Informe Final DM2

GES: Diabetes Mellitus Escuela de Salud Pública

1

INFORME FINAL

Evaluación Sanitaria de las Intervenciones GES

I. DIABETES MELLITUS TIPO 2

5 de Agosto de 2010


2

Este estudio ha sido realizado por la Unidad de Investigación de la Escuela de Salud

Pública de la Universidad Mayor para el Ministerio de Salud.

Investigadora principal: Soc. Lorena Hoffmeister

Equipo de investigación (orden alfabético):

Dr. Miguel Araujo

Dr. Rodrigo Cabello

Est. Randy Fuentes

EU. Patricia Morgado

Est. Carolina Vidal

Mat. Loreto Villanueva

Revisor clínico:

Dra. Amanda Ladrón de Guevara

Apoyo administrativo y logístico:

EU. Conzuelo Martínez

EU. Marina Lavín

Prof. Carolina Fernández

Sec. Paulina Trepiana

La contraparte técnica del Ministerio de Salud para el presente estudio está compuesta

por:

• Unidad de Estudios y Vigilancia de Enfermedades no Transmisibles,

Departamento de Epidemiología de la División de Planificación Sanitaria.

• División de Prevención y Control de Enfermedades.

• Departamento de Estadísticas e Información Sanitaria, División de Planificación

Sanitaria.

Agradecemos la participación de los directivos, profesionales de salud y personal

administrativo de los establecimientos de atención primaria participantes en este

estudio, sin su disponibilidad y colaboración no habría sido posible el logro de los

objetivos de investigación planteados. Además, agradecemos la participación de

MEGASALUD, que nos permitió incluir información del sector privado de salud.


3

INDICE

RESUMEN EJECUTIVO 4

INTRODUCCIÓN 9

OBJETIVOS 16

METODOLOGÍA 17

Diseño de estudio 17

Variables de estudio e indicadores 26

Fuentes de información e instrumentos de recolección de información 28

Trabajo de campo 31

PLAN DE ANALISIS 37

RESULTADOS 52

A. Tasas de Mortalidad y Amputaciones 52

Conclusiones Tasas de Mortalidad y Amputaciones 74

B. Resultados clínicos y de proceso asistencial en el sector público 77

C. Resultados clínicos y de proceso asistencial en el sector privado 111

Conclusiones resultados clínicos y de proceso asistencial: sector público y privado 133

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 138


4

RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio tiene como objetivo recoger resultados de la implementación del

régimen GES de Diebetes Mellitus, especialmente de la Diabetes tipo 2, que

corresponde a la más prevalente en nuestro contexto. Para esto, se han estudiado

diferentes indicadores y se ha recurrido a diversas fuentes de información, de manera

tal de complementar resultados para generar evidencia que oriente mejoras en este

plan. Se han estudiado algunos resultados a nivel poblacional, tales como las

tendencias en las tasas de mortalidad, evidenciando una tendencia creciente y no se

vislumbra un quiebre en esta tendencia. Con respecto a este punto, las fuentes de

información de mortalidad con las que contamos entregan datos válidos acerca de la

mortalidad aún cuando a nivel internacional se recomienda cautela en la interpretación

de los datos de mortalidad por diabetes. Sin embargo, las bases de defunciones no

incluyen los años más recientes. Las proyecciones de las tasas de mortalidad

muestran una tendencia creciente y con un perfil diferenciado por edad y sexo. Se

recomienda hacer el seguimiento de estas tasas de mortalidad a medida que se

pongan a disposición los datos debidamente validados de defunciones del país y

analizar si se mantiene la tendencia proyectada o bien el aumento en las tasas de

mortalidad se hace menos pronunciado.

Otra fuente de información a la que se ha recurrido son los egresos hospitalarios para

dar cuenta de la tasa de amputaciones, como un indicador proxy de la calidad del

control ambulatorio de la diabetes. Este indicador es básico para la monitorización de

un plan de cobertura universal como es el GEs. Los datos encontrados muestran un

aumento de las tasas de amputaciones y en las conclusiones de dicho capítulo se

entregan algunas recomendaciones acerca de la medición futura de este indicador.

Con respecto a resultados clínicos de los usuarios directos del GES de diabetes

mellitus tipo 2, se hizo revisión de fichas clínicas por un período de seguimiento de 15

meses desde el ingreso a tratamiento bajo régimen GES, a través de una muestra

probabilística representativa de los ingresos bajo régimen GES del sector público en la

Región Metropolitana y de un prestador del sector privado. Esta revisión evidenció la

baja proporción de pacientes con exámenes de hemoglobina glicosilada registrados

con la frecuencia que recomienda la literatura, tanto en el sector público como en el

privado. Este es un elemento a mejorar en este régimen. La compensación reportada

entre quienes sí registran el examen es bastante alta, por sobre lo reportado en

publicaciones indexadas en países con distinto grado de desarrollo. Con respecto a la

revisión de fichas clínicas, se ha encontrado un registro relativamente bajo de la

clasificación de riesgo cardiovascular que recomienda la guía clínica, y una proporción

importante de casos recién ingresados con hemoglobinas glicosiladas consideradas

buenas. Destaca también el bajo registro de tratamiento con insulina. Entre los

pacientes que ingresan con hemoglobina glicosiladas mayores a las recomendadas, el


5

tiempo en que tardan en alcanzar una cifra de compensación es de alrededor de 8

meses. Este tiempo, está supeditado a la regularidad en que son citados los pacientes,

al cumplimiento del proveedor en la realización de los exámenes y en su registro y a la

adherencia propia del paciente. Pese a esto, igualmente, es un tiempo que se puede

disminuir. En esta revisión de fichas clínicas también se evaluaron algunos aspectos

de proceso asistencial, entre otros, la indicación a ciertos exámenes para detectar

precozmente complicaciones de la diabetes. En este punto hay ámbitos de mejora

importantes.

A continuación se presenta un cuadro resumen con los indicadores, sus objetivos,

validez, fuentes de información, población y muestra, criterios de evaluación para la

interpretación de resultados y los principales resultados encontrados en este estudio.


Indicadores Objetivo Descripción indicador Validez indicador Fuente de información / Población y muestra

Criterio de evaluación Principales resultados

Tendencia en la tasa de mortalidad por diabetes

A nivel poblacional, la mortalidad por DM es potencialmente prevenible, por lo que las intervenciones asociadas al control de esta enfermedad deberían afectar en esta tendencia temporal.

Cuociente entre las muertes por asociadas a DM (no es posible distinguir el tipo de DM) desde 1990-2007, y la población a mitad de cada año. Estandarización directa por edad.

Existencia de subregistro de causa originaria de diabetes, y certificación de muerte asociado a sus secuelas. Es un indicador que debe complementarse con otros indicadores.

Registros de defunciones DEIS Minsal. Proyecciones censales del INE. Población: Total nacional

No existe gold estándar. Las comparaciones internacionales deben hacerse con cautela. Revisiones internacionales en Europa muestran que las tasas de mortalidad varían de 7,9 a 32,2 por 100.000 hbtes.

Tasa estandarizada presenta crecimiento, relativamente monótono, con un quiebre en el año que se cambió el CIE-9 por CIE 10. El año 1990 la tasa es de 13,9 y el 2007 es de 20,9 *100.000 habitantes

Tendencia en la tasa de moralidad estandarizada según sexo, edad, y terrirotio

Identificar diferencias en las tasas de mortalidad asociadas estas variables.

Tasas de mortalidad ajustadas por edad, estratificadas por sexo y territorio. Modelización de la tendencia temporal, incorporando estas variables. RME para las regiones

Independiente del subregistro, el análisis es fiable, ya que existe alta exhaustividad en el registro de dichas variables en la base de defunciones.

Registros de defunciones DEIS Minsal. Proyecciones censales del INE. Considera adicionalmente, las variables de sexo del fallecido, región de residencia del fallecido, y zona (urbana/rural) de la comuna del fallecido. Población: Total nacional

No existe gold estándar. Otros estudios han reportado mayor mortalidad en zonas urbanas, posiblemente asociado a los estilos de vida y a la exposición diferencial de factores de riesgo.

Tasas de mortalidad más altas en zonas urbanas. En los últimos año, se observa un exceso de mortalidad en las regiones: Tarapacá, Antofagasta, Lib. Bdo O’Higgins, Maule y Magallanes; comparado con el total nacional. Tasas de mortalidad son mayores en hombres, pero tienden a aumentar más en las mujeres de edad avanzada. La proyección de la tendencia temporal, considerando las variables de tiempo, edad, sexo y las interacción muestra que….

Tasa de amputaciones asociada a DM

Indicador de la calidad del control. Los pacientes correctamente controlados no debiesen tener amputaciones asociadas a DM. Se espera que una intervención de acceso universal, impacto en este indicador.

Cuociente entre el número de amputaciones en un año por complicaciones periféricas asociadas a diagnóstico de diabetes asociadas a intervención quirúrgica; y la población diabética estimada a mitad de año usando estimaciones de prevalencia de la ENS 2003.

La tasa de amputaciones es un indicador al que se recurre para dar cuenta del manejo ambulatorio del control de DM. El cálculo usado, tiene fuentes de incertidumbre asociados a la codificación en las bases de egreso (intervención quirúrgica y diagnóstico E10-E14(.5). Opinión de expertos clínicos, plantean que es poco probable que haya problemas de clasificación

Fuentes de información: base de datos de egresos hospitalarios de 2002-2006, que contiene variable de intervención quirúrgica.

La meta incluida en Healthy People 2010, es de reducir las amputaciones en extremidades inferiores a una tasa de 1,8 por 1.000 personas con diabetes.

En el año 2006, la tasa de amputaciones asociada a diabetes es de 4,6 por 1.000 en el grupo de edad de 45 a 64 años, y de de 7,9 en los ≥ 65 años. Se encontró una tendencia creciente pasando de 4,0 a 4,6 en el primer grupo de edad, y de 6,7 a 7,9 en los de más edad, entre los años 2002 y 2006. Los hombres presentan tasas de amputaciones más altas que las mujeres.


7

entre amputaciones traumáticas y las asociadas a diabetes. Y que el diagnóstico asociado a E10-E14 (.5) es sensible para captar distintos tipos de amputaciones (mayores o menores); aún cuando no incorpore el hecho que sea una extremidad inferior.

Proporción de pacientes compensados al año de ingreso a tratamiento bajo régimen GES

Un indicador de buen manejo ambulatorio de la DM2 es tener examen de hemoglobina glicosilada por debajo del 7%. Este examen tiene una validez de tres meses

Proporción de pacientes ingresados a tratamiento bajo régimen GES que cumplen criterio de compensación al año de ingreso a GES.

El indicador es muy válido ya que la HbAc1 es la medición que se usa para evaluar compensación. Mejoraría la validez y la fiabilidad si el diseño de estudio fuese prospectivo con mediciones a intervalos regulares a todos los pacientes y el registro del valor fue recogido directamente del laboratorio. En el presente estudio, el examen dependía del cumplimiento del proveedor (centro APS), de la adherencia del paciente y posiblemente de las prácticas de registro. No es posible evaluar este indicador antes del régimen GES porque no se había incorporado la HbAc1.

HbAc1 menor a 7% al año. Registro de este examen en ficha clínica. Evidencia internacional muestra valores de compensación que se ubican por debajo del 60%.

En ambos sectores hay un muy bajo registro de la HbAc1 al primer año (entre el mes 11 y el mes 15). De entre quienes tienen valores de HbAc1 registrado, un 70,3% (IC95% 62,3; 77,2) del sector público y un 58,5% (IC95% 49,8; 66,7) en el privado. Estos valores estarían sobreestimados.

Tiempo hasta la compensación (HbAc1 menor a 7%)

Mientras antes se logre valores adecuados e compensación más se reduce el riesgo cardiovascular.

Meses transcurridos desde el ingreso a régimen GES hasta el primer valor de HbAc1 menor a 7%, del total de pacientes que ingresan a control con valores por sobre el 7%.

El indicador es viable y la fiabilidad depende de las condiciones del registro.

Las personas con diabetes recién diagnosticadas deben lograr una HbAc1 menor a 7% en un plazo de tres meses.

Sector público: 8,1 meses, sector privado: 8,5 meses

Proporción de

Aquellos pacientes que

Pacientes con indicación de derivación a atención

Indicador cuya validez y fiabilidad depende de las

En este estudio se usó ficha clínica y tarjetón en el caso del programa de salud cardiovascular del sector público y ficha electrónica en el sector privado. La población de estudio en el sector público son los ingresos nuevos a régimen GES en la Región Metropolitana. En el sector público la muestra fue probabilística en dos etapas, y por conglomerados (centros de Atención primaria). El marco muestral correspondió a los ingresos en el SIGGES desde el primero de agosto del 2006 al 31 de julio del 2008 por DM. En el sector privado, la población de estudio es el total de ingresos por DM en un prestador privado en la RM en el mismo período. Debido a la necesidad de contar con una cohorte de pacientes de similares características se incluyeron solamente los casos de pacientes nuevos, es decir,

No se encontraron estándares en la literatura

Solamente el 3,9% registra derivación a atención secundaria del total de


8

pacientes derivados a atención secundaria

alcanzan valores de compensación debiesen ser derivados a atención secundaria

secundaria del total de pacientes

condiciones de registro. Se debe interpretaren función de otros resultados e indicadores. No se aplica al sector privado.

pacientes.

Estimar el grado de indicación de exámenes de fondo de ojo para detección precoz de retinopatía diabética.

Una de las complicaciones de la DM es la retinopatía diabética, para su detección precoz se recomienda al momento del diagnóstico e ingreso a tratamiento la realizaciòn de examen de fondo de ojo

Pacientes con indicación de examen de fondo de ojo en el primer año bajo tratamiento del total de pacientes ingresados.

Este examen es ampliamente recomendado y su indicación debiese estar recogida en ficha clínica.

En el sector público la indicación alcanza un 30,8% (IC95% 27,2; 34,8) y el 51,9% (IC95% 46,4; 57,3) en el sector privado.

Estimar el grado de indicación de exámenes para detectar compromiso renal

Para detectar precozmente complicaciones de la DM, se recomiendan una serie de exámenes.

Indicación de exámenes: completo de orina, microalbuminuria (en caso de examen de orina normal), creatinina.

Validez alta, la fiabilidad depende de las condiciones de registro.

Examen de orina completo al año, realización de microalbuminuria a pacientes con examen de orina normal.

El 76,3% de los pacientes del sector público registra solicitud de examen completo de orina, siendo de 46% en el sector privado. La solicitud de microalbuminuria se registra en el 68% de los pacientes del sector público y al 18,5% de los del sector privado (con resultado nomal en el examen de orina)

Determinar el número de controles médicos o de enfermera en primer año de control

Los controles por médicos u otros profesionales de la salud son necesarios para mantener compensados a los pacientes.

Promedio de controles en los primeros 15 meses desde ingreso a tratamiento.

Validez media ya que solo indica la existencia del control y no las características del mismo. La fiabilidad es alta porque habrían pocos incentivos a no registrar estas actividades.

Mínimo de dos controles al año.

Con respecto al número de controles registrado en el primer año bajo control, en ambos sectores la media es prácticamente igual, un poco menor a 5 consultas o controles en el primer año de control.

Estimar la proporción de pacientes que reciben indicación de plan terapéutic o integral.

Los planes integrales que incorporan control con nutricionista prevención y mantención de estilos de vida saludables son recomendados para

Presencia de controles con nutricionista, indicación de actividad física e intervenciones antitabaco.

Es un indicador que se aproxima a medir tratamiento integral, sin embargo, no permite aproximarse a la realización efectiva, ni al contenido de las intervenciones o a la adherencia por parte de

ingresados a tratamiento bajo régimen GES (que no hayan estado antes en el programa de salud cardiovascular). Muestra público: 627 casos de 20 consultorios urbanos y 7 rurales. Muestra privada: 322 casos representativos de los usuarios de ISAPRES de la red del prestador que participó en el estudio.

Control con nutricionista por lo menos una vez desde el ingreso a tratamiento. Indicación de actividad física especialmente asociado al estado nutricional, intervención antitabaco especialmente entre quienes son fumadores.

Sector público: El control con nutricionista se encontró en el 87,6% de las fichas del sector pública, siendo mayor en las zonas urbanas que en las rurales. La intervención antitabaco en pacientes fumadores se encontró en un 67,2%. La indicación de actividad física es registrada en el 60,1% de las fichas, siendo mayor en la zona urbana, y


9

el adecuado control de la DM.

los pacientes. Sin embargo, aporta información acerca de criterios mínimos de actividad. En cuanto a la fiabilidad, ésta depende de la calidad del registro.

está asociada a la presencia de sedentarismo. Sector privado: control con nutricionista se encontró en el 26,7% de las fichas, la intervención antitabaco en pacientes fumadores era del 50%. La indicación de actividad física es de 46,9% y está significativamente asociada a la declaración de sedentarismo.

Determinar la proporción de los pacientes que presentan inasistencia a los controles de diabetes / retiro de medicamentos bajo régimen GES.

Aproximación a la regularidad de asistencia a controles. No aplica al sector público, ya que no hay un programa de citaciones estandarizados.

La inasistencia se definió como persona inexistente a control por más de 12 meses desde la fecha de la última citación, siendo el numerador los que registran inasistencia y el denominador todos los pacientes que tienen por lo menos un período de seguimiento de un año desde la última citación registrada. Al retiro de medicamentos se consideró a las personas que tenían indicación de retiro de medicamenros que dejan de retirarlos en farmacia por tres o más meses.

Da cuenta de la regularidad de asistencia a controle s y retiro de medicamentos en cohortes de pacientes nuevos, que están iniciando su tratamiento. Sin embargo, esto debiese profundizarse con indicadores de cumplimiento del proveedor (disponer de medicamentos de manera oportuna, posibilidad de citar a control de manera regular, entre otros) y con estudios de adherencia terapéutica cuyas fuentes de información deben ser los pacientes.

Es esperable que la inasistencia a controles sea baja considerando que son pacientes nuevos.

Un 5,2% no asiste regularmente a controles y un 86,7% retira medicamentos de manera periódica.


INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es un importante problema de salud pública por la alta tasa

de mortalidad y morbilidad derivada de esta patología. En la literatura se han reportado

enormes diferencias en la prevalencia de esta enfermedad. Las poblaciones que han

cambiado su modo tradicional por estilos de vida modernos presentan las tasas más

altas. La DM es uno de los efectos visibles de un conjunto de factores de riesgo

cardiovascular descritos como síndrome metabólico. En países desarrollados y en vías

de serlo se ha configurado una situación de alta prevalencia de obesidad, diabetes e

hipertensión, junto al tabaquismo, al consumo excesivo de alcohol y a una alta ingesta

de calorías son efecto de un proceso de modernización; que se predice puede

impactar en la esperanza de vida de estas sociedades1.

La prevalencia de diabetes está aumentando en todo el mundo y, según las

proyecciones, esta tendencia seguirá hasta el año 20252. En Chile, la Encuesta

Nacional de Salud (ENS) 2003 reporta una prevalencia de 4,8% en mujeres y 3,8% en

hombres, esta diferencia si bien no alcanza significación estadística es consistente con

lo reportado en otros estudios4. En Chile, los datos evidencian que la prevalencia de

esta enfermedad es más alta en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos5; y

en los grupos de mayor edad. La diabetes tipo 2 (DM2) es la más común,

concentrándose en la población mayor de 45 años6 y corresponde al 90 a 95% del total

de pacientes con diabetes en Chile.

En este contexto, como parte de la Reforma de Salud, se inició el régimen de

Garantías Explícitas de Salud (GES) que incluye la DM, entre otras enfermedades que

fueron priorizadas. El GES para Diabetes Mellitus entró en vigencia en julio de 2005,

incluyendo Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2.

A pocos años del establecimiento del régimen de garantías GES, es necesario definir

metodologías de evaluación que permitan evaluar los resultados de las intervenciones

Ges en población diabética. La presente investigación tiene por principal objetivo

definir indicadores de evaluación y medir los resultados de salud del régimen de

garantías explicitas de salud en Diabetes Mellitus 2. Para esto, es necesario recurrir a

distintas medidas, indicadores y metodologías para aproximarnos al fenómeno

estudiado.


11

Mortalidad por diabetes mellitus 2

El análisis de mortalidad específica por diabetes mellitus 2 es un indicador de largo

plazo que aporta información de evaluación de impacto de las políticas sanitarias.

Siendo la mortalidad por diabetes mellitus 2 potencialmente prevenible, este indicador

está relacionado con el manejo de la enfermedad, inequidades de acceso y

oportunidad de atención.

La estandarización por edad de la tasa de mortalidad elimina las diferencias que

podrían deberse a las variaciones en la población con respecto a esta característica,

permitiendo la comparación entre una zona geográfica y otra y entre un período de

tiempo y otro. Las tasas de mortalidad y su tendencia forman parte de un conjunto de

indicadores que permiten una evaluación global de la situación de salud de un país y

su interpretación debe considerar otros de factores, tales como, incidencia y

prevalencia de diabetes, políticas sanitarias, cambios en los sistemas de registros,

entre otros.

Según datos de la OMS1, en el año 2005 habrían fallecido 1,1 millón de personas de

diabetes, de las cuales alrededor del 80% ocurrirían en países de renta media-baja. El

número de muertes, sin embargo, sería superior, ya que, muchas muertes cuya causa

originaria es la diabetes, son registradas como muertes asociadas a enfermedades

cardiovasculares o a insuficiencia renal9. Por esta razón, la situación de mortalidad así

como sus tendencias y las comparaciones internacionales, deben interpretarse con

cautela, y complementarla con otras medidas.

Amputaciones asociadas a diabetes

La diabetes es el principal factor de riego para amputaciones de extremidades

inferiores, las cuales pueden ser causadas por infecciones, neuropatías y

enfermedades microvasculares; siendo la primera causa de amputaciones no

traumáticas. En Chile, más de 2.000 amputaciones se reportan cada año por diabetes

mellitus10. Se estima que el 15% de los pacientes diabéticos llegan a tener una

amputación en su vida11. Un control adecuado de la diabetes, a largo plazo, con

niveles de glucosa normales, reduce la incidencia de infecciones, neuropatía diabética

y enfermedades microvasculares periféricas. Estudios han descrito que la educación

del cuidado de los pies en paciente diabéticos reduce hasta 3 veces la probabilidad de

amputación12, por lo que se considera un indicador de atención y manejo clínico.

1 OMS, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html


12

La tasa de amputación en población diabética es un indicador usado

internacionalmente, para su interpretación es necesario considerar que es un Proxy,

es decir, una medida que permite aproximarnos a un fenómeno pero que no lo mide

directamente. En este caso, se trata de una medida que da cuenta de la calidad del

manejo ambulatorio de la diabetes y debe ser interpretada en conjunto con otros

factores que no siempre pueden ser medidos13. Este indicador tiene sustanciales

variaciones por edad, duración de la diabetes y sexo, y depende de otros factores

como acceso, oportunidad y cobertura local de los programas de control de pacientes

diabéticos. La tasa de amputaciones en extremidades inferiores es un indicador

incluido en Healthy People 2010, con una meta a alcanzar de reducir esta tasa a 1,8

por 1.000 personas con diabetes14.

Proporción de compensados (HbAc1 menor a 7%) y tiempo de compensación

La compensación es un importante factor pronóstico de las complicaciones a corto y

largo plazo de los pacientes y por tanto es la meta del control en atención primaria de

salud. El indicador de proporción de pacientes diabéticos con la hemoglobina más

reciente bajo valor de 7% ha sido descrito como indicador buen manejo clínico de la

diabetes19 y depende de varios factores: estructurales, clínicos y sociales. Para la

medición se recomienda usar para el numerador los registros de laboratorio de

hemoglobina glicosilada (HbAc1). Con esto, se reducen los potenciales errores y

subregistros asociados al registro en la historia o ficha clínica de los datos de dicho

examen.

De acuerdo a los Standards of Medical Care in Diabetes, bajar y mantener los valores

de HbAc1 en un paciente diabético a menos de 7% reduce complicaciones

microvasculares y neuropatías en Diabetes tipo 1 y 220.

La compensación en paciente diabético debe considerar varios factores involucrados:

edad, grado de compensación al ingreso, factores de riesgo cardiovascular al ingreso,

tipo de tratamiento medicamentoso y acceso a tratamiento integral: nutricional y estilos

de vida saludables12.

Un indicador complementario a la proporción de pacientes que presentan la última

hemoglobina glicosilada bajo 7% corresponde al tiempo que demoran en alcanzar este

valor. Hasta ahora, no hay una estandarización del tiempo que debe demorar un

paciente diabético en compensar, sin embargo la evidencia científica indica que


13

mientras antes se logra una HbAc1 valores bajo 7% el riesgo cardiovascular disminuye

significativamente21.

Proporción de pacientes derivados a atención secundaria

Un aspecto importante en el manejo ambulatorio de la diabetes, es la proporción de

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 bajo régimen GES que utilizan los servicios de

atención secundaria de salud. Es un indicador de proceso que permite aportar

información acerca de la indicación de atención por especialidad según la necesidad

del paciente.

Cumplimiento de la realización de exámenes de fondo de ojo

La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en adultos de 30

a 69 años de edad en países desarrollados22. La retinopatía diabética tiene una

relación directa con la duración y control de la diabetes, un control de las glicemias en

paciente diabético disminuye considerablemente el riesgo de retinopatía12.

El examen de fondo de ojo detecta precozmente la retinopatía diabética y según las

recomendaciones de la ADA11 es un examen que debe ser realizado al menos una vez

al año a todo paciente diabético; mientras que la Guía clínica para diabetes mellitus 2

del GES 24 indica que es parte de la evaluación inicial del paciente diabético y que

debe realizarse cada 3 años en diabéticos tipo 2 sin otro factor de riesgo ocular ni

vascular y fondo de ojo normal al diagnóstico. El cumplimiento del examen de fondo de

ojo es un indicador de proceso asistencial. Pretende medir el acceso de los pacientes

atendidos bajo régimen GES a dicho examen que permite pesquisar en forma precoz

esta complicación25,26.

Cumplimiento de exámenes para detectar compromiso renal

La diabetes es la causa más común de insuficiencia renal. Hay una directa asociación

entre los niveles de hemoglobina glicosilada y la incidencia de insuficiencia renal

crónica en pacientes con diabetes mellitus27 así un deficiente control de los niveles de

glicemia causa el deterioro de la función de filtración glomerular, permitiendo la

filtración de albúmina en una etapa precoz, y de proteínas en etapas más avanzadas

de la enfermedad.

La detección precoz de la insuficiencia renal y el acceso a tratamiento permite detener

el avance de la enfermedad. Una insuficiencia renal diagnosticada tardíamente,


14

termina con la pérdida total de la función renal derivando al paciente al uso de diálisis

o trasplante renal.

El cumplimiento de exámenes para detectar falla renal es un indicador de proceso

asistencial. Según las recomendaciones de la American Association of Clinical

Endocrinologist/American College of Endocrinology (AACE/ACE)28 y recomendaciones

de la guías clínicas para Diabetes mellitus 2 del Minsal14, todo paciente atendido bajo

régimen GES debe tener, anualmente, un examen de orina con medición de proteínas.

La presencia de proteínas es marcador de compromiso o daño renal y debe

confirmarse con la medición de la razón proteínas/creatina en una muestra aislada de

orina matinal. Si el índice es ≥0,3mg/dL, el paciente debe ser evaluado por un

nefrólogo. Si dicho examen no tiene presencia de proteínas, el paciente debe tener

indicación de un examen de microalbuminuria para evaluar la funcionalidad del riñón.

Determinar el cumplimiento de controles médicos o enfermera en primer año de

control

El número de controles en el primer año de control es un indicador de proceso

asistencial, que permite aproximarnos al plan terapéutico del paciente diabético

ingresado a control bajo régimen GES. Según las recomendaciones de la ADA, el

paciente diabético debe contar con un plan personalizado para el control de su

patología12. Para esto se debe contar con un equipo de salud compuesto por

diferentes profesionales como médico, enfermera y nutricionista que cumplan un rol en

el cuidado y educación del paciente diabético.

Determinar el acceso a plan terapéutico integral

El plan terapéutico es un componente integral del control de la diabetes, incluyendo

control nutricional, prevención y educación de estilos de vida saludable12. El objetivo

del control nutricional es educar al paciente a mantener una dieta sana y de acuerdo a

las necesidades individuales para prevenir complicaciones a corto y largo plazo.

Algunos estudios han comprobado que un plan integral reduce los niveles de HbA1c

dependiendo de la duración de la diabetes, también tiene un efecto en los niveles de

presión arterial y en la disminución del colesterol, reduciendo el perfil de lipoproteínas

aterogénicas y con ello el riesgo de enfermedad vascular29.


15

La actividad física es otro factor importante en el plan terapéutico integral. La actividad

física mejora la sensibilidad a la insulina, baja los niveles de glucosa y es un

colaborador, junto con otras medidas, en la pérdida y mantención del peso a largo

plazo.

El tabaquismo está fuertemente asociado a enfermedades cardiovasculares que

empeoran el pronóstico clínico del paciente diabético. En estudios longitudinales en

pacientes diabéticos, el tabaquismo es un factor independiente de riesgo

cardiovascular que incrementa el riesgo de infarto al miocardio aun controlando por

otros factores de riesgo. Por otro lado, cesar de fumar reduce el riesgo de infarto al

miocardio en un 25% en pacientes bajo los 60 años30. Incluir una consejería antitabaco

es un rol importante del equipo de salud como parte del plan terapéutico integral del

paciente diabético bajo control ambulatorio.

