Cardiopatía isquémica crónica: Casos clínicos

3. Cardiopatía isquémica crónica: Casos clínicos

Dr. Xavier García-Moll (Servicio Cardiología Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona)

Caso clínico 1Paciente diabético con isquemia


• Antecedentes– Paciente varón de 56 años que consulta por resultado de prueba

de esfuerzo, con antecedentes de:– Exfumador de ½ paquete al día desde los 18 hasta los 38 años– Diabetes Mellitus tipo I de 39 años de evolución, con diferentes

complicaciones: – Retinopatía diabética– Claudicación intermitente a 150 metros– Neuropatía diabética– No nefropatía– No antecedentes de cardiopatía isquémica– No HTA ni DL conocidas– Tratamiento habitual: insulina, aspirina 100mg/día, enalapril 5

mg/24h

• Enfermedad actual– El paciente acude a nuestra consulta a raíz del resultado de una

prueba de esfuerzo solicitada por su endocrinólogo habitual.– Nunca ha presentado dolor torácico, refiere cansancio

relativamente fácil durante el último año.– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo.


• Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal, glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l; triglicéridos de 183 mmol/l; HbA1c 8,1%.

• La prueba de esfuerzo fue negativa clínicamente, con una capacidad

de esfuerzo en la media baja de los varones de su edad. Frecuencia cardiaca alcanzada del 87% de su frecuencia cardiaca máxima teórica. Cambios en el segmento ST: infradesnivelación de hasta 4 mm en V4, V5, V6, así como en aVF; discreta supradesnivelación del segmento ST en aVR.


• Exploración física– PA 130/80 mmHg– FC 62x’– Auscultación cardiaca y respiratorias normales– Altura: 175cm– Peso: 76 kg– Pulsos pedios débiles


• ¿Qué exploraciones solicitaría?

Si desea realizar una CORONARIOGRAFÍA

PULSE AQUÍ

Si desea realizar una PRUEBA DE IMAGEN

PULSE AQUÍ

Si desea iniciar directamente el TRATAMIENTO MÉDICO

PULSE AQUÍ


Coronariografía: coronaria derecha

• Coronariografía. Se observa lo siguiente:

- Aterosclerosis de 3 vasos. - Tronco común sin lesiones; descendente anterior distal del 40%, sin otras lesiones

destacables. - Circunfleja de poco recorrido, con primera rama marginal ocluída, con flujo

retrógrado por heterocoronaria; mal lecho distal. - Coronaria derecha con lesión en segmento medio del 70%, lesión en la cruz del

80% que implica ostium de descendente posterior; lesión del 70% en tronco de posterolateral, en vaso de fino calibre.


SÍ¿Cuál seria la opción

terapéutica ideal?

Tratamiento médico y quirúrgico

Tratamiento médico y percutáneo

Tratamiento médico únicamente

¿Por qué tratamiento quirúrgico optaría?

¿Por qué tratamiento percutáneo optaría?

¿Por qué tratamiento médico optaría?

• Coronariografía.

¿Con la información de la coronariografía se podría decidir el tratamiento?


NO PULSE AQUÍ

• Prueba de imagen. Se observa lo siguiente:

- La prueba de imagen para localización y cuantificación de la isquemia puede ser tanto un SPECT miocárdico como una cRMN con adenosina.

- Se observa necrosis miocárdica en territorio de marginales de la circunfleja. - Se observa isquemia con disminución de la contractilidad en segmentos de cara

inferior y lateral, correspondiéndose al territorio de coronaria derecha.


A la vista de los resultados, solicitaría CORONARIOGRAFÍA?

SÍ PULSE AQUÍ

NO PULSE AQUÍ

¿Qué tratamiento sintomático instauraría?

• Iniciar tratamiento médico


¿Qué tratamiento pronóstico

instauraría?

Añadir antagonistas del calcio

Añadir ivabradina

Añadir beta-bloqueantes

Añadir ranolazina

Añadir nitritos

Añadir estatina Titular IECA

¿Cambiaría algún fármaco?

