Cardiopatia valvular

INTRODUCCION

• En el último cuarto de siglo, la cardiología hacambiado más que en toda la historiaprecedente. Estos cambios han afectadotambién, y de forma espectacular, a lasenfermedades de las válvulas cardíacas; nosólo en lo que respecta al espectro etiológico,sino también en cuanto al manejo diagnósticoy terapéutico de los pacientes.

• Estos cambios han sido propiciados por losavances científico-tecnológicos, pero tambiénpor la mejoría en las condiciones de vida delos países desarrollados. La disponibilidad dela penicilina para tratar las faringoamigdalitisestreptocócicas y un menor hacinamiento queel existente antaño han hecho de la fiebrereumática una rara entidad en los paísesdesarrollados.

Definición: Es una alteración de las estructurasvalvulares (Válvulas aortica, mitral, tricuspide ypulmonar) del corazón que afecta elfuncionamiento correcto del mismo.

Puede ser:

1. Estenosis

2. Insuficiencia

1. Contracción Atrial

2. Contracción Isovolumetrica

3. Eyección Rápida

4. Eyección Reducida

5. Relajación Isovolumetrica

6. Llenado Rápido

7. Llenado Reducido

Definición: Condición en que la válvula mitral no se abre completamente, restringiendo el flujo de sangre.

Etiología:

1. Fiebre Reumática

2. Congénito

3. Calcificación del anillo mitral

4. Artritis Reumatoide

5. LES

1. El orificio de la válvula mitral mide de 4 – 6 cm2

2. Si mide < de 2 cm2, el flujo solo puede pasar de la AI alVI si es impulsado por un gradiente de presión elevada. Dato Hemodinámico Esencial.

3. El orificio mitral reducido a 1cm2, necesita una presiónde aprox. 25mmHg para mantener el gasto cardiaconormal.

4. El de la PVP y de enclavamiento de la arteriapulmonar reduce la elasticidad pulmonar y producedisnea de esfuerzo.

5. En la estenosis mitral aislada la presión diastólica del VIy la fracción de expulsión son normales.

En la estenosis mitral moderada, esnormal o casi durante el reposo pero se eleva durante elejercicio. En estenosis critica el GC es subnormal en elreposo y no se eleva e incluso desciende durante laactividad.

Hipertensión Pulmonar: es consecuencia de:

1. Transmisión retrograda pasiva de la elevada presiónen AI.

2. Constricción arterioral pulmonar

3. Edema intersticial de las paredes de los pequeñosvasos pulmonares.

4. Presencia de cambios obliterativos orgánicos de ellecho vascular pulmonar.

• Molestia en el pecho

• Tos

• Dificultad para respirar

• Arritmias Auriculares

• Fatiga

• Disfonía

• Frecuentes infecciones respiratorias

• Trombo embolismo

• Palpitaciones

• Edema

Inspección y Palpación

1. Rubor malar, cianosis

2. Choque de punta en reborde esternal izquierdo.

3. En decúbito lateral izquierda hay frémito en diástole

4. PA normal o baja

Auscultación

1. El R1 se acentúa y es ligeramente retrasado.

2. R2 se acentúa y presentan desdoblamiento.

3. Se ausculta soplo diastólico.

Estudios de laboratorio

• EKG: con ritmo sinusal, la Onda P suele sugerir agrandamiento de la aurícula izq.

• Ecocardiograma: calculo del gradiente transvalvular y del tamaño del orificio mitral y cavidades cardiacas.

• RX Tórax: enderezamiento del reborde costal de la silueta cardiaca

Tratamiento

• Administrar Penicilina cuando hay infecciones por Streptococ hemolítico beta por fiebre reumática y profilaxis de la endocarditis infecciosa.

• Valvulotomia mitral

Definición: También conocida como regurgitaciónmitral es un trastorno de la válvula mitral delcorazón, caracterizado por reflujo de sangre desdeel ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.

Etiología:

• Fiebre reumática en un 33%

• Endocarditis

• Ruptura de músculos postinfarto

• Cierre inadecuado de las valvas que permite flujo retrogrado en el atrio izquierdo.

• Aumento

• Hipertrofia del Ventrículo izquierdo

• Dilatación Aurícula Izquierdo

Dependen de:

• Grado de insuficiencia

• Tasa de progresión

• Inicio de fibrilación auricular

Fatiga, disnea, congestión hepática dolorosa,edema de tobillos, distensión de las venas delcuello, ascitis e Hipertensión Pulmonar notables

• Pulso venoso es usualmente normal, pero puede desarrollar un onda V prominente en casos severos.

• Se palpa frémito sistólico en la punta cardiaca.

• El VI es mayor con un soplo sistólico brusco.