El acceso al plan terapéutico integral es un indicador de proceso asistencial. El acceso

a un plan terapéutico integral es una garantía de todo paciente diabético bajo el

régimen GES.

Determinar la proporción de pacientes que registran inasistencia a los controles

de diabetes mellitus 2 y a retiro de medicamentos, bajo régimen GES.

El indicador de porcentaje de paciente que registre inasistencia a control bajo régimen

GES, es un indicador de proceso asistencial. La deficiencia de control médico o

enfermera se relaciona con el manejo de la patología. El principal objetivo del control

de atención primaria de diabetes es prevenir complicaciones educando al paciente, la

pesquisa precoz de complicaciones y patologías concomitantes, así como también el

tratamiento oportuno de ellas. El personal de salud tiene el rol de mantener adherencia

al control. Un paciente con alta adherencia tiene un mejor pronóstico de salud que

aquellos que registran inasistencia12.


16

OBJETIVOS

Evaluar los resultados sanitarios del régimen de Garantías Explícitas en Salud en

Diabetes Mellitus tipo 2. La evaluación de resultados en salud se determinó en tres

niveles, resultados finales, resultados intermedios y evaluación de proceso asistencial

como se describen a continuación.

Evaluación de resultados finales

1. Estimar las tasas de mortalidad por DM2 ajustada por edad desde 1990 hasta

2007.

2. Comparar las tasas de mortalidad por DM entre hombres y mujeres.

Evaluación de resultados intermedios

1. Estimar la tasa de amputaciones en población diabética.

2. Estimar la proporción de diabéticos tipo 2 usuarios del régimen GES

compensados al año de control.

3. Estimar el tiempo transcurrido desde el ingreso a tratamiento hasta la primera

compensación de los usuario del régimen GES de DM2

Evaluaciones de proceso asistencial

1. Estimar la proporción de pacientes diabéticos en régimen GES derivados a

atención secundaria.

2. Estimar el grado de indicación de exámenes de fondo de ojo para detección

precoz de retinopatía diabética.

3. Estimar el grado de indicación de exámenes para detectar compromiso renal

4. Determinar el número de controles médicos o de enfermera en primer año de

control.

5. Estimar la proporción de pacientes que reciben indicación de plan terapéutico

integral.

6. Determinar la proporción de los pacientes que presentan inasistencia a los

controles de diabetes 2 bajo régimen GES.

2 En este objetivo se considera Diabetes mellitus en su conjunto, ya que las bases de defunciones no permiten distinguir entre DM tipo 1 y DM tipo 2.


17

METODOLOGÍA

DISEÑO DE ESTUDIO

El abordaje del estudio de este problema GES considera distintos diseños para dar

respuesta a los objetivos planteados.

Diseño transversal: Análisis de datos secundarios

El diseño transversal del estudio consta del uso de fuentes de información secundaria

(registros locales y nacionales), que incluye registros nacionales del Departamento

Nacional de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). El objetivo es evaluar la

tendencia de las tasas en el tiempo a partir de tasas brutas y ajustadas y obtener

información sobre atributos como sexo, edad y área geográfica. En la tabla siguiente

se resumen los objetivos, fuentes de información, indicadores definidos con su cálculo

y el plan de análisis asociado a cada uno de ellos.

Objetivo Fuentes de información

Indicador Cálculo Plan de análisis

Estimar las tasas de mortalidad por diabetes mellitus desde 1990 hasta 2007

Registro defunciones: Códigos CIE: CIE-9 (1990-1996): 250. CIE-10(1997-2007): E10 a E14.

Tasa de mortalidad por diabetes ajustada por edad Registros de defunciones con Diabetes como causa principal de la defunción

Numerador: Muertes por diabetes Denominador: Población a mitad de cada año (proyecciones del INE)

Cálculo de la mortalidad por diabetes ajustada por edad a la población total del país por año desde 1990 a 2007. 1990- 1996: clasificación de causa de fallecimiento CIE-9 1997-2007: clasificación de causa de fallecimiento CIE-10 Equivalencia entre CIE9 y CIE10 para construir tendencia temporal. Estandarización directa: - La población de referencia utilizada es “población estándar mundial “propuesta por la Organización Mundial de la Salud31. - Tasas específicas de mortalidad por edad en quinquenios. -Estratificación de tasas ajustadas por edad en función de la región (1990-2007) y de zona (urbana y rural dato se registra desde el año 2001 a 2007). - cálculo de la razón de mortalidad estandarizada para el trienio 2005-2007 por las regiones del país.


18

Comparar las tasas de mortalidad por diabetes, entre hombres y mujeres

Registro de defunciones Códigos CIE-9 (1990-1996): 250. CIE-10(1997-2007): E10 a E14. Estratificadas por sexo

Tasa de mortalidad por diabetes ajustadas por edad

Numerador: Muertes por diabetes en mujeres/hombres Denominador: población femenina/masculina del año

Cálculo de la mortalidad por diabetes ajuste por edad a la población total del país por año desde 1990 a 2007. Estandarización directa: - La población de referencia utilizada es “población estándar mundial “propuesta por la Organización Mundial de la Salud3. - Tasas específicas de mortalidad por edad en quinquenios y por sexo.

Estimar la tasa de amputaciones en población diabética estimada.

Base de datos de egresos hospitalarios

Tasa de amputaciones en población diabética estimada

Numerador: número de amputaciones en un año (complicaciones periféricas con diagnóstico principal de diabetes asociadas a cirugía, CIE 10 códigos E10 a E14 terminadas en .5). Denominador: Población diabética estimada a mitad del año (utilizando la prevalencia estimada por la ENS 2003)

Cálculo de amputaciones usando la fuente de egresos hospitalarios del DEIS. Dato construido a partir de registro de complicaciones circulatorias periféricas disponible desde 2002 a 2006. Códigos de complicaciones periféricas CIE 10: E10.5, E11.5, E12.5, E13.5 y E14.5 (gangrena, úlcera y angiopatía periférica) asociadas a la variable intervención quirúrgica. Población diabética estimada en función de la prevalencia de diabéticos reportada en informe final de la ENS 2003 en grupo de edad 45-64 años y 65 y más aplicada a la población total país estimada para cada año. Análisis por grupo de edad, sexo, zona y región.

Las causas de fallecimiento entre el año 1990 y 1996 están codificadas a partir de la

Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE-9), mientras que desde

1997 a 2007 (último año disponible) se ha usado la CIE-10. Se realizó una

homologación de los códigos de clasificación CIE-9 con los de CIE-10 para construir la

tendencia temporal, siendo los códigos CIE-10: E10 a E14 que clasifica la diabetes

mellitus y son equivalentes a los códigos 250 de la CIE-9 250 usados en años

anteriores.

El ajuste de la tendencia temporal se realizó para verificar si las diferencias entre sexo

y edad son significativas. Esto se realizó mediante el modelo lineal generalizado de

Poisson, usando el software estadístico R-gui 2.9.2 y Excel 2003.

3 Ahmad O, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE Discussion Paper No. 31). Disponible en http://www.who.int 5 Statistical Package for the Social Sciences for Windows version 15.0.1.1. SPSS Inc. (2006)


19

Diseño de estudio longitudinal

Para esta evaluación se creó una cohorte de pacientes ingresados al GES de Diabetes

Mellitus 2 (DM2) entre primero de agosto del año 2006 y el primero agosto del año

2008 considerando que el régimen de garantías explicitas incorpora en el año 2005 la

diabetes tipo 2. El estudio longitudinal retrospectivo evalúa el seguimiento y control de

los usuarios GES a partir de la información registrada en fichas clínicas, cartolas de

control del adulto y tarjetas de farmacia hasta septiembre 2009, correspondiendo a un

período bajo régimen GES de uno, 2 ó 3 años.

Figura 1. Esquema de diseño de estudio cohorte retrospectivo

Ventajas del diseño. El diseño de estudio longitudinal retrospectivo es un método que

permite describir los resultados en salud de un grupo individuos ingresados al régimen

GES, resultados de procesos y resultados en el grupo objetivo en el manejo de la

patología diabética. Es un estudio de corta duración, ya que consiste en revisión de

registros existentes.


20

Población de estudio

La población de estudio son usuarios del sistema público de salud de salud que

ingresan a control con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos bajo régimen

GES en la Región Metropolitana. En el sector privado, la población de estudio

corresponde a los asegurados de ISAPRES que se atienden por DM2 en un prestador

privado de salud en sucursales de la Región Metropolitana.

Selección de la muestra

La muestra incluye establecimientos de atención públicos y privados. En el sistema de

salud público se seleccionó una muestra probabilística, bietápica, estratificada por

zona rural o urbana del establecimiento de salud de atención primaria. La unidad

primaria de muestreo son los establecimientos de atención primaria de salud

(conglomerados) de la Región Metropolitana. Los centros de salud se seleccionaron

en función del número total de ingresos por diabetes mellitus tipo 2 al Sistema

Informático Gestión Garantías Explícitas en Salud (SIGGES) según los estratos

definidos (urbano-rural).

En el sistema privado, la muestra se seleccionó a partir de la población usuaria de un

prestador de atención ambulatoria, Megasalud. Dicho prestador cuenta con 12 centros

en la Región Metropolitana. Se seleccionó una muestra aleatoria de los pacientes

ingresados al régimen GES adscritos a los centros de atención de Megasalud de la

región Metropolitana a partir de la nómina generada por código de diagnóstico. De

este marco muestral se realizó un muestreo aleatorio simple de pacientes de la

cohorte en estudio.

a. Marco muestral: sector público

El marco muestral para los establecimientos del sector público de salud se construyó

en función de los pacientes ingresados a tratamiento bajo régimen GES desde el

primero de agosto de 2006 al 31 de julio del 2008 en la Región Metropolitana DM2. El

registro total de la Región Metropolitana cuenta con 65.698 casos con diagnóstico

confirmado de DM2 en 189 establecimientos de atención primaria de salud.


21

b. Tamaño de la muestra: sector público

Para el cálculo del tamaño de la muestra y de los errores de muestreo teóricos se

utilizó el programa GRANMO 5.0 para Windows (Barcelona, España), con los

siguientes parámetros:

• Variable de interés es la proporción de compensados con HbA1C menor que

7% al 30 de junio del año 2006, corresponde al 28,49% según el Reporte

Estadístico Mensual (REM) de los Servicios de Salud de la Región

Metropolitana de Santiago (información obtenida del DEIS http://deis.minsal.cl)

• Error alfa: 5%

El tamaño de la muestra definido fue de 568 en el sector público, lo que supone un

error de muestreo del 3,7%. Para el estrato rural, el tamaño muestral calculado

asciende a 160 individuos, conllevando un error de muestreo del 6,90%. Para el

estrato urbano, el tamaño muestral corresponde 408 con un error del muestreo de

4,38%.

El número de establecimientos se definió en 5 para la área rural y de 19 para la zona

urbana, considerando posibles pérdidas en el trabajo de campo, se incluyó un sobre

muestreo de un 20% para la zona rural y de un 10% para la zona urbana; alcanzando

un número final de conglomerados de 7 y 21 respectivamente.

El registro del SIGGES no permite distinguir entre caso de paciente antiguo y paciente

nuevo. Los pacientes antiguos corresponden a quienes ya estaban en el programa

cardiovascular con anterioridad a la vigencia del régimen GES y que fueron

incorporados administrativamente al registro SIGGES. Los pacientes nuevos

corresponden a pacientes que ingresan al programa bajo régimen GES, no

encontrándose bajo control con anterioridad. Esta distinción es muy relevante para la

evaluación de resultados clínicos, ya que es necesario contar con una cohorte de

pacientes de similares características. Debido a que el registro SIGGES no hace esta

distinción, se seleccionó una muestra aleatoria simple en cada establecimiento

seleccionado, de 75 casos, a los cuales se les aplicó un criterio de exclusión para

incluir en el estudio solo a pacientes nuevos.


22

La muestra finalmente alcanzada ascendió a 457 casos pertenecientes a la zona

urbana y 170 a la zona rural, de 20 centros de salud urbanos y 7 rurales, lo que

corresponde a un error de muestreo de 3,6% para ambas zonas, y de 4,2% para la

zona urbana y 6,8% para la zona rural.

c. Selección de los establecimientos del sector público

Se seleccionaron establecimientos por área y en función del número de ingresos

SIGGES. Los establecimientos seleccionados se presentan en la siguiente tabla.

Tabla 1: Establecimientos seleccionados según área.

Área

Establecimientos Rural Urbana

Andes, Consultorio 0 1

Consultorio Bellavista 0 1

Bollenar, Posta 1 0

Centro Comunitario de Salud Obispo Lizama 1 0

Centro de Salud Familiar Pueblo Lo Espejo 0 1

Clara Estrella, Consultorio 0 1

Colina, Consultorio de (con SAPU) 1 0

Consultorio Dr. Alejandro del Río 0 1

Consultorio Cardenal Silva Henríquez de Puente Alto 0 1

Consultorio Carol Urzúa Ibáñez de Peñalolén 0 1

Consultorio Cóndores Chile 0 1

Consultorio Dr. Benjamin Viel 0 1

Consultorio El Monte 1 0

Consultorio Enfermera Sofía Pincheira 0 1

Consultorio Nº 5 0 1

Consultorio San José Chuchunco 0 1

Dr. Amador Neghme, Consultorio (con SAPU) 0 1

Dr. Arturo Baeza Goñi, Consultorio 0 1

Dr. Fernando Monckeberg, Consultorio 1 0

Eduardo Frei, Consultorio 0 1

El Barrero, Consultorio 0 1

Isla de Maipo, Consultorio 1 0

José Symon Ojeda, Consultorio 0 1

Juan Pablo II, Consultorio 0 1

Los Libertadores, Consultorio 0 1

Padre Esteban Gumucio Vives, Consultorio 0 1

Peñaflor, Hospital 1 0

Vista Hermosa, Consultorio 0 1

Total 7 21 1: establecimiento seleccionado


23

d. Selección de los individuos: sector público Con los establecimientos (conglomerados o unidades primarias) ya muestreados se

procedió a seleccionar a los individuos dentro de cada establecimiento, lo cual se

realizó mediante un muestreo aleatorio simple usando el programa SPSS 15.0 módulo

de muestras complejas5.

Criterio de inclusión

La nómina de pacientes obtenida de SIGGES incluye pacientes ingresados al

plan GES recién diagnosticados, así como también pacientes antiguos con

diagnóstico y/o tratamiento de la diabetes con fecha anterior al inicio del

régimen de garantía GES. Por esta razón, fue necesario definir criterios de

inclusión.

• Cumple criterio de inclusión: paciente nuevo es aquel diagnosticado y/o

ingresado por primera vez a control por diabetes mellitus 2 bajo régimen

GES, a partir de la publicación del decreto de ley el 1 julio 2005.

• No cumple criterio de inclusión:

� Se excluye del estudio paciente antiguo, es todo aquel que fue

diagnosticado y/o tratado por diabetes mellitus 2 con fecha

anterior a julio 2005.

� Se excluye del estudio todo paciente con diagnóstico por

diabetes mellitus tipo 1 y/o diabetes gestacional en el momento

del ingreso a control de diabetes tipo 2.


24

Fig. 1: Esquema obtención de la muestra estudio de resultados del régimen GES DM, sector

público

Del total de fichas solicitadas se accedió al 88,8% de las fichas en zona urbana y al

75,9% en la zona rural. De las fichas obtenidas, en la zona urbana, el 37,7% y el

49,6% en la zona rural cumplían el criterio de inclusión definido, de las cuales solo una

se excluyó del estudio por tener datos inconsistentes y confusos (Tabla 2). Las fichas

que no cumplen criterio de inclusión corresponde al 52,0% en la zona urbana y al

33,5% en rural, esto significa que fueron diagnosticados con diabetes mellitus 2 con

fecha previa a julio de 2005. Un 4,5% y 4,7% de las fichas adquiridas en zona urbana

y rural respectivamente, estaban sin registros o presentaban registros insuficientes

Establecimientos realizados

m=20 n =457

Establecimientos realizados

m= 7 n=170

144 Establecimientos Urbanos DM2: 60.910

45 Establecimientos Rurales DM: 4.788

7 Establecimientos seleccionados

21 Establecimientos seleccionados

Marco Muestral Número total de centros: 189

Número de ingresos totales DM: 65.698

Selección aleatoria de establecimientos

en función del tamaño, incluyendo sobremuestreo

Selección aleatoria simple de individuos,

incluyendo sobremuetreo

Revisión de fichas para aplicar criterio de

exclusión


25

para determinar criterio de inclusión, situación más frecuente en establecimientos con

ficha electrónica. Otras situaciones tales como pacientes sin diagnóstico de diabetes

mellitus, pacientes ingresados con sospecha sin confirmación del diagnóstico de DM, o

ingresados al programa con diagnóstico de intolerancia a la glucosa o pre-diabetes

entre otras suman el 5,8% de las fichas a las que se accedió en zona urbana y al

12,2% en zona rural.

Tabla 2: Situación de la ficha o registro clínico, sector público

Nº fichas solicitadas %

% de las fichas obtenidas

Urbano

Ficha permanentemente no disponible 110 8,0% -

Ficha temporalmente no disponible 43 3,1% -

Sin registros 55 4,0% 4,5% No cumple criterio de inclusión 631 46,2% 52,0%

Otra situación 70 5,1% 5,8%

Cumple criterio de inclusión** 458 33,5% 37,7%

Total 1.367 100,0% 100% (n=1.214)

Rural

Ficha permanentemente no disponible 88 19,5% -

Ficha temporalmente no disponible 20 4,4% -

Sin registros 16 3,5% 4,7%

No cumple criterio de inclusión 115 25,4% 33,5%

Otra situación 42 9,3% 12,2%

Cumple criterio de inclusión 170 37,6% 49,6%

Total 452 100% 100% (n=343)

** Fichas incluidas en el estudio, solo se excluyó del estudio una ficha que cumple criterio por tener datos confusos y fechas inconsistentes.

e. Cálculo de ponderadores

Debido que la muestra no es autoponderada, se procedió al cálculo del ponderador

muestral, equivalente al producto del inverso de las probabilidades de selección de la

primera y segunda etapa de selección.

Ponderador = 1 / (tamaño DM conglomerado / N) * (n / tamaño DM conglomerado

seleccionado))

Posteriormente, debido a que el diseño muestral sobrerepresentó a la zona rural, se

realizó una postestratificación que devolvió la distribución poblacional entre la zona

urbana y rural, equivalente a un 92,7% y 7,3%.


26

f. Selección de la muestra sector privado

La muestra del sector privado se seleccionó mediante muestreo aleatorio simple. El

marco muestral proviene del total de pacientes diagnosticados por DM2 bajo régimen

GES en un prestador privado. El tamaño de la muestra alcanzado fue de 322 casos

ingresadas por DM2 bajo régimen Ges y atendidos en alguna sucursal de la Región

Metropolitana, correspondiendo a un error de muestreo del 5,98%.

De la misma manera que para el sector público, debido a que no era posible distinguir

en el marco muestral si se trataba de un paciente nuevo o antiguo, es decir, si estaba

bajo control de diabetes con anterioridad al régimen GES, se incluyó una proporción

de sobremuestreo. Todos los registros clínicos fueron revisados y se aplicó el criterio

de exclusión definido en los párrafos anteriores.

Tabla 3. Situación de la ficha o registro clínico, sector privado.

Frecuencia Porcentaje Porcentaje ficha revisada (n=671)

Sin registros 14 2% -

No cumple criterio de inclusión 348 51% 52%

Otra situación 1 0% 0%

Cumple criterio de inclusión 322 47% 48%

Total 685 100% 100%


27

Variables de estudio e indicadores

En base a los objetivos planteados se definieron las variables de estudio como se

expone en el siguiente cuadro.

Objetivo Fuentes de información

Indicador Cálculo

Estimar la proporción de diabéticos tipo 2 compensados.

Ficha clínica Proporción de paciente en control por DM compensado al año de inicio de tratamiento

Numerador: número de paciente con HbA1c menor de 7% registrada en ficha en la última medición del primer año desde el ingreso Denominador: número total de pacientes activos controlados

Estimar el tiempo de demora en compensar.

Fichas clínicas

Tiempo de compensación

Tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la primera hemoglobina glicosilada registrada menor a 7%

Estimar la proporción de pacientes diabéticos en régimen GES derivados a atención secundaria.

Fichas clínicas


Indicación de derivación a atención secundaria desde APS registrada en ficha o tarjetón de control crónico

Numerador : número de pacientes con examen de creatinina en sangre durante el primer año de control Denominador: total de pacientes con un año de control Numerador: Número de paciente con Examen completo de orina durante el primer año de control Denominador: total de pacientes con un año de control

Estimar el grado de cumplimiento de exámenes de detección de nefropatía en paciente con DM 2

Fichas clínicas

Proporción de pacientes con examen de detección de daño renal

Numerador: Número de paciente con microalbuminuria con examen completo de orina negativo previo. Denominador: total de pacientes con examen completo de orina negativo.

Estimar el grado de cumplimiento de la realización de exámenes de fondo de ojo para detección precoz de retinopatía diabética.

Fichas clínicas

Proporción de pacientes con examen de fondo de ojo realizado al menos 1 vez al primer año de control

Numerador: pacientes con examen de fondo de ojo indicado al primer año bajo control Denominador: Total de pacientes diabéticos


28

Determinar cumplimiento de controles médicos (o enfermera) en primer año de control

Fichas clínicas

Valor medio del número de controles asistidos.

Promedio de controles registrado en ficha y tarjetón, en el período de observación.

Determinar acceso a plan terapéutico integral

Ficha clínica Proporción de pacientes que reciben indicación de control nutricional y actividad física

Numerador: paciente con indicación de control con nutricionista y/o indicación de actividad física en primer año de control Denominador: total de pacientes en la cohorte al primer año de control

Determinar la proporción de pacientes con inasistencia a control de DM2, bajo régimen GES. Este indicador es solo pertinente al sector público

Ficha clínica Registro farmacia

Proporción de pacientes que registren inasistencia al tratamiento del total de pacientes controlados

Inasistencia a control: paciente que asiste a menos de dos controles (con citación) por médico o enfermera en un año, sin retiro de medicamentos por más de tres meses

Determinar el perfil de los pacientes que presentan inasistencia a control de DM2, bajo régimen GES Este indicador es solo pertinente al sector público

Ficha clínica Distribución de factores demográficos en pacientes que abandonan el control y tratamiento de DM2

Indicador de inasistencia estratificado por : • Sexo • Edad • factores de riesgo CV

8 Ahmad O, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE Discussion Paper No. 31). Disponible en http://www.who.int


29

Fuentes de información e instrumentos de recolección de información

La fuente de información son los registros de fichas clínicas, tarjetón de control crónico

y tarjeta de farmacia. Para la recolección de información se elaboraron tres

instrumentos:

Formulario de adquisición de fichas (anexo 6) este formulario cumple con el objetivo

de registrar las fichas obtenidas y las fichas que cumplen criterio de inclusión definido

para el estudio, y su gestión estuvo a cargo del supervisor de trabajo de campo.

Formulario resumen de recolección de datos (anexo 7) para el seguimiento de las

fichas revisadas con el tiempo invertido en cada una, para manejo de cada recolector

de datos.

Formulario de recolección de datos (anexo 4) La elaboración del formulario de

recolección de datos desde las fichas clínicas, tarjetas de control y de farmacia siguió

tres pasos:

1. Definición de las variables a medir en el estudio, en función de los objetivos e

indicadores definidos.

2. Definición conceptual de las variables: se definió conceptualmente las variables

a incluir en el instrumento de recolección de información, a través del uso de la

evidencia científica disponible y de la evaluación de un equipo interdisciplinario.

3. Operacionalización de las variables: a partir de revisiones bibliográficas de

experiencias nacionales e internacionales, se determinaron los modos de

medición de las variables para este estudio. Se discutió acerca de la fiabilidad,

validez y factibilidad de administración del instrumento.

Una vez construido el formulario de recolección de datos fue sometido a un estudio

piloto (anexo 2)para evaluar la factibilidad de recoger los datos necesarios para los

indicadores propuestos. La prueba piloto evaluó: a) tiempo de revisión, b) presencia de

los datos en las fichas y c) calidad del registro (legibilidad). Además, se estimó la tasa

de pérdida de fichas clínicas y las estrategias de coordinación con los establecimientos

seleccionados en la muestra.


30

a. Resultados prueba piloto

La prueba piloto del formulario de recolección de datos se realizó entre el 10 de

septiembre y el 23 de octubre del 2009. Se contactaron cuatro establecimientos de

atención primaria de salud del sector público y un prestador privado para solicitar la

autorización correspondiente y el acceso a fichas y registros clínicos.

La prueba piloto consistió en aplicar el formulario de recolección elaborado por el

equipo multidisciplinario (Anexo 3: Formulario estudio piloto) a 10 fichas clínicas,

tarjetón de control de crónico y tarjeta de farmacia, en cada uno de los

establecimientos. Para este objetivo, a cada supervisora se le entregó 10 formularios

de recolección de datos, un instructivo para llenado del formulario de recolección de

datos y un formulario de evaluación de la prueba piloto. Se consiguió aplicar el estudio

piloto en 37 casos. La evaluación del estudio piloto se hizo en cada establecimiento,

registrando dificultades y observaciones en un formulario de evaluación estudio piloto

(Anexo 2: Formulario de Evaluación Prueba Piloto).

El tiempo de revisión varió entre los establecimientos y entre revisores. Los

establecimientos con ficha en papel demoraban más en obtener la ficha y en revisar,

promediando un tiempo de revisión de 15,3 minutos, mientras que los establecimientos

con ficha electrónica promediaron un tiempo de 11,7 minutos de revisión. Es necesario

considerar que se necesita un tiempo de habituación al sistema de registro en cada

establecimiento, ya que la revisión de las primeras fichas tomó un tiempo más

prolongado que las últimas, el tiempo de revisión fue en descenso paulatino en la

medida que se revisaban más fichas.

En cuanto a la presencia de datos en las fichas y calidad del registro, en todos los

establecimientos se encontraron problemas de registro clínico. Un 25% de las fichas

presentaban problemas, los más comunes: números y letras no legibles, desorden

cronológico en los controles, falta de registro, datos inconsistentes, lo que hizo más

lenta la revisión de algunas fichas.

No se pudo calcular la proporción de pérdidas de las fichas solicitadas, dado que no

se tuvo acceso a tiempo de la nómina de ingresos SIGGES, por lo que se tomó una

muestra al azar de los pacientes ingresados a Programa de salud cardiovascular del

establecimiento de salud incluido en la prueba piloto. De la nómina local obtenida, se

pudo acceder a la mayor parte de las fichas clínicas, tarjetón de control crónico y

tarjeta de farmacia solicitadas. En establecimientos con registro electrónico se accedió


31

al total de los registros solicitados. En los establecimientos con fichas clínicas en

papel, solo una ficha no estaba disponible, ya que había sido extraída del archivo, para

ser usada posiblemente en control médico, enfermera u otro personal de la salud y no

había sido retornada a su lugar en el archivo.

Evaluación del formulario de recolección de datos

La evaluación del formulario de recolección de datos permitió identificar problemas de

registro en la pauta y conceptos confusos en algunos ítems que fueron modificados

según se describe a continuación:

• Registro de fecha de ingreso: Encontramos diferentes “fechas de ingreso” en

los registros clínicos, fecha de ingreso a programa CV, fecha de ingreso a

control médico, fecha de notificación de caso GES, entre otras. Durante la

prueba piloto se encontró un porcentaje alto de pacientes diabéticos con

diagnóstico de diabetes anterior, controles y tratamiento anterior a la fecha de

ingreso al Programa de Salud Cardiovascular Vascular (PSCV), ya sean

reingresos a control, por traslado desde otro servicio de salud (público o

privado), o por razón desconocida. Para resolver este problema, se definió un

criterio de inclusión de la muestra, todo paciente que ingresa a control PSCV

bajo régimen GES, es decir a partir de julio 2005 y se incorpora al formulario de

recolección de datos una variable de inclusión

• En algunos establecimientos no hay diferenciación entre el control crónico y

control por morbilidad. Se encontraron personas con múltiples controles, dado

que tenían patologías concomitantes. Se define como control médico cualquier

consulta con el médico, no importando la razón de consulta, dado que tanto los

controles de morbilidad y control crónico en atención primaria de salud en el

sector público son realizados por el mismo profesional y las acciones del

profesional abarcan ambas razones de consulta.

• Actividad física está registrada como sedentarismo. Se cambia concepto en

formulario.

• En un caso no coincidía el nombre de la ficha con el tarjetón de control crónico.

Se agrega en el manual de recolector que es responsabilidad de cada

recolector de datos revisar si el nombre y rut de la ficha coincide con el nombre

y rut registrado en el tarjetón de control crónico antes de iniciar revisión de

ficha.


32

• Glicemia al ingreso, es necesario definir rango de tiempo en el instructivo. Se

define como la glicemia de diagnóstico a la primera glicemia registrada desde

su ingreso al control médico en el establecimiento.

• En el sector privado no se encontró registro a un programa integral ni a un

sistema de seguimiento de los pacientes, no siendo válidos las variables de

egreso o inasistencia de control. Por esta razón se excluyen estas variables de

la recolección del sistema privado.

• El indicador de derivación a atención secundaria de salud no es aplicable a

sector privado por dos razones. Primero, porque en el sistema de atención

privado de salud las funciones del médico especialista (diabetólogo o internista)

incluye funciones del control primario en salud, no estando diferenciadas las

funciones como en el sistema de salud público. Segundo, las atenciones de

control crónico realizadas por el médico general y por especialista se efectúan

en el mismo centro de salud (lugar físico) sin hacer la distinción entre atención

primaria o secundaria. Se excluye esta variable del formulario de recolección

para el sector privado de salud.