Caso clínico 2Angor de novo

• Paciente varón de 73 años de edad que consulta remitido por su médico de cabecera para valoración de dolor torácico de esfuerzo, con antecedentes de: – No alergias medicamentosas conocidas– Hipertensión arterial– ‘Hipercolesterolemia ocasional’– No DM– Sobrepeso (IMC 27 kg/m2), con obesidad troncular– No antecedentes de cardiopatía isquémica– Tratamiento: Hidroclorotiazida 50 mg/día


• Enfermedad actual:El paciente explica que al hacer esfuerzos importantes (alguna carrera para no perder el autobús, subir pisos de escaleras cargado, etc) presenta dolor retroesternal, opresivo, de breve duración, que cede descansando. Nunca los ha presentado de reposo.

• Exploración física:TA 155/90 mmHg; FC 74x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal. Sobrepeso (IMC 27 kg/m2).


Ninguna, iniciaría directamente el

TRATAMIENTO MÉDICOPULSE AQUÍ

PRUEBA DE ESFUERZO como estratificación de riesgo

PULSE AQUÍ

CORONARIOGRAFÍA para conocer anatomía

coronaria y estratificar el riesgoPULSE AQUÍ



• Iniciar tratamiento médico.


¿Qué tratamiento sintomático instauraría?

¿Qué tratamiento pronóstico

instauraría?


Añadir ivabradina

Añadir beta-bloqueantes

Añadir ranolazina

Añadir nitritos

Añadir aspirina Añadir estatina Añadir IECA

¿Cambiaría algún fármaco?

• Prueba de esfuerzo, como estratificación del riesgo. Se observa lo siguiente:

- Prueba de esfuerzo positiva a 140x’ (>90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica), con infradesnivelación del segmento ST en cara inferior de 1,5 mm.


¿Cuál sería el segundo paso?

Iniciar tratamiento médico y repetir la prueba de esfuerzo

PULSE AQUÍ

Solicitar coronariografíaPULSE AQUÍ

• Coronariografía. Se observa lo siguiente:- Presencia de lesión 70% en coronaria derecha media, lesión proximal significativa

en primera diagonal de la descendente anterior (rama significativa), sin otras lesiones destacables (aterosclerosis difusa no significativa).


Solicitar angioplastia de las dos arterias

Solicitar cirugía de revascularización

Solicitar prueba de esfuerzo con técnica de imagen para determinar el territorio causante de la angina, y cuál es el umbral isquémico PULSE AQUÍ

Tratamiento médico PULSE AQUÍ

¿Cuál sería el siguiente paso?

Caso clínico 3Angina refractaria

• Paciente varón de 76 años de edad que presenta incremento de sus crisis anginosas habituales, con antecedentes de: – No alergias medicamentosas conocidas– Hipertensión arterial– Hipercolesterolemia – DM de larga evolución insulinizada– Antecedentes de cardiopatía isquémica. Debut con angina inestable en 1996;

coronariografía con enfermedad de tres vasos: cirugía de bypass aorto-coronario; no se pudo utilizar la arteria mamaria interna izquierda; VS a CD, VS a DA. Ingreso por Infarto anterior en 2001: oclusión del bypass a DA. Stent sobre bypass. Ingreso por angina inestable en 2004: estenosis en bypass de safena a DA: stent en VS a DA; ingreso por angina inestable en 2005: nueva estenosis en VS a DA: nuevo stent. Reingreso por angina inestable en 2008: lesión de novo en TC: stent en TC.

– Tratamiento actual: aspirina 100 mg/día; clopidogrel 75 mg/día; pantoprazol 40 mg/día; bisoprolol 5 mg/12 h; enalapril 5 mg/12 h, mononitrato isosorbide 40 mg/8 h; atorvastatina 80 mg/día; amlodipino 10 mg/día; furosemida 1 compr/día; trimetazidina 1 compr/8 h; ivabradina 7,5 mg/12 h; citalopram 20mg/día, lorazepam 15 mg/día; insulina 25-0-15


• Enfermedad actual:El paciente explica que desde dos semanas antes de ingresar presenta dolores de mínimos esfuerzos, incluso sin salir de casa, con algunos episodios nocturnos en reposo.

