ANTIBIOTICOS - QUINOLONAS

7/24/2019 ANTIBIOTICOS - QUINOLONAS

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Difloxacina.Cubre el mismo espectro de la ciprofloxacina, pero es ms activa

contra estafilococos (incluso cepas meticilino-resistentes). Adems, su potencia esequivalente al cloranfenicol (in vitro) contra anaerobios, por ej. B.fragilis.

Esparfloxacina.Su actividad contra gramnegativos es similar a la ciprofloxacina,pero maor contra !nterobacter, "seudomonas cepacia, #cinetobacter,$ant%omonas maltop%ilia, Alcaligenes &lcivobacterium. Contra grampositivos esms activa que la ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, fleroxacina, lomefloxacina. 'unto a la temafloxacina comparten buena actividad contraanaerobios (incluso .fragilis).

Moxfloxacina. "resenta una actividad in vitro contra un amplio espectro de

microorganismos grampositivos gramnegativos, anaerobios, bacterias cido-resistentes microorganismos atpicos como *coplasma spp, C%lamdia spp +egionella spp. !l moxifloxacino es efica contra las bacterias resistentes a losbetalactmicos a los macrlidos.

Tabla 19-5."rincipales indicaciones de las quinolonas disponibles en el "er

Frmaco Indicaciones principales

cido nalidixico ITU bajo no complicadas

cido pipemidico ITU bajo no complicadas

CiprofloxacinaInfecciones urinarias, osteoarticulares, uretritis gonoccica, diarrea bacteriana,neumona por gramnegativos, Infeccin de piel tejidos blandos porgramnegativos

!noxacina Infecciones urinarias, gonorrea " uretri tis gonoccica#

!sparfloxacina$eumona bactrfana e infecciones crnicas del tracto respiratorio# %inusitisaguda#

&omefloxacinaInfecciones urinarias, exacerbaciones de bron'uitis bacteriana, profilaxis deciruga transuretral

(oxfloxacinaTratamiento de adultos )*+ a-os de edad. con infecciones en el tractorespiratorio superior e Inferior, como/ sinusitis aguda# !xacerbaciones agudas dela bron'uitis crnica# $eumona extra0ospitalaria# !n infecciones cutneas detejidos blandos#

$orfloxacina Infecciones urinarias, gastroenferitis bacteriana, uretritis gonoccica o gonorrea,portadores crnicos de %# tp0i, prostatitis#

1floxacinaInfecciones urinarias, gonorrea no complicada, prostatitis, exacerbaciones de lasbron'uitis bacterianas o neumonas, infecciones endocervicales o uretrales porC0lamdia con o sin gonococia subacente, brucelosis aguda#

2eftoxadna Cistitis agudas en mujeres, uretritis gonoccica en varones#

3osoxacinaInfecciones gonoccicas uretrales uretrovaginales agudas no complicadas,infecciones bacterianas intestinales#

6. INDICACIONES CLNICAS


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+as quinolonas tienen un amplio rango de indicaciones terap/uticas, tanto en elmedio %ospitalario como en el mbito extra%ospitalario, por lo que lasresumiremos de acuerdo a su generacin0

- !ri"#ra $#n#raci%n&por la elevada concentracin que alcanan en la orina

su accin frente a enterobacterias, estn indicadas en 123 (slo se usan comoantis/pticos urinarios estrictos).

- S#$'n(a $#n#raci%n& adems de las 123, se las indica en pielonefritis,prostatitis epiddimo orquitis. *ejoran su cobertura para infecciones intestinalescomo gastroenteritis, clera, tifoidea, salmonelosis, brucelosis, enfermedadesde transmisin sexual. 4steomielitis, fibrosis qustica, neutropenia febril,,infecciones oftalmolgicas. +a ciprofloxacina es la quinolona de primeraeleccin en patologas provocadas por &seudomonas5 combinado conmetronidaol o clindamicina se indica en infecciones polimicrobianas oprovocadas por anaerobios de piel tejidos blandos, pulmonares abdominales.

- T#rc#ra ) c'ar*a $#n#raci%n& algunos autores les dan el nombre de6quinolonas respiratorias6 a que se las prescribe en bronquitis,exacerbaciones de !"4C neumona comunitaria. +evofloxacino moxifloxacino se indican a la ve en infecciones de piel tejidos blandos.

Tabla 19-6.7osificacin %abitual de algunas quinolonas usadas en el "er

Compuesto 4a de administracin 5osis diaria

cido pipemidico 41 6"" mg c7+80$orfloxacina 41 6"" mg c7+8 0

Ciprofloxacina41!4

89":;9" mg c7+8 08"" mg c7:+8 0

1floxacina41!4

8"" : 6"" mg c7+8 08"": 6"" mg c7+8 0

&evofloxacina41!4

9"" mg c786 09"" mg c786 0

(oxifloxacina 41 6"" mg c786 0

+as quinolonas estn indicadas en los siguientes casos0

Inf#ccion#s (#l *rac*o 'rinario +IT,. "or su actividad frente a

entcrobacterias, las principales causantes de infecciones urinarias, porquevarias se eliminan de forma significativa por va renal se %an usado mostradoeficaces en estas infecciones.- IT, no co"plica(a (cistitis, 123 extra%ospitalaria en pacientes

inmunocompetentes)0o #cido nalidxico0 8,9 - : g. c;< %s por =-:8 das.o #cido pipemdico0 >88 mg c;:? %s, por = a :8 das.o Cinoxacina0 ?98-988 mg c;:? %s, por = das.

!l cido nalidxico la cinoxacina se emplean tambi/n como terapiaprolongada para la profilaxis de la bacteriuria recurrente asociada con


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anormalidades de la va urinaria pero, lamentablemente, estdesarrollndose resistencia durante el tratamiento.

+as fluoroquinolonas son igualmente efectivas en el manejo de la 123 nocomplicada en un r/gimen terap/utico de @ a :8 das0

o Ciprofloxacina0 ?98 mg c;:? %s, oo !noxacina ?88 mg c;:? %s, oo orfloxacina >88 mg c;:? %s, oo 4floxacina @88 mg c;:? %s.o +omefloxacina0 >88 mg c;?> % x :8 d.