Trabajo de Campo

Una vez aprobado y firmado el ordinario que informa sobre el estudio de evaluación de

resultados en salud régimen GES, por el Subsecretario de Redes Asistenciales y la

Subsecretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud, con fecha 9 de octubre del

2009, se envía a los establecimientos de salud seleccionados. Una vez confirmada la

recepción de esta carta de presentación por parte de los establecimientos se inició el

contacto con los directores de dichos centros de salud.

Equipo de trabajo

Para este estudio, existe una coordinación central del estudio conformado por dos

personas quienes son responsables del trabajo de campo cumpla con la calidad

correspondiente. El trabajo de campo es ejecutado por dos supervisores, quienes

tienen a cargo los recolectores de datos. Cada uno tiene responsabilidades

determinadas.


33

Supervisor

Enfermeras o enfermeras matronas de preferencia con un mínimo de 2 años de

experiencia en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)..

Rol del supervisor

• Contactar directores de los centros de salud y encargado de PSCV

• Coordinar acceso a fichas clínicas

• Solicitar disponibilidad de infraestructura para revisión de ficha: un box,

mesa, silla.

• Coordinar la obtención de las fichas clínicas de los pacientes

seleccionados con personal a cargo en el establecimiento de salud.

• Decidir procesos a seguir con paciente inubicable, registros dudosos

de acuerdo a los estándares establecidos.

• Visitar a colectores, responder dudas y supervisar uso del manual del

colector.

• Distribuir equipo de colectores geográficamente

• Repartir materiales e insumos de los recolectores

• Supervisar la calidad de colección datos: elegir 5 % de las fichas al azar

y revisar calidad de los datos recogidos.

• Llevar registro de fichas con datos recolectados y aprobados.

• Mantener la coordinación con equipo central del proyecto.

• Al finalizar el trabajo de campo, deben entregar informe del proceso,

barreras para el desarrollo.

Recolector de datos

La convocatoria a participar como recolector de datos estuvo dirigida a

enfermeras, nutricionistas y técnico paramédicos con experiencia mínima de 1

año en el PSCV. Se otorgó preferencia a quienes trabajen en establecimiento

de salud público del mismo servicio o comuna y que tengan disponibilidad

parcial.


34

Rol del recolector

• Participar en jornada capacitación de 4 horas

• Acceder a las fichas

• Revisar las fichas clínicas y llenar formulario de recolección de datos.

• Entregar diariamente los datos colectados a la supervisora

correspondiente

• Revisar fichas objetadas y completar datos.

• Llenar formulario hoja diaria de trabajo que contiene: hora de inicio,

hora de termino del trabajo, numero de fichas solicitadas, numero de

fichas encontradas, numero de fichas revisadas. Observaciones y

dificultades.

• El recolector será responsable de coordinar horarios de trabajo con el

supervisor de su zona y de movilizarse dentro de la región

metropolitana para acceder a los centros de salud designados.

Organización de trabajo de campo

El trabajo de campo tuvo una duración de 16 semanas. Cuenta con un flujograma de

recolección de la información esquematizado a continuación.


35

Fig.2: Diagrama de la recolección de

información


36

Capacitación

La capacitación para supervisores y recolectores de datos constó de un total de 4

horas de entrenamiento que contuvo unidades expositivas y prácticas.

• Introducción al estudio: clase expositiva

• Manejo de fichas clínicas y registro de la información: clase expositiva

• Aspectos éticos de la investigación, acceso y manejo de la información

confidencial: clase expositiva

• Entrenamiento con fichas clínicas. Simulación de situaciones reales de registro:

práctica

• Testeo de la calibración: se entregará la misma ficha clínica a diferentes

recolectores para comparar registro en pauta de recolección de datos: práctica

• Entrega del manual del recolector e instructivo de pauta de recolección de

datos

• Prueba para medir aprendizaje.

Realización del trabajo de campo

El equipo de trabajo de campo estuvo conformado por dos supervisoras y siete

recolectores de datos. Las supervisoras fueron enfermeras universitarias y los

recolectores de datos fueron técnicos paramédicos o profesionales (enfermera o

nutricionista) con experiencia en el programa cardiovascular.

Desarrollo del trabajo de campo

Proceso de contacto de los establecimientos

• Se envió un e-mail a los directores de los establecimientos seleccionados con

una copia del oficio enviado por el Minsal de parte de la directora del estudio y

equipo coordinador.

• El equipo coordinador hizo contacto por teléfono con los establecimientos

seleccionados para verificar la recepción del oficio del Minsal y entregar más

información sobre el estudio en caso necesario.

• Dos establecimientos, solicitaron autorización de parte de las autoridades

comunales. En estos casos se envió un email con la copia de la carta del


37

Minsal a la persona encargada de la Corporación de Salud Municipal y se

estableció contacto telefónico para explicar las condiciones del estudio.

• En tres establecimientos, el contacto telefónico no fue posible. Por lo que se

solicitó apoyo a los Servicios de Salud y Corporaciones Municipales

correspondientes.

• Una vez contactado el establecimiento, y con la aprobación del director del

establecimiento, la supervisora del trabajo de campo concertaba la primera

visita al establecimiento para orientación sobre el tipo de registros clínicos y

entrega de la nómina de individuos seleccionados en la muestra aleatoria, se

coordina el acceso a los registros clínicos, además de coordinar horarios de

recolección de datos y espacio físico.

Proceso de revisión de fichas clínicas

• La supervisora recepcionaba las fichas clínicas y aplicaba el criterio de

exclusión establecido, descartando todo los casos que no cumplen con las

condiciones para el estudio.

• Una vez finalizada la revisión de las fichas, la supervisora del trabajo de campo

realizó una auditoría del 5% de las fichas clínicas en cada establecimiento

seleccionadas de manera aleatoria.

No respuesta: El consultorio Benjamin Viel hizo un cambio de registros clínico en el

año 2007. Se introdujo la ficha clínica electrónica y las fichas en papel fueron enviadas

a una bodega de la Corporación Municipal. Todos los pacientes que ingresaron

posterior al año de inicio del registro clínico electrónico están informatizados y no hay

problemas de acceso a la información. Sin embargo, se realizó una solicitud especial

para acceder a los registros clínicos de los pacientes ingresados con fecha previa al

inicio del registro clínico electrónico en el establecimiento. No se obtuvo una respuesta

positiva para acceder a los registros almacenados en la bodega municipal.


38

PLAN DE ANÁLISIS

Los datos fueron digitados usando el programa informático Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) versión 15.0. Posteriormente, se realizó una validación de la

base de datos, para detectar posibles errores, este proceso incluyó: revisión de

valores extremos posiblemente debido a errores de digitación o de aplicación del

instrumento, revisión de la proporción de valores perdidos, consistencia entre fechas,

etc. Algunas variables con datos no encontrados en la revisión de fichas fueron

completadas con otras fuentes de información, tales como la fecha de nacimiento y el

grupo de FONASA; a través del acceso a SIGGES. Todos los análisis se realizaron

aplicando el ponderador respectivo.

INDICADOR DEFINICION OPERACIONAL

RECOLECCION EN FORMULARIO

TIPO DE VARIABLE

ANÁLISIS

Proporción de paciente en control por DM2 compensado al año de inicio de tratamiento

Numerador: número de paciente con HbA1c menor de 7 % registrada en ficha en la última medición del primer año desde el ingreso Denominador: número total de pacientes activos controlados Clasificación por tratamiento: 1. Insulino requirente 2. Hipoglicemiante oral

Análisis estratificado para cohorte 2006, 2007 y 2008

Registrar valor de hemoglobina glicosilada al año desde el ingreso:

Se recolecta como variable continua Se recodificará en variable dicótoma: 0. No compensados 1. Compensados Criterio de compensación: HbA1c <7%

Proporción de compensados por riesgo cardiovascular y variables sociodemográficas.

Tiempo de compensación

Tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la primera hemoglobina glicosilada registrada menor a 7% Análisis estratificado por riesgo cardiovascular, edad, sexo, IMC, zona urbano/rural

Registro del primer examen de HbAc1 registrada con valores inferiores a 7% con fecha desde el ingreso.

Variable continúa. Se calculará el tiempo entre el ingreso y la primera HbAc1con valores de compensación

Análisis estratificado según riesgo cardiovascular y variables sociodemográficas


Indicación de derivación a atención secundaria desde APS registrada en ficha o tarjetón de control crónico. Fecha de derivación

Registrar si fue derivado a atención secundaria

Variable dicótoma: 0. no 1. Si

Análisis de proporción según factor de riesgo al ingreso y variables sociodemográficas


39

Numerador : Número de pacientes con examen de creatinina en sangre al primer año de control

Registrar si tiene indicación de examen de creatinina en sangre al primer año de control


Análisis de proporción por variables sociodemográficas

Numerador: Número de pacientes con Examen Completo de Orina al primer año de control Denominador: total de pacientes con un año de control

Registrar si tiene indicación de examen completo de Orina al primer año de control



Proporción de pacientes con examen de detección de daño renal

Numerador: Numero de pacientes con microalbuminuria con examen completo de orina negativo previo Denominador: total de pacientes con examen de orina completa negativo

Registrar si tiene indicación de examen de microalbuminuria al año de control cuando tiene examen completo de orina negativo previo



Proporción de pacientes con examen de fondo de ojo realizado al menos 1 vez al primer año de control

Numerador: pacientes con examen de fondo de ojo indicado Denominador: Total de pacientes DM2

Registrar si tiene indicación de examen de fondo de ojo



Valor medio del número de controles por médico/enfermera

Número medio de controles asistidos.

Registrar el numero de controles al primer año de ingreso

Variable continúa. Se calcularán estadísticos de resumen, tales como media y percentiles entre otros.

Diferencias en los valores medios por variables sociodemográficas

Proporción de pacientes que reciben indicación de control nutricional y actividad física

Numerador: paciente con indicación de control con nutricionista y/o indicación de actividad física en el primer año de control Denominador: total de paciente en la cohorte al primer año de control

Registrar si el paciente tiene indicación de control con nutricionista y/o indicación de actividad física en el primer año de control



Proporción de pacientes que registran inasistencia a control del total de pacientes controlados

Inasistencia: paciente que tiene menos de dos controles por médico o enfermera en un año, sin retiro de medicamentos por más de tres meses

Registrar si el paciente tiene menos de dos controles por médico o enfermera en un año, sin retiro de medicamentos por más de tres meses



Distribución Inasistencia: Registrar si el Variable Análisis de proporción


40

de factores demográficos en pacientes que registran inasistencia a control y tratamiento de DM2

paciente que tiene menos de dos controles por médico o enfermera en un año, sin retiro de medicamentos por más de tres meses

paciente tiene menos de dos controles por médico o enfermera en un año, sin retiro de medicamentos por más de tres meses

inasistencia: dicótoma: 0. no 1. Si

según factor de riesgo al ingreso Estratificado por : • Sexo • Edad • factores de riesgo CV

Tiempo de control Tipo tratamiento Insulinodependientes hipoglicemiante oral

Para realizar el análisis se realizaron una serie de recodificaciones, una de ellas

correspondió a la clasificación de riesgo cardiovascular. Los datos muestran (ver

apartado de resultados) que esta clasificación no se encuentra presente en las fichas

clínicas, por lo que, a partir de las variables recogidas en el formulario, se generó una

variable en función de la presencia de factores de riesgos principales y condicionantes.

Esta clasificación, si bien, toma como orientación las tablas de Framingham para la

estimación de riesgo coronario a 10 años adaptados a la población chilena35 y las

orientaciones para la clasificación de riesgo cardiovascular presentes en la Guía

clínica36, no es equivalente a ésta última. Debido a que las variables fueron recogidas

de manera dicotómica, ya que en las fichas y cartolas no se registra información más

detallada. Las variables usadas para crear esta variable fueron: sexo, edad, presencia

de dislipidemia, presencia de consumo de tabaco y presencia de hipertensión arterial.

PRINCIPIOS ÉTICOS Y CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

El presente estudio involucra manejo de información confidencial de personas

atendidas en el sistema de salud público y privado. Siguiendo los principios de la

Declaración de Helsinki adoptada por la Asociación Médica Mundial (AMM) en 1964 y

su última enmienda de Berlín 2007, este estudio integra los principios éticos

planteados para el manejo de la información.

El diseño metodológico de este estudio, junto con todos los antecedentes para el

trabajo de campo, fueron presentados al Comité de Bioética de la Facultad de

Medicina de la Universidad Mayor (Anexo 1).


41

ANEXO METODOLOGÍA Anexo 1: Presentación Comité de E´tica


42

Anexo 2: Formulario de Recolección de datos usado en la Prueba Piloto para DM2 e

HTA

ANTECEDENTES GENERALES

Servicio de Salud

Establecimiento Comuna

Nº Ficha Clínica

Nombre del usuario

RUT

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad Otra_________

Sexo

Estado civil

Escolaridad años

Previsión FONASA Otra_________

INGRESO A CONTROL CRÓNICOS

Diagnóstico al ingreso

Hipertensión Arterial Año de dg

Diabetes Mellitus Año de dg

Dislipidemia Año de dg

Modo de ingreso

Clasificación Riesgo CV

Peso Kg

Talla m IMC

Circunferencia Cintura cm

Tabaquismo

Actividad física

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sistólica Diastólica (mmHg) Fecha (Día/mes/año)

PA al ingreso

PA control 1

PA control 2

PA control 3

PA control 4

PA control 5

PA control 6

TRATAMIENTO al año de control

Número total de medicamentos

Número medicamentos Lista 1 *Ver tabla medicamentos

Incluye diurético Lista 2 *Ver tabla medicamentos

Incluye combinados Lista 3 *Ver tabla medicamentos

PAUTA RECOLECCIÓN DE DATOS

Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen GES

M F

Día Mes Año

Moderad

Morbilidad

EMPA

/ /

Casado

S/E Univer

Basic Media Completo

A CB D

Incompleto

Alto Máximo

NoSi

NoSi

NoSi

NoSi

NoSi

otra

Norte Sur Central

Occidente

Oriente Sur-Ori

ViudoSoltero Conviv Otro:

Chilena

Privado

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NRNRNR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

Isapre

/ / / / / / / / / /

NR

NR

NR

Primer año

/ /

EFAM


43

DIABETES MELLITUS

Glicemia al ingreso mg/dL

TTGO ≥ 200 al ingreso

HbA1C al ingreso % Fecha

HbA1C Primera <7% % Fecha

HbA1C al año %

TRATAMIENTOInicio hipoglicemiante Inicio

Inicio de Insulinoterapia Inicio

Inicio tto Mixto Inicio

REGISTRAR PARA TODOS LOS PACIENTESEXAMENES AL PRIMER AÑO

Resultado Orina completa

Indicación

ECG

Microalbuminuria

Creatinina

Fondo de ojo

Resultado de Fondo de Ojo

ADHERENCIA/ABANDONO

Número de controles primer año

Abandono

Reingreso

Abandona retiro de medicamentos

Egreso

Causa Otra_________

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control con nutricionista

Indicación Actividad Física

Intervención antitabaco

COMPLICACIONES DURANTE SEGUIMIENTO

Derivación atención secundaria Fecha

Nefropatía

Retinopatía Diabética

Pie Diabético Puntaje

IAM

Accidente cerebrovascular

TrasladoAbandon

NoSi

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No Día Mes Año

N Alt

Si No

Si No

Muerte

Si No

NoSi

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

No Compensa

NRNoSi

NoSi NR

NoSi NR

NRSi No

Si No

No

N Alt

NR

Si No NR

/ / / /

/ / / / / /


44

Anexo 3

FORMULARIO DE EVALUACIÓN ESTUDIO PILOTO Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen de GES

HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS 2 1. Tiempo de demora en la recolección de datos

NÚMERO DE FICHA HORA INICIO

HORA TERMINO

TIEMPO TOTAL (MINUTOS)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tiempo Total

2-. DIFICULTADES CON EL LLENADO DE DATOS. Describir si hubo dificultades al llenar los datos en la pauta.

1. Antecedentes generales: NO____ SI ____ describa__________________________________________

2. Antecedentes al ingreso: NO____ SI ____ describa__________________________________________

3. Hipertensión arterial: NO____ SI ____ describa___________________________________________

4. Diabetes mellitus: NO____ SI ____ describa__________________________________________

5. Exámenes al primer año: NO____ SI ____ describa__________________________________________


45

6. Adherencia/abandono: NO____ SI ____ describa__________________________________________

7. Tratamiento no farmacológico: NO____ SI ____ describa__________________________________________

8. Complicaciones durante seguimiento: NO____ SI ____ describa__________________________________________

3-. PROCESO DE REGISTRO ¿Tuvo dificultades de compresión de conceptos? ¿Qué Ítem? (Identificar item y dificultad especifica, detallar conceptos o frases que no se comprenden)

Item Detallar dificultad


46

Anexo 4

Formulario de Recolección de datos para DM. Versión final

N° FOLIO

Criterio de inclusión: Paciente Nuevo

Paciente Antiguo

ANTECEDENTES GENERALES

RUT

Nº Ficha Clínica

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad Otra_________

Sexo

Estado civil Otro:________________

Escolaridad en años Nivel

Previsión FONASA Otra_____________

INGRESO RIESGO CARDIOVASCULAR AL INGRESO

Diagnostico de HTA Peso Kg

Año de Diagnóstico Talla m

IMC

Modo de ingreso Circunferencia Cintura cc

Dislipidemia

Clasificación Riesgo CV al ingreso Tabaquismo

Sedentarismo

DIABETES MELLITUS

Ingreso a control bajo GES INICIO TRATAMIENTO

fecha de inicio

Glicemia al ingreso mg/dL Hipoglicemiante

TTGO≥200 al ingreso mg/dL Insulinoterapia

HbA1C al ingreso % Tto Mixto

Valor % Fecha

1° HbA1C < 7% N° controles primer año

HbA1C al año

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen GES para DM

/ /

F M

S/E Basic Media Univer

A B DC

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

Chilena

Casad Solter Viudo convi

Isapre

Compl Incomp

/ /

NR

Morbil EFAMEMPA Otra NR

NRSi No

NRSi No

NRSi No

NR

NR

NR

NR

Moder Alto Maxim NR

NR

Si No NR

NR

NR

NR

NR

/ /

/ /

NR

NR

Si No

Si No

Si No

/ /

/ /

/ /

NR

NR

NR

bajo


47

EXAMENES EN PRIMEROS 15 MESES DE CONTROL

Resultado Orina completa

Indicación:

Microalbuminuria

Creatinina

Fondo de ojo

Resultado de Fondo de Ojo

Evaluacion Pie diabetico Puntaje

MANEJO COMPLICACIONES DURANTE SEGUIMIENTO

Control con nutricionista Nefropatía

Indicación Actividad Física Retinopatía Diabética

Intervención antitabaco Pie Diabético (diagnostico)

IAM

Accidente cerebrovascular

SOLO SERVICIO PUBLICO

Derivación atención secundaria Fecha

Abandono

Reingreso


Egreso de programa

Causa

Si

Si No

Si No

NR

NR

NR

NR

NR

Normal Alterad

Normal Alterad

NoSi

Si

Si

No

No

No

Si No

/ / Si No

MuerteTraslaAband otra

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

Si No

Si No

NRSi No

Si No

Si No

NR

NR

NR

NR

NR

NR

Si

Si

Si

No

No

No

NoSi


48

Número de establecimiento

Número individual designado correlativamente.

Anexo 5

Instructivo para llenar el formulario de recolección de datos.

INSTRUCTIVO PARA LLENAR FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen de GES HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS 2

Número de folio: es el número asignado identificador para cada participante. Consta de 5 números:

Criterio de Inclusión: Marcar el círculo si es

Paciente nuevo: Paciente que ingresa a control y no registra control anteriormente por la patología. Diagnostico dentro del régimen de garantías explícitas, a partir de julio 2005. Paciente antiguo: Paciente que registra control anterior al inicio del régimen GES, ya sea por reingreso a control por traslado o abandono, u otras causas.

ANTECEDENTES GENERALES RUT Registrar número de RUT del individuo Nº Ficha Clínica Número de ficha clínica en el centro de salud Fecha de Nacimiento Registrar día, mes y año, según registro de ficha clínica o tarjetón

del adulto Nacionalidad Registrar nacionalidad Chilena. Si es otra, especificar. Sexo F= femenino, M=Masculino, según registro de ficha clínica o

tarjetón del adulto Estado civil Registrar según ficha clínica: casado, soltero, viudo, convive, otro.

Especificar si es otro. Escolaridad en años Nivel

Registrar número de años y/o nivel educacional. Si están ambos datos, anotar los dos. S/E= sin educación; Básica, Media, o Universitaria Registrar si la escolaridad registrada anteriormente fue Completa o Incompleta

Previsión Registrar si pertenece a FONASA y tramo al ingreso (A, B, C, D), o Isapre. Si registra otra previsión, especificar cuál (por ejemplo: pensionado, CAPREDENA, etc)

Patología al ingreso: 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes Mellitus


49

NR: DATO NO REGISTRADO: para cualquier dato no registrado en la ficha, cartola de control crónicos o tarjeta de farmacia, marcar casilla NR. INGRESO

Diagnostico de HTA Hipertensión Arterial, registrar si ha sido diagnosticado con HTA antes o durante el ingreso a programa. Registrar año de diagnostico

Modo de ingreso Registrar si se pesquisa por consulta de morbilidad cualquier causa, examen preventivo (EMPA, EFAM o ESPA) o por otra causa (derivación, traslado, etc)

Clasificación Riesgo CV

Registrar clasificación riesgo cardiovascular al ingreso: moderado, alto o máximo

Peso Registrar peso en kilos al ingreso

Talla Registrar talla en metros al ingreso

IMC Registrar Índice de Masa Corporal al ingreso (si es que está calculado)

Circunferencia cintura Registrar medición de circunferencia de cintura en centímetros al ingreso.

Dislipidemia Registrar si se diagnosticó dislipidemia antes o durante el seguimiento y año de diagnóstico

Tabaquismo Registrar uso de tabaco.

Sedentarismo Registra sedentarismo, definido como menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana. Algunas fichas lo registran como actividad física liviana.

DIABETES MELLITUS 2 Ingreso a control bajo GES

Fecha de ingreso a control con médico o enfermera bajo régimen GES. Corresponde al primer control médico o enfermera con confirmación diagnóstica e ingresa a programa cardiovascular. Se define bajo régimen GES a partir de Julio 2005, fecha que se decreta la ley de garantías explícitas.

Glicemia al ingreso Registrar valor de la glicemia al ingreso, mayor o igual a 126 mg/dl al ingreso a control médico o enfermera en programa CV (No registrar valor de Hemoglucotest).

TTGO≥200 mg/dl al ingreso

Test o prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral, registrar valor posterior a la ingesta de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl al ingreso a control

HbA1C al ingreso Registrar valor de la hemoglobina glicosilada al ingreso a control.

1° HbA1C <7% Registrar valor de la primera hemoglobina glicosilada menor de 7 % con fecha (valor de compensación) Si no registra HbA1C con valor menor a 7% marcar NR.


50

HbA1C al año Registrar valor de la primera HbA1C al año de ingreso (Rango entre los 11 y 15 meses a partir del ingreso a control médico o enfermera bajo régimen GES)

INICIO TRATAMIENTO

Hipoglicemiante oral Registrar la primera indicación de hipoglicemiante oral con fecha. Ver tabla de Hipoglicemiantes

Hipoglicemiantes

TOLBUTAMIDA CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA GLICAZIDA GLIPIZIDA GLIMEPIRIDA

REPAGLINIDA NATEGLINIDA METFORMINA ROCIGLITAZONA PIOGLITAZONA ACARBOSA

Nombres comerciales de hipoglicemiantes

DIABETYL DIAGLITAB FINTAXIM 500 FINTAXIM 850 GLAFORNIL GLAFORNIL XR 500 GLAFORNIL XR 750 GLICENEX

GLIDANIL GLIFORTEX GLUCOPHAGE GLUCOPHAGE FORTE HIPOGLUCIN HIPOGLUCIN 500 LP METFORMINA METFORMINA OXEMET

Insulina Registrar primera indicación de insulina con fecha de inicio.

Tratamiento mixto Registrar la primera indicación de insulina más hipoglicemiante oral, con fecha de inicio de terapia combinada.

EXÁMENES EN PRIMER AÑO DE CONTROL SE CONSIDERA PRIMER AÑO DE CONTROL ENTRE 11 Y 15 MESES DESDE EL INGRESO. Resultado de Orina Completa Registrar resultado escrito de orina completa durante

el primer año de desde el ingreso control. Normal: ausencia de proteínas en orina Alterado: tiene presencia de proteínas

Microalbuminuria Registrar solicitud de microalbuminuria durante el primer año de control. Si hay algún resultado registrado, asumir la indicación del examen

Creatinina Registrar solicitud de creatinina durante el primer año de control. Si hay algún resultado registrado, asumir la indicación del examen.


51

Indicación de Fondo de Ojo

Registrar solicitud de Fondo de Ojo durante el primer año de control. Si hay algún resultado registrado, asumir la indicación del examen.

Resultado de fondo de Ojo Registrar si hay algún resultado escrito de Fondo de Ojo durante el primer año de control. Resultado: Normal o Alterado

Pie Diabético Registrar si se evaluó pie diabético en algún momento durante el seguimiento. Anotar puntaje obtenido en la evaluación.

MANEJO

Control con nutricionista Registrar si tuvo al menos un control con nutricionista

durante el 1er año desde el ingreso. Actividad Física Registrar si tuvo indicación de actividad física por

médico, enfermera o nutricionista durante el primer año de controles desde el ingreso.

Intervención antitabaco Registrar si tuvo alguna indicación antitabáquica durante el 1er año desde el ingreso.

COMPLICACIONES DURANTE SEGUIMIENTO Nefropatía Registrar si presentó nefropatía en algún momento durante

el seguimiento. Retinopatía Diabética Registrar si presentó retinopatía diabética en algún momento

durante el seguimiento. Pie Diabético Registrar si se diagnosticó pie diabético en algún momento

durante el seguimiento. IAM Registrar si presentó Infarto Agudo al Miocardio en algún

momento durante el seguimiento ACV Registrar si presentó Accidente Cerebro Vascular en algún

momento durante el seguimiento. ADHERENCIA/ABANDONO

Derivación a atención secundaria

Registrar si fue derivado a atención secundaria, con fecha de la derivación.

Inasistencia Inasistencia a controles del programa cardiovascular. Se define como persona inasistente a control por más de 12 meses desde la fecha de la última citación

Reingreso Persona calificada como abandono del Programa que posteriormente reingresa a control.


Persona con indicación de medicamentos que deja de retirar medicamentos en farmacia por 3 o más meses.

Egreso Registrar persona que egresa del Programa CV. La ficha se deriva a pasivo.

Causa Registrar causa de egreso: abandono, traslado o fallecimiento. Registrar otra causa, especificar.


52

Anexo 6

HOJA RESUMEN ADQUISICIÓN DE FICHAS Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen de GES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS 2 Fecha: __de _______de 2009 Supervisor: ______________

RUT N° Folio Situación

Observaciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Situación: (1) ficha perdida: no se encuentra en el establecimiento, no se puede acceder a ella. (2) ficha temporalmente no disponible: ficha en uso, se puede solicitar en otro momento. (3) ficha sin registros o registros insuficientes. (4) No cumple criterio de inclusión (paciente antiguo o reingreso o traslado) se excluye del estudio (5) otra situación: describir. (10) ficha incluída en la muestra.


53

Anexo 7

HOJA RESUMEN DE RECOLECCIÓN DE DATOS Estudio de evaluación de resultados en salud del régimen de GES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS 2 Fecha: __de _______de 2009 Recolector: ______

Rut Nombre N° de Folio

Hora inicio

Hora término

Tiempo total (min)

Observaciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Tiempo total de revisión


54

RESULTADOS

A. TASAS DE MORTALIDAD Y DE AMPUTACIONES

Objetivo 1: Estimar las tasas de mortalidad por Diabetes mellitus

ajustadas por edad desde 1990 hasta 2007

Las bases de defunciones cuentan con 2 codificaciones para la clasificación

estadística de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Entre los años

de1990 a 1996 se utilizó la codificación CIE-9, y entre los años 1997 a 2007 la

codificación CIE-10. Para cada una de estas clasificaciones se consideró defunción

por DM a los siguientes códigos, incluyendo los subíndices.

Tabla A.1.1: Códigos de DM según clasificación

CIE-9 CIE-10

250 E-10

E-11

E-12

E-13

E-14

Análisis Descriptivo En el gráfico siguiente se observan las tasas anuales de mortalidad bruta y

estandarizada, ajustadas por edad según el método directo, utilizando como población

de referencia la estimada por la OMS8.

La tasa estandarizada tiene una tendencia levemente creciente. Esta tendencia es

linealmente creciente hasta 1997 año en que se observa un quiebre en su forma. Este

quiebre coincide con el cambio en la codificación de la Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE) en las bases del DEIS.


55

Gráf. A.1.1: Tasas de mortalidad en la Población Chilena 1990-2007

10,4

21,8

13,9

20,9

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa de mortalidad por 100.000 hbts

Años

Tasa Bruta Tasa Estandarizada

Tabla A.1.2 Descriptivos y tasa de mortalidad por 100.000 habitantes brutas estandarizadas por DM desde 1900-2007, Chile.

