Dr Jorge H. Leguizamón

Jefe de Servicio Cardiología Intervencionista: Clínica Bazterrica, Clínica Santa Isabel y Sanatorio

Franchin.

SIMPOSIO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: “ QUÉ HA CAMBIADO EN SÍNDROMES

CORONARIOS AGUDOS”

Ruptura de

placa

Trombo

“ ESTRATEGIAS POST-TROMBÓLISIS – CINECORONARIOGRAFÍA ¿Siempre? ¿Cuándo?

Registro Conarec XVII:

Rev Argentina Cardiol 2013;81:390-399

“No existe discusión de las ventajas de la Angioplastia Primaria con respecto a los Trombolíticos” en cuanto a

eficacia/seguridad.

7

9

5

7

2,5

6,8

1

2

0,05 1,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Muerte Muerte

s/shock

ReIAM no

fatal

ACV total Hemorragia

ATC Trombolisis

Grines. Lancet 2003: 361: 13-20

p = 0.0002 p = 0.0003 p < 0.0001

p = 0.0004

p < 0.0001

Algunas observaciones extraídas del estudio post-trombolíticos “EMAR”, comunicado en el año 2002 por nuestro Grupo….

Experiencia EMAR:

ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE ANGIOPLASTIA DE

RESCATE (EMAR)

Resultados a 30 días

Leguizamón JH, Torresani E, Chambre D, Nauwerk R, Seoane C,

Alvarez IC, Briva S, Ordoñez F, Bordagaray E, Barrero C, Charask A,

Diaz A, Pómes IH

Investigadores EMAR.

CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA 2002

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Paciente cursando un IAM ≤ 12 hs.que hayan recibido dosis completa de fibrinolíticos.

Identificación de arteria culpable.

Servicio de Hemodinamia disponible las 24 hs en “Guardia Pasiva”.

Consentimiento escrito del paciente.

ESTUDIO “EMAR”

OBJETIVOS :

ESTUDIO “EMAR”

1) Evaluar la seguridad y eficacia de la ATCR, resultados

angiográficos y eventos clínicos a 30 días.

2)Analizar la evolución clínica de los pacientes

con flujo TIMI 3 luego del tratamiento

trombolítico. 3) Comparar la evolución a 30 días de ambos grupos de

pacientes No Respondedores (TIMI 0-1-2) Vs

Respondedores (TIMI 3).

4) Analizar el estado angiográfico del vaso responsable a

las 24 hs.

DISEÑO del ESTUDIO “EMAR”

POBLACIÓN :

De 100 pacientes con KK A-B se

excluyeron 6.

Edad media: 61 años.

80% fueron hombres.

Tiempo promedio dolor/infusión=216

minutos.

Tiempo promedio infusión/ccg=160

minutos.

ESTUDIO “EMAR”

Resultados angiográficos de ATC de Rescate:

ESTUDIO “EMAR”

Éxito angiográfico: 85.6%

-lesión residual ≤ 30%.

-flujo TIMI 3.

Fracasos:

-No se logró franquear la oclusión en 1 caso, sin eventos

-Se registraron 7 flujos TIMI 2 post-angioplastia y un paciente con flujo

TIMI 0 final.

Control angiográfico: TIMI 3: 50 pacientes, TIMI 2: 1 paciente.

Mortalidad Hospitalaria 1.9 %

POST STK 120 minutos CCG a las 24 hs

RESPONDEDORES (Flujo TIMI 3): Trombo intraluminal

ESTUDIO “EMAR”

POST STK 120 minutos CCG a las 24 hs

Respondedores (Flujo TIMI 3). Pérdida de diámetro intraluminal

ESTUDIO “EMAR”

RESULTADOS a los 30 días:

25

2 2,3 1,9

0 0

27,3

3,9

0

5

10

15

20

25

30

Recurrencia de

Isquemia

Muerte/reIAM ACV Combinados

Respondedores CCG:TIMI 3 No Respondedores ATCR

p = 0,01 p = 0,01

p = NS

ESTUDIO “EMAR”

1. La ATCR en pacientes con flujo TIMI 0-1-2 (No Respondedores) es un procedimiento seguro y efectivo.

2. La utilización de Stents es mandatoria.

3. Pacientes con flujo TIMI 3 post-trombólisis (Respondedores) persisten con obstrucciones severas a las 24 hs.

4. Los pacientes con flujo TIMI 3 (Respondedores) requieren revascularización precoz en aproximadamente un 25%.

5. Los pacientes Respondedores (TIMI 3 post-trombólisis) deberían randomizarse a conducta “Conservadora” (ATC guiada por isquemia) VS “Invasiva” (CCG hospitalaria sistemáticamente y eventual Angioplastia).

ESTUDIO “EMAR”

CONCLUSIONES:

Estudios Randomizados 2009-2011:

Estrategia “Invasiva Precoz”

vs

Estrategia “Conservadora”

“Transfer AMI trial”:

STEMI dentro de las 12 hs, en centro sin cath lab.

