Anexos Capacitacion Capítulo Retraso Mental

1 Recopilación elabora por: Msc. Vanessa Santín González

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCION NACIONAL DE DISCAPACIDADES

PROCESO DE CALIFICACION DE DISCAPACIDAD

ANEXOS – CAPACITACION

MATERIAL DE APOYO

AREA PSICOLOGIA

CAPITULO

RETRASO MENTAL


ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1 Aproximaciones de relación porcentaje de discapacidad y coeficiente intelectual tablas de referencia 3

ANEXO 2 Escalas de evaluación – relación porcentual 5

2.1 Test de mayo 5 2.2 Relación resultados Test de mayo / Mini mental test vs relación

porcentual 11

ANEXO 3 Criterios de valoración cualitativa del retraso mental en relación a DSMIV

TR 12

ANEXO 4 Test referenciales de desarrollo 15

ANEXO 5 Valoración de las actividades de la vida diaria -índice de katz 27

ANEXO 6 Trastornos del espectro autista 29

ANEXO 7 Ficha de calificación de discapacidad 32


ANEXO 1

1. VALORACION DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALIA A continuación se especifican las aproximaciones porcentuales según las especificaciones citadas

en la VM, capítulo 15 de Retraso Mental. De acuerdo a la valoración clínica y psicométrica

(además anexos de informes previos) que respalda el diagnóstico, es importante definir el nivel

porcentual según las normativas y de acuerdo a los niveles de funcionamiento de los pacientes.

APROXIMACIONES DE RELACION PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD Y COEFICIENTE INTELECTUAL TABLAS DE REFERENCIA

DEFICIENCIA LIMÍTROFE

CI: 70-80

PORCENTAJES: 15-29

LIMITE

CI %

70 29

71 28

72 27

73 26

74 25-24

75 23-22

76 21-22

77 19-18

78 17

79 16

80 15

DEFICIENCIA LEVE

CI: 51-69

PORCENTAJES: 30-59

LEVE

CI %

51 59-58 52 57 53 56-55 54 54 55 53-52 56 51 57 50-49 58 48 59 47-46 60 45-44 61 43-42 62 41 63 40-39 64 38 65 37-36 66 35 67 34-33 68 32 69 31-30

DEFICIENCIA MODERADA

CI: 35-50

PORCENTAJES: 60-75

MODERADO

CI %

35 75 36 74 37 73 38 72 39 71 40 70 41 69 42 68 43 67 44 66 45 65 46 64 47 63 48 62 49 61 50 60


CAPACIDAD INTELCTUAL CI EQUIVALENTE %1

Capacidad Intelectual Limite

70-80 15-29%

R. Mental Leve 51-69 30-59%

R. Mental Moderado 35-50 60-75%

R. Mental Grave o Profundo

20-34 o menos

76%

1 Porcentajes definidos en Capacitación de calificación de Discapacidad / CONADIS proceso a cargo: Dra.

Hipatia Viteri Capacitadora-Psicología. Agosto 2009.


ANEXO 2

2. ESCALAS DE EVALUACIÓN – RELACION PORCENTUAL

2.1 TEST DE MAYO

Antecedentes

Los protocolos de valoración utilizados, obedecen al proceso de formación para la valoración y

medición de la discapacidad, conforme a los criterios y manuales establecidos de acuerdo a los

criterios definidos por el CONADIS2 y conforme a la ley de discapacidad del Ecuador; dicho proceso

fue dado como parte de la capacitación al personal que fue acreditado a nivel nacional en el año

2009 para la calificación de discapacidad emitida por CONADIS al equipo calificador3, mismo que

permite acreditar el porcentaje de discapacidad, para la obtención del Carnet de discapacidad; es

así que el Test de Mayo, fue uno de los instrumentos remitidos para dicha valoración y es uno de

los instrumentos que nos permite la ubicación y diagnóstico del estado cognitivo de los sujetos en

función de la valoración de las Funciones Mentales Superiores, siendo éste uno de los

instrumentos reconocidos para dicha evaluación. De igual relevancia se cita el Minimental test

que tiene la misma condición técnica.

APLICACIÓN Y REACTIVO

El reactivo aplicado tiene su raíz en instrumentos desarrollados para realizar rastreo de

alteraciones cognitivas desarrolladas por Folstein (1975); en este caso pude ser referente el Mini-

mental (Escala Neuropsicológica abreviada) –de similar orden-, mismo que es un instrumento

estandarizado y de uso determinando, siendo una valoración breve del estado mental,

generalizado para la población. Dicha valoración se establece en función de la medición no de un

coeficiente intelectual, sino de la ejecución y respuesta de las funciones mentales superiores,

valorando varias áreas en las que no necesariamente se miden conocimientos, sino la expresión

2 Institución de referencia anteriormente encargada del proceso de Certificación y calificación de

Discapacidad. 3 Equipo Calificador: Médico Fisiatra, Psicóloga-Psicorehabilitadora y Trabajo Social.


del estado cognitivo del paciente en relación a las funciones que más adelante se expresan

conforme al protocolo.