Población estimada al 30 de

junio (INE)

Defunciones por DM Tasa bruta

Tasa estandarizada (*)

1990 78.434 1.369 10,4 13,9

1991 74.862 1.362 10,1 13,4

1992 74.090 1.477 10,8 14,1

1993 76.261 1.634 11,7 15,2

1994 75.445 1.799 12,7 16,3

1995 78.531 2.049 14,2 18,0

1996 79.123 2.277 15,6 19,3

1997 78.472 2.079 14,1 17,1

1998 80.257 2.235 14,9 17,8

1999 81.984 2.381 15,7 18,3

2000 78.814 2.501 16,2 18,7

2001 81.873 2.951 19 21,2

2002 81.080 2.990 19 20,7

2003 83.672 3.278 20,6 21,9

2004 86.138 3.415 21,2 22,0

2005 86.102 3.382 20,8 21,1

2006 85.639 3.335 20,3 20,0

2007 93.000 3.625 21,8 20,9


56

Ajuste de los modelos para la tendencia de las tasas mortalidad por DM

Para determinar si la tendencia temporal de las tasas de mortalidad por diabetes es

significativa se realizó un modelo lineal generalizado (MLG). Lo que se pretende

modelar es el número de defunciones en un año, la variable de resultados es discreta,

por lo que se utilizó el modelo de regresión de Poisson9.

El análisis se inició consolidando una base de datos que incluyó todas las defunciones

asociadas a DM, con las variables de edad (en decenios), tiempo (año), sexo, tamaño

de la población chilena para cada grupo de edad en el año respectivo.

Previo al ajuste del modelo, se realizó un análisis descriptivo del número de

defunciones por año, incluyendo medidas de resumen, para identificar su

comportamiento. La serie de defunciones presenta una tendencia creciente. En los 18

años en estudio, se registran 44.139 defunciones por DM, con un rango que va desde

las 1.352 a las 3.625 defunciones, un promedio anual de 2.452 defunciones, y una

desviación estándar de 765.

Gráfico A.1.2: Serie de tiempo del total de defunciones anuales, 1990-2007.

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nº de Defunciones

Años

Nº de Defunciones

Tabla A.1.3: Descriptivo del número de defunciones anuales

Mínimo 1º Cuartil Mediana Media 3º Cuartil Máximo Des. Estándar

1.362 1.862 2.329 2.452 3.206 3.625 765.52

La edad es una variable que influye en las muertes por diabetes, lo que se evidencia en las siguientes figuras.

9 Gilberto A. Paula. Modelos de regressao com apoio computacional, 2004. Disponible en: http://www.ime.usp.br/~giapaula/.


57

Gráfico A.1.3: Tasa específica de mortalidad por 100.000 hbtes según edad, 1990-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa de Mortalidad por 100.000 hbts

Años

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Gráfico A.1.4: Tasa específica de mortalidad por 100.000 hbtes, según edad (desde 40 años), 1990-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa mortalidad por 100.000 hbts

Años

40-49

50-59

60-69

70-79

80+

Modelo en función de la edad y del tiempo Para observar si el patrón global se repite para cada grupo de edad (quinquenios), y si

hay diferencias en las magnitudes de las tasas de mortalidad, se han graficado las

tasas específicas por grupo de edad. De gráfico siguiente se observa una diferencia en

las tasas de mortalidad por DM para los diferentes grupos de edades creados.

Al existir diferencias entre las categorías de la variable edad, se decidió reagrupar las

categorías de la variable en decenios y truncar los datos para la población mayor de


58

40 años. El truncamiento fue debido a que la ENS10 (2003) registra que el promedio de

la glicemia es significativamente mayor en las personas sobre los 45 años.

De los gráficos anteriores se observa que la tasa de mortalidad en la categoría 40-49

es inferior a 5 individuos por cada 100.000 habitantes, en cualquiera de los años de

estudio (1990-2007). Además, para las 2 categorías siguientes, vale decir 50-59 y 60-

69, se observa que la tasa de mortalidad presentan un comportamiento bastante

estable a lo largo del período de estudio. Por último, para las 2 últimas categorías

(especialmente en 80+) se observa una tendencia creciente.

Para determinar si la tendencia temporal y las variaciones existentes entre los grupos

de edad son estadísticamente significativas, se realizó un nuevo MLG, el cual se

describe:

( ) edadt jij 210log βββµ ++=

Donde

ijµ , es el número de defunciones esperadas en el periodo i y edad j . 0β , es la

constante del modelo, vale decir, el número medio de defunciones esperadas cuando las otras variables explicativas toman el valor cero. 1β , es el coeficiente del tiempo

(periodo), j2β es el coeficiente de la edad y iε es el error de estimación.

Para el análisis del modelo se definió como categoría de referencia para la variable

edad, el grupo de 40-49 años. La definición de esta categoría se realizó revisando el

comportamiento de cada categoría respecto a la variable respuesta según un grafico

Box-Plot. Grafico A.1.5: Box-Plot

10 Ministerio de Salud. Informe de Resultados Encuesta Nacional de Salud. 2003. Ministerio de Salud.

Disponible en epi.minsal.cl


59

Tabla A.1.4 Ajuste del modelo

Coeficientes IC del RR (95%)

Estimación Error

estándar p(significancia) RR Inferior Superior

Intercepto (constante) 3,6421318 0,0299962 <2e-16 *** 38,17313 35,9935 40,4847

Tiempo 0,0594509 0,0009496 <2e-16 *** 1,061254 1,05928 1,0632

50-59 1,2300697 0,0319366 <2e-16 *** 3,421468 3,21386 3,6424

60-69 2,1192844 0,0297333 <2e-16 *** 8,325178 7,85387 8,8247

70-79 2,5042526 0,0292195 <2e-16 *** 12,23441 11,5534 12,955

80+ 2,2436609 0,0295463 <2e-16 *** 9,98987 8,8973 9,9898 Signif. codes: 0 ‘***’ 0.001 ‘**’ 0.01 ‘*’ 0.05 ‘.’ 0.1 ‘ ’ 1 Residual deviance: 645.25 on 84 degrees of freedom AIC: 1346.

De la tabla se observa que los coeficientes estimados para la constante, tiempo y

cada categoría de edad son significativos para el modelo utilizando un 05,0=α . Una

medida para verificar si el modelo está bien ajustado es dividir los residuos de

deviance por sus grados de libertad, y si el resultado es cercano a 1, implica que el

modelo está bien ajustado. En este caso se observa que el resultado de esta

operación es de 7,68 lo que indica que el modelo no se ajusta bien, aunque este valor

se redujo respecto del modelo anterior.

Del análisis de los residuos, presentado en el gráfico 1.7, el gráfico normal Q-Q Plot,

se observa que los residuos se ajustan a la recta, presentando un pequeño problema

en la cola inferior. Del grafico de los residuos studentizados se observa que hay más

de un 5% fuera del intervalo (-3.3), por lo que los valores ajustados no se acercan al

valor real. En conclusión este modelo aun no cumple los supuestos para su

validación.

Grafico A1.6: Análisis de lo residuos


60

Modelo en función de edad, tiempo y de su interacción

El paso siguiente fue revisar si una interacción entre tiempo y edad es significativa para el modelo.

( ) tedadedadt jjij ×+++= 3210log ββββµ

Donde

j3β es el coeficiente que indica el cambio en el valor esperado (ijµ ) por cada

cambio en 1 unidad de tiempo (año), para cada categoría de edad. Tabla A.1.6: Ajuste del modelo


Estimación Error


Intercepto (constante) 3,74925 0,066033 <2e-16 *** 42,4893 37,3311 48,3602

Tiempo 0,04966 0,005523 <2e-16 *** 1,0509 1,0396 1,0623

50-59 1,29579 0,074801 <2e-16 *** 3,6538 3,1556 4,2308

60-69 2,21908 0,069711 <2e-16 *** 9,1989 8,0241 10,5457

70-79 2,37826 0,068841 <2e-16 *** 10,7861 9,4246 12,3442

80+ 1,88271 0,070080 <2e-16 *** 6,5713 5,7279 7,5388

Tiempo 50-59 -0,00611 0,006272 0.3293 0,9938 0,9817 1,0061

Tiempo 6069 -0,00932 0,005842 0.1103 0,9907 0,9794 1,0021

Tiempo 70-79 0,01148 0,005749 0.0457 * 1,0115 1,0002 1,0230

Tiempo 80+ 0,03214 0,005828 3.46e-08 *** 1,0326 1,0209 1,0445 Residual deviance: 365.18 on 80 degrees of freedom AIC: 1074.6

De la tabla se observa que solo 8 coeficientes estimados son significativos para el

modelo, utilizando un 05.0=α , se observa que los coeficientes de la interacción son

no significativos, indicando que no habría un cambio estadísticamente significativo en

el número de muertes esperadas por cada cambio en unidad de tiempo y categoría de

edad. Luego para revisar el ajuste del modelo se revisó el valor de los residuos

deviance divididos por sus grados de libertad, el cual resulto ser de 4,56, aunque

disminuye el valor respecto al modelo anterior este aun no es óptimo.

El gráfico normal Q-Q Plot, se observa que los residuos aun no se ajustan bien a la

recta, y las cola inferior presenta algunos problemas. Del grafico de los residuos

studentizados se observa que hay más de un 5% fuera del intervalo (-3.3).


61

Grafico A.1.7: Análisis de los residuos

La evaluación de este modelo muestra que este aun es insuficiente para modelar el

número esperado de defunciones por año y para explicar las tasas de mortalidad por

HTA en la población chilena, por lo será necesario incorporar una variable explicativa

más que logre capturar la variabilidad que aun no es explicada.

Objetivo 2: Comparar las tasas de mortalidad por DM entre hombres y mujeres. Del grafico se observa que la tasa de mortalidad estandarizada es mayor en los

hombres, también se observa que de cada categoría de edad estudiada se observa el

mismo comportamiento en la serie de tasas de mortalidad para ambos sexos.

Gráfico A.2.1: Tasa estandarizada de mortalidad por 100.000 hbtes según sexo, 1990-2007.

0

5

10

15

20

25

30

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa mortalidad por 100.000 hbts

Años

Tasa Estandarizada Total Tasa Estandarizada Hombres Tasa Estandarizada Mujeres


62

Gráfico A.2.2: Tasa específicas de mortalidad por 100.000 hbtes en hombres según edad (40 y más), 1990-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Años

40-49

50-59

60-69

70-79

80+

Gráfico A.2.3: Tasa específicas de mortalidad por 100.000 hbtes en mujeres según edad (40 y más), 1990-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Años

40-49

50-59

60-69

70-79

80+

Para observar si existen diferencias significativas en las magnitudes de las tasas de

mortalidad según sexo se ajustó un nuevo MLG, en el cual se incluyó la variable sexo

y los resultados se obtienen de la tabla. En este modelo, solamente se incluyeron los

datos de los años 1997 a 2007, para aislar posibles efectos del cambio de codificación

de las causas de defunciones.


63

Tabla A.2.1: Ajuste del modelo


Estimación Error


Intercepto (constante) 3,121991 0,050247 < 2e-16 *** 22,69151 20,56328 25,04001

Tiempo 0,054715 0,001788 < 2e-16 *** 1,05624 1,05254 1,05995

50-59 1,150842 0,050508 < 2e-16 *** 4,51958 4,09360 4,98990

60-69 1,981269 0,046960 < 2e-16 *** 7,25194 6,61426 7,95110

70-79 2,389225 0,045997 < 2e-16 *** 10,90504 9,96492 11,93385

80+ 1,938128 0,047085 < 2e-16 *** 6,94574 6,33343 7,61724

Mujer -0,348953 0,068449 3.43e-07 *** 0,70543 0,61686 0,80671

50-59 Mujer 0,181118 0,077611 0.019614 * 1,19856 1,02943 1,39548

60-69 Mujer 0,264223 0,072411 0.000263 *** 1,30242 1,13009 1,50103

70-79 Mujer 0,374049 0,070967 1.36e-07 *** 1,45361 1,26485 1,67054

80+ Mujer 0,827742 0,071674 < 2e-16 *** 2,28815 1,98826 2,63326 Residual deviance: 233.90 on 99 degrees of freedom

AIC: 1041.9

Grafico A.2.4: Análisis de los residuos

Interpretación de los coeficientes

• La tasa media de defunciones por DM aumenta un 5% por cada cambio en la

unidad de tiempo (por año).

• La tasa media de defunciones de DM aumenta 4 veces en las personas que

pertenecen a la categoría de edad 50-59 respecto a las que pertenecen a la

categoría de 40-49 años.





64





pertenecen a la categoría de edad 80+ respecto a las que pertenecen a la


• Que el valor del RR en las mujeres sea de 0,70 significa que estas tienen un

menor riesgo de morir por DM que los hombres, a lo largo del tiempo.

• La interacción entre edad y sexo muestra un aumento en la tasa media de

defunciones creciente, destacando que las mujeres de 80 y más años de edad

hay un exceso de riesgo, indicando que en este grupo el hecho de ser mujer no

implica una menor mortalidad.

Los gráficos a continuación presentan la tendencia temporal de la tasa de mortalidad

observada y estimada por diabetes para hombres y mujeres, considerando las

variables edad, tiempo y su interacción.

Grafico A.2.5: Valores observados y estimados de la tasa de mortalidad femenina por DM 1997-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa de mortalidad *100.000 mujeres

Años

80 años y mas

70 a 79 años

60 a 79 años

50 a 59 años

40 a 49 años


65

Grafico A.2.6: Valores observados y estimados de la tasa de mortalidad masculina por DM 1997-2007.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tasa de mortalidad por 100.000 hombres

Años

80 años y mas

70 a 79 años

60 a 69 años

50 a 59 años

40 a 49 años

Tabla A.2.2: Cambio porcentual en las tasas de moralidad proyectadas, entre 2007 a 2012 Mujeres Hombres Variación Tasas entre cada año Variación Tasas 07-08 08-09 09-10 10-11 11-12

Promedio anual de cambio

07-08 08-09 09-10

10-11

11-12

Promedio anual de cambio

40-49 -12,4% 4,5% 4,5% 5,9% 5,9% 1,7% 2,5% 4,5% 4,5% 5,9% 5,9% 4,6%

50-59 13,3% 1,7% 1,8% 1,7% 1,9% 4,1% 19,3% 1,5% 1,7% 1,7% 1,8% 5,2%

60-69 8,9% 5,6% 2,2% -16,9% 25,5% 5,1% -2,0% 1,8% 2,0% 1,7% 1,9% 1,1%

70-79 20,8% 3,4% 3,4% 1,9% 5,6% 7,0% 13,4% 2,8% 2,8% 1,2% 1,4% 4,3%

80+ 5,5% 1,3% 1,5% 1,4% 1,6% 2,3% -7,0% 0,8% 1,0% 1,0% 1,2% -0,6%

En los gráficos que a continuación se presentan se observan las tasas de mortalidad

del año 1997 a 2007, más la predicción hasta el año 2012, realizada con el modelo

seleccionado. Entre los hombres se proyecta un aumento proporcionalmente mayor

en los grupos de menor edad, mientras que en las mujeres el aumento se proyecta en

los grupos de mayor edad.


66

Gráfico A.2.7: Proyección de las tasas de mortalidad por 100.000 mujeres según grupo de edad (desde los 40 años).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tasa de mortalidad por 100.000 mujeres

Observado Proyectado

80 años y mas

70 a 79 años

60 a 69 años

50 a 59 años

40 a 49 años

Gráfico A.2.8: Proyección de las tasas de mortalidad por 100.000 hombres según grupo de edad (desde los 40 años).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tasa de mortalidad por 100.000 hombres

Observado Proyectado

80 años y mas

70 a 79 años

60 a 69 años

50 a 59 años

40 a 49 años


67

Objetivo 3: Tasas de mortalidad estandarizadas por área (rural-urbana) y

regiones

En los gráficos siguientes observamos las tasas de mortalidad por DM estandarizadas

por edad, según área, sexo y tendencia desde el año 2001 al 200711. Las tasas de

mortalidad en el área urbana son mayores que en el área rural, siendo esta diferencia

más pronunciada entre los hombres comparado con las mujeres.

Gráfico A.3.1: Tasas de mortalidad estandarizadas de DM en hombres según zona, 2001-2007.

27,326,0 25,4

28,9 27,7

26,2

25,2

11,3

15,6 15,1

11,5 12,013,2

12,1

0

5

10

15

20

25

30

35

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Años

Tasa de mortalidad por 100.000 hbts

Urbano Rural

11 Se consideran estos años, ya que en las bases de defunciones del DEIS se cuenta con esta variable

desde el año 2001.


68

Gráfico A.3.2: Tasas de mortalidad estandarizadas de DM en mujeres según zona, 2001-2007.

18,9

14,4

17,9

19,6

20,719,9

19,1

19,8

14,8

17,8

13,7

15,6 16,1 16,9

0

5

10

15

20

25

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Años


Urbano Rural

La distribución de las tasas de mortalidad por regiones, desde el año 1990 a 2007 se

presenta en la tabla A3.1, apreciándose importantes variaciones. Para presentar estas

variaciones se incluyó la razón de mortalidad estandarizada, que corresponde a la

razón entre las muertes observadas en un territorio o subgrupo poblacional y las

muertes esperadas si dicha población tuviese la misma tasa de mortalidad que, en

este caso, el total nacional. La RME muestra un exceso de muertes con respecto a la

situación del país en su conjunto, en las regiones de Tarapacá, Antofagasta,

Libertador Bernardo O’Higgins, el Maule, Magallanes y Metropolitana.

Tabla A.3.1: Razón de mortalidad estandarizada de diabetes(2005 a 2007)

Regiones Razón de mortalidad estandarizada (2005-2007)a

Tarapacá 1,04 Antofagasta 1,13 Atacama 0,95 Coquimbo 0,78 Valparaíso 0,92 Libertador General B. O'Higgins 1,07 Maule 1,04 Bio-Bío 0,93 Araucanía 0,85 Los Lagos 0,99 Aysén 0,66 Magallanes 1,23 Metropolitana 1,07

a Para reducir el efecto de la variabilidad asociada al escaso número de defunciones en algunas regiones, se calculó la RME considerando los últimos tres años disponibles


69

Objetivo 4: Calcular la tasa de amputaciones asociadas a diabetes.

La tasa de amputaciones en población diabética 2002-2006 se calculó con el número

total de amputaciones asociadas a diagnóstico de diabetes en la población diabética

estimada.

1000 estimada diabéticaPoblación

diabetes de odiagnóstic a asociadas esamputacion de Nesamputacion de Tasa

°=

Numerador: el número de amputaciones se obtuvo usando la base de datos de

egresos hospitalarios disponibles en el DEIS37. El dato fue construido a partir de los

egresos hospitalarios con intervención quirúrgica y con diagnóstico de diabetes que

presentaban complicaciones circulatorias periféricas (CIE-10 códigos E10.5, E11.5,

E12.5, E13.5 y E14.5) que incluyen gangrena, úlcera y angiopatía periférica. Se

incluyeron los datos de los años 2002 a 2006, disponibles hasta el momento del

análisis.Hasta el 2001, las bases de datos no tienen registro de intervención quirúrgica

por lo que no se pudo identificar las cirugías asociadas a complicaciones periféricas.

Tabla A.4.1: Número de amputaciones por edad, 2002-2006.

Año Edad

2002 2003 2004 2005 2006 25-44 74 87 97 114 141 45-64 1.080 1.133 1.131 1.352 1.445 ≥65 1.205 1.307 1.298 1.444 1.606 Total 2.359 2.527 2.526 2.910 3.192

Fuente: base de datos de Egresos Hospitalarios del DEIS-MINSAL

Denominador: La población diabética se estimó usando la prevalencia de personas

diabéticas reportada en el informe final de la ENS en 200338 por sexo y grupo de edad

(Tabla 3.1). Se mantuvo la prevalencia constante para el cálculo de diabéticos

estimados por año y por regiones.

Tabla A.4.2. Prevalencia de DM según Encuesta Nacional de Salud (ENS)

Grupo de edad Prevalencia DM Mujeres

%

Prevalencia DM Hombres

%

Prevalencia DM ambos sexos

%

17-24 0,8 0,0 0,4

25-44 0,1 0,2 0,1

45-64 6,8 12,2 9,4

≥65 14,8 15,8 15,2

TOTAL 3,8 4,8 4,2


70

A nivel nacional, la tasa de amputaciones por complicaciones periféricas en población

diabética aumentó de 3,5 en el año 2002 a 4,5 por 1.000 diabéticos en el año 2006, lo

que corresponde a un incremento del 28% (Gráfico A4.1).

En el año 2002, la tasa de amputaciones en los hombres era 95,6% más alta que en

las mujeres. Esta diferencia se mantiene en el año 2006, apreciándose un 7,8% de

aumento en la brecha entre hombres y mujeres en los cinco años de análisis.

Gráfico A.4.1: Tasa de amputaciones en población diabética por sexo, Chile 2002-2006.

4,5

4,2

3,73,73,5

4,5

4,84,7

5,4

5,9

2,3 2,3 2,4

2,7

2,9

0

1

2

3

4

5

6

7

2002 2003 2004 2005 2006

Tasa por 1000 Diabéticos

TOTAL HOMBRES MUJERES

La tasa de amputaciones tiene directa relación con la edad. El grupo de personas de

65 años y más presenta mayor tasa que el grupo de 45 a 64 años, en todos los años

estudiados (Gráfico A4.2).


71

Gráfico A.4.2: Tasa de amputaciones en población diabética por edad, Chile 2002-2006.

3,98 4,02 3,86

4,46 4,59

6,737,07

6,827,36

7,88

0

3

6

9

12

15

2002 2003 2004 2005 2006

Tasa por 1000 diabeticos

45-64 >=65

En las mujeres, el grupo de 65 y más años presenta una tasa de amputaciones 27,2%

más alta que el grupo de 45 a 64 años el 2002. Esta brecha aumenta al cabo de 5

años, en que la tasa de amputaciones es 38,5% más alta en el grupo de más edad

que la del grupo de 45 a 64 años (Gráfico A4.3).

Gráfico A.4.3: Tasa de Amputaciones en Mujeres con DM por Grupo de Edad. Chile 2002 a 2006

2,90 2,802,59

3,00 3,17

3,69 3,593,99

4,184,39

0

3

6

9

2002 2003 2004 2005 2006

Tasa por 1000 diabéticos

45-64 >=65


72

La diferencia de la tasa de amputaciones por grupo de edad es más acentuada en los

hombres que en las mujeres. La tasa de amputaciones en el grupo de hombres de 65

años y más duplica la tasa de aquellos de 45 a 64 años (Gráfico A4.4).

Gráfico A.4.4: Tasa de Amputaciones de Hombres con DM por Grupo de Edad. Chile 2002 a 2006

4,60 4,605,29 5,40

10,43

11,41

12,30

4,80

11,3310,65

0

3

6

9

12

15

2002 2003 2004 2005 2006

Tasa por 1000 diabeticos

45-64 >=65

Tasa de amputaciones por región

Las tasas de amputaciones asociadas a diabetes de las regiones de Valparaíso y Bío-

Bío han liderado el ranking nacional en los últimos 5 años, seguidas por un segundo

grupo formado por la región del Libertador Bernardo O’Higgins, la Araucanía y la

Región Metropolitana (Tabla A.4.3). Otras regiones presentan tasas de amputaciones

con variabilidad extrema; por ejemplo, la región de Magallanes presenta la distribución

con mayor variabilidad en los 5 años de estudio, con los valores más extremos de la

tabla: la mayor tasa se presenta en el 2003, con 6,46 amputaciones por 1000

diabéticos y el valor mínimo en el 2005, año en que esta región no reportó

amputaciones. Tanto la región de Atacama como la del Maule presentan un marcado

incremento de la tasa de amputación en los 5 años de estudio, duplicando en 2006 la

tasa que presentaban en 2002. La región de Atacama presenta una tasa en descenso

entre 2002 y 2005, pero en el año 2006 presenta un incremento de 15 veces la tasa

del 2005.


73

Tabla A.4.3. Tasa de amputaciones (*1000) por región 2002-2006.

Región 2002 2003 2004 2005 2006 Región de Tarapacá 3,33 3,54 2,93 2,79 3,65

Región de Antofagasta 3,3 3,03 2,32 2,77 4,17

Región de Atacama 1,62 1,25 0,8 0,26 3,93

Región de Coquimbo 3,41 2,65 2,54 3,93 4,46

Región de Valparaíso 5,07 4,99 5,88 5,57 5,61

Región del Libertador General B. O'Higgins 3,95 4,31 3,58 4,67 5,05

Región del Maule 1,9 3,23 3,53 4,26 4,42

Región del Bío-bío 4,58 4,53 5,15 4,68 5,55

Región de la Araucanía 4,19 3,86 4,01 4,46 4,47

Región de Los Lagos 3,34 3,24 2,54 3,81 3,83

Región General Carlos Ibáñez Del Campo 2,48 0,49 0,97 1,68 3,08

Región de Magallanes y Antártica Chilena 2,31 6,46 3,22 0 1,83

Región Metropolitana 3,24 3,62 3,47 4,39 4,48

La tasa de amputaciones por sexo en cada una de las regiones, presentan distintas

trayectorias y variaciones importantes. La comparación entre el año 2002 y el 2006

muestra que con excepción de la región de Magallanes, la tasa presenta un aumento

entre las mujeres.

Tabla A.4.4: Tasa de amputaciones (*1.000) por región y sexo, 2002-2006

2002 2003 2004 2005 2006 % 2006-2002 Región de Tarapacá Hombre 2,02 1,41 1,39 1,48 1,8 -11%

Mujer 4,17 5,02 3,98 3,66 4,91 18% Región de Antofagasta Hombre 1,79 1,77 1,75 2,43 3,01 68%

Mujer 4,23 3,8 2,62 2,88 4,82 14% Región de Atacama Hombre 1,22 0,2 0,6 0,2 1,38 13%

Mujer 1,86 2 0,91 0,3 5,7 206% Región de Coquimbo Hombre 2,38 1,37 2,22 2,89 2,69 13%

Mujer 4,11 3,58 2,69 4,61 5,72 39% Región de Valparaíso Hombre 3,2 3,48 3,63 3,12 3,02 -6%

Mujer 6,4 6,03 7,5 7,36 7,5 17% Región del Lib. Gen. B. O'Higgins Hombre 3,78 3,42 2,75 3,35 3,88 3%

Mujer 3,91 4,82 4,07 5,5 5,74 47%

Región del Maule Hombre 1,06 1,66 2,03 2,66 2,21 108%

Mujer 2,48 4,34 4,57 5,35 5,99 142%

Región del Bío-bío Hombre 2,78 2,54 3,14 2,9 3,82 37%

Mujer 5,85 5,96 6,59 5,94 6,73 15%

Región de la Araucanía Hombre 3,07 1,89 2,5 2,81 3,46 13%

Mujer 4,92 5,29 5,06 5,6 5,11 4%

Región de Los Lagos Hombre 2,75 2,77 2,14 3,59 2,28 -17%

Mujer 3,65 3,47 2,74 3,82 4,87 33%

Región de Aysén Hombre 1,74 0,57 0,57 0,56 2,77 59%

Mujer 2,88 0,41 1,21 2,39 3,15 9%

Región de Magallanes Hombre 2,87 5,73 1,43 0 1,77 -38%

Mujer 1,8 6,66 4,34 0 1,77 -2% Región Metropolitana Hombre 1,84 2,06 2,1 2,46 2,71 47%

Mujer 4,28 4,79 4,49 5,84 5,78 35%


74

El análisis de las tasas de amputaciones por región y por grupo etáreo muestra que las

tasas más altas se presentan en el grupo de 65 y más años de edad en las regiones

de O´Higgins y del Bío - Bío, con una tasa de 11,51 y 10,27 amputaciones por 1.000

diabéticos en el año 2006, respectivamente (Tabla A4.3).

En el grupo de 45 a 64 años, las tasas más altas se observan en las regiones de la

Araucanía, con 5,27; Región Metropolitana con 5,10 y las regiones del Bío- Bío y

Tarapacá con 4,95. Las tasas más bajas de ese mismo año en el grupo de 65 y más

se observan en la región de Magallanes, de Tarapacá con 4,93 y de Atacama con

6,43. En el grupo de 45 a 64 años las tasas más bajas corresponden a las regiones

de Magallanes, Aysén y de O´Higgins, con tasas de 0,63, 2,75 y 3,17 amputaciones

por 1.000 personas diabéticas, respectivamente.

