CardiopatíAs Y Embarazo
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Cardiopatías y embarazo
Ernesto Gutiérrez
GENERALIDADES
Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edad.
Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava
Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min
Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO
La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POSPARTO
La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
Tomar en cuenta: Soplos sistólicos funcionales Esfuerzo respiratorio acentuado Edema en miembros inferiores en la
segunda mitad del embarazo
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea- Tos nocturna- Hemoptisis- Síncope- Dolor retroesternal
Signos: - Cianosis- Puntilleo o punzadas en dedos- Distensión en venas del cuello
persistente
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
- Soplo sistólico grado 3/6 o mayor
- Soplo diastólico- Cardiomegalia- Arritmia persistente- Desdoblamiento persistente
del segundo ruido- Criterios para hipertensión
pulmonar
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
EKG Ecocardiografía Radiografía de tórax Cateterismo hemicardio derecho con
fluoroscopía limitada Rara vez, cateterismo izquierdo
CLASIFICACIÓN CLÍNICANEW YORK HEART ASS.
Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad
Clase II: Limitación leve de actividad física Clase III: Notoria limitación de actividad
física Clase IV: Alteración grave, incapacidad
para efectuar sin molestias cualquier actividad física
FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001)
1. IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejías previas
2. Clase III o mayor según la NYHA, o cianosis, basal
3. Obstrucción del hemicardio izquierdo4. Fracción de expulsión menor del 40%
TRATAMIENTO GENERAL
Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogasPARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posición semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea
TRATAMIENTO GENERAL
Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama, prolongadoAnalgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas
INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO
Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas
A menos que se entienda la fisiopatología subyacente, el tratamiento empírico es peligroso
PUERPERIO
Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC
Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Si no, orientación anticonceptiva
CARDIOPATÍA VALVULAR
ESTENOSIS MITRAL
Causada en ¾ por endocarditis reumática Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión
pulmonar y fibrilación auricular.En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca
(43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU
Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²)
Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional
ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β, verapamilo o cardioversión (FA)
Fibrilación crónica: Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulación con heparina
Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal
INSUFICIENCIA MITRAL
Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)
Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo
INSUFICIENCIA MITRAL
Síntomas raros en no embarazadasSe tolera bien durante el embarazo y parto
por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación
Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana
La función ventricular mejora con decremento de la poscarga
ESTENOSIS AÓRTICA
Propia del envejecimiento, en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide
Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce
ESTENOSIS AÓRTICA
Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino
Mortalidad materna de 8%En embarazadas asintomáticas no se
requiere tratamiento
ESTENOSIS AÓRTICA
En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar
En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco
Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita
En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación
Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina
Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdoEn el embarazo, la función ventricular mejora con el
decremento de la poscarga
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.
Anestesia epidural para TP y partoEn el parto, se puede requerir profilaxis
contra endocarditis bacteriana
ESTENOSIS PULMONAR
De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan
Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración.
Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos
ESTENOSIS PULMONAR
Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica
Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan
CARDIOPATÍA CONGÉNITA
EPIDEMIOLOGÍA
8 por cada 1000 lactantes nacidos vivos (USA)
1/3 exige cateterismo o Cx cardiaca, o muere en el primer año
Otros necesitan Cx en la niñez; 85% sobrevive hasta la adultez
Grupo que representa la mayoría de mujeres con cardiopatías en embarazo (declinación relativa de cardiopatía reumática)
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR
Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos
Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida
Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar (raro)
Tratamiento en ICC o arritmiaProfilaxis contra endocarditis bacteriana con
defectos no reparados, pero riesgo insignificante
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
Cierran espontáneamente 90% en niñez75% paramembranosos, alteraciones relacionadas
con el tamaño del defecto: Menor de 1.25 m², no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la válvula aórtica, síntomas rápido. En la mayoría hay reparación Qx antes de HT pulmonar
Defectos grandes no reparados: Insuficiencia VI, HT pulmonar y alta incidencia de endocarditis bacteriana
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados
A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo
10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular
CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
Consecuencias dependen de su tamañoLa mayoría reparados en la niñez; si no, mortalidad
alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. Evitar hipotensión a toda costa para no tener colapso letal
Puede haber profilaxis de endocarditisIncidencia de herencia 4%
CARDIOPATÍA CIANÓTICA
Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda más allá del lecho capilar pulmonar. Lesión más frecuente: Tetralogía de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrículos
En el embarazo, cuando la resistencia periférica disminuye, el cortocircuito aumenta y empeora la cianosis. Mujeres con reparación sin cianosis posterior evolucionan bien
CARDIOPATÍA CIANÓTICA
Embarazadas tienen mala evolución, con aborto, parto pretérmino o muerte fetal
Con reparación quirúrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparación de Mustard para transposición de grandes vasos)
Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensión repentina. Manejar dolor vía epidural.
