INFECTOLOGÍA

Dr. Carlos Javier Sanchez

Salinas Bustamante Tania

QUINOLONAS Y CASO CLÍNICO

Clase de antibióticos que actúan interrumpiendo la replicación de las

moléculas de ADN en la bacteria.

Estructura común: la 4-oxo-1,4-dihidroquinoleina, de la cual derivan las

quinolonas fluoradas y no fluoradas.

Núcleo central: 7-pipiperazino-4-quinolona, al que incorporándole uno, dos o

tres átomos de flúor en su molécula, da lugar a las llamadas 4-fluorquinolonas.

GENERALIDADES

Las topo-isomerasas son enzimas escenciales en la reproducción

de la célula bacteriana

Topoisomerasa II Mantiene la conformación

(A.D.N. Girasa) helicoidal del A.D.N. Con

giros a la izquierda

Topoisomerasa IV Separa las cadenas de

cromosomas “hijas” de

A.D.N.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA 1962: ácido nalidíxico

1970: comienzan las modificaciones del núcleo de la 4-quinolona

5

1978: 2ª generación, fluoroquinolonas (mayor penetración en el interior de

la célula bacteriana y mayor afinidad por la DNA girasa)

1997: 3ª generación (mayor actividad anti-estafilocócica y más potencia

frente a grampositivos)

Grupos cíclicos

animados en C7Levofloxacino

Norfloxacino

Átomo de

flúor

6

1998-1999: 4ª generación (mayor potencia frente a grampositivos y

actividad frente a anaerobios)

Moxifloxacino

Doble anillo derivado

del pirrolidínico en C7

Grupo metoxi

7

Clasificación Por época de aparición y espectro antimicrobiano

4 generaciones

PRIMERA

GENERACIÓN

Ácido nalidíxico

Ácido oxolónico

Cinoxacino

Rosoxacino

Ácido pipemídico

Ácido piromídico

SEGUNDA

GENERACIÓN

Norfloxacino

Ciprofloxacino

Pefloxacino

Fleroxacino

Ofloxacino

Lomefloxacino

Enoxacino

TERCERA

GENERACIÓN

Tosufloxacino

Levofloxacino

Sparfloxacino

CUARTA

GENERACIÓN

Trovafloxacino

Grepafloxacino

Gatifloxacino

Moxifloxacino

Balofloxacino

Gemifloxacino

Pazufloxacino

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El ácido nalidíxico y la cinoxacina son germicidas de casi

todas las bacterias gramnegativas comunes que causan

infecciones de vías urinarias.

P. aeruginosa es resistente.

Fluoroquinolonas, son mucho más potentes contra:

E.coli y varias especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter,

Campylobacter y Neisseria. [] menor de 0.2 μg/ml.

ESPECTRO ANTIBACTÉRICO

Ciprofloxacina (cipro) es más activa que la norfloxacina

(noroxin) contra Pseudomonas aeruginosa, enterococos y

neumococos.

Estafilococos : ciprofloxacina, ofloxacina (floxin), pefloxacina y

la esparfloxacina, tienen actividad satisfactoria.

Las fluoroquinolonas inhiben la acción de algunas bacterias

intracelulares.

Comprenden especies de Chlamydia, Mycoplasma, Legionella,

Brucella y Mycobacterium.

Quinolonas de tercera generación; se expanden a bacterias

Gram positivas. Estrepctococo, neumococo.

Quinolonas de cuarta: se expande a bacterias anaerobias

(clostridium y bacteroides).

Las Quinolonas de primera generación tienen una baja difusión

tisular de ahí estén indicadas sólo en urinarias y gastrointestinales.

A partir de la segunda generación la difusión se concentra en:

Mucosa nasal, epitelio bronquial, aparato digestivo, vesícula biliar,

próstata, hueso, piel, hígado, corazón, pulmones y de forma

significativa en riñón.

La difusión LCR en dependencia de la lipofília, yendo desde 5-

25% para Ciprofloxacino hasta 90% de la Sparfloxacino.

Amplia biodisponibilidad VO, yendo desde 70% el Ciprofloxacino

hasta casi un 100% con Ofloxacino, Lomefloxacino, Fleroxacino y

Pefloxacino.

