CARDIOPATIA EN LA EMBARAZADA

CARDIOPATIAS DURANTE EL EMBARAZO

Para evaluar a la paciente cardiópata embarazada es indispensable el

conocimiento preciso de los cambios fisiológicos y hemodinámicas del

aparato cardiovascular

Cambios Hemodinámicos durante el embarazo

Curso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm = somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.

Cambios Fisiológicosdurante el embarazo

• Volumen Minuto–Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min ----->

6 l/min)• debido: Resistencia vascular y PA Vol. Sanguíneo y Pulso• Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza

hacia el 2° trimestre– Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min

Cambios Fisiológicosdurante el embarazo

• Frecuencia cardíaca: 10 -15 lat/min• No hay hiperdinamia ventricular

izquierda.• Hipercoagulabilidad.• Corazón:–Choque punta: 4 EII por fuera de LMC– Soplo funcional: Soplo sistólico en base.

Cambios Fisiológicosdurante el embarazo

• Corazón:–Rx tórax: Tamaño de silueta cardíaca.– EKG: Desviación del eje eléctrico de 15°

hacia la izquierda.– Ecocardio: Regurgitación tricuspídea y el

aumento del tamaño de AI y el área transversal del tracto de salida del VI.

Epidemiología

La prevalencia de las cardiopatías reumáticas en

el embarazo en los países en vías de desarrollo son altas.

Sin embargo en países desarrollados han

disminuido notablemente y en estos predominan

cardiopatías congénitas.

Las cardiopatías ocupan el primer lugar dentro de las causas no obstétricas de

muerte materna y repercuten en la muerte

fetal y neonatal.

Epidemiología

TIPO DE CARDIOPATIA

20%

80%

congénitaReumática

Epidemiología

Tipo de cardiopatía congénita

27%

28%17%

11%

6%

6%5% Persistencia de

conducto arteriosoComunicacióninterventricularComunicacióninterauricularEstenosis pulmonar

FibroelastosisendocárdiacaCoartación aórtica

Enfermedad deEbstein

Epidemiología

Tipo de cardiopatía reumática

41%

33%

10%

9%4% 3%

Doble lesiónmitralEstenosismitral EstenosisaórticaMitral-aórtica

InsuficienciamitralInsuficienciaaórtica

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS CARDIOPATÍAS

Comunicación interauricular.

Comunicación interventricular.

Conducto arterioso

permeable.

Hipertensión pulmonar.

Estenosis pulmonar.

Coartación de la aorta.

Cardiopatías Congénitas.

Cardiopatías adquiridas.

Se refiere a todo el grupo de patologías cardiacas que inician producto de un evento no congénito. Dentro de este grupo encontramos:

cardiopatía reumática cardiopatía chagásica

cardiopatía hipertensiva cardiopatía aterosclerótica

endocarditis bacteriana

Fisiopatología

Los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser significativos

para un corazón enfermo.

Esto va a determinar un incremento en la morbimortalidad materna y

perinatal.

Ambas guardan relación directa con la gravedad de la cardiopatía dadas

sus repercusiones funcionales.

Periodos críticos para la descompensación por aumento ó disminución de volumen sanguíneo

SEMANAS

28 A 32

Expansión

De volumen

plasmático

TRABAJO DE PARTO

Aumento intermitente de flujo sanguíneo de retorno por las contracciones uterinas. Aumento del gasto cardíaco , 15 a 20%

PARTO:

Disminución del retorno venoso por efecto de la prensa abdominal

Trabajo de parto y parto

Aumento súbito de retorno venoso por descompensaciónde la vena cava inferior.

Hipovolemia por hemorragia

Puerperio inmediato

 CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO

1. Hipertensión pulmonar severa.

2. Síndrome de Eisenmenger.

3. Cardiomiopatía con grado funcional clase

III o IV.

4. Lesiones obstructivas severas:

estenosis aórtica, estenosis mitral,

estenosis pulmonar, coartación de la

aorta, Cardiomiopatía obstructiva

hipertrófica.