• Exploración física:TA 145/90 mmHg; FC 56x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal.


• SPECT miocárdico: Los cortes tomogammagráficos obtenidos tanto con la infusión de adenosina ( 41 mg e.v./4,5 min.) como en situación basal muestran una marcada disminución de la distribución de trazador en la región inferoapical extensa del ventrículo izquierdo. Esta distribución es sugestiva de infarto inferoapical extenso, por aparecer tanto en situación de reposo como de esfuerzo. Además, la distribución del trazador disminuye sutilmente en la región lateroapical media y basal en la situación post-adenosina (respecto al reposo), indicando, por ello, además mínima isquemia de dicha zona.

Conclusión:Estudio sugestivo de isquemia miocárdica en región lateroapical media y basal. Signos gammagráficos sugestivos de infarto inferoapical extenso.


• CORONARIOGRAFÍA: Aterosclerosis de tres vasos; vena safena a DA ocluída; vena safena a CD ocluida. Stents en Tronco Común permeable y Vena Safena a Descendente Anterior. DA 100% proximal.

• ANÁLISIS DE SANGRE:

Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73 mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1 mmol/L, urea 6.4 mmol/L, creatinina 101 µmol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m2), ácido úrico 517 µmol/L (8.68 mg/100mL). Triglicéridos 1.45 mmol/L (128.32 mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43 mg/100mL). Función hepática estrictamente normal (bilirrubina, GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT). Proteina total 66.6 g/L. Albúmina 32.0 g/L. Hemoglobina 131 g/L, VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL. Fórmula y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L (normal). VSG 65 mm/hora.


• TC CARDÍACO: Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocluído en origen. Injerto VS-DAm ocluído en todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en segmento proximal y medio. Dominancia coronaria: derecha.Tronco común: Presenta stent que, aunque no es posible una cuantificación precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal en la parte distal sugestiva de estenosis significativa .Arteria descendente anterior: Ocluída en origen. La oclusión es de aprox 28 mm aunque probablemente muestre algún segmento repermeabilizado. El inicio de la oclusión es romo y hay una arteria diagonal que sale en ángulo agudo en el comienzo de la oclusión. El contenido de la oclusión es fibrocalcificado aunque en algún punto la calcificación es superior al 75% de la luz vascular. En segmento medio, el vaso recibe un injerto de VS ocluído. El vaso distal al injerto no muestra lesiones y tiene un diámetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con estenosis significativa en segmento proximal (>75%) lesiones.


• TC CARDÍACO: Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusión en origen, larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos calcificadas >75% de la luz vascular.Arteria coronaria derecha: Ocluída en segmento proximal. El segmento medio no es evaluable por artefactos de movimiento. Arteria descendente posterior: sin lesiones. Tronco posterolateral: sin lesiones.

Conclusiones:• Injerto VS-DAm con dos stents ocluído en todo su trayecto• Oclusión de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos

calcificados de más del 75% de la luz vascular. El vaso distal al injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre

• Cx y CD ocluídas


• ECOCARDIO: Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo interventricular. Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara inferior y segmentos medial y apical del septo inferior. Función sistólica global reducida (FEVI por Simpson 35%). Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Válvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a nivel de la valva anterior, con insuficiencia ligera. Válvula aórtica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con insuficiencia ligera. Cavidades derechas sin hallazgos.


En resumen, se trata de un varón de 76 años, con antecedentes densos de cardiopatía isquémica, revascularizacion quirúrgica, revascularización percutánea en diferentes ocasiones, con fracción de eyección deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular sostenida sincopal, en el que no se puede plantear revascularizacion percutánea ni quirúrgica.


INCREMENTAR LAS DOSIS DE LOS FÁRMACOS QUE YA LLEVA

PULSE AQUÍ

AÑADIR OTROS FÁRMACOSPULSE AQUÍ

ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR

PULSE AQUÍ


• Opciones terapéuticas

• Incrementar la dosis de los fármacos que ya lleva

¿Qué fármacos? ¿Cuál sería la dosis óptima?