Farmacocinética

Dosis Vía

Ofloxacina 200-400 mg c/12h Oral

Acido nalidixico 500mg – 1gr c/12h Oral

Norfloxacina 400 mg c/12h Oral

Pefloxacina 400 mg c/12h Oral / IV

Lomefloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral

Ciprofloxacina 250-750 mg c/12 h Monodosis oral

Levofloxacina 250-500 mg c/24 h Monodosis oral

Gatifloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral

Moxifloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral/IV

QUINOLONAS DISPONIBLES

La excreción es fundamentalmente renal.

La excreción por riñones predomina en el caso de

ofloxacina, lomefloxacina y cinoxacina.

Pefloxacina y ácido nalidixico se eliminan por vías

extrarrenales.

METABOLISMO

Suelen ser bien toleradas.

Reacciones adversas más comunes: náusea, molestias

abdominales, cefalea y mareos.

Infrecuencia: alucinaciones, delirio y convulsiones.

En niños e ha descrito artralgias . No utilizar en niños o

embarazadas.

La administración concomitante de un antiinflamatorio no

esteroideo puede potenciar los efectos estimulantes que las

quilonas tienen en el SNC.

Efectos adversos

Enfermedades venéreas.

Infecciones de tubo digestivo y abdomen.

Infecciones respiratorias. Por su excelente penetración en las

secreciones bronquiales y su acción sobre bacterias Gram negativas.

Sinusitis, otitis.

Fibrosis quísticaNeumonia Pseudonomona

Infecciones de huesos, articulaciones y tejidos blandos.

Osteomielitis

Infecciones biliares, de piel y tejidos blandos y gastrointestinales

(cólera, diarrea del viajero, fiebre tifoidea).

Aplicaciones terapeúticas

E. Coli resistencia < 10 %Ampicilina

TMP-SMZ

Infecciones Urinarias

Infección Urinaria Aguda no Complicada

E. Coli resistencia > 20%

Ofloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Infecciones Urinarias

Infección Urinaria Aguda Complicada

Ofloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Aminoglucósidos

Cefalosporinas 3ª

90% - 98%

Curación

Bacteriológica

INTERACCIONES

Reducción BD 25-90% por vía oral con medicamentos que contienen Al,

Mg o Ca, o sales de Fe o Zn,

complejos catión-quinolona que se absorben escasamente .

Antiácidos,suplementos nutricionales o minerales y

multivitamínicos.

Deben distanciarse las tomas, o usar cimetidina y ranitidina.

También reducen su absorción los productos lácteos o bebidas

reforzadas con minerales como leche, yogur, jugo de naranja, por lo tanto,

deben evitarse.

Probenecid disminuye la aclaración renal de las quinolonas.

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Los AINEs pueden incidir en los efectos estimulantes de las

quinolonas sobre el SNC, llegando a producir crisis convulsivas.

Admon con warfarina intensifica la acción del anticoagulante por lo

que se recomiendan controles frecuentes con INR.

Pueden aumentar los niveles séricos de fenitoína y ciclosporina.

Sinergismo con betalactámicos.

Además, pueden provocar hipoglucemia y/o hiperglucemia al usarse

con antidiabéticos orales o con insulina.

Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoína

fototoxicidad incrementada.20

Alertas y retiradas 21 de febrero de 2008

Moxifloxacino (Actira®, Proflox® y Octegra®): riesgo de alteraciones hepáticas y

reacciones cutáneas graves (SSJ y NET).

17 de noviembre de 1999

Grepafloxacino (Vaxar® y Grepax®): retirada del mercado por cardiotoxicidad

(prolongación del intervalo QT que puede producir arritmias en Torsade de Pointes).

15 de junio de 1999

TROVAN/TROVAN IV® & TURVEL/TURVEL IV®

(Trovafloxacin/Alatrofloxacin): Recommendation to suspend the Marketing

Authorisation in the European Union.

25 de mayo de 1999

TROVAN/TROVAN IV® & TURVEL/TURVEL IV®

(Trovafloxacin/Alatrofloxacin): Serious, Severe and Unpredictable Liver Injuries.