5. Síndrome de Marfán con dilatación

de la raíz aórtica.

6. Cardiopatía congénita cianótica

Cardiopatías con riesgo materno mayor

Son aquellas en que existen una resistencia

física aumentada al incremento de volumen

sanguíneo.

La estenosis mitral La coartación aórtica.

Cardiopatías con un mayor riesgo perinatal

Las que manifiestan un mayor daño fetal y neonatal.

Son las que repercuten en la circulación maternoplacentaria y en consecuencia en la nutrición y oxigenación fetal.

Complicaciones

Retardo del crecimiento

intrauterino se encuentran en hasta un 10 % de los casos.

Nacimiento pretérmino

espontáneo ó provocado

hasta en un 20 o 30%

Clasificación funcional de las Cardiopatías durante el embarazo (NYHA)

CLASE I: Enfermedad cardíaca sin limitaciones de la actividad física. La actividad ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea o angina.

CLASE II: Enfermedad cardíaca que produce limitación leve de la actividad física. Normalidad aparente en reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea ó angina.

CLASE III: Enfermedad cardíaca que produce limitación importante de la actividad física. Normalidad aparente en reposo. Actividades físicas menores que las ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina.

CLASE IV: Enfermedad cardíaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Puede haber síntomas de insuficiencia cardíaca ó angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

ELECTROCARDIOGRAMA ECO- DOPLEER. ECOGRAFIA.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Otros estudios deben restringirse hasta donde sea

posible durante el primer trimestre del embarazo, a menos que tengan indicación absoluta en pacientes descompensadas o en estado crítico. Entre estos últimos cabe mencionar:

Rayos X. Resonancia magnética nuclear.

Tomografía axial computarizada.

Estudios de medicina nuclear.

Estudios con penetración corporal o invasivos

(catéter de Swan-Ganz, cateterismo de las

cavidades izquierdas).

MORTALIDAD

CLASE I: 0.10%

CLASE II: O.3%

CLASE III: 5.5%

CLASE IV: 6%

ESCENARIOS CLÍNICOS

Cardiopatía no conocida, manifiesta durante la gestación

La cardiopatía se hace presente con

manifestaciones clínicas características

de la enfermedad.

Se presentan en mayor grado dado los cambios cardiovasculares en la

gestación.

Signos y síntomas:

Disnea paroxística nocturna

Hemoptisis

Cianosis hipocratismo digital

ingurgitación yugular

crepitaciones pulmonares

basales bilaterales

soplo sistólico III o IV.

Soplo diastólico

Cardiomegalia

Diagnóstico

La gestante debe ser referida para estudio con un

cardiólogo

Quien indicara electrocardiograma

Estudio radiográfico

Silueta cardiovascular Ecocardiograma

cuando sea pertinente

cateterismo.

Tratamiento

• Una vez diagnósticado el tipo de cardiopatía y el grado de repercusión funcional.

• Se establece control igual al que se utiliza para Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación.

Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación

• Requiere un control médico estricto y de una gran adherencia terapéutica por parte de la gestante.

Las medidas recomendadas son:

Restricción de la actividad física de

acuerdo con la capacidad funcional

Restricción de la ingesta de sodio, 4 a

6 g/día

Detección precoz y tratamiento oportuno de anemia ferropriva.

• .

Detección precoz y tratamiento oportuno de infección urinaria.

Diuréticos y digitálicos igual que fuera del embarazo

Vigilancia clínica, física y bioquímica de la salud fetal.

Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efectúa algún procedimiento invasivo (extracción dental amniocentesis, parto, cesárea, cateterismo)

Cardiopatía valvular corregida con prótesis

• Implica el riesgo de tromboembolia y de malformación fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la warfarina.

Recomendaciones

HEPARINA durante el primer trimestre

Acenocumarina desde el segundo trimestre hasta

la trigesimoséptima semana, tiempo en el

cual se reanuda la heparina.