Tabla A.4.5: Tasa de amputaciones por región y grupo de edad. Chile 2002-2006 2002 2003 2004 2005 2006

45-64 años 3,54 4,78 3,39 3,50 4,95 Región de Tarapacá 65 y más 7,55 6,54 5,38 4,53 4,93

45-64 años 4,65 3,16 4,10 3,54 5,27 Región de Antofagasta 65 y más 6,13 7,08 2,59 5,19 8,31

45-64 años 1,15 1,11 1,28 0,21 4,59 Región de Atacama

65 y más 4,65 2,62 1,09 0,70 6,43

45-64 años 4,61 2,25 2,76 4,55 4,19 Región de Coquimbo 65 y más 5,26 5,70 3,90 5,77 7,21

45-64 años 5,46 5,09 5,96 5,10 5,10 Región de Valparaíso 65 y más 7,75 7,48 8,72 8,61 8,26

45-64 años 4,23 3,31 4,09 4,74 3,17 Región del Lib. G. B. O'Higgins. 65 y más 7,75 10,14 5,93 8,14 11,51

45-64 años 2,01 3,46 3,61 5,12 3,93 Región del Maule 65 y más 3,66 5,51 6,56 5,63 7,12

45-64 años 4,64 4,77 4,92 4,17 4,95 Región del Bío-Bío 65 y más 9,43 8,57 9,82 8,78 10,27

45-64 años 4,57 3,24 3,32 4,06 4,56 Región de la Araucanía 65 y más 7,96 8,09 8,13 8,17 7,51

45-64 años 3,40 2,92 2,51 3,98 3,82 Región de Los Lagos 65 y más 7,11 7,20 4,95 6,94 6,98

45-64 años 3,25 0,62 1,20 2,87 2,75 Región General Carlos Ibáñez Del Campo 65 y más 6,25 1,20 2,30 2,21 8,48

45-64 años 1,75 8,85 3,63 0,00 0,63 Región de Magallanes 65 y más 5,81 9,08 5,00 0,00 4,76

45-64 años 3,74 4,15 3,56 4,77 4,83 Región Metropolitana 65 y más 5,85 6,46 6,54 7,56 7,19


75

Conclusiones tasas de mortalidad y amputaciones

En Chile, en el año 1990 se registraron 1.368 muertes las que ascienden a 3.625

muertes en el 2007, este incremento no solo se explica por el envejecimiento

poblacional, sino que corresponde a un aumento significativo a lo largo de los años

estudiados. Desde una tasa estandarizada por edad de 13,91 * 100.000 habitantes en

el primer año de la serie a 20,9 en el año 2007. Durante toda la serie, las tasas son

mayores en los hombres, pero con una mayor incremento entre las mujeres de edad

avanzada (de 80 y más años). También encontramos, luego de ajustar por edad, tasas

de mortalidad por esta enfermedad más altas en las zonas urbanas que en las rurales,

tanto en hombre como en mujeres. Esta mayor carga de mortalidad en las zonas

urbanas puede estar explicada porque esta enfermedad está fuertemente asociada a

los procesos de urbanización, que conlleva importantes cambios en los estilos de vida

de los individuos. Por regiones, se advierten algunas variaciones con un exceso de

mortalidad en las regiones de Tarapacá, de Antofagasta, del Libertador Bernardo

O’Higgins, del Maule, Magallanes y Región Metropolitana; comparado con el total

nacional.

Las comparaciones internacionales de la mortalidad por diabetes se deben hacer con

cautela, debido al posible subregistro de muertes cuya causa originaria es la diabetes

pero que se codifican en función de sus complicaciones, y de los distintos criterios de

codificación entre los países. Las publicaciones que abordan las tendencias en

mortalidad muestran que en Europa, las tasas oscilan entre 7,9 por 100.000 habitantes

en Grecia a 32,2 en Italia39. El perfil por sexo, difiere en distintos lugares, en España

es la causa de muerte que provoca mayor mortalidad entre las mujeres. En un estudio

australiano40 que analizó la tendencia de mortalidad entre el año 1907 y 1998 mostró

que la mortalidad inicialmente era mayor en las mujeres, presentando su punto más

alto en la década del ’40 para luego decaer ubicándose, en el año 1998, por debajo de

la de los hombres (10,61 por 100.000 y 16,05; respectivamente). Otro estudio

desarrollado en Puerto Rico41 muestra un incremento significativo de las muertes por

diabetes en los grupos de mayor edad, con una mayor mortalidad entre las mujeres.

La tasa de amputaciones a nivel nacional muestra un aumento de 28% entre 2002 y

2006. Los hombres presentan tasas más altas que las mujeres, y el grupo de 65 y más

años comparado con quienes tienen entre 45 y 64 años. Por región, se encontró una

importante variabilidad en las tasas encontradas, en algunos de estos casos se puede

deber al número limitado de casos encontrados, por ejemplo en la Región de


76

Magallanes, o bien a distintos grados de exhaustividad en el registro de egresos

hospitalarios.

La medición propuesta en este estudio de la tasa de amputaciones, es sensible si se

considera que los diagnósticos seleccionados bajo los códigos E10-E-14 (.5) incluirían

las complicaciones circulatorias periféricas que junto con el código de procedimiento

de intervención quirúrgica, permitiría abarcar las amputaciones asociadas a diabetes.

Con respecto a la necesidad de abarcar mayores grados de información en función de

amputaciones mayores o menores, ésta distinción no es de mayor relevancia. Debido

a que, con independencia de esto, el hecho de que exista una amputación aunque sea

menor indica un mal manejo de la diabetes debido a que el paciente ya manifiesta un

deterioro vascular sistémico que es evitable. Por otra parte, el riesgo de mala

clasificación entre amputación traumática y no traumática es bajo, considerando el

registro del diagnóstico de diabetes y, específicamente de complicaciones circulatorias

periféricas. En otros países, se usa una medición similar de este indicador. Sin

embargo, han avanzado, en que el numerador además de incluir los códigos

diagnósticos asociados a diabetes, incluyen los códigos de procedimientos vinculados

a amputaciones de extremidades inferiores, además de incluir aquellos casos que

tengan procedimientos asociados a amputaciones traumáticas12. En Chile, la base de

egresos hospitalarios no incluye los códigos de los procedimientos, solamente, desde

los últimos años, incluye la variable de presencia/ausencia de intervención quirúrgica

que es la que se ha usado en este estudio. Considerando que la tasa de amputaciones

se relaciona con la calidad de la atención ambulatoria del paciente diabético y que un

buen control puede reducir la incidencia de amputaciones de extremidades inferiores,

se recomienda avanzar en las siguientes mejoras de este indicador:

• Incluir en los reportes hospitalarios que nutren las bases de egresos

hospitalarios, los códigos de los procedimientos asociados a diagnósticos de

egresos E10-E14 (.5), de manera de asegurar fiabilidad y reducir errores

asociados a la sola inclusión de la variable intervención quirúrgica SI/NO. Con

esto, sería posible contar con un indicador de la tasa de amputaciones de

extremidades inferiores en diabéticos.

• Analizar los criterios de codificación entre los distintos hospitales y territorios,

de manera de evaluar si existen diferencias en estas prácticas que pudiesen

explicar las variaciones en las tasas de amputaciones.

12 AHRQ Quality Indicators. Prevention Quality Indicators. Technical Specifications. USA, 2008. Disponible en: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/


77

• En otros países, este indicador se usa para establecer comparaciones

(benchmark) a nivel hospitalario. Para esto se calcula usando como

denominador a la población estimada del área de referencia o en función del

índice de penetración del establecimiento en el territorio, y excluyendo los

casos que corresponden a transferencias entre hospitales. En Chile no

contamos con estos datos, sin embargo, en este estudio se calculó por región,

asumiendo un bajo riesgo de error en el denominador (poco probable que el

paciente diabético provenga de otra región a la del hospital donde registra el

evento). Sería muy provechoso avanzar en incluir este denominador a un nivel

territorial menor, o a nivel hospitalario.

• Para que este indicador de calidad del cuidado del paciente diabético tenga

efecto en la práctica asistencial, se requiere que el dato esté de manera más

oportuna, siendo informado y difundido en la red de atención primaria de salud.

• Para complementar este indicador y facilitar la mejora del manejo ambulatorio

sería relevante, contar con herramientas informáticas que vinculen a población

atendida bajo régimen GES por DM y su ingreso por complicaciones en el

ámbito hospitalario.


78

B. RESULTADOS CLÍNICOS Y DE PROCESO ASISTENCIAL EN EL

SECTOR PÚBLICO

Características de la muestra

En el sector público de salud, se observa una mayor proporción de mujeres ingresadas

al GES que de hombres, siendo el 61,2% de los ingresos mujeres, y el 38,8% de

hombres. Esta diferencia es levemente mayor en zona urbana, pero no es

estadísticamente significativa (ver tabla anexo B40).

El grupo de 50 a 64 años de edad concentra la mayor proporción de pacientes

ingresados al régimen GES con el 43,2% del total de los ingresos. Un 23,7% de las

fichas clínicas no registran el estado civil del paciente, y el 48,8% registran estado civil

con pareja, ya sea casado o conviviente, mientras que el 27,5% registra estado civil

sin pareja, sea soltero, separado o viudo.

Se observa que los usuarios se concentran en los grupos A y B de Fonasa,

alcanzando más del 75% de la población ingresada a GES por DM2. No hay

diferencias estadísticamente significativas según zona (ver tabla en anexo B40).

Con respecto a la distribución según año de ingreso, la mayor proporción de ingresos

la encontramos en el año 2007. La nacionalidad se registra en el 64% de las fichas. En

la zona urbana, el 100% de las fichas que registraban este dato eran de nacionalidad

chilena, en la zona urbana sólo un caso registraba otra nacionalidad.


79

Tabla B.1: Distribución según características socio demográficas.

95% de IC

Frecuencia Porcentaje Inferior Superior

Sexo Mujer 378 61,2 57,1 65,1

Hombre 249 38,8 34,9 42,9

Total 627 100,0 100,0 100,0

Edad <30 años 13 2,0 1,1 3,6

30 a 49 años 160 25,0 21,6 28,8

50 a 64 años 269 43,2 39,1 47,3

>=65 años 185 29,8 26,1 33,7

Total 627 100,0 100,0 100,0

Estado civil Con pareja 303 48,8 44,6 52,9 Sin pareja 174 27,5 23,9 31,4 No registra 150 23,7 20,4 27,5 Total 627 100,0 100,0 100,0

Previsión de Salud Fonasa A 219 35,1 31,3 39,2 Fonasa B 248 40,0 36,0 44,1 Fonasa C 60 9,6 7,4 12,4 Fonasa D 90 13,7 11,1 16,8 Otra 10 1,6 0,8 3,0 Total 627 100,0 100,0 100,0

Cohorte de ingreso 2005 10 1,3 0,6 2,6

2006 142 23,1 19,8 26,8

2007 288 45,4 41,3 49,6

2008 179 28,6 25,0 32,5

2009 8 1,6 0,8 3,1

Total 627 100,0 100,0 100,0

Nacionalidad Chilena 385 63,9 59,9 67,8 Otra* 1 0,1 0,0 0,4 No registra 241 36,0 32,1 40,1

Total 627 100,0 100,0 100,0

*Solo un caso registraba nacionalidad peruana.

Gráfico B.1: Distribución por grupos de edad y zona, mujeres.


80

Gráfico B.2: Distribución por grupo de edad y zona, hombres.

La talla estaba registrada en 90,9% de las fichas (n=568) y promedia 1,58 metros. La

media de la talla no tiene variaciones importantes por zona. El peso de los casos

ingresados promedia los 79 kilos, siendo el IMC promedio de 31,6 que indica que la

población de estudio es, en promedio, obesa y no presenta variaciones entre zonas.

Tabla B.2. Distribución según peso, talla e IMC por zona.

IC(95%)

Frecuencia

Mínimo

Máximo

Media Inferior Superior

Desv. estánda

r

Urbano 412 44 152 78,9 77,3 80,5 16,4

Rural 156 38 140 79,8 77,0 82,5 18,0

Peso

Total 568 38 152 79,0 77,5 80,4 16,9

Urbano 412 1 2 1,6 1,6 1,6 0,1

Rural 156 1 2 1,6 1,6 1,6 0,1

Talla

Total 568 1 2 1,6 1,6 1,6 0,1

Urbano 412 18 61 31,6 31,1 32,2 6,0

Rural 156 17 54 31,6 30,6 32,6 6,4

IMC

Total 568 17 61 31,6 31,1 32,2 6,1


81

Comorbilidades y factores de riesgo

Una importante proporción de pacientes ingresados con DM2 registraban en su ficha

clínica diagnóstico de hipertensión arterial, siendo el 75,9% en la zona urbana y el

69,4% en la zona rural. La diferencia entre zonas no es estadísticamente significativa.

Un 38,8% registra dislipidemia (Colesterol total ≥200mg/dl o Colesterol LDL ≥130

mg/dl o Colesterol HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl)13, proporción que es 10 puntos

porcentuales mayor en la zona urbana que rural. En la zona urbana, el 39,8% de los

casos registra dislipidemia, en la zona rural el 29,4% (ver anexo B41).

El 22,3% registra tabaquismo en fichas clínicas, el 65,3% registra que no fuma, y el

12,5% de las fichas no registran antecedentes de tabaquismo. No se aprecian

diferencias estadísticamente significativas según zona.

El sedentarismo es significativamente mayor en la zona urbana que en la zona rural,

con un 53% frente a un 34,7% en la zona rural.

La circunferencia de cintura sólo se encuentra registrada el 32,7% de las fichas

revisadas, por lo que la gran cantidad de datos faltantes en esta variable impidió

análisis estratificados por este factor de riesgo.

Tabla B.3: Distribución según presencia de factores de riesgo

95% de IC


HTA 465 75,3 71,5 78,7

Dislipidemia 232 38,8 34,8 42,9

Tabaquismo 139 22,3 19,0 25,9

Sedentarismo 301 51,1 47,0 55,3

Circunferencia de cintura 162 25 22 29,2

Circunferencia de cintura ≥ 102 si es hombre; Circunferencia de cintura ≥88 si es mujer. Dislipidemia: (Col total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl).

En el siguiente gráfico se observa la distribución de estas variables por sexo (ver tabla

en anexo B42). Las diferencias son estadísticamente significativas con respecto al

consumo de tabaco donde se aprecia una mayor proporción de este hábito entre los

hombres, con un 26,8% frente a un 19,4% de las mujeres.

13 Ministerio de Salud Chile. Programa de Salud Cardiovascular: Reorientación de los Programas de

Hipertensión y Diabetes, 2002


82

Gráfico B.3: Distribución de factores de Riesgo según Sexo

En la siguiente figura se observa la distribución de diagnóstico de HTA según edad,

observándose un aumento de este factor de riesgo a medida que se pasa a un grupo

de edad superior. Con respecto al consumo de tabaco, sedentarismo y dislipidemia, no

se observan diferencias estadísticamente significativas por edad, aunque existe una

mayor presencia de éstos en el grupo de 50 a 64 años (ver tabla en anexo B43).

Gráfico B.4: HTA según edad

Con respecto a la clasificación de riesgo cardiovascular registrada en la ficha

clínica14, correspondiente a la clasificación de riesgo realizada por el equipo de salud

en cada establecimiento de salud y registrada en ficha clínica, destaca que un 25,4%

de los individuos carecen de este registro, mientras que cerca de dos tercios se

clasifican en máximo. Si descontamos los no registra, la categoría de riesgo máximo

alcanza un 83,8%.

14 Corresponde a la clasificación de riesgo realizada por el equipo del centro de salud.


83

Tabla B.4: Clasificación de riesgo cardiovascular registrado en ficha clínica.

Frecuencia % % válido

Bajo 2 0,3 0,4

Moderado 18 2,9 3,8

Alto 56 8,9 12

Máximo 392 62,5 83,8

No registra clasificación 159 25,4 100

Total 627 100

Según la clasificación de riesgo calculada15 a través de la presencia de factores de

riesgo, en el conjunto de la población cerca de dos tercios presentan riesgo alto y se

encontraron 4 casos de riesgo muy alto. La zona urbana presenta una mayor

proporción de pacientes con riesgo alto o muy alto y una menor proporción de

pacientes con riesgo moderado que la zona rural (anexo B). En la zona urbana el

35,4% de las personas registran un riesgo moderado, el 63,7% alto y 0,9% muy alto

(n=4). En la zona rural el 43,5% de las personas tienen riesgo moderado, y el 56,5%

alto. No se registraron pacientes con riesgo muy alto en zona rural. Las diferencias

entre ambas zonas no son estadísticamente significativas.

Tabla B.5: Distribución de la clasificación de riesgo calculada.

IC 95%

Frecuencia %

Inferior Superior

Moderado 236 36,30% 32,40% 40,30%

Alto 387 63,00% 58,90% 66,90%

Muy alto 4 0,80% 0,30% 2,10%

Total 627 100,00% 100,00% 100,00%

El 80,8% de los pacientes ingresados al régimen GES por DM2 registran tratamiento

con hipoglicemiantes durante el primer año desde el ingreso a control bajo régimen

GES. El 16,5% no registra tratamiento farmacológico. Un pequeño porcentaje de

pacientes ingresados registra tratamiento con insulina (0,8%) y mixto (1,9%). La

distribución por sexo muestra una proporción de hipoglicemiante mayor entre los

hombres que las mujeres en desmedro de tratamiento no farmacológico. No se

aprecian diferencias significativas por grupo de edad (ver tabla en anexo).

15 Las variables usadas para crear esta variable fueron: sexo, edad, presencia de dislipidemia, presencia

de consumo de tabaco y presencia de hipertensión arterial. Ver apartado de metodología para mayores explicaciones.


84

Tabla B.6: indicación de tratamiento farmacológico

IC 95%


Hipoglicemiante 512 80,8 77,3 83,9 Insulina 4 0,8 0,3 2,1 Mixto 14 1,9 1,1 3,4 No registra tratamiento farmacológico 97 16,5 13,6 19,8

Total 627 100,0

Tabla B.7: Indicación de tratamiento según sexo Sexo

Mujeres Hombres IC 95% IC 95%

Frecuencia % Inf. Sup.

Frecuencia % Inf. Sup.

Hipoglicemiante 298 77,4 72,6 81,6 214 86,2 80,9 90,1

Insulina 4 1,3 0,5 3,4

Mixto 7 1,6 0,7 3,5 7 2,5 1,1 5,5

No registra tratamiento farmacológico

69 19,7 15,8 24,4 28 11,4 7,8 16,3

Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0


85

Proporción de pacientes compensados al año de ingreso

La compensación al año de ingreso se consideró en las fichas clínicas de individuos

que registran resultados de HbA1C menores al 7% entre los 11 y 15 meses desde la

fecha del ingreso a control, sólo el 25% de las fichas revisadas (n=157) registraban

este dato. De las personas que registraban HbA1C al año desde el ingreso, el 70,3%

registran valores de compensación (HbA1C<7%) y el 29,7% registran valores de

descompensación.

Tabla B.8: Proporción de compensados al año de ingreso, es decir HbA1C<7%.

n IC de 95%

compensado % Inferior Superior

HbA1C <7% 108 70,3 62,3 77,2

HbA1C >=7% 49 29,7 22,8 37,7

Sin registro de HbA1C 75% (n= 470), con registro 25% (N=157) HbA1C: Hemoglobina glicosilada. HbA1C <7% es considerado valor de compensación

La compensación al año de ingreso no presenta variaciones significativas por sexo. La

proporción de compensados al año de ingreso bajo régimen GES presenta un leve

incremento por grupo de edad. En el grupo de 30 a 49 años de edad el 66,9%

registran HbA1C con valores de compensación, en el grupo de 50 a 64 años de edad

el 71,6% registran compensación al año de ingreso y en el grupo de 65 años y más el

72,9% registran compensación al año. Esta tendencia creciente no es

estadísticamente significativa. En la zona urbana la proporción de compensados es del

71,1% y de 61,1% en la zona rural.

La proporción de compensados al año de ingreso es significativamente mayor en

pacientes que registraban riesgo cardiovascular calculado alto o muy alto comparado

con quienes registraban riesgo moderado. El 59,5% (IC95% 45,8; 66,7) de las

personas que ingresan a control con riesgo moderado registran valores de

compensación, comparado con el 76,4% (IC95% 66,7; 84) de aquellos que presentan

riesgo alto o muy alto.

La compensación al año no presentó variaciones significativas en función de la cohorte

de ingreso a GES. El 65% de las personas que ingresaron en el año 2006 registraron

valores de compensación. El 75,6% de los que ingresaron en 2007 y el 66,9% de

quienes ingresaron en 2008. En las fichas de las personas ingresados en 2005, no se

encontraron registros de la HbA1C al año de ingreso.


86

El 68,9% de las personas que reciben tratamiento con hipoglicemiante oral registran

compensación al año de ingreso. En las personas que no registran indicación de

tratamiento farmacológico en sus fichas clínicas, el 80,5% compensan al año de

ingreso. Las personas que registraban tratamiento con insulina, sólo una registraba

valores de HbA1C al año de ingreso sobre 7% y aquellos con tratamiento mixto, solo

cuatro registraban valores de HbA1C, de los cuales dos registran compensación al

año. La indicación de tratamiento integral en pacientes ingresados por DM2 en el

sector público, no presenta relación con la compensación al año de ingreso.

La compensación al año está significativamente asociada a la HbA1C del paciente al

ingreso. Entre aquellas personas que al momento de ingreso a tratamiento se

encuentran compensados, el 90,4% (95% de IC: 74,3; 96,8) mantienen la

compensación hasta el año de ingreso. Aquellos que ingresan descompensados al

control, el 50,1% (95% de IC: 34,2; 66,1) se logran compensar al año de ingreso. Del

restante grupo que no registra HbA1C al ingreso, el 70,9% (95% de IC: 59,6; 80)

compensan al año de ingreso.

Tabla B.9: Proporción de compensados al año de ingreso

n n IC de 95%

total

Compe nsado % Inferior Superior

Significación estadística

Sexo Femenino 104 73 70,7 60,9 78,9 Masculino 53 35 69,3 54,8 80,8

NS

Edad <30 años 2 1 23,1 1,9 82,5

30 a 49 años 44 28 66,9 51,0 79,6

50 a 64 años 62 44 71,6 58,7 81,8

65 años y mas 49 35 72,9 58,2 83,8

NS

Zona Urbano 121 86 71,1 62,5 78,4

Rural 36 22 61,1 44,7 75,3

NS

Riesgo Moderado 58 35 59,5 45,8 66,7 Alto o muy alto 99 73 76,4 66,7 84,0

Sig. α ≤ 0,05

Cohorte de ingreso Ingreso 2005 0 0

Ingreso 2006 39 25 65,0 48,1 78,8

Ingreso 2007 69 50 75,6 63,7 84,5

Ingreso 2008 49 33 66,9 52,0 79,0

NS

Tratamiento Con indicación 145 100 70,3 62,0 77,4

integral No registra indicación 12 8 70,3 36,8 90,6

NS

Tratamiento Hipoglicemiante 125 84 68,9 59,8 76,8

farmacológico Insulina 1 0

Mixto 4 2 50,0 9,9 90,1

No registra indicación 27 22 80,5 61,0 91,6

NS

Compensación Compensado 36 33 90,4 74,3 96,8

al ingreso Descompensado 38 18 50,1 34,2 66,1

No registra HbA1C 83 57 70,9 59,6 80,0

Sig. α ≤ 0,05

Análisis incluye 157 casos que registran resultado de examen de HbA1C


87

Con el propósito de complementar el indicador de la proporción de pacientes

compensados al año de ingreso, se consideró a todos los pacientes que registraran

una hemoglobina menor al 7% durante sus primeros 15 meses de ingreso a

régimen GES, encontrado que un 59,6% del total registra una hemoglobina durante

sus primeros 15 meses.

Tabla B.10: Distribución de frecuencia según fecha de realización.

IC (95%) Frecuencia Porcentaje Inferior Superior

Hemoglobina realizada después del mes 15 380 59,6 55,5 63,7

Hemoglobina realizada antes del mes 15. 247 40,4 36,3 44,5

Total 627

De las fichas que presentan información sobre el examen de HbA1C durante el tiempo

de estudio, se observa de la tabla que hay un 64,9% que registran sus valores de

menores al 7%.

Tabla B.11: Proporción de compensados durante los primeros quince meses desde el ingreso.

IC (95%) Frecuencia Porcentaje Inferior Superior

HBA1C <7% 161 64,9 58,4 70,9

HBA1C >=7% 86 35,1 29,1 41,6

Total 247 100


88

Tiempo de compensación en pacientes que ingresan descompensados

El tiempo de compensación se midió en las personas que ingresaron

descompensados a control (n=128), de los cuales el 33,6% (n=43) registran algún

examen de HbA1C con valores de compensación durante el período de seguimiento.

El 66,4% (n=85) de los casos restantes registran no registraban exámenes de HbA1C

durante el seguimiento, por lo que se consideran pacientes que no logran compensar.

Fig. B.1: Diagrama de Registro de HBA1C

El análisis de tiempo de compensación en personas que ingresaron descompensados

a control no tiene diferencias estadísticamente significativas por sexo, área y

clasificación de riesgo, posiblemente asociado a la disminución en el tamaño de la

muestra. En promedio es de 8,1 meses (IC95% 6,8; 9,5), observándose una media

mayor entre las mujeres, con 9,2 meses frente a una media de 7,4 meses entre los

hombres.

El análisis de tiempo de compensación por IMC presenta diferencias significativas. En

personas con índice de masa corporal (IMC) menor a 25 el tiempo promedio es de 4,4

meses, en tanto que entre aquellos que presentaron un IMC mayor de 25 este valor es

de 9,1 meses (IC95% 7,6; 10,6). Asumiendo las varianzas iguales para ambos grupos,

esta diferencia alcanza significancia estadística.


89

Tabla B.12: Tiempo de compensación por sexo en pacientes ingresados al régimen GES descompensados

IC para la media (95%) T-test para igualdad

de media

Frecuencia Media Desviación

típica Límite inferior

Límite superior

t gl Sig. (bilat)

Sexo Femenino 27 8,5 4,5 6,7 10,3 0,8 41,0 0,445

Masculino 16 7,4 4,3 5,1 9,7 0,8 32,7 0,441

Área Urbano 37 8,2 4,4 6,7 9,7 0,3 41,0 0,792

Rural 6 7,7 4,8 2,6 12,7 0,2 6,5 0,810

Riesgo Moderado 17 8,3 4,9 5,8 10,8 0,2 41,0 0,834

Alto o Muy alto 26 80,0 4,2 6,3 9,7 0,2 30,8 0,839

IMC IMC <25 5,0 4,4 4,8 -1,6 10,4 -2,0 40,0 0,049

IMC >=25 37,0 8,6 4,2 7,2 10,0 -1,8 4,9 0,127

Análisis incluye 43 casos con registro de compensación dentro de 15 meses de seguimiento *test Levene asume igualdad de varianzas p >0,05

El tiempo de compensación en pacientes que ingresan descompensados al control por

grupos de edad no presenta variaciones significativas. El promedio es de 8,4 meses,

7,7 meses y 10,6 meses entre los grupos de 30 a 49 años, 50 a 64 años y mayores de

65 años, respectivamente.

Tabla B.13: Tiempo de compensación por edad en pacientes ingresados a GES descompensados

IC para la media al 95%

Frecuencia de compensados

Media Desviación


Límite superior

<30 años 0

30 a 49 años 10 8,4 5,3 4,6 12,2

50 a 64 años 23 7,1 4,4 5,2 9,0

>65 años 10 10,1 3,1 7,9 12,3

Total 43 8,1 4,4 6,8 9,5

F= 1,65; valor p=0,205

Número de controles en primer año

El número medio de controles es de 4,62 (IC95% 4,46; 4,78), con un recorrido que va

desde ningún control hasta 11controles y con una mediana de 4 controles. El número

medio de controles en el primer año de ingreso es similar en ambos sexos, no

existiendo variaciones por área de residencia ni por clasificación de riesgo.


90

Tabla B.14: Número de controles al primer año de ingreso

IC para la media al 95% T-test para igualdad

de media



Límite superior

t gl Sig. (bilat)

Sexo Femenino 378,0 4,6 1,8 4,4 4,7 -1,1 625,0 0,268

Masculino 249,0 4,7 2,0 4,5 5,0 -1,1 501,1 0,275

Área Urbano 457 4,6 2,0 4,4 4,8 -0,047 625,0 0,963

Rural 170 4,6 1,7 4,4 4,9 -0,050 348,3 0,960

Clasificación Moderado 236,0 4,6 2,0 4,4 4,9 0,0 625,0 0,971

de riesgo Alto y muy alto 391,0 4,6 1,8 4,4 4,8 0,0 466,6 0,972

*test Levene asume igualdad de varianzas p >0,05

El número medio de controles durante el primer año presenta un leve incremento

asociado a la edad, sin embargo, las diferencias no son estadísticamente

significativas. Los controles registrados en ficha clínica promedian los 4,4 en menores

de 30 años de edad. En el grupo de 30 a 49 años de edad y 50 a 64 años de edad

promedia los 4,6 controles en el primer año desde el ingreso. En el grupo mayor de 65

años promedia los 4,7 controles.

Tabla B.15: Número medio de controles al primer año de ingreso por edad




Límite superior

<30 años 13 4,4 2,0 3,2 5,6

30 a 49 años 160 4,6 2,0 4,3 4,9

50 a 64 años 269 4,6 1,9 4,4 4,9

>65 años 185 4,7 1,8 4,4 4,9

Total 627 4,6 1,9 4,5 4,8

F=0,100; p=0,960

El número medio de controles al primer año desde el ingreso presenta diferencias

importantes según el tipo de tratamiento farmacológico indicado. El promedio del

número de controles fue más alto en pacientes con tratamiento con hipoglicemiantes

orales, 4,7 controles (95% de IC: 4,5; 4,9), y tratamiento mixto con 5,6 controles (95%

de IC: 4,3; 7,0) comparado con las personas que no reciben tratamiento

farmacológico, quienes promedian los 4,1 controles (95% de IC: 3,8; 4,5). Las

personas que reciben insulina en esta muestra son muy pocos para realizar

inferencias.


91

Tabla B.16: Número medio de controles al primer año de ingreso por tipo de tratamiento farmacológico




Límite superior

Hipoglicemiante 512 4,7 1,9 4,5 4,9

Insulina 4 4,0 2,6 0 8,1

Mixto 14 5,6 2,3 4,3 7,0

No registra tratamiento farmacológico 97 4,1 1,8 3,8 4,5

Total 627 4,6 1,9 4,5 4,8

F=4,060; p=0,007

El número medio de controles en el primer año bajo régimen GES no tiene diferencias

significativas por cohorte de ingreso, sin embargo, se observa un descenso en el

promedio del número de controles entre 2005 y 2008. El promedio es de 5,4, 4,8, 4,7 y

4,3 meses en la cohorte de 2005, 2006, 2007 y 2008, respectivamente.