1992

Temafloxacino (Omniflox®) retirada del mercado americano a los 4 meses de su

comercialización por anemia hemolítica grave y toxicidad renal.21

Femenino que presenta, de forma brusca, dolor en epigastrio

con nauseas y vómitos, e intolerancia oral a la dieta.

Acude inicialmente a hospital, donde se detecta ictericia,

hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 3,4 mg/dL), amilasemia

de 3841 U/l, y afectación de la función renal.

Se realiza ecografía abdominal, que muestra colelitiasis

múltiple sin dilatación de la vía biliar.

TAC abdomino-pélvico que presenta páncreas edematoso,

con fisura de la grasa peripancreática, y colecciones en

espacios pararrenales anteriores.

Trasladado a un hospital terciario, ingresa en el Servicio de

Medicina Intensiva.

Ficha de identificación

Sexo :Femenino

Edad : 50 años.

Estado Civil : casada

Instrucción : Universidad incompleta

Profesión : ninguna

Ocupación : Ama de casa

Lugar de Nacimiento : Querétaro

Lugar de Residencia : D.F

Religión : Católica

Grupo Sanguíneo : O RH+

Antecedentes Heredo Familiares

No Refiere

Antecedentes Personales No Patológicos

Paciente vive en casa propia, junto a su esposo; la vivienda es de

materiales perdurables, Cuenta con 2 dormitorios, cocina, baño,

sala, comedor y todos los servicios básicos. Baño y cambio de ropa

diaria. Alimentación buena en calidad y cantidad.Hay presencia de

animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.

Antecedentes Patológicos Personales

•Síndrome depresivo en tratamiento con lorazepam

Alcohol, Tabaco, Drogas, Alergias: Negadas

Antecedentes Gineco-Obstétricos

•Menarca: 13 años

•Ciclos menstruales: irregulares, duración de 4 -5

días. Menopausia: 44 años Vida sexual activa: no

•Estudios ginecológicos: Ninguno

Tensión arterial 140/70 mm Hg, FC 76 lpm, FR 24 rpm, Sat O2 97%.

Consciente, orientado, bien prefundido e hidratado, taquipnea superficial

sin signos de trabajo respiratorio. Ictericia en piel y mucosas.

CABEZA

CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen

normal. No se palpan prominencias, depresiones o puntos

dolorosos.

Pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro,

reflejo de acomodación y consensual presente.

BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas

rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto

Auditivo externo permeable.

CUELLO

Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel

concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y

forma normal, movimientos activos y pasivos conservados.

Tiroides OA.

TÓRAX.

Aucultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación

pulmonar: hipoventilación basal bilateral.

Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible.

EXTREMIDADES INFERIORES: sin edemas, pulsos pedios

palpables y simétricos.

Exploración neurológica: sin hallazgos patológicos.

No se realiza examen ginecológico ni rectal.

ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Sin hallazgos patológicos.

Rx de tórax: Elevación de ambos hemidiafragmas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:

Creatinina 2,42 mg/dL, urea 52 mg/dL, Na 142 meq/l, Cl 92 meq/l, K 3,5

meq/l, glucosa 195 mg/dL,

Bilirrubina total 7,6 mg/dL(0.31-1), bilirrubina directa 6,2 mg/dL (<0.4),

procalcitonina menor a 0,5 ngr/ml,

PCR 439 mg/L, proteínas totales 6 g/dL,

LDH 1166 U/L.

Hb 13,1 g/dL, Hto 37,6%, plaquetas 144.000/µL, leucocitos 16050/µL con

87% de neutrófilos, INR 1,1, APTT 28 seg.

Se realiza cirugia detecta necrosis glandular masiva que se

extrae, ascitis pancreática con líquido de aspecto necrótico, y

placas de aspecto necrótico en epiplon y raíz de mesocolon.

Colocación de dos tubos tipo “shump” lavadores en la

zona retropancreática, dejándose el abdomen abierto con

un vacuum.

El día 19 de evolución desarrolla fiebre, con aumento de la PIA

(> 25 cmH2O) y aparición de un síndrome compartimental

intraabdominal con deterioro de la función renal, por lo que se

realiza una cirugía urgente.

La función renal se normaliza con la administración de

sueroterapia.

