Diabetes mellitus: Guías

de cuidado médico

Dra. Lina Patricia Pradilla SMD internista – endocrinóloga

UIS - UNAL

Diabetes Mellitus

gr. diabainein:Llave abierta.

lat. mellitus:Dulce como miel

Criterios diagnósticos

Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl asociada a

síntomas Glucemia 2 horas post-carga 75 gm glucosa:

Menor 140 mg/dl: Normal 140-199 mg/dl: Intolerante a la glucosa Mayor de 200 mg/dl: Diabetes mellitus

Tamizaje

Sujetos ≥ 45 años IMC ≥ 25 kg/m2

Si es normal: Cada 3 años Ayunas <100 mg/dl Disglucemia de ayuno: 100 – 125 mg/dl Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dl

Tamizaje a menor edad o con mayor frecuencia en sujetos a riesgo…

Sujetos a riesgo

Sedentarios Parientes en primer grado de consanguinidad con DM Etnias con riesgo mayor de DM (afroamericanos, latinos,

nativos americanos, asioamericanos, Isleños del Pacífico) Mujeres con hijos de mas de 9 libras o con diagnóstico de

Diabetes gestacional Sujetos hipertensos HDL menor de 35 mg/dl y/o Triglicéridos mayores de 250 mg/dl Mujeres con SOP Alteración previa por disglucemia de ayuno o Intolerancia oral a

la glucosa Otras condiciones clínicas que se asocien con Insulino-

resistencia (SOP, acantosis nigricans) Historia de enfermedad vascular

Tamizaje en niños

Sobrepeso (IMC p85 para edad y sexo, p85 P/T o peso ≥ 120% el ideal para la talla), más al menos dos de los siguientes factores de riesgo: Historia de DM en familiar de primer o segundo grado

de consanguinidad Etnia de riesgo Signos de insulinoresistencia (SOP, acantosis, HTA,

dislipidemia) Historia materna de DM o diabetes gestacional.

Iniciar tamizaje a los 10 años o al inicio de la pubertad

Cada 2 años Glucemia de ayunas

Metas del tratamiento

Control glucémico HbA1c 7.0% Glucometría preprandial 90–130 mg/dl Glucometría postprandial 140 mg/dl*180

Presión arterial < 120/70 mmHg*130/80 Lípidos

LDL < 100 mg/dl?? 70?? Triglicéridos < 150 mg/dl HDL 40 mg/dl

Conceptos claves

HbA1c es el blanco primario del control glucémico Las metas deben individualizarse Ciertas poblaciones requieren consideraciones

especiales (niños, embarazadas y ancianos) Metas más estrictas (ej. normal HbA1c de 6%) puede

reducir complicaciones posteriores a riesgo de aumento en el riesgo de hipoglucemia

Metas menos intensas pueden indicarse en sujeto con hipoglucemia severa o frecuente

Glucosa postprandial puede ser el blanco de control si no se alcanza meta de HbA1c a pesar de tener metas preprandiales.

Recomendaciones nutricionales

No uso de dietas bajas en CHO Reducir el consumo calórico diario en 30% No se ha demostrado ventaja en uso de

antioxidantes como vitamina C y E, o cromo Conteo de CHO puede ser una opción

Ejercicio en DM2

150 min/sem de ejercicio moderado 90 min/sem de ejercicio vigoroso Aeróbico Ejercicios de resistencia a grupos musculares

mayores Cuidados especiales en retinopatía,

neuropatía periférica y autonómica, albuminuria

Inmunización

Vacunación para H. influenzae en pacientes con DM mayores de 6 meses

Vacunación para Pneumococo una vez en la vida, con revacunación una sola vez en > 65 años si la recibieron hace mas de 5 años.

Otras indicaciones de re-vacunación son síndrome nefrótico, inmunosupresión (posttransplante) y enfermedad renal crónica

HTA

Presión entre 130-139/80-89 mmHg, debe recibir CTEV por 3 meses

Presión ≥ 140/90 debe recibir terapia combinada antihipertensiva IECA ARA-2 Betabloqueadores Diuréticos Calcioantagonistas

Situaciones especiales en HTA

DM1 y proteinuria = IECA DM2 y microalbuminuria = IECA o ARA-2 DM2, IRC (Cr>1,5mg/dl) y macroalbuminuria

= ARA-2 DM y embarazo:

Meta 110-129/65-79 Contraindicados IECA y ARA-2

Ancianos = reducción gradual Vigilar hipotensión ortostática – Remisión a

especialista en HTA

Lípidos

EN SUJETOS SIN CVD Si alcanzan metas: repetir cada 2 años el PL CTEV, con aumento de actividad física,

reducción en consumo de grasas saturadas, trans y colesterol

Sujetos mayores de 40 años, deben reducir 30-40% LDL independiente de niveles basales

Tto farmacologico si no responde a CTEV

Lípidos en DM y CVD

Todos deben recibir estatina para reducir LDL 30-40%

LDL menor de 70 mg/dl puede intentarse con el uso de mayores dosis de estatina

Reducción de TAG y aumento de HDL a traves del uso de fibrato

Falta evidencia en uso de terapia combinada de estatina y otra medicación

Estatina contraindicada en embarazo

ASA

ASA 75-162 mg/d en todos los pacientes con DM en prevención secundaria

Prevención primaria: DM 1 y 2 con riesgo de CVD: mayores de 40

años, o con FdeR adicionales Considerar su uso entre 30 y 40 años si tiene

otros FdeR Pacientes con CVD severa y progresiva

pueden beneficiarse de ASA y clopidogrel

Vigilancia de la nefropatía

Microalbuminuria anual en pacientes con DM1 y duración al menos de 5 años o en DM2 al diagnosticar y en embarazo

Creatinina anual para cálculo de Tasa filtración glomerular

Tratamiento micro/macroalbuminuria = IECA y ARA-2

No se tiene ventaja con Ca-antagonista Nefrólogo = TFG <60 ml/min

Estadíos de Nefropatía Diabética

Retinopatía

ASA no hace parte de su tratamiento ni aumenta riesgo de hemorragia

DM1 deben ser evaluados en los 3-5 primeros años de Dx

DM2 deben ser evaluados tempranamente tras el Dx.

Controles anuales en DM1 y 2. Cada 2-3 años si examen en normal

Embarazadas: control oftalmológico en el 1er trimestre y hasta el primer año postparto

Neuropatía

Polineuropatía distal simétrica debe evaluarse al momento del diagnóstico y luego anualmente con pruebas simples

EEF solo en presentaciones atípicas Inspección cada 3-6 meses de pies

insensibles, para definir momento de remisión

Prueba con monofilamento y vibración predice aparición de úlceras

Neuropatía autonómica

Taquicardia de reposo Intolerancia al ejercicio Alteraciones en sudoración Disfunción eréctil “Diabetes brillante” Alteración neurovascular Estreñimiento Gastroparesia

Pacientes hospitalizados

Críticos: 110 y < 180 mg/dl. Insulina IV No crítico 90 – 130 mg/dl. Escala móvil como monoterapia es inefectiva

y no se recomienda Se recomienda insulina suplementaria

preprandial Valores de glucemia mayores de 220 mg/dl

se asocian con infección