Tabla B.17: Número de controles al primer año de ingreso por año de ingreso


Frecuencia Media Desviación típica Inf. Sup.

Cohorte 2005 10 5,4 2,2 3,8 7,0

Cohorte 2006 142 4,8 2,0 4,5 5,1

Cohorte 2007 288 4,7 1,9 4,5 4,9

Cohorte 2008 179 4,3 1,8 4,1 4,6

Análisis incluye 609 casos, se excluyen 8 casos registran ingreso en 2009 por no cumplir un año al momento del estudio.

F=2,495; p=0,059

Proporción de pacientes que reciben indicación de tratamiento integral

Un alto porcentaje de las personas ingresados por DM2 en el sector público de salud

registran indicación de tratamiento integral, siendo éste el 91,6% (95% de IC: 89,1;

93,6) del total.

Tabla B.18: Proporción de pacientes con indicación de tratamiento no farmacológico

IC de 95% Frecuencia % Inferior Superior

Con indicación 564 91,6 89,1 93,6 No registra indicación 63 8,4 6,4 10,9 Total 627 100,0

No se encontraron diferencias significativas en la proporción de pacientes que reciben

indicación de tratamiento integral por sexo y edad. El 92,4% de las mujeres reciben

indicación de tratamiento integral y el 90,3% de los hombres. Los que reciben

indicación de tratamiento integral son el 97,1% , 90,4%, 91,5% y el 92,3% en el grupo


92

menor de 30 años, de 30 a 49 años, 50 a 64 años y los de 65 años y más;

respectivamente.

La indicación de tratamiento integral por zona presenta diferencias significativas. En la

zona urbana el 92,6% (95% de IC: 89,8; 94,6) registra indicación de tratamiento

integral. En la zona rural, esto es significativamente menor, el 82,9% (95% de IC: 76,6;

87,8) registra indicación de tratamiento integral.

La proporción de pacientes que recibe tratamiento integral no tiene variación

significativa según riesgo, compensación al ingreso o por cohorte de ingreso, sin

embargo, se observa un descenso en el porcentaje de pacientes que reciben

indicación de tratamiento integral entre 2005 y 2008. En el año 2005 los 9 casos

registrados registran recibir indicación de tratamiento integral, en el 2006 el 92,8%, en

el 2007 el 92,1 y en el 2008 el 89,3% de las personas reciben esta indicación.

Tabla B.19: Proporción de pacientes con indicación de tratamiento integral

IC de 95% Frecuencia % Inferior Superior Chi-cuadrado p Sexo Mujeres 346 92,4 89,1 94,8 0,8 0,366 Hombres 218 90,3 85,9 93,4 Edad < 30 años 12 97,1 81,2 99,6 0,9 0,749 30 a 49 años 145 90,4 84,3 94,3 50 a 64 años 242 91,5 87,4 94,4 65 años y mas 165 92,3 87,6 95,3 Área Urbano 423 92,6 89,8 94,6 6,8 0,000 Rural 141 82,9 76,6 87,8 Clasificación Moderado 214 91,5 86,9 94,6 0,0 0,938 de Riesgo Alto o muy alto 350 91,7 88,5 94,0 Compensación Compensado 108 93,6 87,8 96,8 0,8 0,676 al ingreso Descompensado 115 91,1 84,5 95,0 No registra 341 91,1 87,7 93,7 Cohorte Ingreso 2005 9 95,4 72,1 99,4 2,7 0,564 Ingreso 2006 130 92,8 87,0 96,1 Ingreso 2007 262 92,1 88,2 94,8 Ingreso 2008 155 89,3 83,7 93,1


93

Intervención antitabaco en pacientes fumadores

La intervención antitabaco en pacientes fumadores se registra en el 67,2% del total de

pacientes que registran tabaquismo.

Tabla B.20: Proporción de pacientes fumadores que reciben intervención antitabaco

IC de 95% Frecuencia % Inferior Superior

Con intervención antitabaco 90 67,2 58,4 74,9 No registra intervención 49 32,8 25,1 41,6 Total 139 100%

Análisis incluye 139 casos que registran tabaquismo.

En la zona urbana el 68,6% de los pacientes fumadores registran intervención

antitabáquica, en zona rural, el 54,1% de los casos, diferencia que no es significativa.

La intervención antitabáquica en pacientes fumadores se incrementó

significativamente entre el 2006 al 2008. En el año 2006 el 45,8% (95% de IC: 28,6;

63,9) de las personas fumadores ingresados a control recibieron intervención

antitabáquica, en el año 2007 esta proporción se incrementó a 64,4% (95% de IC:

50,9; 75,9) de las personas fumadores, y en el año 2008 el 84,1% (95% de IC: 68,1;

92,9) de las personas recibieron indicación de intervención antitabaco.

Tabla B.21: Proporción de pacientes fumadores que reciben intervención antitabaco

IC de 95%

Frecuencia % Inferior Superior Chi-cuadrado p

Área Urbano 70 68,6 59 76,9 1,2 0,110 Rural 20 54,1 38,1 69,2

Cohorte Ingreso en 2006 14 45,8 28,6 63,9 14,6 0,006 Ingreso en 2007 39 64,4 50,9 75,9 Ingreso en 2008 33 84,1 68,1 92,9

Indicación de actividad física

El 60,1% de las personas ingresados por DM2 en el sector público de salud registran

indicación de actividad física en la ficha clínica. El 39,9% no registra indicación de

actividad física.


94

Tabla B.22: Proporción de pacientes con indicación de actividad física Intervalo de confianza al 95%

Frecuencia % Inferior Superior

% del total Con indicación 355 60,1% 56,0% 64,1%

No registra 272 39,9% 35,9% 44,0%

Total 627 100,0% 100,0% 100,0%

La indicación de actividad física no presenta variaciones significativas por sexo y edad.

En la zona urbana el 62% (95% de IC: 57,6; 66,4) de los pacientes recibe indicación

de actividad física. En la zona urbana el 41,8% (95% de IC: 34,6; 49,2) recibe esta

indicación lo que es una diferencia estadísticamente significativa (Chi-cuadrado 9,817;

p<0,05).

La indicación de actividad física está significativamente asociada a la declaración de

sedentarismo. Del grupo de pacientes que registran sedentarismo, el 81,4% (95% de

IC: 76,5; 85,5) recibe indicación de actividad física. De las personas que declaran no

ser sedentarios el 31,9% (95% de IC: 25,9; 38,6) reciben la indicación de actividad

física. Quienes no tienen registro su actividad física rutinaria en las fichas clínicas, el

53,5% reciben esta indicación.

La indicación de actividad física no presenta relación con el estado nutricional al

ingreso del paciente. Del total de personas que registran bajo peso al ingreso, el

71,1% registran indicación de actividad física. El 61,1% de las personas con peso

normal, reciben indicación de actividad física; siendo similar en las personas

sobrepeso con el 59,4%, y obesos con el 60% reciben indicación de actividad física

por los profesionales de salud.

La proporción de personas con diagnóstico de DM2 que reciben indicación de

actividad física, no tiene una relación significativa con la HbA1C al ingreso. El 55,2%

de las personas que ingresan compensados a control reciben indicación de actividad

física. El 53,9% de quienes ingresan descompensados reciben esta indicación, sin

embargo, aquellos que no registran el examen de HbA1C, el 63,8% recibe esta

indicación.

La indicación de actividad física fue similar en cada cohorte de ingreso. La proporción

de personas ingresadas con diagnóstico de diabetes mellitus que recibe la indicación

de actividad física fue de 51,4% en 2006, 62,9% y en 2007, 61,2%. En los años 2005


95

y 2009 el análisis está sujeto a discusión dado el bajo número de la muestra que

ingresa.

Tabla B.23: Proporción de pacientes con indicación de actividad física

95% de IC

Frecuencia % Inferior Superior Sign, estadística,

valor p

Sexo Mujeres 217/378 60,1 54,8 65,2

Hombres 138/249 60,0 53,4 66,3 0,982 (Chi-cuadrado)

Edad < 30 años 9/13 74,5 44,3 91,5

30 a 49 años 83/160 54,3 46 62,3

50 a 64 años 163/269 63,2 56,9 69,0

65 años y mas 100/185 59,6 52 64,1

0,261 (Chi-cuadrado)

Área Urbano 284/457 62,1 57,6 66,4

Rural 71/170 41,8 34,6 49,2 0,000 (Chi-cuadrado)

Sedentarismo

Sedentario 236/301 81,4 76,5 85,5

No sedentario 80/245 31,9 25,9 38,6

No registra 39/81 53,5 42,1 64,5


Estado Bajo Peso 35/60 60,8 47,3 72,8 Nutricional a Normal 25/42 64,6 48,2 78,2 Sobrepeso 69/131 56,9 47,8 65,5 Obesidad 183/321 60,7 55,0 66,2

0,435 (Chi – cuadrado)

HbA1c Compensado 62 55,2 45,6 64,4

al ingreso Descompensado 65 53,9 44,8 62,8

No registra HbA1C 228 63,8 58,6 68,7

0,088 (chi-cuadrado)

Cohorte Ingreso en 2005 6/10 60,0 26,5 86,2

Ingreso en 2006 66/142 51,4 42,8 59,9

Ingreso en 2007 173/288 62,9 56,8 68,6

Ingreso en 2008 103/179 61,2 53,5 68,4

0,101 (Chi-cuadrado) 0,101

Ingreso en 2009 7/8 87,5 46,7 98,2

Proporción de pacientes que registra control con nutricionista

El 87,6% (IC95% 84,8; 90) de las personas diagnosticadas con DM2 que ingresan al

régimen GES reciben al menos un control nutricional en el primer año de control.

Tabla B.24: Proporción de pacientes con control con nutricionista

IC de 95%


Con control nutricional 532 87,6 84,8 90,0

Sin control nutricional 95 12,4 10,0 15,2

Total 627 100,0

La proporción de pacientes con al menos un control con nutricionista en el primer año

desde el ingreso no presenta variaciones significativas por sexo y edad, sin embargo,

las variaciones por zona son significativas. Los pacientes ingresados en


96

establecimientos del área urbana tienen un mayor registro de control con nutricionista,

alcanzando el 89,3% (95% de IC: 86,1; 91,8) comparado con el 72,9% (95% de IC:

65,8; 79) del área urbana.

La proporción de pacientes que recibe control nutricional durante el primer año desde

el inicio del control por DM2 es significativamente mayor en el grupo que registra

diagnóstico de dislipidemia en comparación con el grupo de pacientes que no registran

este diagnóstico. El 91,3% de las personas que ingresan con diagnóstico de

dislipidemia al control de DM2, reciben al menos un control nutricional y entre quienes

tienen valores normales de perfil lipídico el 87,4% registra en fichas clínicas. Esto es

significativamente mayor al 80,3% de pacientes que no registra diagnóstico en fichas

clínicas (chi-cuadrado=8,6; p<0,05).

La compensación al ingreso no muestra relación con la proporción de pacientes que

reciben control con nutricionista. El 90,3% de los que ingresaron compensados

recibieron control con nutricionista, el 88,3% de quienes ingresaron descompensados

y el 86,6% de quienes no registran valores de HbA1C al ingreso.

La proporción de pacientes que recibieron control con nutricionista en el primer año de

control no tuvo relación significativa con el diagnóstico de HTA ni por estado

nutricional.

Las variaciones del porcentaje de personas que recibieron control nutricional por año

de ingreso no demostraron ser significativas en este estudio. El 86,1% de quienes

ingresaron en el 2005, el 88,9% en 2006, el 89,5% en 2007 y el 83,1% en 2008

reciben al menos un control con nutricionista en el primer año desde el ingreso con

diagnóstico de DM2.


97

Tabla B.25: Proporción de pacientes que reciben control con nutricionista.

95% de IC

Frecuencia % Inferio

r Superio

r Sig. estad.

Sexo Mujeres 326/378 88,0 84,2 91,0

Hombres 206/249 87,1 82,3 90,7 0,733 (Chi cuadrado)

Edad < 30 años 11/13 94,1 78 98,6

30 a 49 años 135/160 85,3 78,5 90,2

50 a 64 años 231/269 89,1 84,7 92,3

65 años y mas 155/185 87,1 81,4 91,3

0,519 (Chi cuadrado)

Área Urbano 408/457 89,3 86,1 91,8

Rural 124/170 72,9 65,8 79,0


Dislipidemia Dislipidemia 210/232 91,3 86,8 94,4

Sin dislipidemia 240/288 87,4 82,9 90,8

No registra 82/107 80,3 71,6 86,9


Estado Bajo Peso 14 86,8 60,9 96,5

nutricional a Normal 69 91,8 84,3 95,9

Sobrepeso 165 88,4 83,1 92,2

Obesidad 266 88,2 83,9 91,5


Compensación Compensado 102 90,3 83,8 94,4

al ingreso Descompensado 110 88,3 81,4 92,9

No registra HbA1C 320 86,6 82,6 89,7


Diagnóstico Con HTA 401/465 88,6 85,3 91,2

HTA Sin diagnóstico de HTA 131/162 84,8 78,2 89,6 0,220

(Chi-cuadrado)

Cohorte Ingreso en 2005 7/10 86,1 61,2 96,1

Ingreso en 2006 124/142 88,9 82,3 93,2

Ingreso en 2007 249/288 89,5 85,3 92,5

Ingreso en 2008 144/179 83,1 76,7 88,1

Ingreso en 2009 8/8 100,0


a. incluye 596 casos con clasificación de estado nutricional


98

Proporción de pacientes con inasistencia a controles y a retiro de

medicamentos

Un 94,8% de los pacientes que son ingresados a control mantienen controles

regulares por más de un año, el 5,2% de pacientes registran inasistencia durante el

período de estudio.

Tabla B.26: Proporción de pacientes que registran inasistencia a control.

IC de 95%

Frecuencia %

Inferior Superior

Inasistencia a controles 27 5,2 3,6 7,6

Asistencia controles 547 94,8 92,4 96,4

Total 574

El análisis estratificado de inasistencia a controles no tiene significación estadística,

posiblemente asociado a la baja proporción de inasistencia registrado. En el grupo de

mujeres, el 3,6% registran inasistencia a control y el 6,6% de los hombres. En zona

urbana la proporción de personas que presenta inasistencia a control alcanza el 5% y

en rural solo un 2,4% registra inasistencia. Según el estado civil, el 3,4% de llas

personas con pareja registran inasistencia y el 6,7% de las personas que registran

estado civil sin pareja.

Tabla B.27: Proporción de pacientes que presentan inasistencia a control

IC de 95%

Frecuencia % Inferior Superior Chi cuadrado p

Sexo Femenino 14 3,6 2,1 6,2 2,93 0,112

Masculino 13 6,6 3,9 11,0

Área Urbano 23 5,0 3,4 7,4 0,9 0,138

Rural 4 2,4 0,9 6,1

Clasificación Moderado 15 7,0 4,2 11,5 3,943 0,067

de riesgo Alto y muy alto 12 3,5 2,0 6,1

Estado Con pareja 9 3,4 1,7 6,4 2,772 0,125

civil a Sin pareja 10 6,7 3,6 12,0

a. Análisis incluye 477 casos que registran estado civil de los cuales registran inasistencia 19 casos.


99

Proporción de pacientes con retiro de medicamentos

En la siguiente tabla se observa la proporción de pacientes que no registran retiro de

medicamento por tres o más meses. Un 3,5% del total de pacientes registra abandono

de retiro de medicamentos, mientras que un 86,7% (IC95% 83,6; 89,3) retira

medicamentos periódicamente16.

Proporción de pacientes derivados a la atención secundaria

La derivación a la atención secundaria se registra en pocos casos. El 87,7% de las

personas que ingresan con DM2 no son derivados a la atención secundaria en salud.

El 3,9% son derivados a la atención secundaria y un 8,4% no registran derivación y

no se puede concluir a partir de las revisiones clínicas registradas, por lo que se

asume que no fue derivado.

Tabla B.28: Proporción de pacientes derivados a la atención secundaria de salud

IC de 95%


Derivados 24 3,9 2,6 5,9

No derivados /no registra derivación 603 96,1 94,1 97,4

Totales 627 100,0

El análisis estratificado no muestra diferencias significativas por sexo y área. En el

grupo femenino, el 4,9% registran derivación a la atención secundaria de salud. Por

otro lado, en el grupo masculino el porcentaje de derivación alcanza el 2,3%. En el

área urbana el 3,9% registra derivación y el 3,5% en zona rural.

Se observan diferencias estadísticamente significativas en la proporción de derivados

a atención secundaria por clasificación de riesgo. El 5,2% de las personas con riesgo

alto o muy alto son derivadas a la atención secundaria; en tanto, el 1,6% de los

pacientes con riesgo moderado son derivadas a la atención secundaria de salud (Chi-

cuadrado 4,9; p=0,043).

En este estudio, no fue posible comprobar asociación entre la derivación a la atención

secundaria y la evaluación de pie diabético. El 61% de los casos registraban puntaje 16 El abandono de retiro de medicamentos se consideró al paciente que tiene indicación de medicamenros y deja de retirarlos desde farmacia por tres o más meses.


100

de pie diabético en las fichas clínicas (n muestral= 384). Aquellos que presentaron

puntaje mayor a 50 corresponde al 1,6% de la muestra (10 casos), de los cuales

ninguno fue derivado lo que impide determinar asociación estadística. De las personas

con puntaje de pie diabético menor a 50, el 4,1% (95% de IC: 2,4; 6,8) registraron

derivación a la atención secundaria.

Tabla B.29: Proporción de pacientes derivados a la atención secundaria de salud.

IC de 95%

Frecuencia de derivados

% Inferior Superior Chi

cuadrado P

Sexo Femenino 18 4,9 3,0 7,8 2,6 0,126

Masculino 6 2,3 1,0 5,4

Área Urbano 18 3,9 2,5 6,1 0,3 0,811

Rural 6 3,5 1,6 7,6

Clasificación Moderado 3 1,6 0,5 4,9 4,9 0,043

de riesgo Alto y muy alto 21 5,2 3,3 8,0

Puntaje Pie diabético <50 15 4,1 2,4 6,8

pie diabético a Pie diabético >=50 0 0,0

a. Análisis incluye 384 casos registraban puntaje de evaluación de pie diabético.

Proporción de pacientes con indicación de examen fondo de ojo al primer año

bajo tratamiento GES

El examen de fondo de ojo está registrado en el 30,8% (95% de IC: 27,2; 34,8) de las

fichas de personas ingresadas con DM2 al régimen GES.

Tabla B.30: Proporción de pacientes con indicación de fondo de ojo

IC de 95%


Con indicación 207 30,8 27,2 34,8

Sin indicación 420 69,2 65,2 72,8

Total 627 100,0

La proporción de pacientes con indicación de fondo de ojo registrado en fichas clínicas

no presenta significancia estadística por sexo y cohorte de ingreso, sin embargo, se

observan diferencias importantes por edad y zona del establecimiento de ingreso. La

indicación del examen de fondo de ojo se registra en mayor proporción en las fichas

de personas de 30 a 49 años de edad con un 41,6% que en el grupo de 50 a 64 años

de edad, con un 31,3%; mientras que esta proporción es de 22,3% en el grupo de 65

años y más. Las diferencias entre estos grupos es significativa (Chi-cuadrado= 16,86;


101

p<0,05). En el grupo menor de 30 años la muestra fue escasa para determinar

diferencias estadísticas.

El 29,5% (95% de IC: 25,6; 33,9) de los pacientes ingresados en la zona urbana tienen

la indicación de fondo de ojo registrada en fichas clínicas, en zona rural este

porcentaje es significativamente mayor con el 42,4% (95% de IC: 35,2; 49,8) (Chi-

cuadrado 4,4; p<0,05).

Tabla B.31: Proporción de pacientes con indicación de fondo de ojo

IC de 95%


Sexo Femenino 132 31,9 27,2 37,0 0,5 0,493

Masculino 75 29,2 23,5 35,5

Edad < 30 años 2 12,7 2,6 44,0 16,9 0,001

30 a 49 años 69 41,6 33,8 49,9

50 a 64 años 91 31,3 25,8 37,4

65 años y mas 45 22,3 16,7 29,2

Área Urbano 135 29,5 25,6 33,9 4,4 0,002

Rural 72 42,4 35,2 49,8

Cohorte Ingreso en 2005 7 75,4 39,3 93,5 7,8 0,130

Ingreso en 2006 42 30,4 23,0 38,9

Ingreso en 2007 96 29,8 24,6 35,6

Ingreso en 2008 60 31,2 24,5 38,7

Proporción de personas con evaluación de pie diabético

La evaluación de pie diabético se registra en el 67,9% (95% de IC: 63,9; 71,6) de las

personas ingresadas por DM2. Esta proporción es similar para ambos sexos.

Tabla B.32: Proporción de personas con evaluación de pie diabético

IC de 95%


Con evaluación 419 67,9 63,9 71,6

Sin evaluación 208 32,1 28,4 36,1

Total 627 100,0

La proporción de fichas que registran evaluación de pie diabético tiene relación con la

edad de las personas (Chi-cuadrado de 8,7; p<0,05). El grupos de 65 años y mas el

59,6% registra evaluación de pie diabético, lo que es significativamente menor que los

dos grupos más jóvenes, el grupo de 30 a 49 años el 72,1% (95% de IC: 64,2; 78,9)

registra evaluación y el grupo de 50 a 64 años de edad, que el 71,3% registra

evaluación de pie diabético.


102

La evaluación de pie diabético registrada en las fichas clínicas también tiene

variaciones significativas por año de ingreso (Chi-cuadrado = 22,53; p<0,05). De la

cohorte de personas ingresadas el año 2006 y 2007 el 74,8% y el 69,4%

respectivamente, registran evaluación de pie diabético. Este porcentaje se redujo

significativamente en el año 2008, cuando solo el 59,8% (95% de IC: 52; 67,1) registra

esta evaluación.

Tabla B.33: Proporción de personas con evaluación de pie diabético.

IC de 95% Frecuencia % Inferior Superior Chi cuadrado p

Sexo Femenino 261 70,2 65,2 74,9 2,5 0,132

Masculino 158 64,1 57,6 70,2

Edad < 30 años 8 64,7 35,3 86,0 8,7 0,049

30 a 49 años 112 72,1 64,2 78,9

50 a 64 años 192 71,3 65,2 76,7

65 años y mas 107 59,6 51,9 66,8

Area Urbano 313 68,5 64,1 72,6 1,0 0,143

Rural 106 62,4 54,9 69,3


Ingreso en 2006 104 74,8 66,6 81,5

Ingreso en 2007 200 69,4 63,5 74,8

Ingreso en 2008 103 59,8 52,0 67,1

Ingreso en 2009 4 50,0 20,2 79,8


103

Proporción de pacientes con solicitud de examen de creatinina plasmática

El examen de creatinina está indicado en un alto porcentaje de las personas que

ingresan con DM2. Según los registros clínicos, el 83,6% (95% de IC: 80,4; 86,5)

recibe la indicación de toma del examen de creatinina en el primer año de control. El

6,3% (95% de IC: 4,6; 8,7) de las personas ingresadas por DM2 no reciben la

indicación. Un 10,1% (95% de IC) de las fichas no tiene registros concluyentes sobre

la indicación del examen de creatinina.

Tabla B.34: Proporción de personas con solicitud de examen de creatinemia

IC de 95%


Con solicitud 518 83,6 80,4 86,5

Sin registro de solicitud 109 16,4 13,5 19,6

Total 627 100,0

De acuerdo a los registros en fichas clínicas, el sexo es un factor importante para la

solicitud de creatinina. El 86,6% de las mujeres registran indicación del examen de

creatinina, el 79% de los hombres registran la solicitud del examen. Esta diferencia es

estadísticamente significativa en este estudio (Chi-cuadrado 6,2; p<0,05). La solicitud

de examen de creatinina no presenta variación significativa por grupos de edad, ni

área. En este estudio, la indicación de examen de creatinina no presenta variación

estadísticamente significativa por año de ingreso, sin embargo, se observa un

incremento en la proporción de personas que registran solicitud del examen entre la

cohorte del 2005 y 2008. En el 2005, la proporción de fichas revisadas que registran

solicitud del examen de creatinina alcanza el 75,4%, en el 2006 el 83,7%, en 2007 el

83% y en 2008 la proporción aumenta levemente alcanzando el 85,3% de las

personas con indicación de creatinina.


104

Tabla B.35: Proporción de personas con solicitud de examen de creatinemia

IC de 95%

Frecuencia % Inferior Superior Signif. Estadística, valor p

Sexo Femenino 323 86,6 82,6 89,8

Masculino 195 79,0 73,1 83,9


Edad < 30 años 10 84,3 55,3 95,9

30 a 49 años 129 79,5 71,9 85,4

50 a 64 años 220 83,7 78,6 87,8

65 años y mas 159 87,0 81,0 91,3

0,339 (chi cuadrado)

Area Urbano 385 84,2 80,6 87,3

Rural 133 78,2 71,5 83,8


Cohorte Ingreso en 2005 7 75,4 39,3 93,5

Ingreso en 2006 118 83,7 76,3 89,2

Ingreso en 2007 237 83,0 78,0 87,2

Ingreso en 2008 150 85,3 79,1 90,0

Ingreso en 2009 6 75,0 38,0 93,6

0,863(chi cuadrado)

Proporción de pacientes con solicitud de examen completo de orina

La proporción de personas ingresadas con DM2 al régimen GES con solicitud de

examen completo de orina es de 76,3, el restante 23,7% no registra evidencia de

solicitud de este examen. La proporción de personas que registran la solicitud de

examen completo de orina no presenta una variación estadísticamente significativa por

sexo, edad, área ni cohorte de ingreso.

Tabla B.36: Proporción de personas con solicitud de examen de orina completa

IC de 95%


Con solicitud 478 76,3 72,6 79,7

No registra solicitud 149 23,7 20,3 27,4

Total 627 100,0

El 64,7% de las personas ingresadas por DM2 menores de 30 años registran

indicación de examen completo de orina. Esto aumenta a 72,2% en las personas entre

30 a 49 años y a 79,4% en las personas de 50 a 64 años de edad. En el grupo de 65

años y mas el 76% registran solicitud del examen de orina completa. Estas diferencias

no son significativas. Por cohorte de ingreso, el 72,4% de los que ingresaron en 2006

registran indicación del examen. En el 2007 esta proporción aumenta a 79,1% y en

2008 es de 76,7% sin ser significativo estadísticamente.


105

Tabla B.37: Proporción de personas con solicitud de examen completo de orina

IC de 95%


Sexo Femenino 297 78,7 74,0 82,7 3,017 0,102

Masculino 181 72,6 66,3 78,1

Edad < 30 años 8 64,7 35,3 86,0 3,855 0,326

30 a 49 años 117 72,2 64,2 79,0

50 a 64 años 212 79,4 73,9 84,1

65 años y mas 141 76,0 68,9 81,9

Area Urbano 349 76,4 72,3 80,0 0,007 0,898

Rural 129 75,9 68,9 81,7


Ingreso en 2006 104 72,4 64,0 79,5

Ingreso en 2007 228 79,1 73,7 83,7

Ingreso en 2008 136 76,7 69,5 82,6

Ingreso en 2009 4 50,0 20,2 79,8

Proporción de personas con examen completo de orina negativa que reciben

indicación de microalbuminuria

De las personas que tienen un resultado de examen de orina completa negativo para

la presencia de proteínas, el 68,8% registra solicitud de examen de microalbuminuria.

En el 18,7% de las fichas clínicas es evidente que no tiene solicitud del examen y el

12,5% de los registros no son concluyentes para saber si se solicito el examen por lo

que se asume que no se hizo.

Tabla B.38: Indicación de microalbuminuria.

IC(95)

Frecuencia Porcentaje inferior superior Si 275 68,8 63,8 73,4

No 81 18,7 15,0 23,0

Datos no concluyentes

47 12,5 9,4 16,5

Indicación de microalbuminuriaa

Total 403 100,0

a: Condicionado a resultado de examen de orina normal.


106

Tabla b.39: Distribución de indicación de microalbuminuria.

Si No Datos no concluyentes

IC( 95) IC( 95) IC( 95)

Frec % Inf Sup Frec % Inf Sup Frec % Inf Sup

Urbano 201 / 291 69,1 63,6 74,1 52 / 291 17,9 13,9 22,7 38 / 291 13,1 9,7 17,4 Área

Rural 74 / 112 66,1 56,9 74,2 29 / 112 25,9 18,7 34,7 9 / 112 8,0 4,3 14,7

Mujer 177 / 258 69,2 62,9 74,8 46 / 258 15,9 11,8 21,1 35 / 258 15,0 10,9 20,3 Sexo

Hombre 98 / 145 68,0 59,4 75,6 35 / 145 23,9 17,3 32,1 12 / 145 8,1 4,4 14,2

14-29 años 7 / 8 95,4 72,1 99,4 7 / 8 4,6 0,6 27,9

30-49 años 52 / 85 63,1 51,5 73,3 23 / 85 22,6 14,6 33,2 10 / 85 14,4 7,9 24,9

50-65 años 120 / 185 64,1 56,5 71,1 40 / 185 21,5 15,9 28,5 25 / 185 14,3 9,7 20,6 Edad

> 65 años 96 / 125 77,3 68,7 84,2 17 / 125 13,1 8,0 20,6 12 / 125 9,6 5,3 16,6


107

ANEXO B. RESULTADOS DEL SECTOR PÚBLICO

Tabla B.40: Distribución de la muestra según características socio demográficas.