!n mujeres con cistitis aguda no complicada causada por cepas de !. colisensibles tratamientos de @ das %an demostrado la misma eficacia que @das de cotrimoxaol, !j. r/gimen con dosis nica de norfloxacina (B88mg), ciprofloxacina (?98 mg) u ofloxacina (@88 mg) en mujeres con cistitis

aguda por enterobacterias es mu efectivo, pero no es til cuando elagente causal es el S. saprop%iicus.

- !i#lon#fri*is (123 intra%ospitalaria, 123 complicada, o del pacienteinmunocomprometido). "uede usarse0 ciprofloxacina (988-:888 mg;da),enoxacina (>88 mg;da), norfloxacina (B88 mg;da) u ofloxacina ( das. 2ambi/n es til lalomefloxacina (>88 mg c;?> %s durante :> das).

- !ros*a*i*is. "uede usarse0 ciprofloxacina (: g;da), norfloxacina (B88mg;da), ofloxacina (@88- semanas en la prostatitisaguda, %asta < a :? semanas en los casos crnicos.

Inf#cci%n (#l *rac*o r#spira*orio.Son tiles en neumonas por gramnegativos

aerobios (ej0 neumona intra%ospitalaria o del paciente inmunocomprometido).+a enoxacina es la que mejor penetra al par/nquima pulmonar secrecionesbronquiales, utilindose en dosis de >88 mg c;:? %s durante =-:> das, ocprofloxacina parenteral en dosis de ?88 a @88 mg !c;:?%s.

Ciprofloxacino, ofloxacino otras quinolonas de tercera generacin presentan

una moderada actividad intrnseca frente a neumococo, por lo que no deberanser utiliadas en casos de neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo,existen actualmente quinolonas como levofloxacino (de segunda generacin) ,sobre todo, moxifloxacino (de cuarta generacin), que cubren la gran maorade los posibles causantes de neumona adquirida en la comunidad(neumococo, tanto sensible como resistente a betalactmicos macrlidos,Demop%ilus inftuenae, *oraxella caiarr%alis microorganismos atpicos comoespecies de +egionella, *coplasma pneumoniae C. pneumoniae). 2ienenuna excelente penetracin en tejidos del aparato respiratorio alcanan altasconcentraciones tanto en el fluido epitelial como en macrfagos alveolares.

Ambos lugares son importantes para tratar patgenos extracelulares eintracelulares. "or ello, se %an usado en tratamiento de la neumona adquirida


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en la comunidad de exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructivacrnica (!"4C), entre otras infecciones respiratorias.

!n la sinusitis aguda las nuevas fluoroquinolonas con actividad superior frentea neumococo tambi/n %an demostrado ser eficaces. !n la otitis externa

maligna, causada por ". acruginosa, ciprofloxacino es uno de los tratamientosde eleccin.!n la fibrosis qustica con exacerbacin infecciosa (". aeruginosa) laciprofloxacina en dosis altas (=98 mg c;:? %s), es una alternativa til, pero senecesita maor experiencia. 2ambi/n se %a propuesto a las fluoroquinolonascomo alternativa para tratar la sinusitis crnica por gramnegativos aerobiossensibles.

Eltimamente %a surgido el problema de la resistencia de neumococo alevofloxacino. Algunos autores sostiene que, en general, qui no son deprimera lnea mientras %aa otras alternativas antiguas que sigan funcionando,mejor reservarlas en parte evitar la extensin de resistencias, peroactualmente se incluen como uno de los antibiticos de eleccin en algunossupuestos de neumona adquirida en la comunidad en varias guas. Si bien elpapel que desempeFa el tratamiento antibitico en las exacerbaciones de la!"4C sigue siendo objeto de controversia, se %a demostrado que atena lossntomas disminue la duracin de las recadas. Con las de maor actividadfrente a neumococo (levofloxacino moxifloxacino) se %an obtenido enensaos clnicos al menos tan buenos resultados como con los antibiticos conlos que se comparaban.

Inf#ccion#s (# pi#l ) *#i(os blan(os.Aunque se %an usado en varios tiposde estas infecciones, en muc%os casos con resultados aceptables, actualmenteno son tratamiento de eleccin en la maora de estas infecciones, ni siquieraalternativa en el caso de infecciones producidas por estafilococos resistentes ameticilina, por resistencia o surgimiento de resistencia durante el tratamiento.

Os*#o"i#li*is ) ar*ri*is inf#cciosa.+a quinolona que penetra mejor al %ueso

es la ciprofioxacina, que se usa en dosis de =98 mg c;:? %s por un tiempopromedio de B semanas (rango0 >-?> semanas), considerndose una buenaalternativa para la osteomielitis crnica.

!n la artritis s/ptica por gramnegativos puede ser til la norfloxacina (incluso enla artritis gonoccica), pero an no %a suficiente experiencia. !n laosteomielitis crnica por S. aureus o en casos de infeccin por estafilococometicilino-resistente, se %an conseguido buenos resultados con la combinacinciprofloxacina-rifampicina. !n la osteomielitis por ". aentginosa no se %anconseguido buenos resultados se %a desarrollado resistencia.

Inf#ccion#s (#l T/I.+os causantes de la enfermedad diarreica, tales como !.

coli enterotoxig/nica, Salmonella, S%igella, Camplobacter ibrio, son musensibles a las fluoroquinolonas debido a las altas concentraciones que

alcanan en la lu mucosa intestinal. +os regmenes de 9 das en dosis


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divididas c;:? %s de ciprofioxacina (:888 mg;da) o norfloxacina (B88 mg;da),se %an estudiado ampliamente, siempre con excelentes resultados.

- S0i$#losis aguda del adulto0 "uede tratarse con norfloxacina en dosisnica de B88 mg. +as fluoroquinolonas tambi/n son efectivas como

profilaxis de la diarrea del viajero, pero debe evitarse el uso indiscriminadopor que puede desarrollarse resistencia. Slo deberan reservarse comoalternativa en pacientes al/rgicos al cotrimoxaol o en reas donde %aresistencia a este agente.