SÍNDROME DE EISENMENGER
Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda.
Defectos subyacentes más frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomáticas al principio
Pronóstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensión y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiogénico
OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger
PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Relacionada a supresores del apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad de células falciformes
HIPERTENSIÓN PULMONARDiagnóstico: Presión media arteria pulmonar
>25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias
Se utiliza la ecocardiografía para estimadoPronóstico malo, supervivencia media 2
añosTx con prostaciclina o trepostinil (análogo de
la prostaglandina) SC disminuye la resistencia vascular pulmonar
HIPERTENSIÓN PULMONAREmbarazo contraindicado en enf. graveMortalidad de 65% en enfermedad primariaEn embarazadas sintomáticas, limitación de
la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O2 y vasodilatadores
Mayor riesgo con disminución de circulación venosa y llenado VD, relacionado a casi todas las muertes maternas
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
Degeneración mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la válvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas
Incidencia 2-3%Relacionado a defectos del tabique IA, Sx
Marfan, anomalía de Ebstein y miocardiopatía hipertrófica
Mayoría asintomáticas, o hallazgo incidental en ecocardiografía
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
Pequeño porcentaje, dolor retroesternal atípico y síncope
Embarazo mejora la alineación de válvula mitral por hipervolemia. β bloqueadores disminuyen tono simpático, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias. En general, no es nocivo para el embarazo
Importante factor de riesgo para endocarditis bacteriana, dar profilaxis
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Diagnóstico de exclusión. IC periparto sin causa fácilmente identificable. Criterios diagnósticos:
1. IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses después del parto
2. Falta de causa identificable para IC3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del
último mes de embarazo4. Disfunción sistólica VI por criterios
ecocardiográficos (fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Buscar datos histológicos de miocarditis, VIH, cardiopatía hipertensiva, estenosis mitral silenciosa en clínica, obesidad, o miocarditis vírica
Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiológicos de la función ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilización de O2
MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO
Se considera después de excluir una causa subyacente de insuficiencia cardiaca
Tocólisis prolongada con beta mimético (terbutalina) desencadena miocardopatía
Signos y síntomas de ICC: Disnea, ortopnea, palpitaciones y dolor retroesternal. Característico: cardiomegalia impresionante
MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO
Tx: para IC (ingestión de Na limitada, diuréticos) Reducción de poscarga con hidralazina u otro vasodilatador. Se evitan IECAs en embarazadas, pero se administran posparto. Profilaxis con heparina.
Pronóstico: Supervivencia a 5 y 10 años es más baja con enfermedad idiopática
50% recuperan función ventricular en 6 mesesEl otro 50% tiene morbilidad y mortalidad altas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Afecta el endotelio cardiaco y produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica. Se relaciona con drogas IV, correciones Qx de cardiopatías congénitas
SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula natural. Streptococcus viridans, S. aureus y especies de enterococcus
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
S. Aureus – Drogas IVStaphylococcus epidermidis – PrótesisStreptococcus pneumoniae y Neisseria
gonorrhoeae – Enfermedad aguda fulminante
Neisseria Sicca y N. mucosa – PrepartoStreptococcus grupo B – Pocos casos
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Fiebre es casi universal, soplo en 85%. Anorexia, fatiga, síntomas constitucionales, “parecida a la gripe”; anemia, proteinuria, manifestaciones de lesiones embólicas como petequias, manifestaciones neurológicas focales, dolor de tórax o abdomen, isquemia en un miembro. En algunos, IC. Síntomas por semanas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dx: Criterios de DukeHemocultivo con resultado + para
organismo atípicoDatos de afección endocárdicaUna ecocardiografía con resultados
negativos no excluye endocarditisTx: Penicilina G IV + gentamicina por 2
semanas. Alérgicos: Ceftriaxona o Vancomicina IV por 4 semanas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Staph, enterococos y otros: 4-6 semanasPrótesis: 6-8 semanasInfección persistente en válvulas naturales:
reemplazo. Más en prostéticasEs rara en embarazo y puerperio, mismo txSolo en bacteriemia o infección activa
sospechada intraparto se administra profilaxis. (Bacteriemia transitoria del parto 1-5%)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DOSIS PROFILÁCTICA:Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg
gentamicina IV, seguidos por 1 g ampicilina vía parenteral o amoxicilina PO 6 horas más tarde. En alérgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IV por 1-2 h
Completar profilaxis en 30 min
ARRITMIAS
En embarazo, TP, parto y puerperio. Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce
BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso. Síncope en TP y parto en algunas
TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopatía subyacente. Sx Wolff-Parkinson-White puede debutar en embarazo
ARRITMIAS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA: 50% tiene W-P-W.