El dia 30 hay aumento progresivo de la

presión intraabdominal (PIA) hasta 22 cm de agua, ascitis,

persiste la fiebre pese a antibioticoterapia.

En el postoperatorio inmediato el paciente desarrolla

un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, Fallece 6

hrs después.

PRE QUIRÚRGICO POST QUIRÚRGICO

El cultivo del líquido peritoneal es positivo

para Escherichia Coli.

Se habia realizado un hemocultivo y urocultivo un dia antes

que dio positivo a Candida albicans.

En necropcia se detecta un absceso retroperitoneal, que se

cultiva resulta positivo a Klebsiella Oxytoca.

SEPSIS ABDOMINAL

Es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso

inicialmente localizado.

Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no específica

del huésped ante la invasión microbiana.

Se refiere a un espectro de entidades que se conocen como

peritonitis primaria, secundaria y terciaria; también están

incluidos los abscesos intraabdominales.

Sepsis abdominal

Infección del líquido peritoneal sin que haya ocurrido

perforación de una víscera.

Causado por diseminación hematógena a partir de una

fuente extraabdominal o a través de un conducto (como

puede ocurrir con un catéter intraperitoneal), y casi siempre

es responsable un solo patógeno microbiano.

Peritonitis primaria

La peritonitis secundaria resulta de la perforación de una

víscera intraabdominal.

Puesto que el inóculo son los microorganismos presentes en

la luz visceral, casi siempre es una infección polimicrobiana,

con la presencia de microorganismos tanto aerobios como

anaerobios.

Peritonitis secundaria

La peritonitis terciaria o persistente ocurre en personas que

sufren una peritonitis secundaria y que no son capaces de

aclarar la infección.

Subsecuentemente desarrollan superinfección de toda la

cavidad peritoneal.

Peritonitis terciaria

La sepsis no complicada, que es la que se presenta en casos

de “gripe” u otras infecciones virales, gastroenteritis, o

absceso dental, es muy frecuente y la sufren millones de

personas cada año.

La mayoría de ellas no necesitan tratamiento hospitalario.

Tipos de sepsis

No complicada

Se acompaña de problemas en uno o más órganos, como el

corazón, los riñones, los pulmones o el hígado.

Debido a la presencia de problemas en los órganos vitales,

los pacientes con sepsis grave se encuentran generalmente

muy enfermos y es más probable que mueran (30%-35%)

que los enfermos con sepsis no complicada.

Sepsis: grave

El shock séptico aparece cuando la sepsis se complica de

una disminución de la presión sanguínea que no responde al

tratamiento usual (administración de fluidos) y conduce a

problemas en uno o más órganos, como se ha descrito antes

. En esta situación, el organismo no recibe suficiente

cantidad de oxígeno para funcionar apropiadamente

Shock septico

Monomicrobianas

• Mayor frecuencia en el árbol biliar, en la peritonitis bacteriana espontánea y en las pancreatitis.

• Patógenos más comunes son bacterias coliformes, primariamente Escherichia coli, y estreptococos.

Polimicrobianos.

• Peritonitis y los abscesos intraabdominales.

MICROBIOLOGIA

Flora gastrointestinal

Fiebre, asociado frecuentemente con escalofríos,

especialmente en las fases más precoces.

Hipotermia, especialmente si son muy pequeños o ancianos.

Taquipnea

Piel caliente, a veces asociada con un rash cutáneo.

Taquicardia

Debilidad generalizada.

Síntomas

Leucocitosis.

Dependiendo del organo originalmente afectado.

Se pueden identificar, utilizando pruebas de laboratorio, la

presencia de bacterias u otros microorganismos en fluidos

biológicos, como la sangre, la orina, o esputo.

OTRAS ALTERACIONES BIOLÓGICAS

ULTRASONOGRAFÍA.

• Es de uso rutinario para detectar abscesos intraperitoneales, especialmente pélvicos, retroperitoneales y del cuadrante superior derecho.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TAC).

• Tiene una sensibilidad de 85% a 100% y una especificidad superior a 98%.

• Es inferior a la ultrasonografía en la detección de abscesos pélvicos y en la etapa temprana de una peritonitis generalizada o localizada.

Diagnostico

ANTIBIOTICOTERAPIA