Auscultación

• R1 normal o disminuido

• Puede haber R3 en caso de Insuficiencia Mitral grave

• R2 desdoblado ampliamente por cierre precoz de la valvula

• Soplo sistólico en foco mitral

• ECG crecimiento de la AI o también del VI en incluso del VD si es grave: Fibrilación auricular.

• Rx de tórax: Dilatación del VI, agrandamiento de silueta cardiaca y edema.

• Ecocardiograma: Dilatación y lesiones anulares alrededor de las válvulas.

• Regurgitación mitral aguda secundaria a un defecto mecánico en el corazón, el tratamiento de elección es el reemplazo urgente de la válvula mitral.

• Estado hipotenso antes del procedimiento quirúrgico puede ser candidato a colocar un balón infartico.

• Ocurre en un 25% de pacientes con cardiopatía valvular.

• Más frecuente en hombres, 80%.

• Calcificación degenerativa de las cúspides aorticas (congénita,

deterioro crónico trivalvular o inflamación reumática crónica.

• Proceso incluye disfunción endotelial, acumulación de lípidos,

activación de células inflamatorias, liberación de citosinas.

Viernes, 04 de Abril de 2014 28

• La estenosis aórtica reumática se asocia a afección reumática de V. Mitral.

• Radiación mediastínica causa cicatrización tardía, fibrosis y calcificación.


• Defecto valvular congénito, ocurre en 0.5-1.4% de

la población, con predominio de 2-4:1 H:M.

• Patrón hereditario autosómico dominante

(*componente ligado al cromosoma X).

• Coartación aortica o degeneración de la media con formación de

aneurisma aórtico ascendente.

• Poseen una Aorta mas grande


• Se reflejan en la sexta u octava década de vida.

• Disnea de esfuerzo.

• Angina de Pecho.

• Sincope de Esfuerzo.


• Disminución de presión sistólica y presión de pulso.

• Frémito palpable en carótidas (izquierda).

• Impulso del VI desplazada lateralmente.

• Frémito sistólico en la base del corazón, a la derecha del esternón.

Auscultación:

• Desdoblamiento paradójico de R2, R4 en punta del corazón (HVI), R3 en DVI.

• Soplo mesosistólico de expulsión que comienza después de R1 y finaliza antes de R2.

• Baja frecuencia, rudo y áspero, mas intenso en base del corazón en 2 EICD.

• Se transmite ascendente en dirección a las Arterias carótidas.

• Soplo suave y corto a soplo grado III/IV.


• ECG: depresión de ST e inversión de la onda T en Derivación I y aVL y en

derivaciones precordiales izquierdas.

• Ecocardiograma: engrosamiento, calcificación, reducción de la abertura

sistólica de las valvas e HVI. Es útil en la diferenciación de otras obstrucciones.

• Rayos X: dilatación de la aorta ascendente proximal, calcificación valvular

aortica, crecimiento VI y AI, congestión pulmonar y crecimiento VD y AD.

• Cateterismo: Valvulopatía múltiples, pacientes jóvenes asintomáticos sin

calcificaciones congénitas, obstrucciones fuera del nivel de válvula aortica.


Tratamiento médico

• Evitar actividad física y deportes extenuante.

• Evitar la deshidratación e hipovolemia.

• Β-bloqueadores e IECA.

• Nitroglicerina.

Tratamiento Quirúrgico

• Indicada en pacientes con área valvular menor 1.0 cm2. sintomáticos.


Valvulopatía primaria

• EVAB puede desarrollar Insuficiencia Aortica.

• Prolapso de la válvula aortica.

• Endocarditis infecciosa.

• Rotura o avulsión traumática.

Enfermedad primaria de la raíz aórtica

• Gran dilatación de la aorta y ensanchamiento del anillo aórtico.

• Sd de Marfan, dilatación idiopática de la aorta, osteogénesis

imperfecta, HTA grave.

• Sífilis aórtica y espondilitis reumatoide anquilosante.


• Pura, predominio en varones; 75%.

• Asociada a Valvulopatía mitral; predominio en mujeres.

• Endocarditis infecciosas agravan los síntomas.

• Insuficiencia aortica aguda grave } edema pulmonar, choque cardiógeno.

• Insuficiencia aortica crónica grave} palpitaciones graves y pulsaciones graves

en cabeza.

• Disnea de esfuerzo; después ortopnea, DPN y diaforesis nocturna, dolor

anginoso.

• Fases tardías: hepatomegalia congestiva y edema maleolares.


• Pulso Arterial: pulso de Corrigan, pulso de Quincke, signo de Traube, Duroziez.

La presión del Pulso se ensancha por la HTSistólica y descenso de la Diastólica.

• Palpación: Choque de punta del VI intenso, desplazado hacia fuera y abajo.