- i#br# *ifoi(#ao portador crnico0 +as fluoroquinolonas, junto con las C@G,constituen una alternativa efica contra Salmonella spp. resistente alcloranfrnicol, cotrimoxaol ampicilina. !s til la ciprofloxacina (988 mgc;:? %s durante ? semanas).

ETS&el tratamiento suele ser emprico ambulatorio, por lo que en el caso de

las uretritis, por ejemplo, se requieren antibiticos que cubran patgenos tandistintos como gonococo o C. trac%omatis. Como a se %a visto, algunasquinolonas tienen esa actividad.

- /onorr#a no co"plica(a.Se %a reportado curacin del H9- :88I enpacientes de ambos sexos tratados con dosis nicas de enoxacina (88 mg),rosoxacina (@88 mg) pefloxacina (>88 mg). "or lo tanto, podran usarsecomo alternativa a :a ceftriaxona o para los casos de gonococosproductores de betalactamasa. 2ambi/n se %an mostrado eficaces en

infecciones gonoccicas rectales algo menos (J H8I) en faringitisgonoccica.

- ,r#*ri*is no $onoc%cica& en infecciones por C. trac%omatis las dosisnicas %an fracasado se %an usado tratamientos a las dosis estndardurante = das es efica, pero no supera a la doxiciclina. 2ambi/n se %anusado para tratamiento de la enfermedad inflamatoria p/lvica, un sndromeproducido por microorganismos entre los que se incluen algunospatgenos de transmisin sexual como gonococo o C%lamdia. +os Centcrsfor 7isease Control (C7C) recomiendan actualmente como tratamiento oralde eleccin la combinacin de ofloxacino metronidaol durante :> das.

- ,r#*ri*is no $onoc%cica (generalmente por Chlamydia trachomatis). +aciprofloxacina (988 mg c;B %s por :> das) es efica5 sin embargo, nosupera a la 7oxiciclina.

- C0ancro blan(o(H. ducreyi): responde bien a la ciprofloxacina en dosis de988 mg c;:? %s, durante @ das. Cuando se administran 988 mg deciprofloxacina en dosis nica se %a logrado un H9I de curacin, pero espreferible el primer r/gimen.

O*ras in(icacion#s&


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- !rofilaxis de la sepsis por gramnegativos en leuc/micos inducida porquimioterapia. +a norfloxacina (B88 mg;da) ciprofioxacina (:88 mg;da),se utilian con buenos resultados. +a profilaxis debe iniciarse : a ? dasantes de la terapia citotxica continuar %asta que el recuento degranuiocitos sea maor de 988 c/lulas;mm@.

- !or*a(or#s sanos de meningococo. +a ciprofioxacina (988 mg c;:? %s por9 das, o ?98 mg c;:? %s por ? das), erradica el meningococo en :88I H88 mg c;:? %s por @ das, es una alternativa eficaen casos de malaria por ". falciparum cloroquina-resistente.

- T'b#rc'losis.Ciprofioxacina ofloxacina in%iben al *. tuberculosis al *.avium, pueden ser tiles en casos de infeccin por cepas resistentes,pero siempre asociados a rifampicina e isoniaida.

2abla :H-=. 1ndicaciones primarias secundarias para el uso de&luoroquinolonas.

Indicaciones primarlasTratamiento de ITUs causadas por 2# aeruginosa o lecciones mixtas cuando los patgenos son sensibles#Infecciones gonoccicas#Uretritis no gonoccica )1floxacina.$eumona atpica o enfermedad micobacteriana#

?lternativa al Cotrimoxa@ol para la diarrea del viajero#

Indicaciones secundarias en caso de alergia o no disponibilidad de agentes alternativos:(onoterapia de neumona extra0ospilalaria )!sparfloxacina.(onoterapia de sepsis bacteriAmica sospec0adaInfeccin por grampositivos )estafiicccica, estreptoccica, enteroccica.(onoterapia de infecciones 'ue son o estn asociadas con anaerobios )pAlvica,Intrabdominal, =lcera de pie diabAtico.# Infecciones del %$C#!nfermedades de transmisin sexual )!T%., usadas slo como agentes alternativos#Cual'uier infeccin causada por Treponema spp#2rofilaxis 'uir=rgica o de otro tipo#

3. CONT4AINDICACIONES


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+as quinolonas estn contraindicadas en pacientes con antecedente de%ipersensibilidad al frmaco. Adems, en vista que provocan erosin del cartlagode las articulaciones que soportan peso en animales, no deben prescribirse agestantes, ni a niFos menores de :< aFos. "recauciones0

- 3so en gestantes0 o se recomienda.- 3so durante la lactancia0 o se recomienda.- 3so en K0 o se recomienda.- 3so peditrico0 no usar en menores de :< aFos.- 3so gertrico0 se da slo c;:? %s, no perodos menores.- K0 +a vida media de las quinolonas que se excretan predominantemente por

va renal (ofloxacina, lomefloxacina), aumenta cuando %a insuficiencia renalsevera. "or eso %a que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacindel frmaco administrado al aclaramiento de creatinin0 cuando es menor de98 m+; min. para ofloxacina, e inferior a @8 m+;min. para norfloxacina,ciprofloxacina, lomefloxacina enoxacina. o est indicado disminuir la dosis

de cido nalidxico ni de pefloxacina.- 1nsuficiencia %eptica0 Kequiere ajustar las dosis de pefloxacina, difloxacina

posiblemente enoxacina, en tanto que norfloxacina L ciprofloxacina slo encasos de insuficiencia %eptica severa.

- Cuidado en pacientes con antecedente de trastornos del SC (psicosis) oenfermedades convulsivas (epilepsia), arteriosclerosis cerebral o elevadapresin intracraneal.

- &ig. :H-?. Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas sus efectossecndanos.

- Didratar adecuadamente al paciente, para evitar la cristaluria.

-

i$. 19-.Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas susefectos secndanos.

. 4AMs

Generalmente son bien toleradas. +os efectos adversos ms comunes atribuidosa las fluoroquinolonas son los relacionados al 2G1, seguidos por sntomasneurosiquitricos reacciones de %ipersensibilidad.

