Dr. D Samper

Osteoartrosis dolorosa en un paciente anciano con historia de cardiopatía

Mujer de 76 años con historia de HTA, hipercolesterolemia y coronariopatía con colocación de Stent en la arteria coronaria descendente anterior izqda hace un año.

Presenta historia de 5 años de evolución de dolor lentamente progresivo en la cadera dcha . y ambas rodillas.

El dolor es casi constante y empeora con el movimiento; es de características profundas y sordas. La capacidad física del paciente ha disminuido constantemente y su familia ha notado un carácter irritable.

El examen físico revela estigmas de severa osteoartropatía en los dedos, signo de Patrick moderadamente positivo en ambas caderas y dolor al tacto en las líneas articulares de ambas rodillas.

La exploración general es por otro lado normal, excepto por la ausencia de pulsos distales en piernas; el examen neurológico es normal excepto por la ausencia de reflejo aquíleo.

La Rx simple demuestra cambios correspondientes a moderada a intensa artrosis de múltiples articulaciones.

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

Diagnóstico diferencial Artritis reumatoide Espondiloartrosis

anquilopoyética Espondiloartrosis psoriásica Artropatía por depósito

• Calcio• Úrico

Conectivopatías• Lupus• Vasculitis

Patología ósea• Osteoporosis• osteomalacia

Diagnóstico inicial Artrosis = Osteoarthritis

Analítica general:VSG, PCR, ANA

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?Valoración función renal

Escalas de dolor

Escalas actividad (Barthel)

Escala geriátrica de dolor (B. Ferrell) (Gloth)

Cuestionarios de calidad de vida

Índice WOMAC· Intensidad dolor (5 items)· Rigidez (2 items)· Capacidad funcional (17 items)

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

Paracetamol Tan eficaz como AINE en dolor leve-moderado

Evitar AINE y COXIB

Terapia física

Programa gradual de ejercicios

Tratamiento conductual y cognitivo

AYUDAS TÉCNICAS PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS

Vestido:Vestido: Alcanzadores (a), dispositivos para Alcanzadores (a), dispositivos para ponerse calcetines o medias (b) calzadores largos ponerse calcetines o medias (b) calzadores largos (c) ....(c) ....

Baño:Baño: Esponjas de mango largo (d), sillas de ducha Esponjas de mango largo (d), sillas de ducha (e), barras o asideros de baño (f), asientos de baño (e), barras o asideros de baño (f), asientos de baño (g) ....(g) ....

Inodoro:Inodoro: Elevador de asiento (h) Elevador de asiento (h)

(a)(a)

(b)(b)(c)(c)

(d)(d)

(e)(e)

(f)(f)

(g)(g)

(h)(h)

(a(a))

10 a 15 10 a 15 cmcm

((bb))

10 a 15 10 a 15 cmcm

(c(c))

(15º a (15º a 35º)35º) 5 5

cmcm

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?» No está demostrado que haya un AINE mejor que otro

» Indicados si componente inflamatorio (2-3 semanas)

» Si gastropatía no evidencia clara si es preferible un COXIB o un AINE clásico + IBP

» Si HTA o cardiopatía evitar COXIB

» AINE clásico inicialmente

» Recomendación Naproxeno + IBP

» Control cardiovascular y renal: TA, edemas, función ventricular, función renal-David J Graham JAMA October 4; 2006-Bulletí de farmacovigilancia de Catalunya Octubre-Diciembre 2006-Geriatrics. February 2007

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?Plantearse opioides débiles y/o otras líneas terapéuticas

SYSADOAo Actúan sobre los síntomas (dolor e incapacidad funcional) sin modificar la

estructura articularo Diacereína (inhibidor interleukina-1) 100 mg/día o Condroitín sulfato 800 mg/día o Glucosamina 1500 mg/díao Administrados 3 meses y

descansando 2o Grado de evidencia A y B

TENS o Interferenciales Capsaicina tópica Opioides débiles

o Tramadol pulsaciones: 12,5 a 50 mg/12 ho Tramadol / Paracetamol: 37,5/325 mgo Paracetamol / Codeína

Ingesta de F Sin F

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso? Pocos datos en comparación con el mercado de AINE

Deben introducirse antes que perpetuar AINE u otros terapias si no son eficaces

Titulación muy lenta + Laxantes fentanilo TTS 12 μg/72 h sulfato de morfina 5 mg/12h oxicodona 5 mg/12 h buprenorfina 8.75, 17.5, μg/84 h

Monitorización intensiva las primeras semanas Repercusión cognitiva (MMS)

Incremento progresivo lento con presentaciones retardadas Dosis repetidas incrementan las concentraciones plasmáticas más de un 25%

que en adultos

Cuestiones

1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?

2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?

3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?

4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?

5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?

6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?

Muy recomendables las poco cruentas (infiltraciones)

Cuándo? En fases iniciales del tratamiento, antes de los opioides potentesQué fármacos deben utilizarse?

Corticoides depot (Nivel A de evidencia) Acetato de triamcinolona Acetato de metilprednisolona Acetato de betametasona Hexacetónido de triamcinolona (más eficaz y de mayor

duración) Ozono ? Ácido hialurónico Nivel B de evidencia)

Intervención quirúrgica Artroplastia de sustitución

Prótesis de Charnley Prótesis no cementadas

Artrosis: Tratamiento Recomendations for the medical management of

osteoarthritis of the hip and knee

Artritis Rheum 2000; 43:1905-1915Artritis Rheum 2000; 43:1905-1915

Eular recomendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Commitee for international Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)

Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155

Guía de Práctica Clínica de la Artrosis de Cadera