Recomendaciones

• La suspensión se hace al inicio del trabajo de parto

• Ó 24 hrs antes si la resolución es mediante operación cesárea programada por indicación obstétrica

• Uso de antibióticos profilácticos para la prevención de endocarditis bacteriana.

Cardiopatía congénita corregida con antelación

• Requieren control y evaluación sobre una posible repercusión hemodinámica en un corazón compensado.

• Esté puede tener manifestación de insuficiencia por la sobrecarga volumétrica gestacional.

• Se siguen lineamientos de cardiopatía conocida y tratada previa gestación.

Se debe prestar atención especial al estudio ultrasonográfico fetal ya que está descrita una mayor prevalencia de cardiopatías congénitas en la descendencia de mujeres que presentaron está alteración.

Cardiopatías excepcionales por su baja prevalencia

Como ejemplo puede ser:

Infarto agudo del miocardio durante el periodo grávido

puerperal.

Miocardiopatía periparto

Endocarditis infecciosa

Valvuloplastía mitral con catéter

percutáneo.

Lineamientos para la resolución obstétrica

• Clases funcionales I y II: • Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.

Hospitalización a partir de la 37 semana, para compensar al

mayor nivel posible la condición hemodinámica

Si la opción es el parto preferentemente realizar

inductoconducción del mismo.

Si existe indicación

para cesárea programar entre las

semanas 38 y 39.

Clases funcionales III y IV:

Durante el trabajo de parto,

restringir bajo control estricto la

administración de soluciones endovenosas

(incluidas las que contienen oxitocina) .

Para ello se recomienda usar

bombas de infusión

endovenosa continua.

Mantenerse a la paciente en

decúbito lateral.

En ausencia de contraindicación, utilizar como procedimiento de

analgesia el bloqueo peridural.

Aplicado en forma precoz, ya que el dolor por si mismo

puede ser un factor de descompensación

hemodinámica.

• Si la gestante es sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensión y reanudación.

• En los casos de cardiopatía reumática y congénita, realizar prevención de endocarditis bacteriana de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA.

• con el esquema siguiente:

Ampicilina 2 g. endovenosa Y gentamicina 2 mg/kg intramuscularen 2 aplicaciones: una media hora antes del nacimiento y otra ocho horas después.

En la atención de parto, acortar el

periodo expulsivo mediante

aplicación de fórceps

profiláctico.

Disminuir al máximo posible la pérdida sanguínea

fisiológica del alumbramiento y

el puerperio inmediato y

mediato, a través del empleo juicioso de oxitócicos.

Seguimiento estrecho de condiciones hemodinámicas, ya que según fue señalado, la resolución obstétrica y el puerperio inmediato son dos de los tres periodos críticos de la embarazada con cardiopatía.

Cardiopatías Más Comunes

Estenosis Mitral

• Es la más frecuente • Puede ocurrir como

lesión aislada o asociada a valvulopatía aórtica.

Presentación clínica

• Disnea• Soplo diastólico • Edema pulmonar • Fenómenos embólicos

Diagnóstico

• Rayos X: Se evidencia cardiomegalia

• Electrocardiografía: Onda P amplia y de mayor duración

• Ecocardiografía: Aumento del diámetro de la aurícula izquierda

• Doppler: Presión de flujo prolongado a través de la válvula y evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.

Estenosis de la válvula mitral

Manejo

Si la paciente se encuentra en clase funcional III o IV o si el área valvular es menor o igual a 1 cm2, deberá permanecer hospitalizada hasta la resolución del embarazo.

Reposo.

posteriormente una vez a la semana hasta el término del embarazo.

después cada 15 días hasta la semana 37

Cita a control prenatal cada mes hasta la semana 28

Manejo

Oxígeno, mascarilla en pacientes en clase funcional II, o ambos procedimientos.

Restringir líquidos parenterales

Anticoagulación con heparina.