-


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T/I&diarrea, nuseas, vmitos, p/rdida del apetito disconfort abdominal son

los efectos adversos ms frecuentes. Si la diarrea es severa persistente esimportante considerar el diagnstico diferencial con colitis seudomembranosa.

SNC ) s#n*i(os&mareo cefalea son los efectos adversos ms comunes del

SC. !stos efectos estaran en relacin al efecto in%ibidor de fas quinolonassobre el neurotransmisor GAA. +a estimulacin del SC (insomnio, ansiedad,depresin, euforia, confusin, alucinaciones, aumento de la presinintracraneal, tremor, mioclonus convulsiones generaliadas, psicosis txica)%a ocurrido con relativa frecuencia. !stas alteraciones, sobre todo lasconvulsiones, se presentan ms en niFos o en ancianos, como resultado desobredosis, o en pacientes que presentan algn factor predisponente(antecedente de epilepsia, parMinsonismo o insuficiencia cerebro-vascular,tumor cerebral, anoxia o disbalance metablico). 2ambi/n se %an reportadoconvulsiones en pacientes tratados con quinolonas teofilina o, para

enoxacina, con el A1! fenbufeno. !l cido nalidxico %a sido asociado conpsicosis txica reversible parlisis del 1 par craneal.

Kara ve ocurren desrdenes visuales (visin nublada, agudea visualdisminuida, diplopa visin anormal del color)5 desrdenes auditivos (tinnitus p/rdida del odo), desrdenes del olfato gusto. +os eventos adversos delSC tienden a no estar relacionados con la dosis parecen ser ms comunesluego de la administracin !.

"or esto, las quinolonas estn contraindicadas en pacientes con epilepsia nodeber0 usarse en pacientes con lesiones preexistentes del SC que

envuelvan un umbral disminuido de convulsiones, por ej. luego de un 2!C,inflamacin del SC o s%ocM. 2ambi/n es importante considerar que, an si seemplea en concordancia con estas recomendaciones, las quinolonas puedenafectar la alerta el tiempo de reaccin. !l uso concurrente del alco%olincrementa este riesgo.

7ip#rs#nsibili(a(.+as reacciones que se crean eran al/rgicas en origen

(ras% prurito) ocurren ocasionalmente. "or lo general son leves o moderadas, remiten al suspender el tratamiento.

La fo*o*oxici(a(se manifiesta por una reaccin exagerada al calor solar (lospacientes deben evitar la lu solar la lu artificial mientras dure el tratamiento, discontinuar la terapia si ocurre fototoxicidad).

Kara ve ocurre ras% cutneo, fiebre, urticaria, angioedema, edema facial,cervical, labial, conjuntivaN o en manos, similar a la enfermedad del suero,vasculitis, necrlisis epidermal txica (sndrome de +ell) eritema exudativomultiforme (sndrome de Stevens-'oi.nson),

Car(io8asc'lar& reduccin de la presin sangunea taquicardia (estos

efectos estaran relacionados con la liberacin de %istamina).


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7$a(o&elevaciones leves, transitorias asintomticas de 2G4, 2G", &A, 7+

bilirrubinas s/ricas. Karas veces %epatitis colestsica.

N#fro*oxici(a(& es poco comn se manifiesta por elevaciones leves de

creatinina s/rica, cido rico nitrgeno ureico. Se %an dado casos de

cristaluria, cilindrara, %ematuria, nefritis intersticial e 1K aguda. +a cristaluria esms frecuente en pacientes que reciben dosis elevadas que presentan un pDurinario alcalino.

7#"a*o*oxici(a(& Kara ve ocurre anemia, eosinofilia, leucopenia,

leucocitosis, neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia, trombocitosis, velocidadde sedimentacin elevada, pancitopenia prolongacin del tiempo deprotrombina. +a anemia %emoltica es ms frecuente en pacientes condeficiencia de la glucosa-


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'nci%n r#pro('c*ora "asc'lina. +a espermatog/nesis disminuida,

aoospermia, peso reducido de la prstata, epiddimo vescula seminal,atrofia testicular fertilidad disminuida fueron notadas en ratas perrostratados con enoxacina, fleroxacina, pefloxacina norfloxacina. !sto no %a sido

estudiado en %umanos.

Tabla 19-.Ouinolonas0 1nteracciones farmacolgicas

r"aco In*#racci%n

AnticidoismutoCafenaCimetidina;Kanitidina7igoxina

&enbufenoDieno multivitaminicos4pioides"robenecid2eofilinaParfarina

7isminucin de la biodisponibilidad de las quinolonas.7isminucin de la biodisponibilidad de las quinolonasAumenta las concentraciones s/ricas de cafenaAltela biodisponibilidad de quinolonas

Aumenta concentraciones s/ricas de 7igoxinaAumenta riesgo de estimulacin del SC7isminue biodisponibilidad de quinolonas1ncrementa concentraciones s/ricas de 4pioides,Aumenta las concentraciones s/ricas de quinolonasAumenta las concentraciones s/ricas de 2eofilinaAumenta las concentraciones s/ricas de Parfarina

9. INTE4ACCIONES MEDICAMENTOSAS Alteracin de la biodisponibilidad. +os anticidos que contienen magnesio o

aluminio el sucralfato reducen la absorcin intestinal de las quinolonas,

incluso cuando se administran ? %s antes. +as sales de inc, el %ierro elcalcio tambi/n pueden limitar la absorcin. !ste fenmeno, que se debe a laformacin de quelatos no absorbibles, puede evitarse indicando al pacienteque tome la quinolona por lo menos ? %s antes de cualquier medicacin quecontenga los iones mencionados.

Adems, se %a reportado una disminucin drstica de la absorcin deenoxacina cuando se administra junto con ranitidina (bloqueador D-?). !ncambio, el uso con ranitidina o cimetidina puede demorar, pero no afectar laabsorcin completa de las dems quinolonas.

Sin#r$is"o ) an*a$onis"o.- Contra ". aeruginosa0 sinergismo cuando se asocian a penicilinas

antipseudomonas, aminoglucsidos, C@G o imipenem.- Con los mismos agentes0 sinergismo contra enterobacterias, excepto con

las penicilinas antipseudomonas con quienes muestra indiferencia.- Cloranfenicol, eritromicina rifampicina0 antagonian la accin de las

fluoroquinolonas (en muc%o menor grado la ciprofioxacina ofloxacina)contra enterobacterias.

