CARDIOPATIA ISQUMICALeccin 15.- Proceso aterosclertico y flujo coronario. Fisiopatologa de la enfermedad coronaria. Leccin 16.- Manifestaciones clnicas de la Cardiopata isqumica. Sndrome Coronario agudo. Leccin 17.- Infarto agudo de miocardio. Diagnstico, pronstico y tratamiento. Leccin 18.- Cardiopata isqumica crnica. Angina estable. Manejo del paciente. Leccin 19.- Tratamiento mdico y percutneo de la cardiopata isqumica. Leccin 20.- Aspectos epidemiolgicos de la Cardiopata isqumica. Prevencin primaria y secundaria. Rehabilitacin cardaca.

CARDIOPATIA ISQUEMIA CRNICAANGINA ESTABLE. Manejo del pacienteFisiopatologa Dimensin del problema Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Exploracin fsica Pruebas complementarias: analtica, ECG. Pruebas no invasivas de deteccin de isquemia Pruebas invasivas: coronariografa y ventriculografa izquierda Pruebas de viabilidad miocrdica Manejo general del paciente.

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICADisbalance oferta y demanda de oxgeno (isquemia) Oferta pude estar disminuida por: Lesiones coronarias aterosclerticas Alteraciones regulacin tono coronario Alteraciones hemodinmicas: hipovolemia, hipotensin Disminucin capacidad transporte O2: anemia, hipovolemia, CO-hemoglobina El consumo puede estar aumentado Aumento FC Aumento tensin pared Aumento de la contractilidad En la angina estable el desarrollo de episodios de angina suele ser debido al aumento del consumo (ejercicio) ms que a la disminucin del aporte

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICAAutorregulacin Comp extrav. Control metab. Alt. hemodinmicas Lesiones coronarias TA Volumen VI FC Duracin distole Tensin parietal

Resistencia coronariaF.neurohumorales

Presin de perfusin

Contractilidad

Flujo coronario (Qc)

Consumo miocrdico de oxgeno (MVO2)

CONSECUENCIAS DE LA ISQUEMIA La cascada isquemicaPerfusin inadecuada Metabolismo anaerobio Disfuncin VI Trastorno hemodinmico Alteraciones elctricas Angina o equivalentes

CARDIOPATIA ISQUEMIA CRONICAPrevalencia de la angina en Espaa

Estudio PANES 1999

ISQUEMIA MIOCARDICA Manifestaciones clnicasDolor anginoso tpico:Dolor opresivo centrotorcico irradiado a hombro y brazo izquierdo, mandbula, desencadenado con el esfuerzo, el fro, las emociones o despus de las comidas y que desaparece en pocos minutos con el reposo y la NTG. Dolor atpico en localizacin (epigstrico, espalda), irradiacin (hombro o brazo derecho), forma de aparicin o duracin (ms prolongado) Equivalente anginoso: disnea, sudoracin, malestar general, etc. Ausencia de sntomas: isquemia silente Disfuncin ventricular izquierda El tipo de dolor tiende a ser idntico a s mismo en cada paciente. El umbral de angina puede ser variable.

ANGINA ESTABLE: Clasificacin funcionalClasificacin Canadiense angina estable Clase I: esfuerzos excepcionales Clase II: esfuerzos habituales Clase III: pequeos esfuerzos Clase IV: mnimos esfuerzos o de reposo Son frecuentes las variaciones en el umbral de la angina.

ANGINA ESTABLE: Diagnstico diferencialPatologa gastroesoffica: hernia hiato, reflujo, ulcus duodenal. Patologa osteomuscular: articulaciones condroesternales, dolor costal, esternal, periartritis escpulo-humeral Patologa biliar: dolor abdominal Diseccin artica: irradiacin a espalda, deficit de pulsos Hipertensin pulmonar severa: secundaria EPOC, EMi Embolismo pulmonar: disnea, hipoxemia, hipocapmia Otra patologa cardaco: Pericarditis (roce, alteraciones ECG difusas), prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica La angina puede coexistir con cualquier patologa,en particular con patologa disgestiva y osteomuscular.

ANGINA ESTABLE: Examen fsicoGeneral: xantomas, arco corneal TA, pulso Presin venosa Pulsos perifricos Palpacin cardaca Auscultacin cardaca y pulmonarAunque el examen fsico suele ser poco expresivo en la mayor parte de los pacientes, debe realizarse siempre con el objeto de descartar otras patologas

ANGINA ESTABLE:Exploraciones complementarias. AnalticaPerfil lipdico: colesterol total, HDL, LDL, triglicridos Utilidad dudosa de los nuevos marcadores: proteina C reactiva, lipoptoteina Lp(a), homocistena Glucemia basal Funcin renal: urea, creatinina Marcadores sricos de dao miocrdico: CPK, CPK MB, Troponina T, Troponina I, mioglobina: normales en la angina estable.

ANGINA ESTABLE:Exploraciones complementarias. ECGPuede ser normal en pacientes sin infarto previo Signos de necrosis antigua Alteraciones de la repolarizacin inespecficas Hipertrofia ventricular izquierda Alteraciones de la conduccin : bloqueo de rama izquierda, hemibloqueo anterior. Arritmias: extrasistolia ventricular ECG durante el dolor es anormal en >50% de los pacientes con ECG basal normal.