Si las maniobras vagales no estimulan conversión, digoxina, adenosina o bloqueadores de canales de Ca
ALETEO O FA: Cardiopatía subyacente, como tirotoxicosis. Complicaciones: Apoplejía. Si se relaciona con estenosis mitral, aparece edema pulmonar al final del embarazo
ARRITMIAS
TAQUICARDIA VENTRICULAR: Rara en mujeres saludables jóvenes sin cardiopatía. En cardiópatas, los fenómenos propios del embarazo pueden provocarla, se recomienda terapia con beta bloqueador para control
INTERVALO QT PROLONGADO: Puede predisponer a arritmia ventricular letal conocida como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes)
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Embarazada tiene riesgo de disección aórtica con: Sx Marfan y coartación de la aorta
Otros factores de riesgo: Válvula bicúspide y Sx de Turner o de Noonan.
Inicia por desgarro en la íntima de la aorta y luego de hemorragia de la media, puede haber rotura
Hay dolor retroesternal intenso, “desgarrante o punzante”, disminución o pérdida pulsos periféricos, soplo de insuficiencia aórtica.
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dx diferenciales: IAM, embolia pulmonar, neumotórax, rotura de la válvula aórtica
También las catástrofes obstétricas: Desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina
Angiografía aórtica: Método dx definitivoUSG, TAC, RM, Rx se usan más a menudoTx inicial: Reducir P/A
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Disección proximal o distalSupervivencia en embarazadas no mejora
mediante reparación de aneurismas de aorta abdominal < 5.5 cm
SX MARFAN: Trastorno sistémico del tejido conectivo. Autosómico dominante. Fibrilina anormal en mutaciones del gen FBN1 en el cromosoma 15g21. La fibrilina es componente de la elastina.
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dilatación progresiva de la aorta causa insuficiencia valvular, puede haber endocarditis infecciosa y prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
La dilatación y aneurisma disecante de la aorta son las anormalidades más graves
La muerte temprana es por insuficiencia valvular y cardiaca o por aneurisma disecante
ENFERMEDADES DE LA AORTA
COARTACIÓN DE LA AORTA: Rara, se acompaña de anormalidades de otras grandes arterias (cerebral, válvula aórtica bicúspide). Relacionada a conducto arterioso persistente, defectos del tabique y Sx de Turner
Signos típicos: HT en miembros superiores, pero presiones arteriales normales o bajas en inferiores
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Más en embarazo tardíoComplicaciones: ICC, endocarditis
bacteriana de válvula aórtica bicúspide y rotura de la aorta
Bloqueadores beta para HTA. Se recomienda cesárea
Mortalidad materna 3%
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM – Rara complicación del embarazoFactores de riesgo clásicos para arteriopatía
coronaria: tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes
Medición de troponina I es exacta para el DxEMBARAZO CON CI PREVIA: Embarazo no
recomendable por ser progresiva, excepto si no hay disfunción ventricular
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM DURANTE EL EMBARAZO: Tx similar al normal Mortalidad 30-35%
Tx agudo: Nitroglicerina y morfina, vigilar P/A, lidocaína para suprimir arritmias malignas, bloqueadores beta o de Ca, activador de plasminógeno en embarazo temprano.
Anestesia epidural en TP
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
En uno de c/500 adultos, hay hipertrofia concéntrica del VI no relacionada con hipertensión, llamada estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Relacionada a feocromocitoma, ataxia de Friedreich, Sx Turner y neurofibromatosis. 50% autosómicos dominantes. Dx por ecocardiografía Doppler
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Mayoría asintomática, pero puede haber disnea, dolor retroesternal anginoso o atípico y arritmias. Propensos a muerte súbita quienes son asintomáticos con periodos de taquicardia ventricular
40% de embarazadas presentan ICC. Ejercicio vigoroso prohibido, no diuréticos. Bloqueadores de Ca o beta adrenérgicos para anginas. Vía del parto por indicaciones obstétricas. Rara vez lesiones hereditarias
¡Gracias!