- Contra S. aureus0 efecto aditivo si se asocian con oxacilina, cefalosporinas,vancomicina rifampicina. "otenciacin con alocilina, fosfomicina amiMacina. Antagonismo cuando se asocian con eritromicina

clindamiciiia.


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- Contra *cobacterium tuberculosis0 actividad sin/rgica cuando se combinaofloxacina con cido aminosalicfiico, estreptomicina, etambutol,etionamida, isoniaida, Manmicina o rifampicina (la importancia clnica deeste fenmeno no %a sido determinada).

- +a ofloxacina usada en conjunto con etambutol tiene actividad bactericida

aditiva contra *. avium.- itrofurantona interfiere con la accin terap/utica del cido nalidxico delcido oxolnico.

- Antimicticos0 potencian la actividad de la norfloxacina.

M#*ilxan*inas.+a maora de quinolonas (excepto lomefloxacina), entre ellas

enoxacina (principalmente), ciprofloxacina, norfloxacina, cido pipemdico,pefloxacina ofloxacina son in%ibidores potentes de la isoima Citocror%o">98, responsable del metabolismo de la teoilina cafena. As, su usoconcomitante puede prolongar el 2* de la teofilina, aumentando sus niveless/ricos el riesgo de efectos adversos (por ej, nuseas, vmitos, mareos,

alucinaciones, taquicardia, cefalea). Asimismo, el uso de quinolonas cafenapuede elevar la estimulacin del SC aparato C (nerviosismo, insomnio,ansiedad, taquicardia). Como precaucin, durante el uso de quinolonas, debenreducirse las dosis de teofilina, aconsejar que se evit/ el consumo deproductos que contengan cafena (por ej. ciertos frmacos, caf/, t/, c%ocolate,bebidas carbonatadas, etc).

Ciclosporina.Ciprofloxacina puede incrementar los niveles de ciclosporina,

aumentando su nefrotoxicidad.

AINEs.!l uso de fluoroquinolonas con fenbufeno, naproxeno, Metoprofeno osulindac aumenta la frecuencia de convulsiones en animales, pero esto an nose %a documentado en %umanos.

:arfarina. *uc%as quinolonas incrementan los efectos de la Qarfarina al

desplaarla de su unin con las albminas s/ricas. "or esta ran, esaconsejable que estos pacientes obtengan su tiempo de protrombina u otrostest de coagulacin para un monitoreo cercano.

Tabla 19-9.Ouinolonas0 "reparados comerciales disponibles en el "er.

$ombre comercial Forma de presentacin, comentariosCIDO NAUDIXICO

U31B?C )(artes. Tabletas + g )caja x +8.

I$T1(D&1$ )%anofi:. %usp Tabletas 89" mg79m& )Icox+8"m&. 9"" mg#

I$T1(D&1$ F13T! Tabletas + g )caja x +8.

CI51 2I2!(E5IC1

U315I2I( F13T! )(agma. Cpsulas 6"" mg

CINOXACINA

UI$1GI$ Cpsulas 9"" mg# )caja x +6.

CIPROFOXACINA


12/26

$ombre comercial Forma de presentacin, comentarios

CIF&1GI$ )2rarmalab. Comprimidos 9"" mg )Caja G +8.

CIF3?$ )3anbax:232. Tabletas 89" 9"" mg##

CI(1G!$ )&alrancol. Tabletas 9"" mg )Caja x +".

CI$?F&1G )Farmindustria. Tabletas 89",9"" ;9" mg

CI2H1:C )20arma:C. Tabletas 9"" mg,

CI231FI1G Tabletas 89" 9"" mg

CI231F&U3 )%alufarma. Tabletas 9"" mg#

CI231&!T Tabletas 9"" mg )Caja x +" 8".

CI231&I$ )?bee)e. Tabletas Infusin !489" mg )caja x +"., 9"" mg )caja x . 8""mg78"m&

CI231U+$ )1sn. Tabletas 89" mg#

CI2312UG )Bies 2er=. Tabletas 9"" mg )Caja x 9" +"".

CI2312&U% )Inlermed. Tabletas 9"" mg )Caja xl "".

CI231G )&abofar. Tabletas 9"" mg#

CI231G?C1& )Colllere. Tabietas 89" 9"" mg )!nv# x +" 6.

CI231G?$ )?ndreu. Tabletas 9"" mg#

CI231GI$? )Baer.Comprimidos Infusin!4

89" mg )caja x +". 8""mg7+""m&

CI3I?G )3oemmers.ComprimidosInectable !4

89" mg )caja x +"., 9"" mg )caja x . 8"" mg#

CI%TI(ICI$? )%0erfarma. Tabletas ;9" mg

5IB?CTI& )20arma:lnvesti.Comprimidos Infusin

!489",9"" ;9" mg# > 8"" mJ7+""m

!%2IT?CI$ )?vsa. Tabletas 9"" mg )!nv# x +" +""K


13/26

$ombre comercial Forma de presentacin, comentarios

&1F&1GI$ Tabletas 6"" mg )Caja x :+".

(?G?UI$ )


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Vancomicina

+a vancomicina es un antibitico bactericida de espectro reducido que se obtiene delStreptomces orientalis, til para tratar infecciones por S. aureus S. epidermidisresistentes a otros antibiticos, la colitis por Clostndium difficile.

!s un glucop/ptido tricclico complejo que no guarda relacin con otros antibiticos,soluble, con peso molecular de :.>98. Cuando se introdujo la vancomicina, laspreparaciones comerciales contenan %asta @8I de otra sustancia de naturaleadesconocida que probablemente contribua a sus efectos secundarios. +aspreparaciones actuales son ms puras menos txicas que las primeras.

1. A4MACOCIN;TICA Absorci%n&es deficiente por 4 origina altas concentraciones en las %eces

(H88-:888 mcg;g con dosis orales de 988 mg c;< %s), mu tiles para tratarcolitis graves por estafilococo o Clostridium (la absorcin por 4 puedeaumentar cuando existe inflamacin intestinal).