Frémito en borde esternal izq., frémito sistólico hendidura supraesternal.

• Auscultación: soplo diastólico, alta frecuencia, silbante y decreciente en 3EICBEI.

Soplo en Borde Derecho dilatación aneurismática de la raíz de la aorta. Soplo

mesosistólico de expulsión en base de corazón, irradiado a carótidas. Soplo de

Austin Flint (3 ruido), mesodiastólico suave, baja frecuencia y de retumbo.


• ECG: Depresión ST e inversión onda T en derivaciones I, aVL, V5 y V6.

• Ecocardiograma: VI aumentado, aleteo diastólico rápido de la valva mitral

anterior producido por el impacto de chorro de reflujo. Identifica la causa

de la insuficiencia aortica.

• Rayos X: vértice hacia abajo e izquierda en proyección frontal. Dilatación

aneurismática de la aorta en lateral en causa por enfermedad primaria.

• Cateterismo cardiaco y angiografía: confirmación precisa de la magnitud

del reflujo y del estado de la función del VI.


• IAA: Diuréticos IV y vasodilatadores. Intervención quirúrgica

necesaria en las 24 horas después del diagnostico.

• IAC: Diuréticos y Vasodilatadores en disnea de esfuerzo. En

arritmias cardiacas e infecciones sistémicas intentar con

nitroglicerina y ciclos de penicilina.

• Tratamiento Quirúrgico

• Origen Reumático.

• Más frecuente en mujeres.

• Asociada a Estenosis Mitral (5-10% desarrollan).


• Fatiga Secundaria al bajo gasto cardiaco.

• Molestias por edema resistente al tratamiento.

• Ascitis

• Hepatomegalia Marcada.


• Congestión Hepática Importante.

• Esplenomegalia en algunos casos.

• Venas Yugulares distendidas.

• Ondas a gigantes, ondas v menos

marcadas, ondas y lentas y descendentes.


• Ruido de Cierre válvula pulmonar no acentuado.

• Chasquido de abertura válvula tricúspide, 0,06 seg

después del cierre de la válvula pulmonar.

• Soplo diastólico


• ECG: ondas P altas y picudas en II. Prominentes y + en V1.

• Radiografía Tórax: aurícula derecha prominente y VCS,

ausencia de agrandamiento de A. Pulmonar y menos

signos de congestión vascular.

• Ecografía: válvula engrosada y convexa en diástole.



• Periodo preoperatorio, restricción sal y tx diurético.

• Reparación quirúrgica

• Sustitución con una prótesis.

• Funcional y 2ria a una dilatación VD y anillo tricúspide.

• Etapa avanzada IC por cardiopatía reumática con congénita con

Hipertensión pulmonar grave

• Cardiopatía idiopática, isquemia, miocardiopatía dilatada

• Fiebre reumática, asociada a ET.

• Infarto m. papilares VD, prolapso V tricúspide, Carcinoide

cardiaco, fibrosis endomiocárdico, radiación, endocarditis

infecciosa y traumatismo, deformaciones congénitas de V

tricúspide, malformaciones de Ebstein.


• Dilatación venas del cuello o con ondas v prominentes y

descensos y rápidos.

• Hepatomegalia, ascitis, derrame pleural, edema, pulso

hepático sistólico y reflujo hepatoyogular.

• Pulsación prominente del VD a lo largo PEI y soplo

holosistólico en borde izq. del esternón.

• Suele haber fibrilación auricular.


• ECG: exhibe cambios característicos HVD e Insuficiencia Tricuspídea.

• Rayos X: Aumento AD y VD

• Ecografía: dilatación VD y el prolapso, inestabilidad, cicatrización o

desplazamiento de las valvas tricuspídeas.

• Flujometría con Doppler color Diagnóstico y Valoración.


• Insuficiencia Tricuspídea aislada, sin HPA, no requiere

intervención quirúrgica.

• Cardiopatía Mitral e insuficiencia Tricuspídea por HPA y

agrandamiento de VD, corrección quirúrgica de lesión Mitral.

• Anuloplastia o sustitución de la Válvula Tricúspide.


• Anomalía adquirida mas frecuente es la insuficiencia 2ria a la

dilatación del anillo valvular pulmonar a consecuencia de una

importante HPA, produciendo el soplo de Graham steell

(diastólico, decreciente, alta frecuencia y silbante en borde

esternal izquierdo).

• Eliminación quirúrgica o destrucción válvula pulmonar.


• Síndrome Carcinoide causa estenosis e insuficiencia

pulmonar.

• Insuficiencia Pulmonar en pacientes con reparación de

tetralogía de Fallot.

• Reemplazo percutáneo de la válvula pulmonar.


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