Opciones terapéuticasPULSE AQUÍ


Ivabradina 7,5 mg/12 h

Trimetazidina 1 compr/8 h

Mononitrato isosorbide 40 mg/8 h

Aspirina 100 mg/día

Clopidogrel 75 mg/día

Pantoprazol 40 mg/día

Bisoprolol 5 mg/12 h

Enalapril 5 mg/12 h

Atorvastatina 80 mg/día

Amlodipino 10 mg/día

Furosemida 1 compr/día

Citalopram 20 mg/día

Lorazepam1mg/día

Insulina 25-0-15

• Añadir otros fármacos

¿Qué fármacos utilizaría?

¿Cuál seria la dosis óptima?



• Electroestimulación medular- Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas

pueden no ser revascularizables. De ellos, una fracción tendrán angina refractaria, definida como angina severa que no responde al máximo tratamiento farmacológico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad técnica para aplicar un tratamiento de reperfusión miocárdica (cirugía o ICP). Se debe demostrar la presencia de isquemia miocárdica reversible, y que sea la causa de los síntomas. Se define como crónico una duración superior a los 3 meses.

- Uno de los tratamientos que se plantean en estos pacientes es la electroestimulación medular. Con esta técnica se coloca un electrocatéter a nivel del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscópico, y se implanta el generador de impulsos en una bolsa subcutánea habitualmente a nivel subcostal derecha.

- Con esta técnica se ha demostrado la reducción de ingresos hospitalarios y del número de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual, sin que se incremente el número de muerte súbitas atribuibles al efecto anestésico de la técnica (no se incrementa el número de infartos silentes).

Electroestimulación medularVisión anteroposterior de la

colocación del electrodoVisión lateral de la

colocación del electrodo

Electroestimulación medular

Caso clínico 4 Angina microvascular

• Mujer de 54 años que acude por dolor precordial desencadenado sobre todo en situación de estrés, con antecedentes de:

- Exfumadora de 1 paquete al día desde los 18 hasta los 42 años- No diabetes conocida- No antecedentes de cardiopatía isquémica- HTA- Dislipemia

Caso clínico 4Angina microvascular

• Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/12h; hidroclorotiazida 50 mg/día; nebivolol 5 mg/día; espironolactona 25 mg/día; amlodipino intolerado por edemas maleolares; diltiazem 120 mg/día; simvastatina 40 mg/día; nitratos intolerados por cefalea.

• Enfermedad actual:

– La paciente acude a nuestra consulta remitida desde AP– Refiere angina de esfuerzos moderados– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo


• Exploración física:PA 145/90 mmHg; FC 82x’; Auscultación cardiaca y respiratorias normales.Altura: 165cm; 74 kg de peso.

• Análisis de sangre: Ionograma normal; glucosa 6.2 mmol/L. Urea 7.1

mmol/L, creatinina 71 µmol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m2). Urato 238 µmol/L; triglicéridos 1.06 mmol/L, colesterol 4.49 mmol/L (HDL 1.54 mmol/L, LDL 1.96 mmol/L, VLDL 0.99 mmol/L)



PRUEBA DE ESFUERZOPULSE AQUÍ

ECOCARDIOGRAMA PULSE AQUÍ

TAC CORONARIO PULSE AQUÍ



• Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente: - Presentó dolor a 5 METs, con cambios ECG (infradesnivelación del segmento ST en

precordiales izquierdas).

¿Solicitaría otras exploraciones

complementarias?

SÍPULSE AQUÍ

NOPULSE AQUÍ


• Ecocardiograma. Se observa lo siguiente: - Hipertrofia ventricular izquierda, sin otros hallazgos destacables.


complementarias?

SÍPULSE AQUÍ

NOPULSE AQUÍ


• TAC Coronario. Se observa lo siguiente: - Ausencia de lesiones coronarias significativas.


complementarias?