7ebido al dolor que ocasiona la ineccin 1*, slo se usa la va ! paraadministracin parenteral. !n sujetos con funcin renal normal, una dosis !de 1 g de vancomicina produce niveles pico de :9-98ug;m+.

Dis*rib'ci%n& se une en un @8-99I a las protenas plasmticas. !ste

antibitico aparece en varios lquidos corporales, incluendo el +CK cuando lasmeninges estn inflamadas, bilis lquidos pleural, pericrdico, sinovial asctico.

M#*abolis"o ) #xcr#ci%n&el 2* es de < %s, siendo excretada en forma

inalterada principalmente (H8I) por filtracin glomerular. !n las primeras ?> %sse encuentra en orina =9-H8I de la dosis administrada. 3na pequeFa cantidadpuede ser eliminada a trav/s del %gado va biliar.


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!n presencia de anuria el 2* se prolonga a aproximadamente =,9 das. +ospacientes con disfuncin %eptica tambi/n eliminan vancomicina en forma mslenta que lo normal, pudiendo requerirse ajustes de la dosificacin.

+a vancomicina no es removida por la %emodilisis o dilisis peritoneal

convencional, pero los m/todos ms recientes de %emodilisis, de alto flujo,permiten la rpida depuracin plasmtica del frmaco.

. MECANISMO DE ACCI Antibiticos quimioterpicospeptidoglicanos, in%ibiendo la segunda etapa de la sntesis de la pared celular, enun sitio ms inicial que el sitio de accin de la penicilina5 de esta manera, no ocurreresistencia cruada.

+a combinacin de gentamicina vancomicina es sin/rgica contra esencialmentetodas las cepas de S. aureus enterococos.

Resistencia bacteriana:

+a aparicin de resistencia secundaria con el uso prolongado es sumamente rara.!sto podra deberse a los mltiples sitios de accin del antibitico. o existeresistencia cruada entre la vancomicina otros antibiticos.

+a resistencia a la vancomicina se asocia con la sntesis de una protenacitoplasmtica nica, que parece reducir el acceso de la vancomicina a su lugar deaccin. +a sntesis de esta protena est mediada por plsmidos que pueden sertransferibles entre las bacterias.

>. ES!ECT4O ANTI?ACTE4IANO

+a vancomicina es un antibitico de espectro reducido, cua accin se limita amicroorganismos grampositivos acrbicos anacrbicos. !s efica contra casitodas las cepas de estafilococos (productores o no de penicilinasa sensibles oresistentes a la meticilina), contra estreptococos beta-%emolticos, Strept. viridans,cocos anaerbicos, Cornebacterium, especies de acillus clostridios. oobstante, a las concentraciones usuales slo es bacteriosttico contra la maora decepas de5 enterococos, pero puede Ser bactericida sobre ms del 98I de cepas sise asocia a estreptomicina frente a casi el :88I si se asocia a gentamicina. +a

susceptibilidad de +actobacillus Actinomces es variable, %isteria monoctogenes


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usualmente es susceptible. +as bacterias gramnegativas generalmente sonresistentes.

@. INDICACIONES CLNICAS

+a vancomicina desde sus inicios %a sido mu efica contra estafilococosresistentes a la penicilina, pero debido a su toxicidad fue relegada al papel deterapia alternativa cuando se obtuvo la meticilina. !n los ltimos aFos, con ladiseminacin de SA*K, aument su uso, actualmente es el antibitico de eleccinpara infecciones por este microorganismo. 2ambi/n es el antibitico de eleccinpara el tratamiento colitis severa causada por Clostridium difficile.

Uso parenteral:

+a vancomicina debe emplearse slo para tratar infecciones graves porestafilococos u otras bacterias grampositivas cuando otros antibiticos sean

ineficaces o no sean tolerados. !s particularmente til en infecciones porestafilococos meticilino-resistentes, incluendo neumona, empiema, endocarditis,osteomielitis abscesos de tejidos blandos. 2ambi/n es valiosa en las-infeccionescstafiloccicas graves en pacientes al/rgicos a penicilinas cefalosporinas.

Sin embargo, en casos de endocarditis por enterococos, la vancomicina debeasociarse con un aminoglucsido. 2ambi/n es el frmaco de eleccin parainfecciones debidas a Cornebacterias resistentes, incluendo el C. jeikeiun.

Uso oral:

+a vancomicina por 4 es considerada la terapia de eleccin en casos de colitisgrave por Clostridium difficile asociada a antibiticos, pues estos g/rmenes sonsusceptibles a vancomicina. Alternativas menos caras (metronidaol, bacitracina),deben considerarse en pacientes menos graves.

5. CONT4AINDICACIONES

!n caso de %ipersensibilidad demostrada a la vancomicina. "recauciones0

- 3so en gestantes0 "uede producir nefrotoxicidad ototoxicidad en el feto.- 3so durante la lactacin0 o se sabe si el medicamento se excreta en la lec%e,

pero puede usarse si es necesario.- 3so en K0 permitido, tener en cuenta la funcin renal para corregir dosis.- 3so peditrico0 "ermitido.- 3so geritriqo0 "ermitido, tener en cuenta la funcin renal.- 3so !0 debe administrarse en infusin durante


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- 1ntervalo entre las dosis0 c;B-:? %s.- 7uracin del tratamiento0 :> das o segn entidad clnica.

Ajuste de dosis:

- K menores de una semana0o "eso J ? Rg0 9 mg;Rg;da, en dosis c;B %s.o "eso ? Rg0 >9 mg;Rg;da, en dosis c;B %s.

- +actantes0 :9-@8 mg;Rg;da, en dosis c;B %s.- iFos0 ?8->8 mg;Rg;da, en dosis c;B %s (en caso de meningitis %asta


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niveles s/ricos si se incluen otros frmacos nefrotxicos. !l riesgo denefrotoxicidad aumenta, incluso con niveles seguros, cuando se administran enforma concomitante aminoglucsidos o cido etacrnico.

