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Cardiopatía isquémica

Cardiopatía coronaria

Infarto de miocardio

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Cardiopatía isquémica

• Grupo de síndromes provocados por

isquemia de miocardio

• >90% casos = ateroesclerosis coronaria

• Desbalance entre oferta coronaria y

demanda del miocardio de trabajo

– Cofactores: hipertrofia, hipotensión, hipoxemia

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Riesgo

• Ateroesclerosis coronaria:

– Número de vasos comprometidos

– Extensión de las lesión

– Intensidad de la estenosis

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Síndromes

• Infarto de miocardio

• Angina de pecho

• Cardiopatía coronaria crónica (insuficiencia

cardíaca)

• Muerte súbita

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Epidemiología

• Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año)

• 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año)

• Frecuencia decreciente en países industrializados:– Disminución de factores de riesgo

– Avances terapeúticos

– Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)

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5,58%4,62% 5,57%

Otras Sin información

Infecciones respiratorias Infarto de miocardio

Hipertensión Arterial Cáncer gástrico

AVC Cáncer de vesícula

LCFA Asfixia por inmersión

Suicidio Insuficiencia cardíaca

IX Región de Chile, 1993-1999, SSAS, Ministerio de Salud

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Epidemiología

• Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año)

• 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año)

• Frecuencia decreciente en países industrializados:– Disminución de factores de riesgo

– Avances terapeúticos

– Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)

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Patogenia

• Insuficiencia de la perfusión coronaria relativa a la demanda miocárdica– Fenómenos adaptativos, aumento de demanda y

factores hemodinámicos– Obstrucción coronaria– Cambios agudos de la placa ateroesclerótica– Trombosis coronaria– Vasoespasmo

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Obstrucción coronaria

• Ateroesclerosis coronaria: 90% casos• Lesiones únicas o múltiples, de una a 3 arterias• Tercio proximal de DA y CI y en toda la extensión

de CD• A veces compromiso de ramos secundarios

mayores• Estenosis de al menos 75% de una arteria

epicárdica principal

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Cambios agudos de la placa ATE

• Asociados a cambios agudos en la evolución clínica de la cardiopatía isquémica

• Tipos (estenosis 50-75%):– Hemorragia

– Fisura o rotura

– Ulceración o erosión

• Causas (¿?): estímulo adrenérgico, estrés, estructura intrínseca de la placa

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Trombosis coronaria

• Asociada a cambios agudos en la evolución clínica• Asociada a cambios agudos de la placa

ateroesclerótica• Trombosis sobre placa de ateroma, con estenosis

(angina inestable o infarto subendocárdico) u oclusión (infarto transmural) coronaria

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Vasoespasmo

• Aumenta las consecuencias de la obstrucción coronaria por ateromas

• Provocada por mediadores químicos locales y sistémicos

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Infarto de miocardio

¿agudo?

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Infarto: definición

• Robbins (6th edition; 1999): área de necrosis isquémica producida por oclusión del aporte arterial o del drenaje venoso de un tejido en particular (???)

• Barahona (1978): proceso de necrosis por isquemia de parte o todo un órgano, con todos los tejidos que contiene

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Isquemia: definición

Anemia local por causa vascular, sea ella parcial o total

Falta de sangre

arterial

Nivel de organización

Insuficiencia circulatoria periférica

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Infarto de miocardio

• Patogenia:– Ateroesclerosis coronaria + cambios agudos de

placa + activación plaquetaria + trombosis + vasoespasmo cambios hemodinámicos

– Circulación colateral

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Otras causas de IM (10%)

• Vasoespasmos

• Embolías trombóticas

• Causa desconocida

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Fases de la necrosis

Isquemia

necrosis

reversible

necrobiosis necroafanerosis necrolisis

tiempo

PUNTO DE NO RETORNO

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Infarto de miocardio: respuesta a la isquemia

• Glicolisis aeróbica = segundos

• Detención de contractibilidad = 60 segundos

• Alteraciones ultraestructurales = minutos

• Daño irreversible = 20-40 minutos

• Estabilización de necrosis = 6-12 h o más

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Eventos críticos en IM

Característica Tiempo

Comienzo de depleción de ATP SegundosPérdida de la contractibilidad <2 minutosDisminución del ATP

a 50% de lo normal 10 minutosa 10% de lo normal 40 minutos

Irreversibilidad 20-40 minutosLesión microvascular >1 hora

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Consecuencias de isquemia

• Localización de obstrucción• Tipo de distribución del arbol coronario• Intensidad• Tamaño de zona perfundida por vaso obstruído• Duración• Estado metabólico del miocardio• Presencia de circulación colateral• Presencia, localización e intensidad del vasoespasmo• Otros factores: frec. Cardíaca, arritmias, etc.

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Infarto de miocardio

• Irrigación: 3 arterias (distribución mixta):– DA: 2/3 tabique + punta

– CI: pared ant y lateral VI

– CD: 1/3 post tabique y pared post VI

• Conceptos funcionales:– Circulación terminal,

potencialmente reticular

– Reserva coronaria e insuficiencia coronaria

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Infarto: morfología

Isquemia

rojo

PNRConsistencia

Palidez

Consistencia

blanco

Consistencia

t

HemorragiaNecrosis

AutolisisPMN, Ly, M

Reparación

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Infarto de miocardio: macroscopía

• Localización según vaso(s) afectado e intensidad de isquemia

• Características:– Visibilidad: 12 h

– Día 1: hemorrágico

– Día 2: blanco-amarillo, consistencia aumentada

– Día 4-5: verde, consistencia disminuída

– Días 7-14: blanco, consistencia aumentada

• Dg precóz: colorantes vitales

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Necrosis PMNTejido

granulatorioMacrófagos Colágeno

Día 1 ++ + 0 0 0Día 2 ++++ ++ 0 0 0Día 3 ++++ +++ 0 0 0Día 4 ++++ ++++ 0 0 0Día 5 ++++ ++++ + 0 0Día 6 ++++ +++ ++ + 0Día 7 +++ ++ ++ + 02 semanas ++ + +++ +++ +3 semanas + + +++ ++++ ++4 semanas + 0 ++++ ++++ +++> 1 mes 0 a + 0 ++++ +++ a + ++++

Infarto de miocardio: microscopía

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Infarto de miocardio: microscopía• Visibilidad: 4-12 h

• Importante:– Macroscopía

– complicaciones

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Evolución del infarto

• Necrosis de coagulación

• Inflamación

• Reparación

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Consecuencias-complicaciones

• Desde 1960 mortalidad intrahospitalaria ha disminuído de 30% a 10%

• 50% de muertes ocurren en la 1° hora• Factores de mal pronóstico:

– Edad avanzada

– Sexo femenino

– Diabetes mellitus

– Historia de IM previos

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Consecuencias-complicaciones

• Disfunción contráctil• Arritmias• Rotura cardíaca• Pericarditis• Infarto de ventrículo

derecho• Extensión del infarto

• Expansión del infarto• Trombosis mural• Aneurisma ventricular• Disfunción de

músculo papilar• Insuficiencia cardíaca

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Propensividad a complicaciones

• Tamaño del infarto

• Sitio del infarto

• Transmuralidad