TNK+AAS+Clopidogrel.

Dos grupos randomizados:

A-Transferencia para “CCG de rutina + eventual PCI” dentro de las 6

hs luego de la fibrinólisis.

B-Tratamiento estándar.

Punto Final Compuesto: muerte, reinfarto, isquemia recurrente,

nueva o empeoramiento de insuficiencia cardíaca, ACV dentro de

los 30 días.

NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705

“Transfer AMI trial”:

NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705

CCG de urgencia dentro de las 12 horas: 182

p(34.9%).

• Re IAM

• Shock

• ICC

• isquemia recurrente

• dolor persistente o persistencia ST

“Transfer AMI trial”:

NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705

Conclusión: pacientes con STEMI de alto riesgo sometidos a fibrinolíticos

y ATC luego de fibrinolíticos presentan “menos complicaciones isquémicas

en forma significativa” que los sometidos a tratamiento estándar.

Bøhmer et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:102-10

5 Hospitales de Noruega. Pacientes provenientes de un área con traslado de 100-400 km con sistema de Trombolisis prehospitalaria.

D’Souza et al. Eur Heart J 2011;32:972-82

Muerte, re-IAM e isquemia

D’Souza et al. Eur Heart J 2011;32:972-82

Sangrado mayor

Conclusiones:

• Pacientes sin respuesta clínica (No respondedores) deben ser rápidamente asistidos con CCG/ATCR mediando o No traslado en condiciones de asistencia óptima.

• Los pacientes con clara respuesta clínica, (Respondedores) sin angor, con rápida estabilización del ST y hemodinámicamente estables deben ser estudiados con CCG con “MENOR PREMURA” que los anteriores. Asistir a pacientes en mejores condiciones clínicas, funcionales y angiográficas impactaría positivamente en

el resultado final de la angioplastia.

Conclusiones:

• Cuanto más precoz haya sido la infusión de trombolíticos (1-3 hs), mayor impacto tendrá la implementación de CCG/ANGIOPLASTIA.

• Cuando la respuesta clínica es dudosa, la CORONARIOGRAFÍA debe ser precoz considerando al paciente como “No Respondedor”.

GRACIAS.

FIN.

IAM dentro de las 12 hs

Fibrinólisis

CCG 90-180 minutos100 pacientes.

Exclusión

(6 pacientes)

TIMI 3

(Respondedores)

42 pacientes

TIMI 0-1-2

(NO Respondedores)

52 pacientes

Estrategia

Conservadora

Estr. Invasiva

Angioplastia

de Rescate

CCG 24 hs ATC balón

(24 pac.)

ATC Stent

(28 pac.)

CCG 24 hs

Europea:

European Heart Journal 2012(33)2569

“Transfer AMI trial”:

NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705

Bøhmer et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:102-10

Punto final primario: Muerte, re IAM, stroke o nuevo evento isquémico a 12 meses.

Grupo conservador: 36 p (27%) CCG de rescate (32p ATC de rescate). De los 96 ptes. restantes: a 89 se les realizó CCG (IQR 3-23 días), de estos el 87% tenían flujo TIMI 3 y el 65% recibieron ATC.

Invasivo (134 p) Conservador (132 p)

p

Angiografía 133 (99%) 125 (95%) 0.04

Tiempo desde TNK hasta la sala de HD

130 (105-155) min 5.5 (0-17.5) días

<0.001

PCI 119 (89%) 97 (71%) <0.001

Conclusiones:

European Heart Journal 2010;

En pacientes con STEMI que no reciben angioplastia PRIMARIA, la

reperfusión lítica como Gold Estándar dentro de 90-120 minutos del

comienzo de los síntomas, una estrategia invasiva de RUTINA

aplicada tempranamente luego de la fibrinólisis esta asociada a una

REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA del Reinfarto, Isquemia Recurrente,

dentro del primer mes. Este beneficio no se asocia a aumento de

sangrados y persiste por 6-12 meses.

Estos hallazgos llaman a un cambio en la actual actitud

conservadora de esperar la respuesta de los pacientes

fibrinolizados, y promueve la organización de una apropiada red de

trabajo para la rápida transferencia a centros con disponibilidades

de PCI de los pacientes que por razones logísticas no recibieron

angioplastia primaria.

F Borgia et al. (2010)

Guías Clínicas Actuales:

JACC Vol 61 Nº4 2013:e78-1401

GUÍAS DE ACCF/AHA STEMI Guidelines 2013

Guías Clínicas Actuales:

ESTABLE: a pesar que las condiciones individuales

variarán, estabilidad clínica se define por la ausencia de

bajo gasto, hipotensión arterial , taquicardia persistente,

shock aparente, taquicardia supraventricular o

ventricular, isquemia recurrente espontánea.

JACC Vol 61 Nº4 2013:e78-1401

Europea:

European Heart Journal 2012(33)2569