. INTE4ACCIONES MEDICAMENTOSAS

Sin#r$is"o&- ancomicina asociada con aminoglucsidos acta en forma sin/rgica contramuc%as cepas de S. aureus, estreptococos del grupo 7, enterococos especies de Strept. viridans.

- ancomicina asociada a cefalosporinas acta sin/rgicamente contra cepasde S. epidermidis resistentes a meticilina.

- ancomicina asociada a rifampicina acta con sinergismo parcial contraalgunas cepas de S. aureus con sinergismo contra S. epidermidis.

r"acos n#fro*%xicos& aminoglucsidos, cefalosporinas, polimixina

paromomicina aumentan la nefrotoxicidad de la vancomicina.

Di$oxina&la vancomicina administrada por 4 disminue los niveles s/ricos de

7igoxina.

Inco"pa*ibili(a( fisico'"ica&+a vancomicina es incompatible con muc%os

frmacos en las soluciones para uso !, especialmente con cloranfenicol,corticoides meticilina. +a %eparina (en altas concentraciones) puede inactivar ala vancomicina.

Metronidazol

!l metronidaol %a sido usado durante aFos para tratar la tricomoniasis, giardiasis amebiasis. !n los ltimos aFos, este frmaco %a adquirido notoriedad por su actividadcontra anaerobios, especialmente acteroides fragilis.

"ertenece al grupo de nitroimidaoles, entre los cuales tambi/n se incluen albennidaol, ornidaoi tinidaol, utiliados principalmente como antiprotooarios.

1. A4MACOCIN;TICA Absorci%nBmetronidaol se absorbe bien por 4 (B8I). +os alimentos no

interfieren con la absorcin, pero pueden retardar laaparicin de los picos s/ricos, que alcanan los :8mcg;m+ una %ora despu/s de una dosis oral de 988mg. "or va rectal se absorbe un 98I, por va vaginalun ?8I.

Dis*rib'ci%n&circula ligado a las protenas en un :8-?8I, penetra bien en

los tejidos fluidos, incluendo secreciones vaginales, semen, saliva. 2ambi/ncrua la placenta llega a la lec%e materna.


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+a penetracin en el +CK es buena se consiguen concentracionesterap/uticas, en forma similar a la penicilina levemente inferior alcloranfenicol. !l metronidaol se introduce fcilmente en los abscesoscerebrales o %epticos en los empiemas.

*etabolismo excrecin0 su 2* es de B %s, siendo metaboliadoprimariamente en el %gado, donde se producen conjugados de cidoglucornico 4 metabolitos por oxidacin, eliminndose posteriormente por elriFon en parte por las %eces. 3no de sus metabolitos (?-%idroxi-metilmetronidaol) tambi/n posee actividad antibacteriana. 3n


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de la piel, es totalmente resistente. +as bacterias aerobias anaerobiasfacultativas son resistentes.

@. INDICACIONES

+a principal utilidad del metronidaol es para el tratamiento de infeccionesanaerobias parasitarias seleccionadas0

Inf#ccion#s por ana#robios. umerosas infecciones por anaerobios, con

compromiso del reaintrabdominal p/lvica, SC, %uesos, articulaciones, piel tejidos blandos son tratadas exitosamente con regmenes antibiticos quecontienen metronidaol. 7ado que %an ocurrido fracasos terap/uticos, se debetener cuidado en infecciones pleuropulmonares, que a menudo son mixtas(aerobias anaerobias), pueden ser parcialmente debidas a cocosgrampositivos anaerobios, que rara ve son susceptibles al metronidaol. !lmetronidaol es particularmente til en caso de endocarditis meningitis porgramnegativos anaerobios, donde se necesitan agentes bactericidas para untratamiento ptimo.

Inf#ccion#s parasi*arias.!s efica para la vaginitis por 2ric%omonas vaginalis

es una de las principales opciones terap/uticas para la giardiasis laamebiasis intestinal extraintestinal (administrada en combinacin conodoquinol en el ltimo caso).

a$ini*is in#sp#cfica (vaginosis bacteriana)0 puede ser tratada con

metronidaol presumiblemente por su accin contra Gardnerella vaginalis.

Coli*is s#'(o"#"branosaasociada a Clostridium difficile. !l metronidaol es

tan efectivo como la vancomicina oral para este tipo de infeccin, pero algunosinvestigadores an prefieren a la vancomicina en pacientes crticamenteenfermos.

Kecientemente, la atencin se %a concentrado en la utilidad del metronidaolen casos de enfermedad gastrointestinal asociada a Delicobacter pilor(considerado uno de los factores asociados al desarrollo de gastritis lcerap/ptica), enfermedad inflamatoria intestinal sndromes de sobrecrecimientobacteriano. &inalmente, como,preparacin tpica el metronidaol es efica en

casos de roscea.

5. DOSIICACI


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- Ancianos0 reducir la dosis en un @8->8I.- 1K0 corregir dosis segn la depuracin de creatinina.- 1nsuficiencia %eptica0 debido a la acumulacin de metabolitos, algunas

autoridades recomiendan una reduccin inespecfica de la dosis en pacientescon enfermedad %eptica severa.

Tabla 1-1.*etronidaol0 dosificacin %abitual.

Indicacin 5osis

Infecciones anaerobias o mixtas5osis inicial de +9 mg7gV luego ;,9 mg7g c7 0s )!4., o +:8 g7daen dosis c7:+80s )41.

4aginitis porTrichomonas 8 g )dosis =nica. o 89" mg c7 0s por ; das )41.

4aginosis bacteriana )vaginitisinespecfica.

9"" mg c7+8 0s durante ;:+" das )41.

Colitis asociada aClostrdium diticile 89":9"" mg c7: 0s durante ;:+" das )41.


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- N#'ro*oxici(a(.Con dosis altas se %an descrito convulsiones, ataxia encefalopata , ocasionalmente, neuropata perif/rica sensitiva(%ipoestesia o parestesias de una extremidad). !l frmaco debediscontinuarse cuando se produce ataxia, convulsiones, parestesias ocualquier otro sntoma que indique un compromiso del SC.

- Ef#c*o (is'lfira". Algunos pacientes experimentan dolor abdominal,vmitos, fius%ing o cefaleas cuando ingieren bebidas alco%licas durante eltratamiento, por lo que se debe advertir a los pacientes que eviten lasbebidas alco%licas durante el tratamiento con metronidaol.