ANGINA ESTABLE.DiagnsticoEl diagnstico de angina es un diagnstico clnico (diagnstico de sospecha). El ECG basal y con dolor puede confirmar el diagnstico clnico en un n importante de pacientes En pacientes con clnica atpica y ausencia de factores de riesgo la historia clnica, exploracin y un ECG basal pueden ser suficientes para excluir razonablemente el diagnstico de angina (no mas pruebas) En pacientes con clnica ms tpica y/o factores de riesgo, estaran indicadas pruebas de deteccin de isquemia

Pruebas de deteccin de isquemia (I)Uso selectivo en pacientes en los que vaya a aadir informacin adicional a la ya conocida (por clnica y ECG) Modo de induccin de isquemia: ejercicio, catecolaminas (dobutamina), vasodilatadores (dipiridamol, adenosina), taquidardia (MP auricular) Forma de detectar la isquemia: alteraciones ECG, alteraciones contractilidad (ECO, estudios isotpicos, RMN), alteraciones de la perfusin (ECO, SPECT, PET, RMN). Mltiples utilidades: diagnstico (en pacientes con sospecha de CI) pronstico (en pacientes con CI conocida): post-infarto valoracin capacidad funcional (pruebas de esfuerzo) valoracin teraputica tras tto (mdico, ACTP, ciruga)

ANGINA ESTABLE:

Pruebas de deteccin de isquemia (II)ECG de esfuerzo Electrocardiografa ambulatoria (Holter) Ecocardiografa de stress Estudios isotpicos: SPECT, PET Resonancia magntica

ANGINA ESTABLE:

Pruebas de deteccin de isquemia. ECG esfuerzoEl ms sencillo y barato. Limitaciones en pacientes conAlteraciones ECG (HVI, BRI, digital), Imposibilidad de realizar ejercicio (alt. aparato locomotor, enf. vascular, inadaptacin a la cinta )

Ejercicio progresivo (tapiz rodante o bicicleta) Monitorizacin ECG continua, TA frecuente. Varios protocolos. El mas usado es el de Bruce. El ejercicio contina hasta la aparicin de angina, alteraciones ECG, al alcanzar el 85% de la FCM (220-edad), por agotamiento fsico o a requerimiento del paciente

ECG esfuerzo Valoracin del resultadoCriterios de normalidad: ausencia de angina, incremento progresivo y adecuado de la FC y TA, ausencia de alt ST, ausencia de arritmias, capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo Criterios positividad clnica: angina tpica, hipotensin, sudoracin fra, signos de mala perfusin Criterios de positividad elctrica: descenso ST >1 mm horizontal o descendente. Importante momento aparicin, intensidad, duracin de las alteraciones elctricas. Criterios de mal pronstico: positividad a baja carga, (90% 3 vasos Especificidad: 60-90% (baja en mujeres jvenes con dolores atpicos, >90% en varones con angina tpica) El valor predictivo positivo vara con la edad, sexo, sintomatologa, severidad enfermedad coronaria, magnitud del descenso del ST (> 90% varones>50 con angina y desc ST> 1mm) El valor predictivo negativo de una prueba mxima negativa el alto, al menos para deteccin enfermedad coronaria severa

ECG de esfuerzoPatrones normales reposo ejercicio Patrones anormales reposo ejercicio

V5 V5 V5 V5

V5 V5 V5 V5

Medicin de la desviacin del segmento STST - 4 mm

J

80 ms

Pruebas de deteccin de isquemia. ECG ambulatoriaUtil para detectar cambios isqumicos no acompaados de angina Permite determinar la carga isqumica total Menos sensible que el ECG de esfuerzo (solo 2 derivaciones, sensibilidad limitada por la actividad diaria del paciente ) Aade poca informacin a la ya aportada por el ECG de esfuerzo, que es una prueba mas sencilla y barata

Pruebas de deteccin de isquemia Pruebas ecocardiogrficasValora contractilidad regional y global, basal y post-stress (ejercicio, dobutamina+atropina, dipiridamol+atropina) Precisa de una buena ventana ecocardiogrfica. La viasualizacin miocrdica mejora con contrastes ultrasnicos (caros) y tcnica del segundo armnico. Mayor subjetividad interpretacin (operador-dependiente) Permite no slo la deteccin de isquemia sino tambin la localizacin de la misma y la deteccin de miocardio viable en zonas aquinticas Ms compleja y cara que el ECG de esfuerzo. Se justifica en pacientes con alt. ECG basal, pacientes incapaces de realizar esfuerzo, pacientes en los que se precisa localizar la isquemia (tto revascularizador) Sensibilidad 80-90%, especificidad 85-90% Criterios de severidad: nmero de segmentos isqumicos y severidad de las alteraciones reversibles de la contractilidad, dilatacin ventricular, disfuncin ventricular basal