SÍPULSE AQUÍ

NOPULSE AQUÍ

• Diagnóstico¿Se está de acuerdo con el diagnóstico de angina microvascular? ¿Se puede descartar dolor torácico secundario a crisis hipertensiva?

Diagnóstico de angina microvascularPULSE AQUÍ

Diagnóstico de dolor torácico secundario a crisis hipertensivas

PULSE AQUÍ


¿Qué opciones terapéuticas tiene la paciente?

Mejorar el control de la frecuencia cardiaca

Incrementar vasodilatadores coronarios

Añadir otros fármacos antianginosos

Añadir antidepresivos a dosis bajas


• Diagnóstico de angina microvascular, se descarta dolor torácico secundario a crisis hipertensivas

¿Qué prueba diagnóstica solicitaría ?


SPECT

Otras

¿Qué opciones terapéuticas tiene la paciente?

Mejorar el control de la frecuencia cardiaca

Incrementar vasodilatadores coronarios

Añadir otros fármacos

• Diagnóstico de dolor torácico secundario a crisis hipertensivas

Caso clínico 5Angina de esfuerzo progresiva

• Antecedentes:– Varón de 65 años, exfumador de 1 paquete/día hasta hace 15 años desde

los 20 años de edad– No enol– No alergias medicamentosas conocidas; intolerancia a nitritos por cefalea.– HTA de larga evolución– Diabetes mellitus insulinizado; última HbA₁c de 8,1%– Dislipemia– Claudicación intermitente (bypass aorto-femoral en 2007)


• Cardiopatía isquémica:– Debut con IAM lateral bajo en 1995; fibrinolizado con TNK; FEVI 50%;

Prueba de esfuerzo al alta negativa para isquemia. – Angina progresiva un año más tarde. SPECT con mínima necrosis inferior;

isquemia en territorio inferior y anterior. Coronariografía: enfermedad de tres vasos.

– Cirugía de revascularización coronaria en 1997 (4 puentes coronarios, AMI a DA; ARI secuencial desde AMI a OM2; safena a diagonal; safena a coronaria derecha).

– Angor de esfuerzo en 2007. cRMN con adenosina muestra isquemia en cara anterobasal y laterobasal, con necrosis pequeña en territorio correspondiente a circunfleja. FEVI 45%. Ante persistencia de síntomas se realizó nueva coronariografía, que mostró oclusión de AMI a DA, oclusión de ARI a OM, oclusión de safena a diagonal, permeabilidad de safena a coronaria derecha. Se decidió angioplastia e implantación de stent farmacoliberador en ramo intermedio.


• Tratamiento habitual:Insulina, antiagregación con aspirina 100 mg/día; atorvastatina 80 mg/noche; ramipril 10 mg/día; amlodipino 5 mg/24h; bisoprolol 5 mg/12h.

• Enfermedad actual:El paciente acude a nuestra consulta por episodios que reconoce como anginosos relacionados con esfuerzos progresivamente menores, con irradiación a base del cuello, sin haber presentado episodios en reposo.


• Exploración física:PA 130/80 mmHg; FC 59x’; Auscultación cardiaca y respiratorias normales.Altura: 169cm; 80 kg de peso. Obesidad troncular. Pulsos pedios débiles.

• Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal, glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l); triglicéridos de 183 mmol/l; MDRDe 47 mL/min/1.73m2; HbA1c 8,1%.


• ECG:

FC: 51x’; TA 130/80 mmHg.



VALORACIÓN PRONÓSTICA


CUANTIFICACIÓN CARGA ISQUÉMICA

- ECO DE STRESS- SPECT- cRMN

REVALORACIÓN ANATOMÍA CORONARIA

CORONARIOGRAFÍA

VALORACIÓN FEVI- ECOCARDIOGRAFÍA

- cRMN- SPECT

- VENTRICULOGRAFÍA

VALORACIÓN FUNCIONAL- PRUEBA ESFUERZO

INDUCCIÓN

DETECCIÓN

Esfuerzofísico

Dobuta

ATP/Dip.