Urbano Rural N 95% de IC N 95% de IC Frecuencia ponderado Porcentaje Inferior Superior Frecuencia ponderado Porcentaje Inferior Superior

Sexo Femenino 282 15.773 61,7 57,2 66,0 96 1.613 56,5 49,0 63,7

Masculino 175 9.788 38,3 34,0 42,8 74 1.243 43,5 36,3 51,0

Total 457 25.561 100,0 170 2.856 100,0

Edad <30 años 9 503 2,0 1,0 3,7 4 67 2,4 0,9 6,1 30 a 49 años 113 6.320 24,7 21,0 28,9 47 790 27,6 21,5 34,8 50 a 64 años 198 11.075 43,3 38,9 47,9 71 1.193 41,8 34,6 49,2 >=65 años 137 7.663 30,0 26,0 34,3 48 806 28,2 22,0 35,4 Total 457 25.561 100,0 170 2.856 100,0

Con pareja 224 12.529 49,0 44,5 53,6 79 1.327 46,5 39,2 53,9 Sin pareja 125 6.992 27,4 23,5 31,6 49 823 28,8 22,6 36,0 No registra 108 6.041 23,6 20,0 27,7 42 706 24,7 18,8 31,7

Estado civil

Total 457 25.561 100,0 170 2.150 100,0

Fonasa A 161 9.005 35,2 31,0 39,7 58 974 34,1 27,4 41,5 Fonasa B 184 10.291 40,3 35,9 44,8 64 1.075 37,6 30,7 45,1 Fonasa C 44 2.461 9,6 7,3 12,7 16 269 9,4 5,9 14,8 Fonasa D 61 3.412 13,3 10,5 16,8 29 487 17,1 12,2 23,4

Otra 7 5 1,5 0,7 3,2 3 50 1,8 0,6 5,3

Grupo de FONASA

Total 457 25.561 100,0 170 2.856 100,0

2005 5 280 1,1 0,5 2,6 5 84 2,9 1,2 6,8 2006 107 5.985 23,4 19,8 27,5 35 588 20,6 15,2 27,3 2007 206 11.522 45,1 40,6 49,6 82 1.378 48,2 40,9 55,7 2008 131 7.327 28,7 24,7 32,9 48 806 28,2 22,0 35,4 2009 8 447 1,8 0,9 3,4 0

Cohorte de ingreso

Total 457 25.561 100,0 170 2.856 100,0

Nacionalidad Chilena 299 16.724 65,4 61,0 69,6 86 1.445 50,6 43,2 58,0 Otraa 0 1 17 0,6 0,1 4,0 No registra 158 8.837 34,6 30,4 39,0 83 1.394 48,8 41,4 56,2

Total 457 25.561 100,0 170 2.856 100,0

a. Solo un caso registraba nacionalidad peruana.


108

Tabla B.41: Distribución según características presencia de factores de riesgo según zona

Urbano Rural Total

N 95% de IC N 95% de IC N 95% de IC

Frecuencia ponderado % Inf. Sup. Frecuencia ponderado % Inf. Sup. Frecuencia ponderado % Inf. Sup.

HTA Si 347 19408 75,9 71,8 79,6 118 1982 69,4 62,1 75,8 465 21391 75,3 71,5 78,7

No 94 5258 20,6 17,1 24,5 46 773 27,1 21,0 34,2 140 6030 21,2 18,0 24,8

No registra 16 895 3,5 2,2 5,6 6 101 3,5 1,6 7,6 22 996 3,5 2,3 5,4

Total

Dislipidemia Si 182 10180 39,8 35,5 44,4 50 840 29,4 23,1 36,6 232 11020 38,8 34,8 42,9

No 190 10627 41,6 37,2 46,1 98 1646 57,6 50,2 64,8 288 12273 43,2 39,1 47,3

No registra 85 4754 18,6 15,3 22,4 22 370 12,9 8,7 18,8 107 5124 18,0 15,0 21,5

Total

Tabaquismo Si 102 5705 22,3 18,8 26,3 37 622 21,8 16,2 28,5 139 6327 22,3 19,0 25,9

No 297 16612 65,0 60,5 69,2 115 1932 67,6 60,3 74,2 412 18544 65,3 61,2 69,1

No registra 58 3244 12,7 10,0 16,0 18 302 10,6 6,8 16,1 76 3546 12,5 10,0 15,5

Sedentarismo Si 242 13536 53,0 48,4 57,5 59 991 34,7 28,0 42,1 301 14527 51,1 47,0 55,3

No 153 8558 33,5 29,3 37,9 92 1546 54,1 46,6 61,4 245 10103 35,6 31,7 39,6

No registra 62 3468 13,6 10,7 17,0 19 319 11,2 7,3 16,8 81 3787 13,3 10,7 16,4

Total

Circunferencia Con riesgo 115 6432 25,2 21,4 29,3 47 790 27,6 21,5 34,8 162 7222 25,4 22,0 29,2

de cintura a Sin riesgo 31 1734 6,8 4,8 9,5 21 353 12,4 8,2 18,2 52 2087 7,3 5,5 9,8

No registra 311 17395 68,1 63,7 72,1 102 1714 60,0 52,5 67,0 413 19108 67,2 63,2 71,0

Total

moderado 162 9061 35,4 31,2 39,9 74 1243 43,5 36,3 51,0 236 10304 36,3 32,4 40,3

Alto 291 16276 63,7 59,2 67,9 96 1613 56,5 49,0 63,7 387 17889 63,0 58,9 66,9 Clasificación de riesgo Muy alto 4 224 0,9 0,3 2,3 0 0 4 224 0,8 0,3 2,1

Total

a. Circunferencia de cintura: con riesgo considera valor ≥ 102cm si es hombre y ≥88cm si es mujer


109

Tabla B.42: Distribución según características presencia de factores de riesgo según sexo Mujer Hombre

IC 95% IC 95%

Frecuencia Porcentaje Inferior Superior Frecuencia Porcentaje Inferior Superior

HTA Si 280 75,9 71,1 80,1 185 74,3 68,1 79,7 No 85 20,6 16,7 25,2 55 22,2 17,2 28,2 No registra 13 3,5 2,0 6,1 9 3,5 1,7 6,9 Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0 Dislipidemia b Si 141 39,3 34,2 44,6 91 38,0 31,8 44,6 No 180 44,6 39,4 50,0 108 40,9 34,6 47,6 No registra 57 16,1 12,5 20,4 50 21,1 16,1 27,1 Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0 Tabaquismo Si 75 19,4 15,5 24,0 64 26,8 21,3 33,1 No 263 70,4 65,4 75,0 149 57,1 50,4 63,5 No registra 40 10,2 7,4 13,8 36 16,1 11,7 21,7 Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0 Sedentarismo Si 182 50,9 45,6 56,2 119 51,5 44,8 58,0 No 151 36,9 31,9 42,1 94 33,5 27,6 39,9 No registra 45 12,2 9,1 16,2 36 15,1 10,9 20,5 Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0 Circunferencia Con riesgo 116 29,4 24,8 34,5 46 19,1 14,4 24,9 de cintura a Sin riesgo 18 4,7 2,9 7,5 34 11,6 8,0 16,3 No registra 244 65,9 60,7 70,7 169 69,4 63,0 75,1 Total 378 100,0 100,0 100,0 249

Moderado 166 41,0 35,9 46,3 70 28,8 23,1 35,1 Clasificación de riesgo

Alto 212 59,0 53,7 64,1 175 69,2 62,7 75,0 Muy alto 0 4 2,0 0,8 5,2 Total 378 100,0 100,0 100,0 249 100,0 100,0 100,0

a. Circunferencia de cintura: con riesgo considera valor ≥ 102cm si es hombre y ≥88cm si es mujer b. Dislipideia: (Col total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl).


110

Tabla B.43: Distribución según características presencia de factores de riesgo según grupos de edad

<30 años 30 a 49 años 50 a 64 años 65 años y más

IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%

Frecuencia % Inf. Sup. Frecuencia % Inf. Sup. Frecuencia % Inf. Sup. Frecuencia % Inf. Sup.

HTA Si 6 45,1 20,3 72,6 80 49,2 41,0 57,4 210 80,4 75,0 84,9 169 91,7 86,5 95,1

No 6 45,1 20,3 72,6 69 44,4 36,4 52,7 52 17,0 12,8 22,2 13 6,3 3,5 11,0

No registra

1 9,8 1,4 45,5 11 6,5 3,4 11,8 7 2,6 1,2 5,5 3 2,0 0,6 5,9

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

Dislipidemia b Si 5 28,4 10,4 57,7 52 33,2 25,9 41,4 110 43,8 37,6 50,1 65 36,9 29,9 44,6

No 6 52,0 25,2 77,6 80 48,6 40,5 56,9 120 41,0 35,0 47,3 82 41,2 34,0 48,8

No registra

2 19,6 5,1 52,7 28 18,2 12,6 25,5 39 15,2 11,2 20,4 38 21,9 16,2 28,9

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

Tabaquismo Si 4 32,4 12,0 62,6 45 27,7 20,9 35,7 68 24,6 19,6 30,5 22 13,6 9,1 19,9

No 6 52,0 25,2 77,6 98 60,6 52,3 68,3 182 68,0 61,8 73,6 126 66,1 58,5 73,0

No registra

3 15,7 4,1 44,7 17 11,7 7,3 18,3 19 7,4 4,7 11,5 37 20,3 14,8 27,1

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

Sedentarismo Si 6 52,0 25,2 77,6 70 45,2 37,1 53,5 141 56,0 49,7 62,1 84 49,0 41,5 56,6

No 6 45,1 20,3 72,6 65 38,5 30,8 46,7 105 35,1 29,4 41,3 69 33,1 26,4 40,5

No registra

1 2,9 0,4 18,8 25 16,4 11,1 23,5 23 8,9 5,9 13,3 32 17,9 12,7 24,5

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

Circunferencia Con riesgo

5 42,2 18,2 70,5 50 32,7 25,4 41,0 64 23,4 18,5 29,2 43 21,0 15,5 27,8

de cintura a Sin riesgo 2 19,6 5,1 52,7 12 6,7 3,6 12,0 22 7,8 5,0 11,9 16 6,4 3,7 10,9

No registra

6 38,2 16,0 66,8 98 60,6 52,3 68,3 183 68,8 62,6 74,3 126 72,6 65,4 78,7

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

Moderado 13 100,0 100,0 100,0 146 90,6 84,5 94,5 75 26,2 21,1 32,1 2 0,9 0,2 4,0

Alto 14 9,4 5,5 15,5 194 73,8 67,9 78,9 179 96,5 92,2 98,5

Clasificación de riesgo

Muy alto 4 2,6 1,0 6,8

Total 13 100,0 100,0 100,0 160 100,0 100,0 100,0 269 100,0 100,0 100,0 185 100,0 100,0 100,0

a. Circunferencia de cintura: con riesgo considera valor ≥ 102cm si es hombre y ≥88cm si es mujer b. Dislipideia: (Col total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl).


111

Tabla B.44: Indicación de tratamiento según edad

Intervalo de confianza al 95%

Frecuencia

% Inferior Superior

<30 años Hipoglicemiante 8 57,8% 29,5% 81,8%


5 42,2% 18,2% 70,5%

Total 13 100,0% 100,0% 100,0%

30 a 49 años Hipoglicemiante 139 85,1% 78,1% 90,2%

Mixto 4 2,6% 0,9% 7,1%


17 12,3% 7,7% 19,0%

Total 160 100,0% 100,0% 100,0% Hipoglicemiante 225 83,1% 77,8% 87,4%

Insulina 2 0,9% 0,2% 3,5%

Mixto 5 1,3% 0,5% 3,6%

50 a 64 años No registra tratamiento

farmacológico 37 14,6% 10,7% 19,8%

Total 269 100,0% 100,0% 100,0%

Hipoglicemiante 140 75,4% 68,2% 81,4%

Insulina 2 1,3% 0,3% 5,1% Mixto 5 2,4% 0,9% 6,1%


38 20,9% 15,4% 27,8%

65 años y más

Total 185 100,0% 100,0% 100,0%


112

C. RESULTADOS CLÍNICOS Y DE PROCESO ASISTENCIAL EN EL

SECTOR PRIVADO

Caracterización de la muestra y población de estudio La siguiente tabla muestra la distribución de los individuos en estudio según

características sociodemográficas. Existe una diferencia estadísticamente significativa

en la proporción de ingresos al régimen GES según sexo, siendo menor la proporción

de mujeres con un 36,6%, comparado con el 63,4% de los hombres. El estado civil,

escolaridad y nacionalidad prácticamente no son registrados en las fichas clínicas en

el sector privado.

Tabla C.1: Distribución de la muestra según características



Femenino 118 36,6 31,5 42,1

Masculino 204 63,4 57,9 68,5 Sexo

Total 322 100

Casado 32 9,9 7,1 13,7

Soltero 2 0,6 0,2 2,5

Viudo 1 0,3 0,0 2,2

Conviviente 1 0,3 0,0 2,2

No registra 286 88,8 84,9 91,8

Estado civil

Total 322 100

Media 1 0,3 0,0 2,2

Universitaria 4 1,2 0,5 3,3

No registra 317 98,4 96,3 99,4 Escolaridad por nivel

Total 322 100,0

Otra 1 0,3 0,0 2,2

No registra 321 99,7 97,8 100,0 Nacionalidad

Total 322 100,0

La variable edad de ingreso a régimen GES por DM2 va desde los 14 a 80 años,

presentado una media de 53,1 años (ver anexo C.1.1). No existe una diferencia

estadísticamente significativa en la edad según sexo.

Se agrupó la variable edad en 4 categorías y la siguiente tabla muestra su distribución

según sexo. No existe una diferencia significativa en las distintas categorías de edad

según sexo, aunque si se observa un aumento en la proporción de ingresos al

aumentar la edad, la cual disminuye bruscamente en la categoría 65 años y más.


113

Tabla C.2: Distribución edad agrupada según sexo.

Intervalo de confianza al 95% Frecuencia Estimación

Inferior Superior

< 30 años 3 2,5 0,8 7,6

30 a 49 años 45 38,1 29,8 47,2

50 a 64 55 46,6 37,8 55,7

>=65 15 12,7 7,8 20,1

Femenino

Total 118 100,0

< 30 años 3 1,5 0,5 4,5

30 a 49 años 69 33,8 27,6 40,6

50 a 64 100 49,0 42,2 55,9

>=65 32 15,7 11,3 21,4

Masculino

Total 204 100,0

< 30 años 6 1,9 0,8 4,1

30 a 49 años 114 35,4 30,3 40,8

50 a 64 155 48,1 42,7 53,6

>=65 47 14,6 11,1 18,9

Total

Total 322 100,0

Comorbilidades y factores de riesgo Del total de fichas revisadas, 259 (80,4%) presentan el registro de peso y talla. La

siguiente tabla muestra que el peso de los individuos que ingresan a GES va desde los

46 a 124 kg con un valor medio de 80,6 kg. La variable IMC presenta valores que van

de los 20,1 a 49,7 registrando un valor medio de 29,9 valor que es considerado como

de sobrepeso.

Tabla C.3:. Estadísticos descriptivos para Peso, Talla e IMC

Intervalo de confianza al

95%

Frecuencia Mínimo Máximo Estimación Superior Inferior

Desviación estándar

Peso (kg) 259 46,0 124,0 80,6 78,7 82,5 15,3

Talla (m) 259 1,4 1,9 1,6 1,6 1,7 0,1

IMC calculado

259 20,1 49,7 29,9 29,3 30,5 5,0

Siguiendo la clasificación de IMC recomendada por la OMS, se observa en la siguiente

tabla que un 15,1% del total de individuos presentan una situación de normalidad,

mientras que un 84,9% presenta por lo menos sobrepeso.


114

Tabla C.4: Distribución según clasificación de IMC


Frecuencia Estimación Inferior Superior

Enflaquecido -

Normal 39 15,1 11,2 20,0

Sobrepeso 109 42,1 36,2 48,2

Obesidad 98 37,8 32,1 43,9

Obesidad Mórbida 13 5,0 2,9 8,5

Total 259 100,0

Se realizó el análisis respecto a las variables sexo (ver anexo C.2.1) y edad

categorizada (ver anexo C.2.2).

Gráfico C.1: Clasificación según sexo de IMC.

En la siguiente tabla se observa la presencia de algunos factores de riego registrados

en la ficha clínica. Entre los factores de riesgo principales el que registra una mayor

proporción de presencia es HTA con un 55,6%. Luego de los factores condicionantes

es la edad la que presenta una mayor proporción con un 58,4%. Es de interés

destacar el alto porcentaje de no registro que se encuentra en la medición de

circunferencia de cintura.

Se realizo el análisis de presencia de factores de riesgo estratificando por sexo y edad

(ver anexo de C.2.3 a C.2.6), donde se observa que en la presencia de HTA no existe

una diferencia estadísticamente significativa según sexo, mientras que por edad se


115

observó que no existen individuos con HTA menores de 30 años. Respecto a la

presencia de sedentarismo se muestra que la proporción es levemente más alta en

las mujeres. En la presencia de dislipidemia se observa que esta aumenta levemente

con la edad.


116

Tabla C.5: Distribución según presencia de factores de riesgo.

Si No No registra

Intervalo de confianza

al 95% Intervalo de confianza


al 95%

Frecuencia/

Total Estimación Inferior Superior Frecuencia/

Total Estimación Inferior Superior Frecuencia/

Total Estimación Inferior Superior

Dislipidemia 96 / 322 29,8 25,0 35,1 225 / 322 69,9 64,6 74,7 1 / 322 0,3 0,0 2,2

Tabaquismo 54 / 322 16,8 13,1 21,3 267 / 322 82,9 78,4 86,7 1 / 322 0,3 0,0 2,2

Sedentarismo 127 / 322 39,4 34,2 44,9 194 / 322 60,2 54,8 65,5 1 / 322 0,3 0,0 2,2

HTA 179 / 322 55,6 50,1 61,0 141 / 322 43,8 38,4 49,3 2 / 322 0,6 0,2 2,5

Edad 188 / 322 58,4 52,9 63,7 134 / 322 41,6 36,3 47,1

Circunferencia Cintura 22 / 322 6,8 4,5 10,2 5 / 322 1,6 0,6 3,7 295 / 322 91,6 88,0 94,2

Edad ≥ 45 años si es hombre; Edad ≥ 50 años si es mujer. Circunferencia de cintura ≥102 si es hombre; Circunferencia de cintura≥88 si es mujer Dislipideia: (Col total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl).


117

Gráfico C.2: Presencia de factores de riesgo

De la variable clasificación de riesgo cardiovascular recolectada a través de la ficha

clínica se observó que un 99,7% no registra clasificación, por lo que se procedió a

realizar un cálculo de la clasificación de riesgo a través del registro individual de

cada factor en ficha clínica. Se encontraron dos individuos con una clasificación de

riesgo muy alto, por lo que se agregaron a la categoría de alto y las proporciones se

observan en la siguiente tabla. Un 80,6% presenta un riesgo moderado y un 19,4%

presenta un riesgo cardiovascular alto y muy alto.

Tabla C.6: Distribución de clasificación de riesgo calculadaa.



Moderado 552 80,6 77,4 83,4

Alto y muy alto 133 19,4 16,6 22,6

Total 685 100,0 a Especificaciones de la creación de esta variable en apartado de metodología.


118

Proporción de pacientes compensados al año de ingreso a tratamiento bajo régimen GES. Para la elaboración de este indicador se consideró a los individuos que tuviesen

registro en la ficha clínica de HbA1C entre los 11 y 15 meses desde la fecha de

ingreso, esto ocurre en 130 casos (40,3%). De la siguiente tabla se observa la

proporción de compensados (HbA1C< 7%), la cual alcanza un valor de 58,5%.

Tabla C.7: Proporción de compensados al año de ingreso, es decir registren HbA1C< 7%.



HbA1C < 7% 76 58,5 49,8 66,7

HbA1C>=7% 54 41,5 33,3 50,2

Total 130 100

Se realizó el análisis de la proporción de compensados en función de distintas

características. No existe diferencia estadísticamente significativa en la proporción

de compensados según sexo. Respecto a la edad se observa un leve aumento en la

proporción de compensados al aumentar la edad. La clasificación de riesgo

calculada presenta una mayor proporción de compensados en la categoría

moderada con un 64,2%, mientras que la clasificación de riesgo alto y muy alto es

de un 52,4%. Según el año de ingreso se observa que la proporción de

compensados aumenta según el año.

Tabla C.8: Distribución de los compensados (HbA1C) según características



Femenino 35 / 55 63,6 50,2 75,2 Sexo

Masculino 41 / 75 54,7 43,3 65,6

< 30 años -

30 a 49 años 25 / 46 54,3 39,9 68,1

50 a 64 37 / 63 61,7 48,8 73,1 Edad

>=65 9 / 13 69,2 40,7 88,0

moderado 43 / 67 64,2 52,0 74,7 Clasificación de riesgo calculada alto y muy alto 33 / 63 52,4 40,1 64,4

2005 7 / 14 50,0 25,9 74,1

2006 36 / 67 53,7 41,7 65,3

2007 25 / 38 65,8 49,5 79,0 Año de ingreso

2008 8 / 11 72,7 41,3 91,0


119

Tiempo de compensados en pacientes que ingresan descompensados. El tiempo de compensación se midió en las personas que ingresaron

descompensadas a control. El registro de hemoglobina al ingreso solo se observó

en 166 (51,5%), de los cuales un 66,9% registra un estado de descompensación al

ingreso.

Tabla C.9: Distribución según la situación al ingreso.



HBA1C < 7% 55 33,1% 26,4% 40,7%

HBA1C>=7% 111 66,9% 59,3% 73,6%

Total 166 100,0%

De los individuos que se encuentran descompensados al ingreso un 61,3% (68

casos) registra un HbA1C <7% en algún momento durante el período de

seguimiento (15 meses), mientras que el 38,7% no registra HbA1C posterior al

ingreso.

Los estadísticos de resumen para la variable tiempo de compensación se observan

en la siguiente tabla. El tiempo de compensación va desde 1 a 15 meses

presentando una media de 8,5 meses, además se observa que el 50% de los


120

ingresados se demora más de 9 meses en presentar un estado de compensación y

un 25% se tarda por lo menos 12 meses.

Tabla C.10: Estadísticos de resumen para el tiempo de compensación.


Registro Mínimo Máximo Media Inferior Superior P25 P50 P75 Desviación estándar

68 1 15 8,53 7,57 9,49 5,0 9,0 12,0 3,96

Se realizó un análisis estratificando por distintas variables (ver anexo C.4.1), donde

se encuentra que no existe diferencia significativa según sexo en el tiempo de

compensación.


121

Número de controles durante el primer año de ingreso de GES de diabetes mellitus tipo 2 El número medio de controles que asiste un individuo es de 4,4 controles, este valor

con un 95% de confianza puede variar entre 4,2 a 4,6 controles. El número medio

de controles en el primer año es similar en ambos sexos, no existiendo variaciones

por edad ni clasificación de riesgo.

Tabla C.11: Estadísticos de resumen para el número de controles según características.


Frecuencia Mínimo Máximo Media Inferior Superior P25 P50 P75 Desviación estándar

Femenino 118 1,00 10,00 4,78 4,48 5,07 4,0 5,0 6,0 1,63 Sexo

Masculino 203 1,00 9,00 4,19 3,97 4,40 3,0 4,0 5,0 1,56

< 30 años 6 3,00 4,00 3,33 2,95 3,71 3,0 3,0 4,0 0,52

30 a 49 años

114 1,00 8,00 4,26 3,98 4,55 3,0 4,0 5,0 1,54

50 a 64 154 1,00 10,00 4,61 4,35 4,87 3,0 5,0 6,0 1,67 Edad

>=65 47 1,00 8,00 4,21 3,75 4,67 3,0 4,0 5,0 1,61

Moderado 189 1,00 10,00 4,17 3,94 4,40 3,0 4,0 5,0 1,64 Clasificación de riesgo calculada

alto y muy alto

132 1,00 9,00 4,74 4,48 5,00 4,0 5,0 6,0 1,52

Total 321 1,00 10,00 4,40 4,23 4,58 5,0 9,0 12,0 1,61


122

Proporción de pacientes con indicación de tratamiento integral según tipo de intervención y presencia de factores de riesgo. Proporción de pacientes con indicación de plan terapéutico integral El numerador está conformado por el número de pacientes con indicación de al menos una

intervención no farmacológica, vale decir con indicación de nutricionista o actividad física o

antitabaco. En la tabla se observa que un 26,7% de la población recibe indicación de plan

terapéutico integral.

Tabla C.12: Proporción de pacientes con indicación de plan terapéutico integral.


Frecuencia Estimación Inferior Superior Indicación plan terapéutico integral 86 26,7 22,1 31,8

Sin indicación plan terapéutico integral 236 73,3 68,2 77,9

Total 322 100,0

El análisis estratificado según variables sociodemográficas (ver anexo C.5.1) muestra que

la proporción de pacientes que recibe indicación de plan terapéutico integral es levemente

superior en las mujeres, que en los hombres. También se observa que existe una

diferencia estadísticamente significativa según la clasificación de riesgo calculada, donde

la proporción de individuos con clasificación de riesgo moderado es de 64%, siendo esta

menor a la proporción de de individuos con clasificación de riesgo alto y muy alto, la cual

alcanza 86,5%.

Proporción de pacientes fumadores que reciben intervención antitabaco.

El numerador lo conforman los pacientes que registran en ficha clínica que consumen

tabaco y reciben una intervención antitabaco, mientras que el denominador está

conformado por los individuos que registran consumo de tabaco, observándose que un

50% de los pacientes fumadores registran una intervención anti-tabaco.

Tabla C.13: Proporción de pacientes fumadores que reciben intervención antitabaco.



Fumadores sin intervención antitabaco 27 50,0 36,9 63,1

Fumador con intervención antitabaco 27 50,0 36,9 63,1

Total fumadores 54 100,0


123

Proporción de pacientes que reciben indicación de actividad física. En la tabla se observa que el 46,9% de los pacientes reciben indicación de actividad física.

Tabla C.14: Proporción de pacientes que reciben indicación de actividad física.



Si 151 46,9 41,5 52,4

No 171 53,1 47,6 58,5

Total 322 100,0

Existe una diferencia estadísticamente significativa (anexo C.5.3) en la indicación de

actividad física según presencia de sedentarismo; quienes presentan esta condición

registran indicación de actividad física en un 85,8%, proporción que corresponde a un

21,6% entre quienes no presentan sedentarismo. Respecto a la clasificación de riesgo

calculada se observa que la indicación de actividad física es levemente superior en los

individuos clasificados con riesgo alto y muy alto; comparado con los pacientes clasificados

con riesgo moderado.

Proporción de pacientes que reciben indicación de control por nutricionista Un 65,5% (IC95% 60,1; 70,5) de los individuos registran indicación de control con el

nutricionista, siendo levemente superior entre las mujeres que en los hombres,

presentando proporciones de 71,2% y 62,3% respectivamente (ver C.5.4). Existe una

diferencia estadísticamente significativa según la clasificación de riesgo calculada donde

para los individuos de riesgo alto y muy alto la proporción es de 74,4% siendo mayor que

para los individuos clasificados con riesgo moderado (46,8%).

Proporción de pacientes con solicitud de examen de fondo de ojo En la siguiente tabla se observa que el 51,9% de la población presenta solicitud de

examen de ojo.


124

Tabla C.15: Proporción de pacientes con solicitud de examen de fondo de ojo.



Si 167 51,9 46,4 57,3

No 155 48,1 42,7 53,6

Total 322 100,0

No se encuentran diferencias significativas según distintas variables de interés (ver anexo

C.6.1), vale decir según sexo, edad o año de ingreso.

Proporción de pacientes con examen de detección de compromiso renal durante el primer año bajo régimen GES. La indicación de creatinina es registrada en un 60,2% de las fichas. La indicación de

microalbuminuria fue medida en aquellos individuos que registraran resultado del examen

completo de orina como normal, correspondiente a 65 casos. La indicación de

microalbuminuria se encontró en el 18,5% de estos individuos. Esta proporción es mayor

en los hombres que en las mujeres con un 28,3% y 3,7% respectivamente (ver anexo

C.7.3).

Tabla C.16: Proporción de pacientes con examen de detección de falla renal durante el primer año



Si 194 60,2 54,8 65,5

No 128 39,8 34,5 45,2 Examen de creatinina

Total 322 100,0

Normal 65 20,2 16,1 25,0

Alterado 83 25,8 21,3 30,9

No registra examen

174 54,0 48,5 59,4 Examen completo de orina

Total 322 100,0

Si 12 18,5 10,6 30,1

No 53 81,5 69,9 89,4 Microalbuminuriaa

Total 65

a: Realizado solamente con individuos que registran examen de orina normal.


125

ANEXO C.1.1 Tabla. Estadísticos de resumen variable edad.


Recuento no

ponderado Mínimo Máximo Estimación

Superior Inferior

Desviación estándar

Mujer 118 14 79 52,56 50,57 54,55 11,037

Hombre 204 14 80 53,52 52,01 55,03 10,960

Total 322 14 80 53,17 51,96 54,37 10,98

ANEXO C.2.1 Tabla. Distribución de la clasificación de IMC según sexo

Mujer Hombre

Intervalo de

confianza al 95% Intervalo de

confianza al 95%



Enflaquecido - -

Normal 16 16,3 10,2 25,1 23 14,3 9,7 20,6

Sobrepeso 32 32,7 24,1 42,6 77 47,8 40,2 55,6

Obesidad 40 40,8 31,5 50,8 58 36,0 28,9 43,8

Obesidad Mórbida

10 10,2 5,6 18,0 3 1,9 0,6 5,7

Total 98 100,0 161 100,0


126

ANEXO C.2.2 Tabla. Distribución de clasificación de IMC según edad.