Mantener frecuencia cardiaca materna <100 latidos por minuto.

Uso profiláctico de antibióticos para prevenir endocarditis.

Insuficiencia Mitral

Regurgitación mitral .

Es bien tolerada

durante el embarazo

Raramente desencadena

ICC

sin embargo es frecuente observar

dilatación de la AI y FA.

Insuficiencia Mitral•a) Fibrilación auricular.•b) Disnea (en casos

avanzados y en periodos tardíos del embarazo.)

•c) Soplo holosistólico: en el ápex irradiado a las axilas.

•d) Tercer ruido (S3) prominente.

•e) Presión arterial normal.•f) Latido ventricular

izquierdo hiperdinámico.

Presentación clínica

Fisiopatología

Conjunto de cambios secundarios a

incompetencia mitral.

puede ser por: Dilatación del anillo,

ruptura o disfunción de los velos o del aparato

subvalvular.

cambio más importante es la sobrecarga de

volumen al ventrículo izquierdo.

En situaciones agudas la presión intracavitaria de la aurícula izquierda se

eleva originando edema agudo pulmonar.

Insuficiencia mital

Diagnóstico 

Rayos X:

Crecimiento de la silueta cardiaca correspondiente

al ventrículo y aurícula izquierdos.

Electrocardiografía:

Desviación del eje a la izquierda o franca

hipertrofia del ventrículo izquierdo

ondas P amplias, altas o con una “muesca” en las derivaciones estándar; ondas P bifásicas en la

derivación precordial del ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía.

Válvula mitral adelgazada en enfermedad

reumática.

Vegetaciones en casos de endocarditis infecciosa.

Ventrículo izquierdo crecido con función

normal o disminuida.

Doppler.

Flujo regurgitante en la aurícula izquierda y

evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.

tratamiento

Admisión hospitalari

a siguiendo

los mismos

requisitos de los

casos de estenosis

mitral.

Oxígeno por puntas nasales, mascarilla 3 – 5 lt por minuto,

o ambos procedimientos.

Solución glucosada al 5% para mantener vena permeable.

Cuando existe doble lesión

valvular con

predominio de la

insuficiencia se

recomienda uso de digital.

Estenosis Aórtica  

Cambios fisiopatológicos y clínicos que se asocian a disminución del área

valvular aórtica.

Etiología: variadaOcurre también

conjuntamente con otras valvulopatías.

+ común: congénita, Reumática y calcificada

del adulto.

Sólo un 5% son de origen congénito, el resto son de origen

reumático.

Presentación clínica 

a) Pulsos carotídeos amplios y débiles.

b) S2 suave o ausente.

c) Soplo sistólico eyectivo acompañado de frémito sobre el borde esternal izquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y ápex.

d) Signos de falla ventricular izquierda, síncope.

e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.

Rayos X.

Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con

aorta ascendente prominente y es común la

calcificación valvular.

EKG

Hipertrofia ventricular izquierda.

Ecocardiografía.

Ecos densos persistentes en la válvula aórtica con pobre excursión de las

valvas;

hipertrofia ventricular izquierda con la función contráctil preservada.

Válvula bicúspide hasta en un 30%.

Doppler.

Velocidad de flujo transvalvular aumentada.

La paciente en general ya presentó antes del embarazo un período de

síncope o tal vez angor, que se exacerba conforme avanza la edad

del embarazo.

Diagnóstico

Tratamiento

a) Admisión al hospital a partir de las 36-37 semanas para monitorización hemodinámica e inducción del trabajo de parto.

b) clase funcional II : Oxígeno por puntas nasales o mascarilla, 3-5 lt por minuto

funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado con intubación endotraqueal en pacientes con clase

c) Colocación de catéter central o catéter intrapulmonar de Swan-Ganz.

d) Soluciones parenterales acordes a la situación clínica.