Pruebas de deteccin de isquemia Pruebas isotpicasAdministracin istopo: Talio-201 o Tc-99 (99mTcsestamibi o 99mTc-tetrofosmin) durante el ejercio o infusin adenosina, dipiridamol o dobutamina. Adquisicin imgenes (gammagrafa convencional, SPECT, PET) a los pocos minutos y 24h Permite diagnstico, localizacin de zonas isqumicas as como detectar viabilidad, til pacientes con alteraciones ECG (HVI, BRI, digital) Sensibilidad: 70-98% (89%), especificidad: 43-92% (76%) Criterios severidad: Defectos mltiples o grandes, dilatacin ventricular, disfuncin ventricular, captacin Ta201 pulmonar (disfuncin ventricular)

SPECT con 99Tc-sestamibi isquemia posteroinferiorEstrs eje corto base

Reposo eje corto

base

Estrs eje largo inf

anterior

Reposo eje largo inf

anterior

Stress eje largo septal

lateral

Reposo eje largo septal

lateral

SPECT con 99Tc-sestamibi en IAM anterior con isquemia residual septal y anteriorStress

Eje corto

reposo

Stress

Eje largo horizontal

reposo

Stress

Eje largo vertical

reposo

Seleccin de la prueba de deteccin de isquemiaECG esfuerzo mas simple y barato y aporta datos tiles en la mayora de los pacientes En pacientes incapaces de realizar esfuerzo, o con alteraciones ECG basal, el ECO de stress o las pruebas isotpicas permiten adems de la deteccin de isquemia, localizarla y valorar viabilidad en zonas aquinticas. Las pruebas ecocardiogrficas son algo ms especficas y las isotpicas algo ms sensibles. La utilizacin de unas u otras depende de la disponibilidad de las mismas.

NIVEL DE DETECCIN DE ISQUEMIA DENTRO DE LA CASCADA ISQUEMICASPECT, PET RMN, ECO perfusin PET, RM, lactato SC Ventriculografa isotpica ECO, RMN Monitorizacin hemodinmica ECG Anamnesis

Perfusin inadecuada Metabolismo anaerobio Disfuncin VI Trastorno hemodinmico Alteraciones elctricas Angina o equivalentes

ANGINA ESTABLE: Pruebas invasivasCoronariografa y ventriculografa Izdanica tcnica diagnstica que permite visualizar la luz de las arterias coronarias y por tanto valorar la localizacin, extensin y severidad de las obstrucciones coronarias. En pacientes con angina estable debe ir precedida por pruebas de deteccin de isquemia. Indicada en aquellos casos con angina mal controlada, pruebas de mal pronstico, pruebas de interpretacin dudosa, o en aquellos pacientes con pruebas positivas leves que quieren realizar vida activa Aporta adems datos pronsticos y permite seleccionar pacientes en los que estara indicado realizar algn procedimiento teraputico de revascularizacin

ANGINA ESTABLE: Utilidad de la coronariografaValorar la presencia o no de lesiones coronarias obstructivas. Localizacin: tronco coronario izquierdo, descendente anterior, circumfleja, coronaria derecha o alguna de sus ramas principales. Severidad: Leve: 70%, Crtica: >90%, oclusin total: 100% Aspecto morfolgico de las lesiones: concntricas, excntricas, lisas, irregulares, calcificadas Presencia de circulacin colateral y su desarrollo. Seleccionar candidatos para revascularizacin percutnea y quirrgica.

ANGINA ESTABLE: Hallazgos en la coronariografaHallazgos: Dependen de la poblacin estudiada y los criterios de indicacin de coronariografa. 10-15% ausencia enfermedad significativa 25% enfermedad 1 vaso 25% enfermedad 2 vasos 25% enfermedad 3 vasos 5-10% enfermedad del tronco coronario izqdo Recomendacin teraputica: Suspender tratamiento antianginoso (pacientes sin enfermedad coronaria) Instaurar o continuar tratamiento mdico antianginoso Revascularizacin percutnea Revascularizacin quirrgica

Coronariografa Arterias coronarias sin lesiones

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

CoronariografaEnfermedad del tronco coronario izquierdo

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

CoronariografaEnfermedad coronaria difusa(lesiones severas en descendente anterior, diagonal, obtusa marginal y coronaria derecha)

Coronaria izquierda

Coronaria derecha

Ventriculografa izquierda

ANGINA ESTABLE: Estudios invasivosPresiones de llenado: elevacin presin telediastlica (disfuncin diastlica, miocardiopatia restrictiva/pericarditis constrictiva, disfuncin sistlica descompensada) Forma y dimensiones de la cavidad ventricular: Aumento volmenes ventriculares Remodelacin ventricular (forma + esfrica, presencia aneurismas) Contractilidad: Fraccin de eyeccin: Vol. diastlico-Vol.sistlico x100 Volumen diastlico Contractilidad segmentaria: hipoquinesia, aquinesia, disquinesia Presencia de insuficiencia mitral

ANGINA ESTABLE: Anlisis de la funcin ventricularLa funcin ventricular izquierda global puede ser:Normal (FE >60%) Levemente deprimida (FE: 50-60%) Moderadamente deprimida (FE: 35-50%) Severamente deprimida (FE