Frecuencia Estimación

Inferior Superior

Normal 1 20,0 2,7 69,4

Sobrepeso 1 20,0 2,7 69,4

Obesidad 1 20,0 2,7 69,4 Obesidad Mórbida

2 40,0 9,9 80,1

< 30 años

Total 5 100,0

Normal 16 17,0 10,7 26,1

Sobrepeso 35 37,2 28,0 47,5


5 5,3 2,2 12,2

30 a 49 años

Total 94 100,0

Normal 14 11,2 6,7 18,1

Sobrepeso 56 44,8 36,3 53,6


5 4,0 1,7 9,3

50 a 64

Total 125 100,0

Normal 8 22,9 11,8 39,6

Sobrepeso 17 48,6 32,6 64,8

Obesidad 9 25,7 13,9 42,6

Obesidad Mórbida

1 2,9 0,4 17,9

>=65

Total 35 100,0


127

ANEXO C.2.3 Tabla. Distribución de la presencia de dislipidemia (Col total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl).

Si No No registra

Intervalo de confianza



al 95%

Frecuencia Estimación Inferior Superior Frecuencia Estimación Inferior Superior Frecuencia Estimación Inferior Superior

Mujer 36 / 118 30,5 22,8 39,4 82 / 118 69,5 60,6 77,2 Sexo

Hombre 60 / 204 29,4 23,5 36,1 143 / 204 70,1 63,4 76,0 1 / 204 0,5 0,1 3,4

< 30 años 1 / 5 20,0 2,7 69,4 4 / 5 80,0 30,6 97,3

30 a 49 años

30 / 94 31,9 23,3 42,0 63 / 94 67,0 56,9 75,8 1 / 94 1,1 0,1 7,2

50 a 64 40 / 125 32,0 24,4 40,7 85 / 125 68,0 59,3 75,6 Edad

>=65 12 / 35 34,3 20,5 51,3 23 / 35 65,7 48,7 79,5

ANEXO C.2.4 Tabla. Distribución de la presencia de tabaquismo

Si No No registra

Intervalo de



confianza al 95%


Mujer 14 / 118 11,9 7,1 19,1 104 / 118 88,1 80,9 92,9 Sexo

Hombre 40 / 204 19,6 14,7 25,7 163 / 204 79,9 73,8 84,9 1 / 204 0,5 0,1 3,4

< 30 años 5 / 5 100,0 100,0 100,0

30 a 49 años

17 / 94 18,1 11,5 27,3 76 / 94 80,9 71,6 87,6 1 / 94 1,1 0,1 7,2

50 a 64 23 / 125 18,4 12,5 26,2 102 / 125 81,6 73,8 87,5 Edad

>=65 12.875 11,4 4,3 26,9 31 /35 88,6 73,1 95,7


128

ANEXO C.2.6

ANEXO C.2.5 Tabla. Distribución de la presencia de sedentarismo

Si No No registra

Intervalo de



confianza al 95%


Mujer 50 / 118 42,4 33,7 51,5 67 / 118 56,8 47,7 65,5 1 / 118 0,8 0,1 5,8 Sexo

Hombre 77 / 204 37,7 31,3 44,6 127 / 204 62,3 55,4 68,7

< 30 años 4 / 5 80,0 30,6 97,3 1 / 5 20,0 2,7 69,4

30 a 49 años

45 / 94 47,9 37,9 58,0 49 / 94 52,1 42,0 62,1

50 a 64 51 / 125 40,8 32,5 49,7 73 / 125 58,4 49,5 66,8 1 / 125 0,8 0,1 5,5 Edad

>=65 18 / 35 51,4 35,2 67,4 17 / 35 48,6 32,6 64,8

Tabla. Distribución de la presencia de HTA

Si No No registra

Intervalo de



confianza al 95%


Mujer 66 / 118 55,9 46,8 64,7 52 / 118 44,1 35,3 53,2 Sexo

Hombre 113 / 204 55,4 48,5 62,1 89 / 204 43,6 36,9 50,5 2 / 204 1,0 0,2 3,9

< 30 años

5 / 5 100,0 100,0 100,0

30 a 49 años

46 / 94 48,9 38,9 59,0 48 / 94 51,1 41,0 61,1

Edad

50 a 64 82 / 125 65,6 56,8 73,4 42 / 125 33,6 25,8 42,4 1 / 125 0,8 0,1 5,5

>=65 22 / 35 62,9 45,9 77,1 13 / 35 37,1 22,9 54,1


129

ANEXO C. 4.1 Tabla. Estadísticos de resumen para el tiempo de compensación según características.


Frecuencia Mínimo Máximo Media Superior Inferior P25 P50 P75 Desviación estándar

Femenino 21 2 14 9,62 8,18 11,06 7,5 10,0 12,0 3,369 Sexo

Masculino 47 1 15 8,04 6,84 9,24 5,0 8,0 12,0 4,139

< 30 años - 30 a 49 años

20 2 14 7,60 5,78 9,42 4,00 6,00 11,75 4,160

50 a 64 39 1 15 9,00 7,75 10,25 6,00 9,00 12,00 3,947 Edad

>=65 9 4 14 8,56 6,27 10,84 5,00 8,00 11,50 3,609

moderado 33 1 15 8,03 6,63 9,43 4,50 8,00 12,00 4,058 Clasificación de riesgo calculada

alto y muy alto

35 1 15 9,00 7,71 10,29 5,00 9,00 13,00 3,865

ANEXO C.5.1 Tabla. Proporción de pacientes con indicación de plan terapéutico integral según características.


95%


Femenino 94 / 118 79,7 71,4 86,0 Sexo

Masculino 104 / 294 69,6 62,9 75,6

< 30 años 4 / 29 66,7 26,6 91,7

30 a 49 años 85 / 114 74,6 65,7 81,7

50 a 64 117 / 145 75,5 68,1 81,6 Edad

>=65 30 / 47 63,8 49,2 76,2



130

ANEXO C. 5.2 Tabla. Proporción de pacientes fumadores con indicación de anti tabaco.


95%


Femenino 63 / 118 53,4 44,3 62,2 Sexo

Masculino 88 / 204 43,1 36,5 50,1

< 30 años 4 / 6 66,7 26,6 91,7

30 a 49 años 55 / 114 48,2 39,2 57,4

50 a 64 72 / 155 46,5 38,7 54,4 Edad

>=65 20 / 47 42,6 29,3 57,0


2005 20 / 34 58,8 41,8 73,9

2006 67 / 133 50,4 41,9 58,8

2007 51 / 113 45,1 36,2 54,4 Año de ingreso

2008 13 / 42 31,0 18,8 46,4

Si 109 / 127 85,8 78,6 90,9 Sedentarismo

No 42 / 195 21,6 16,4 28,0

ANEXO C. 5.3 Tabla. Proporción de pacientes con indicación de actividad física.


Frecuencia Estimación

Inferior Superior

Femenino 84 / 118 71,2 62,3 78,7 Sexo

Masculino 123 / 204 62,3 55,4 68,7

< 30 años 4 / 6 66,7 26,6 91,7

30 a 49 años 75 / 114 65,8 56,6 73,9

50 a 64 103 / 155 66,5 58,6 73,5 Edad

>=65 29 / 47 61,7 47,1 74,4


2005 27 / 34 79,4 62,6 89,9

2006 90 / 133 67,7 59,2 75,1

2007 68 / 113 60,2 50,9 68,8 Año de ingreso

2008 26 / 42 61,9 46,5 75,2

Normal 29 / 39 74,4 58,4 85,7

Sobrepeso 80 / 109 73,4 64,3 80,9

Obesidad 76 / 98 77,6 68,2 84,8 IMC

Obesidad Mórbida 13 / 13 100,0 100,0 100,0


131

ANEXO C. 5.4 Tabla. Proporción de pacientes que reciben control a nutricionista.


95%


Femenino 84 / 118 71,2 62,3 78,7 Sexo

Masculino 123 / 204 62,3 55,4 68,7

< 30 años 4 / 6 66,7 26,6 91,7

30 a 49 años 75 / 114 65,8 56,6 73,9

50 a 64 103 / 155 66,5 58,6 73,5 Edad

>=65 29 / 47 61,7 47,1 74,4


2005 27 / 34 79,4 62,6 89,9

2006 90 / 133 67,7 59,2 75,1

2007 68 / 113 60,2 50,9 68,8 Año de ingreso

2008 26 / 42 61,9 46,5 75,2

Normal 29 / 39 74,4 58,4 85,7

Sobrepeso 80 / 109 73,4 64,3 80,9

Obesidad 76 / 98 77,6 68,2 84,8 IMC

Obesidad Mórbida 13 / 13 100,0 100,0 100,0

ANEXO C.6.1 Tabla. Proporción de pacientes con solicitud de examen de fondo de ojo.



Femenino 65 / 118 55,1 46,0 63,8 Sexo

Masculino 102 / 204 50,0 43,1 56,9

< 30 años 2 / 6 33,3 8,3 73,4

30 a 49 años 61 / 114 53,5 44,3 62,5

50 a 64 86 / 155 55,5 47,5 63,2 Edad

>=65 18 / 47 38,3 25,6 52,9


2005 17 / 34 50,0 33,7 66,3

2006 82 / 133 61,7 53,1 69,6

2007 50 / 113 44,2 35,3 53,5 Año de ingreso

2008 18 / 42 42,9 28,9 58,1


132

ANEXO C.7.1 Tabla. Proporción de pacientes con solicitud de creatinina.


95%


Femenino 68 / 118 57,6 48,5 66,3 Sexo

Masculino 126 / 204 61,8 54,9 68,2

< 30 años 1 / 6 16,7 2,3 63,4

30 a 49 años 66 / 114 57,9 48,6 66,6

50 a 64 96 / 155 61,9 54,0 69,3 Edad

>=65 31 / 47 66,0 51,4 78,0


2005 21 / 34 61,8 44,6 76,4

2006 76 / 133 57,1 48,6 65,3

2007 73 / 113 64,6 55,3 72,9 Año de ingreso

2008 24 / 42 57,1 41,9 71,1

ANEXO C.7.2 Tabla. Proporción de pacientes con examen de orina alterada.



Femenino 19 / 118 16,1 10,5 23,9 Sexo

Masculino 64 / 204 31,4 25,3 38,1

< 30 años 1 / 6 16,7 2,3 63,4

30 a 49 años 35 / 114 30,7 22,9 39,8

50 a 64 40 / 155 25,8 19,5 33,3 Edad

>=65 7 / 47 14,9 7,2 28,2

moderado 47 / 189 24,9 19,2 31,6 Clasificación de riesgo calculada alto y muy

alto 36 / 133 27,1 20,2 35,3

2005 8 / 34 23,5 12,2 40,6

2006 37 / 133 27,8 20,8 36,1

2007 29 / 113 25,7 18,4 34,5 Año de ingreso

2008 9 / 42 21,4 11,5 36,4


133

ANEXO C. 7.3 Tabla. Proporción de pacientes con indicación de microalbuminuria.



Femenino 1 / 27 3,7 0,5 23,0 Sexo

Masculino 11 / 38 28,9 16,5 45,6

< 30 años

30 a 49 años 2 / 16 12,5 3,0 39,6

50 a 64 9 / 38 23,7 12,6 40,1 Edad

>=65 1 / 9 11,1 1,5 51,4


2005 2006 4 / 26 15,4 5,7 35,2

2007 6 / 20 30,0 13,8 53,4 Año de ingreso

2008 2 / 12 16,7 4,0 48,8


134

Conclusiones resultados clínicos y de proceso asistencial: sector público y

sector privado

En el sector público, la muestra alcanzada, aplicando el criterio de exclusión definido en el

apartado metodológico alcanzó 627 casos, de los cuales 457 corresponden a 20

consultorios de la zona urbana y 170 casos a 7 consultorios rurales. Para alcanzar este

número de participantes fue necesario revisar alrededor del doble de fichas clínicas, cerca

de un quinto de las fichas solicitadas en la zona urbana y cerca de cuatro de cada 10

fichas en la zona rural, no estuvieron disponibles para la revisión, ya sea porque se

encontraba permanentemente no disponibles, temporalmente no disponibles, tenían

registros insuficientes o bien se encontraban en otra situación. En esta última categoría se

encontraron casos ingresados con sospecha sin confirmación del diagnóstico de DM2, o

ingresados al programa con diagnóstico de intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. El

equipo recolector insistió, por lo menos, en tres ocasiones para el rescate de las fichas

clínicas. En el caso del sector privado, el tamaño muestral alcanzado fue de 322 casos, la

disponibilidad de los registros clínicos fue mayor dado que las fichas estaban

informatizadas y centralizadas.

En el sector público, el tamaño muestral alcanzado permite entregar estimaciones con un

error aceptable para la mayoría de las variables de estudio. En el sector privado, el error es

aceptable, sin embargo, la muestra es representativa de un prestador privado que cuenta

con una amplia red de sucursales en la Región Metropolitana, pero que no incluye el total

de casos privados atendidos bajo régimen GES.

En el sector público, destaca el bajo registro de hemoglobina glicosilada al año de ingreso

bajo régimen GES (entre el mes 11 y el 15), que fue de 25%, mientras que solamente el

40% registraba, por lo menos, un examen en el período de seguimiento de 15 meses. Con

respecto a esta magnitud, los datos aportados por la Corporación Municipal de La Florida

muestran para uno de los establecimientos incluidos en este estudio, la proporción de

exámenes mensuales realizados para el año 2009 se ubicaba en torno al 25%. El registro

de este examen en el sector privado es mayor, alcanzando un 40%, pero igualmente se

encuentra por debajo de las recomendaciones.

Este hecho, es un resultado en sí mismo. La evidencia recomienda la realización de por lo

menos un examen de HbA1c cada 15 meses en todos los pacientes con diabetes. La


135

recomendación, entre quienes cumplen con las metas de tratamiento y se encuentran

estabilizados, es de dos mediciones al año, mientras que entre los pacientes cuyo

tratamiento ha cambiado o no han alcanzado las metas de control de la glicemia se

recomiendan hasta un máximo de 4 a 6 mediciones al año42.

En el sector público, la muestra obtenida está compuesta por una proporción mayor de

mujeres lo que es consistente con la población de estudio de la cual provienen los

individuos seleccionados; mientras que en el sector privado la relación es inversa con una

proporción mayor de hombres que de mujeres lo que es consistente con la población de

estudio aportada por el prestador privado que participó en el estudio. Uno de cada cuatro

individuos de ingreso bajo régimen Ges son menores de 50 años. Con respecto al año de

ingreso a tratamiento bajo régimen GES, el año 2007 se seleccionó el 45,4% del total de

las personas estudiadas, lo que podría responder a un mayor acceso de usuarios GES

para esta patología dada la difusión de sus beneficios.

En el sector público, con respecto al registro de otras variables, se aprecia que en un

cuarto de los pacientes no se encontró el registro de la clasificación de riesgo

cardiovascular, mientras que solamente se encontró la medida de la circunferencia de

cintura en un tercio de las fichas, lo que da cuenta de que esta medida, que es un

importante predictor de riesgo cardiovascular no está completamente incorporada en la

práctica de los profesionales del sector o bien no se registra de manera sistemática. Por

otra parte, no fue posible determinar la presencia o no de compromiso renal, ya que la

proporción encontrada era muy baja y cerca de un cuarto no registra en ficha alguna

indicación acerca de la realización del examen completo de orina. Estas conclusiones

también son válidas para el sector privado, donde se aprecia la inexistencia de

clasificación de riesgo en las fichas clínicas y de datos como la circunferencia de cintura.

La presencia de comorbilidades y de factores de riesgo en el sector público muestra que

tres cuartos de la población bajo estudio registra hipertensión, con una baja proporción de

no registro de este factor de riesgo. El registro de la presencia de HTA es de 55,6% en el

sector privado. Cuatro de cada 10 pacientes del sector público registraba dislipidemia (Col

total ≥200mg/dl o Col LDL ≥130 mg/dl o Col HDL<40mg/dl o TGC ≥150 mg/dl) cifra que

corresponde a 3 de cada 10 pacientes del sector privado. Con respecto al consumo de

tabaco, tal como se aprecia en población general, es mayor entre los hombres, alcanzando

algo más de un quinto de la población. Las proporciones de tabaquismo en mayores de 65

años son muy similares a las reportadas en encuestas de población general, como la


136

Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006. Los datos muestran que, en promedio, la

población estudiada es obesa, tanto entre los pacientes del sector público como del sector

privado. Asimismo, de manera consistente con datos de la población general, el

sedentarismo es mayor entre los pacientes de consultorios urbanos (sector público), con

una mayor indicación de actividad física en esta zona. El control con el nutricionista es más

alto en la zona urbana y en pacientes con diagnóstico de dislipidemia.

Con respecto a la proporción de compensación, en la población del sector público y entre

quienes registran una hemoglobina glicosilada entre los 11 y 15 meses, un 70,3% tiene un

valor de HbA1c por debajo de 7%. La proporción de control adecuado alcanza el 64,9%

cuando se consideran las mediciones de HbA1c en algún momento del período de

seguimiento (15 meses). La proporción de compensados en el sector privado es de 58,5%.

La literatura internacional muestra proporciones más bajas de compensación. Un estudio

desarrollado en España43 en el ámbito de atención primaria, con 679 pacientes, muestra

una compensación de 53,1%, siendo de 32,7% en pacientes con insulina y de 65,4% en

pacientes sin insulina. En otro estudio desarrollado en Alemania se reportó una proporción

de control apropiado de 39,6%44. En el Reino Unido, esta proporción alcanzó un 24%45.

Otro estudio desarrollado en España mostró una proporción de control adecuado, usando

un umbral más exigente de HbA1c menor a 6,5%, de 25,5%.

La experiencia de Calgary, en Canadá, con el programa “Living Well”, que ofrece ejercicio,

educación sobre la enfermedad y una clase para el autocuidado de la diabetes, similar a lo

que se ofrece en nuestro país, muestra un aumento de 39% a 56% en un año (17% más)

de control de la glicemia con HbA1C ≤7 aplicado a 105.000 personas diabéticas46. Otro

estudio realizado en Costa Rica muestra la distribución porcentual según niveles de

HbA1C tanto en zona urbana, en que 34% de los pacientes estudiados tenía una HbA1C

>9,5%; 22,8% entre 8 y 9,5% y 21,1% <6,5% y en zona rural: 40,4%, 24,1% y 14%,

respectivamente47, pero no es comparable al estudio chileno porque está hecho sobre

población general y no sobre población bajo control.

En todos estos estudios, una de las principales conclusiones destacaba la necesidad de

mejorar este indicador. La comparación con las cifras encontradas en nuestro estudio,

muestran que la proporción encontrada está por sobre lo reportado en otros países, lo que

sumado a la baja proporción de HbA1c registradas en fichas, nos indicaría que esta

compensación estaría sobre estimada.


137

El tiempo hasta la primera compensación en el período de seguimiento fue muy similar

entre el sector público y privado, con un valor de 8,1 meses en el primero y de 8,5 en el

segundo. Estos tiempos son bastante prolongados, considerando que,

independientemente del riesgo cardiovascular, las personas con diabetes recién

diagnosticadas deben lograr una HbA1C<7% en un plazo máximo de 3 meses. Se

considera este mismo plazo tanto para indicar tratamiento farmacológico a aquellos

pacientes que inician su tratamiento con medidas no farmacológicas como para aquellos

que lo inician con metformina, para agregar un segundo o tercer fármaco.

Con respecto al tratamiento, llama la atención la baja proporción de pacientes con

indicación de insulina, a pesar de que numerosos estudios reconocidos

internacionalmente, entre los que destaca el United Kingdom Prospective Diabetes Study

(UKPDS), indican que la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 eventualmente

necesitarán insulina exógena48. La guía clínica de Diabetes Mellitus editada por el

Ministerio de Salud el año 2006 recomendaba el uso de insulina sola o asociada a

hipoglicemiantes orales a partir de los 2 a 4 meses de inicio de tratamiento cuando el

paciente no lograba las metas establecidas.

Con respecto a aspectos de proceso asistencial, la derivación a atención secundaria

(indicador pertinente solo para el sector público) registrada en ficha clínica es muy baja,

siendo mayor en quienes tienen riesgo alto o muy alto. El registro de las solicitudes de

exámenes de detección de nefropatía son menores a las recomendadas en guías clínicas

nacionales e internacionales, tanto en el sector público como privado.

Al 100% de las personas que tienen un resultado de examen completo de orina negativo

para la presencia de proteínas debiera solicitársele un examen de microalbuminuria; sin

embargo, sólo está registrada la solicitud o realización del examen al 68% de los pacientes

del sector público y al 18,5% de los del sector privado. El restante quedaría sin detección

de compromiso renal, no estando registrado en ficha clínica.

Con respecto al examen de fondo de ojo sólo el 30,8% de los pacientes del sector público

tenía la indicación para su realización, proporción que alcanza el 51,9% entre los pacientes

privados.

Por sexo las cifras son similares. De este porcentaje, la mayor indicación se registra en el

grupo de 30 a 49 años de edad con un 41,6%, aunque es la mayor causa de ceguera en


138

adultos mayores y afecta a la mayoría de los pacientes diabéticos, con un riesgo que

aumenta con los años de enfermedad. Al momento del diagnóstico de diabetes, 15-20% de

las personas ya presentan algún grado de retinopatía diabética, la que se puede clasificar

desde las etapas más iniciales o leves hasta las más severas o graves de acuerdo a la

condición de la retina al examen de fondo de Ojo49. Las guías clínicas chilenas de

Diabetes Mellitus tipo 2 recomiendan realizar tamizaje de retinopatía diabética al momento

del diagnóstico a todo pacientes diabético tipo 2. Este examen debe ser hecho por

oftalmólogo, a través de un examen de fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta,

repitiéndolo cada dos años en personas sin retinopatía, pero considerando intervalos más

cortos según número y gravedad de otros factores de riesgo.

En el sector público, sólo el 61,2% de los pacientes presentaba evaluación de pie

diabético, la que fue menor en el grupo de 65 y más años que en los grupos de 30 a 49

años y 50 a 64 años, mostrando una reducción significativa de la evaluación el año 2008

con respecto a los años 2006 y 2007. La norma establece que cada paciente debe tener

como mínimo una evaluación en el año y si tiene puntaje ≥50 puntos, la evaluación debería

ser trimestral, por lo menos hasta que el puntaje sea <50 puntos.

Con respecto al número de controles registrado en el primer año bajo control, en ambos

sectores la media es prácticamente igual, un poco menor a 5 consultas o controles.

Destaca que esta frecuencia es bastante alta, pero no es consistente con el bajo registro

de exámenes de hemoglobina glicosilada y con el registro de solicitudes, realización y

resultados de exámenes para detectar complicaciones de diabetes; así como de datos

sensibles para la clasificación de riesgo de los pacientes. Si bien hay diferencias entre

ambos sectores, estas conclusiones son válidas para ambos.


139

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, et al. A potencial decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med. 2005;352:1138-45.

2 King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-31.

4. Cuevas A., Molina A., Rigotti A, Miquel JF, Marshall G, Reyes S, Nervi F. Trends in Obesity and Diabetes Prevalence in a chilean Urban Population: 1993-2001. Metabolic Sindrome and Related Disorders, 2008. 6(3); 219-222

5. Departamento de Epidemiología Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud de Chile, 2003. MINSAL. Disponible en http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm

6. Baechler R Roberto, Mujica E Verónica, Aqueveque S Ximena, Ramos I Lola, Soto P Alex. Prevalencia de diabetes mellitus en la VII Región de Chile. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2002 Nov [citado 2009 Sep 07] ; 130(11): 1257-1264.

9 Ruiz-Ramos M, Escolar-Pujolar, Mayoral-Sánchez E. Corral-San Laureano, Fernández-Fernández I. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gac Sanit. 2006;20(Supl 1): 15-24.

10. Departamento de Estadística e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud. Base de datos de egresos hospitalarios 2005-2006. Complicaciones periféricas con diagnostico de diabetes mellitus asociadas a cirugía.

11. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21(12):2161-77.

12. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Intern Med. 1992;117(2):97-105

13. Agency for Healthcare Research and quality (AHRQ). Rate of Lower Amputation among Patients with Diabetes. Disponible en el sitio Web al 17 de noviembre 2009: http://www.qualityindicators.ahrq.gov

14. Healthy People 2010, Office of Disease Prevention and Health Promotion. U.S. Department of Health and Human Services

19. National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). Comprehensive diabetes care: percentage of members 18 through 75 years of age with diabetes mellitus (type 1 and type 2) whose most recent hemoglobin A1c (HbA1c) level is less than 7.0% (good control). Disponible en el sitio Web al 17 de noviembre 2009: http://www.qualityindicators.ahrq.gov

20. American Diabetes Association. Stardards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2009. 32 (1); S13-S61

21. Montori V., Fernandez-Balsells M. Glycemic control in type 2 diabetes: time for an evidence-based about-face?. Annals of Internal Medicine 2009. 150 (11); 803-808.

22. Watkins P. ABC of Diabetes. Retinopathy. BMJ 2003;326:924-926.


140

24. Ministerio de Salud. Guía clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Primera edición. Santiago: Minsal, 2006.

25. National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). Diabetes mellitus: the percentage of patients with diabetes who have a record of retinal screening in the previous 15 months. Disponible en el sitio Web al 17 de noviembre 2009 http://www.qualitymeasures.ahrq.gov

26 National Diabetes Quality Improvement Alliance performance measurement set for adult diabetes. Chicago (IL): National Diabetes Quality Improvement Alliance; 2003 May 1. 11 p

27. Bash L, Selvin E, Steffes M, Coresh J, Astor B. Poor glycemic control in diabetes and the risk of incident chronic kidney disease even in the absence of albuminuria and retinopathy: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Archives of internal medicine, 2008 Dec 8, 168(22):2440-7

28. National Diabetes Quality Improvement Alliance. Adult diabetes: percentage of patients with no urinalysis or urinalysis with negative or trace urine protein, who received a test for microalbumin. . 2003 May. NQMC: 000607. Disponible al 19 de noviembre 2009 en http://www.qualitymeasures.ahrq.gov

29. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes–2006 A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care September 2006. 29 (9); 2140-2157.

30. Gudbjörnsdottir S., Cederholm J., Eliasson B., Nilsson P., Zethelius B., Eeg-Olofsson K.. Smoking as an independent risk factor for myocardial infarction or stroke in type 2 diabetes: a report from the Swedish National Diabetes Register. Journal Article; Research Support, Non-U.S. Gov't. 2009. 16(4):506-12

31. Ahmad O, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE Discussion Paper No. 31). Disponible en http://www.who.int

35. Icaza G. Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptada a la población chilena. 2005. Santiago. Proyecto Fonis.

36. Ministerio de Salud. Guía Clínica diabetes Mellitus tipo 2. 2009. Serie Guías Clínicas Minsal.

37. Departamento de Estadística e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud. Estadísticas vitales. Extraído con fecha 3 septiembre 2009 del sitio: http://deis.minsal.cl

38. Departamento de Epidemiología Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud de Chile, 2003. MINSAL. Disponible en http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm

39. Ruiz-Ramos M, Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sanchez E, Corral-San Laureano F, Fernandez-Fernandezc I. [Mellitus diabetes in Spain: death rates, prevalence, impact, costs and inequalities]. Gac Sanit 2006; 20 Suppl 1:15-24.

40. Bi P, Parton KA, Donald K. Secular trends in mortality rates for diabetes in Australia, 1907-1998. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70(3):270-277.

41 Perez-Perdomo R, Perez-Cardona CM, Suarez-Perez EL. Trends in diabetes mellitus mortality in Puerto Rico: 1980-1997. P R Health Sci J 2001; 20(1):19-24.


141

42 Reynolds TM, Smellie WS, Twomey PJ. Glycated haemoglobin (HbA1c) monitoring. BMJ 2006; 333(7568):586-588.

43 de P, V, Franch J, Banegas B, Jr., Fernandez AS, Sicras MA, Diaz CS. [Cross-sectional epidemiological study of clinical profiles and glycemic control in diabetic patients in primary care in Spain (the EPIDIAP study)]. Endocrinol Nutr 2009; 56(5):233-240.

44. Pittrow D, Stalla GK, Zeiher AM, Silber S, Marz W, Pieper L et al. [Prevalence, drug treatment and metabolic control of diabetes mellitus in primary care]. Med Klin (Munich) 2006; 101(8):635-644.

45 Fox KM, Gerber Pharmd RA, Bolinder B, Chen J, Kumar S. Prevalence of inadequate glycemic control among patients with type 2 diabetes in the United Kingdom general practice research database: A series of retrospective analyses of data from 1998 through 2002. Clin Ther 2006; 28(3):388-395.

46. Dra. Sandra Delon. Presentación Experiencia de Calgary, Canadá, en Prevención y Control de ECNTs: Lecciones aprendidas. Informe de la Reunión Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles: Insumos para un Plan de Acción. Pág. 14. Santiago de Chile, 2009, Págs. 24:25

47. Laclé-Murray A., Jiménez Navarrete M. F. Calidad del control glicémico según la hemoglobina glicosilada vs. la glicemia en ayunas: Análisis en una población urbana y otra rural de diabéticos costarricenses. AMC, Julio-Septiembre 2004 Vol. 46, (3), 139:144

48. Robert C. Turner, FRCP; Carole A. Cull, PhD; Valeria Frighi, MD; Rury R. Holman, FRCP; for the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Progressive Requirement for Multiple Therapies (UKPDS 49); Group JAMA. 1999;281:2005-2012.

49. Ministerio de Salud, Chile. Guía Clínica Retinopatía Diabética, 2006. www.minsal.cl / AUGE

Informe Final DM2

Documents

Transcript of Informe Final DM2