40 mg/dl

mujer >46 mg/dl

TA: tensión arterialFRCV: factores de riesgo cardiovascular

IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

Dra. Dolores de Próstata M..N:. 70143 Urología

Estimado Dr. Puchulu, tengo el agrado de presentarle al Sr. Juan Pérez, de 51 años de edad, quien consulta hoy por primera vez por presentar cuadro de balanopostitis.Trae análisis de laboratorio en los que llama la atención una glucemia de 315mg/dl.Le agradeceré lo evalúe.

Atte

Dra Dolores de Próstata M.N.: 70143 Urología

Caso Clínico. Consulta 1ª vez

• Paciente de sexo masculino que consulta por hallazgo de hiperglucemia en un análisis de control de urología

• Edad: 51 años• Peso: 71 kg• Talla: 1.70 mts• IMC: 24.5

• Glucemia: 315 mg/dl• Orina: Glucosuria (++), leucocitos (-), piocitos (-),

cetonuria (-), cristales (-). • Interrogatorio dirigido:

– ¿Se hizo el laboratorio en ayunas?: no– Pérdida de peso: no– Calambres: no– Nocturia: x 1– Sin antecedentes familiares de diabetes

Caso Clínico. Consulta 1ª vez

• Repetición de glucemia 17 hs• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con

tres horas de ayuno.• HbA1c: 8.8%• Péptido C: 1.5 ng/ml (v.n.: 1 a 5 ng/mL).

• Repetición de glucemia 17 hs• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con

tres horas de ayuno.

Figura 1- Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a la edad de comienzo y a los mecanismos patogénicos

Péptido C Normal

BUSQUEDA DEL LADA

D efin ir riesgo de evo lución a la insu linodependencia

D eterm inación de Péptido C

M edición de AG AD

Edad m ayor de 35 añosAntecedentes fam ilia res de D BT 1

BM I ba jo

Algoritmo dm2 con caso

Health & Medicine

Transcript of Algoritmo dm2 con caso