Tratamiento

e) Profilaxis para endocarditis infecciosa.

f) La presión capilar pulmonar debe estar en entre 16 – 18 mmHg para asegurar una precarga adecuada que pudiera abatirse por hipotensión o hipovolemia. Es importante mantener el gasto cardiaco normal durante el trabajo de parto, alumbramiento y puerperio.

g) Considerar reemplazo valvular en aquellas pacientes que presentan gradientes graves por arriba de 60 mmHg.

i) No se recomienda operación cesárea, excepto si hay indicación obstétrica.

Insuficiencia Aortica

suele deberse o a una válvula bicúspide o a un síndrome de

Marfan.

VI tiene una buena función sistólica

el embarazo suele tolerarse bien

si requiere tratamiento:

dosis bajas de diurético y vasolidatador como el

nifedipino suele ser suficientes (deberían evitarse

tratamientos con IECAs).

un riesgo

de

disecci

ón.

Comunicación interauricular (CIA):

no hipertensión pulmonar o

disfunciónVD, o está corregido:

el embarazo se suele tolerar bien.

cierto aumento de riesgo de arritmias

auriculares

Si existe hipertensión pulmonar o

afectación de cavidades derechas:

antes de planificar el embarazo, habría que

intentar cerrar el defecto.

Comunicación interventricular (CIV):

defecto es pequeño y restrictivo, o si está

corregido sin secuelas:el embarazo se tolera bien

riesgo de endocarditis bacteriana en el primero

de los casos

Si la comunicación es grande y produce

hipertensión pulmonar

en el embarazo pueden existir riesgo de IC

o riesgo incluso materno, por lo que se debería

cerrar el defecto previo al embarazo.

Si el defecto está ya corregido, pero persiste la hipertensión pulmonar o disfunción ventricular,

mismas precauciones con la embarazada como una

CIV no corregida.

Persistencia del conducto arterioso (PCA):

Si es pequeño y restrictivo

riesgo de endocarditis, se suele tolerar bien, así como si el ductus está cerrado.

Si es grande,

corregirlo previo al embarazo, si no se corrige una mortalidad

materna durante el embarazo de un 5%.

si la paciente ya está embarazada,

se debería tratar con diuréticos para disminuir el edema

pulmonar que produce el hiperaflujo pulmonar.

Así mismo, aunque esté cerrado, habría que determinar las

resistencias pulmonares, ya que en algunas ocasiones tras el cierre

del ductus, no revierten.

Tetralogía de Fallot

La tetralogía de Fallot, es una de las cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes,

su pronóstico durante el embarazo dependerá del tipo de cirugía y del resultado.

En los casos en los que se ha realizado una cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sin secuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin CIV importante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de una mujer sin cardiopatía

cirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo,.

EP, CIV, HVD, AC

Miocardiopatía Hipertrófica:

Si no hay obstrucción al tracto de salida de VI:

se tolera bien.

siendo las complicaciones más frecuentes las arritmias y la IC. Hay.

durante el embarazo, estas pacientes tienen un aumento de los síntomas cardiacos como el dolor torácico, palpitaciones o síncope.

En los casos de obstrucción, habría que evitar esfuerzos en la mujer, para lo cual, durante el parto, se intentaría reducir el periodo expulsivo.

Otras

Transposición de los grandes vasos (TGV)

Atresia tricuspídea

Enfermedad de Ebstein:

Síndrome de Eisenmenger

Síndrome de Marfan

Riesgo Materno

Bajo (1:1000-1:100) Medio (1-2%) Alto (>2%)

CIV CIA Coartación reparadaTetralogía de Fallot

Estenosis mitralEstenosis aórticaVD sistémicoCirculación tipo FontanCianosis sin HTP

Sd. Marfan con afectación de raíz de aorta.Sd. EisenmengerOtras TTP

Riesgo fetal

Riesgo del feto (aborto, retraso de crecimiento intrauterino etc.

Clase funcional materna NYHA > II o cianosisTratamiento anticoagulante durante el embarazoMadre fumadoraGestación múltipleObstrucción cardiaca izquierda