- 7#"a*o*oxici(a(.!l metronidaol puede producir neutropenia reversible,por lo que se aconseja %acer recuentos %emticos, especialmente si existeantecedente de discrasia sangunea o cuando el tratamiento se prolongapor ms de :8 das.

- Carcino$#nici(a(. !l metronidaol es carcinog/nico en roedores mutag/nico para las bacterias. Aunque se %a encontrado poca o ningunaevidencia de carcinog/nesis en %umanos, debe evitarse durante el primertrimestre del embarao los perodos de lactancia materna.

!n algunos pacientes la orina puede tomarse marrn rojio debido a la presenciade metabolitos fotosensibles no identificados que derivan el frmaco. 2ambi/n se%a informado la aparicin de urticaria, prurito, disuria, cistitis una sensacin depresin p/lvica. 1nteracciones medicamentosas0

- arbitricos0 aumentan el metabolismo %eptico de metronidaol puedenreducir su concentracin s/rica.

- Cimetidina0 reduce el metabolismo %eptico del metronidaol.

- !l metronidaol in%ibe el metabolismo aumenta el nivel s/rico de&enitona de anticoagulantes orales.- Alco%ol0 efecto disulfiram.- +os anticidos, barbitricos colestiramina reducen la concentracin

s/rica del metronidaol.

Tabla 1-.*etronidaol0 "reparados comerciales disponibles en el "er.

Nombre comercial Forma de presentaci$n% comentarios

"!&RONIDA'O

5!U?N1& 13?& )(edifarma. Tabletas 9"" mg )caja x 8".

!F!CTI (?G )?propo. Tabletas 9"" mg )caja x 6.F&?


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"!&RONIDA'O (en combinaci$n)

5HF )?beefe. Wvulos?sociado con $istatina 5exametasona 9"" mg)caja x .

5!U?N1& 3 )(edifarma. Conos vaginales ?sociado con 5e'ualinlo, ?lantolna, cido lctico, cidobrico lidocafna# 9"" mg )caja x .

F&?


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!l frmaco atraviesa la D! la placenta, se %a demostrado su presencia en eltejido intersticial, como tambi/n en la m/dula renal en los linfticos regionales.Cuando %a 1K se acumula el frmaco, por lo que no es conveniente recetarla.

+a excrecin renal se %ace con maor eficacia cuando la orina es cida. +a

nitrofurantona es un cido d/bil (pRa =,?), de modo que cuando la orina es cidala maor parte del agente se encuentra en su forma no disociada es reabsorbidaen maor proporcin, por lo cual se encuentra menor cantidad en la orina. Cuando/sta es alcalina, la maor parte del compuesto se encuentra en su formadisociada o ioniada, siendo poco reabsorbida, con lo que se encuentra en maorcantidad en la orina. !n consecuencia, la actividad antibacteriana de lanitrofurantona es maor cuando la orina es cida, por lo cual la orina no debe seralcaliniada.

. ES!ECT4O ANTIMIC4O?IANO

2iene actividad bacteriosttica contra un amplio espectro de bacteriasgrampositivas gramnegativas particularmente contra muc%os de los patgenosms comunes del tracto urinario, incluendo muc%as enterobacterias como lamaora de !. coli, Salmonella S%igella spp ms del 98I de Rlebsiella !nterobacter spp. !ntre los grampositivos sensibles figuran0 S. aureus, S.epidermidis, S. saprop%ticus enterococos. "roteus spp es menos sensible ".aeruginosa Serrada son resistentes. 4tros g/rmenes sensibles son eisseria,Cornebacterium, acteroides acillus spp.

Mecanismo de accin:

!s poco conocido. loquea la acetil coenima A e in%ibe la sntesis proteica. Adiferencia de lo que ocurre con los cidos nalidxico oxolnico, la aparicin deresistencia durante el tratamiento es mu rara. +os nitrofuranos tambi/n puedenpenetrar en las c/lulas de mamferos afectar algunas enimas5 su accin msnotable es la detencin de la espermatog/nesis en animales. !n concentracioneslocales elevadas la nitrofurantona inmovilia los espermatooides %umanos.

>. INDICACIONES

+a nitrofurantona est aprobada slo para el tratamiento de 123s agudas no

complicadas causadas por microorganismos con susceptibilidad comprobada alfrmaco. 2ambi/n se la %a utiliado para evitar infecciones recurrentes para laprevencin de bacteriuria despu/s de prostatectoma.

Dosificacin habitual:

- a de administracin0 oral (de preferencia con los alimentos).- Adulto0 :88 mg c;B %s.- iFos0 9-= mg;Rg;da, dividido en dosis c;


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Contraindicaciones

!st contraindicado en pacientes con %istoria de %ipersensibilidad o KA* alfrmaco, o con una alteracin importante de la funcin renal, as como en K prematuros, quienes tambi/n pueden desarrollar niveles sanguneos txicos.

recauciones:

- 3so en gestantes0 "uede emplearse (nivel de riesgo categora ), pero espreferible evitarla en el ltimo trimestre de gestacin.

- 3so durante lactacin0 Se excreta en pequeFas cantidades en la lec%ematerna, pero es preferible evitarla (riesgo de %emlisis en lactantes cond/ficit de G


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efectos secundarios menos frecuentes son la aparicin de nistagmus, v/rtigo,parotiditis un sndrome de lupus eritematoso sist/mico.

$nteracciones medicamentosas:

- +a asociacin con quinolonas de primera generacin es antagnica.- "robenecid0 reduce la eliminacin de nitrofurantona.

Tabla -.itrolurantolna0 "reparados comerciales disponibles en el "er.

$ombre Comercial Forma de presentacin, comentarios

NI&ROFURAN&OINA

I$FU3I$ )Hersil.Cpsulas%uspensin

+"" mg )cajax +"".89 mg79 m& )frasco x +8" m&.

(?C311?$TI$?)(edifarma.

Cpsulas 9"+""mg )caja x 6:".

ANTIBIOTICOS - QUINOLONAS

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