MVO2

RC reg.

ECG

Eco

Tl/Tc

ECG esfuerzo

Eco esfuerzo

Eco dobuta

G esfuerzo

G ATP

Perf. reg.

Contr. reg.

Alt. eléct.

Prueba de isquemia


• Ecocardiografía. Se observa lo siguiente: -Hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de grado importante. Cavidad ventricular izquierda de reducidas dimensiones y motilidad global hiperdinámica. No se registra señal Doppler de obstrucción dinámica en tracto de salida de ventrículo izquierdo.-Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Calcificación profusa de anillo mitral, con infiltración valvular y reducción de motilidad de las valvas, con restricción al fujo equivalente a estenosis mitral ligera (gradiente transvalvular medio de 4 mmHg con área valvular efectiva por THP de 1,3 cm²) . Insuficiencia mitral asociada muy ligera telesistólica. -Patrón de disfunción diastólica pseudonormal.-Esclerosis valvular aórtica sin alteraciones de la función valvular.-Cavidades derechas no dilatadas con contractilidad en límite inferior de la normalidad (TAPSE 18mm). Insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar PAPs 33mmHg en reposo. Vena cava inferior no dilatada. Ausencia de derrame pericárdico.

Cardio RMN con adenosinaBasal Adenosina

Basal

Medio

Apical


• Cardio RMN con adenosina. Se observa lo siguiente:

-Comparado con las imágenes basales, en las secuencias con adenosina se aprecia la presencia de isquemia subendocárdica de predominio en cara inferior, y con menor intensidad en cara anterior, en sus tres segmentos basal, medio y apical.

Coronariografía: coronaria derecha

CD nativa VS a CD

Coronariografía: coronaria izquierda



Añadir ivabradina

Añadir nitritos¿Cuál seria la dosis óptima?

Añadir ranolazina

¿Cuáles serían los objetivos en este caso?



Caso clínico 6Angina con otras comorbilidades

cardiovasculares

• Antecedentes: – Mujer de 73 años de edad con antecedentes de HTA de mal control– Sobrepeso e insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda

preservada (FEVI 55%)– Su clase funcional era NYHA III. – Un mes antes de la visita explica un episodio compatible con

fibrilación auricular paroxística.

Caso clínico 6Angina y otras comorbilidades cardiovasculares

• Tratamiento habitual:- Furosemida 1 compr/día, losartan 50 mg/12 h, aspirina 100 mg/día, atenolol 50 mg/día

• Enfermedad actual - Durante los últimos meses presenta dolor en brazo izquierdo y base del cuello, con sudoración acompañante, en relación con esfuerzos, que le limitan menos la capacidad funcional que su disnea



• Exploraciones que solicita

Si desea realizar una CORONARIOGRAFÍA

PULSE AQUÍ

Si desea realizar una PRUEBA DE ESFUERZO

PULSE AQUÍ


• Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente: Presenta una prueba de esfuerzo positiva para isquemia clínica y eléctricamente, con pobre capacidad funcional.


complementarias?

SÍPULSE AQUÍ

NOPULSE AQUÍ


• Coronariografía. Se observa lo siguiente: La coronariografía mostró arterias coronarias en “tirabuzón”, sin lesiones angiográficamente significativas, con marcada hipertrofia ventricular izquierda.


complementarias?

SÍPULSE AQUÍ

NOPULSE AQUÍ


- Se cambiaron los beta bloqueantes por diltiazem 120 mg/12 h, con razonable control de la frecuencia cardiaca (63x’), mejor tolerancia (discreto aumento de su restreñimiento durante la primera semana de tratamiento), pero con persistencia de sus dolores precordiales.

- Se añadió mononitrato de isosorbide 40 mg/8 h, con disminución de los episodios anginosos, pero sin llegar a desaparecer.

• Tratamiento




Añadir ivabradina

Añadir nitritos¿Cuál sería la dosis óptima?

Añadir ranolazina

¿Cuáles serían los objetivos en este caso?


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