Para ello se establecen los siguientes criterios:

Medición: el test mide el nivel de déficit y/o deterioro cognitivo (Rastreo)

Población: el test está dirigido a la población general desde los 12 años de edad hasta cualquier

edad, ya que nos permite ir reconociendo el proceso de deterioro cognitivo en función de los

estadios del ciclo vital.

Tipo de Valoración: Individual

Instrucciones para su administración

Antes de comenzar con la prueba, verifique si el sujeto requiere el uso de anteojos y/o

audífono y que los tenga colocados en ese momento.

Cada pregunta puede ser efectuada hasta 3 veces si el sujeto parece no haber

comprendido o no intenta responder. En el caso de responder incorrectamente o en

forma incompleta o de intentar responder sin lograrlo el puntaje será 0 (cero), de lo

contrario se calificará de acuerdo a las definiciones de cada escala con el puntaje de 1

según corresponda.

En todos los casos ajustarse a las indicaciones sobre la manera de interrogar.

Administración

Siempre se empieza con “Voy a hacerle algunas preguntas y luego le voy a solicitar que

realice algunas tareas. Comencemos.”


TEST DE MAYO

I. ORIENTACION 4

1.- Dígame su nombre por favor

2.- ¿Cuál es la dirección en la que vives?

3.- ¿Cómo se llama el lugar donde nos encontramos?

4.- ¿Cómo se llama la cuidad en la que vivimos?

5.- ¿Qué día de la semana es hoy?

6.- ¿En qué fecha estamos?

7.- ¿En qué mes estamos?

8.- ¿En qué año estamos?

TOTAL DE PUNTOS -----------/8

II. ATENCIÓN

Repita en el mismo orden que yo le diga los siguientes números, califica 0 si no puede contestar

los 3 primeros números dados por el examinador.

1. 5-8-2 califica 3/7 si lo repite bien

2. 6-4-3-1 califica 4/7 si lo repite bien

3. 4-2-7-3-1 califica 5/7 si lo repite bien

4. 5-9-1-7-4-2 califica 6/7 si lo repite bien

5. 6-1-9-4-7-3-8 califica 7/7 si lo repite bien

III APRENDIZAJE-FIJACION (0-4) (Califica 1 punto por cada respuesta acertada)

Al final se repite para calificar reaprendizaje-recuerdo

4 Se adjudica 1 punto por cada respuesta correcta si es positiva.


“Repita estas palabras que yo le digo hasta lograr aprenderse de memoria” (repetición 4

veces seguidas con ayuda del examinador y a la 5ta vez5, se califica) 1 punto por cada

palabra, no importa en el orden que se las diga:

1. Manzana

2. Sr Pérez

3. Caridad

4. Túnel

TOTAL DE PUNTOS __________/4

IV. CÀLCULO

1. Multiplique 13 x 5 (sin papel si no mental )

2. Ahora reste 65 - 7

3. Ahora divida 58/2

4. Sume 29 +11

TOTAL DE PUNTOS __________/4

En personas de bajo nivel escolar:

1. 5 x2

2. 10 – 4

3. Ahora divida 6 / 2

4. Sume 3 +3

TOTAL DE PUNTOS -------------/4

V. ABSTRACCION: (0-4) califica 1 punto por cada respuesta correcta

1. ¿En qué se parece una naranja a un plátano, sin tomar en cuenta la forma, sino más bien

otro tipo de atributos que a los demás les sean comunes?

2. ¿En qué se parece una carreta a una bicicleta?

3. ¿En qué se parece una mesa y una silla?

4. ¿En qué se parece un perro y un león?

5 En la quinta vez no se apoya en el examinador.


TOTAL DE PUNTOS ------------/4

VI INFORMACION: (0-3) cada respuesta acertada califica 1 punto

1. ¿Cómo se llama nuestro presidente de la república ?_ si no lo dice bien – usted deberá

dar el nombre y calificar 0

2. ¿Para qué nos sirve un termómetro?

3. ¿Cuántas cosas forman una docena?

TOTAL DE PUNTOS -------------/3

VII. CONSTRUCCION (PRAXIS): (0 -4) cada respuesta positiva se califica 1 punto

1. Dibuje un reloj y señale las 11h15 – se dará una hoja en blanco para que dibuje, se califica

0-1-2

0= si no corresponde

1= si dibuja la esfera y puso únicamente los números y al menos los principales

2= si dibuja lo solicitado

2. Copie este dibujo por favor

Se califica

0 = sino hay los 3 parámetros ALTO-ANCHO – PROFUNDIDAD

1 = Si al menos hay cuadrado con ángulos bien hechos

2 = si cumple lo solicitado

TOTAL D EPUNTOS -------/2 Y /2 = ----/4


VIII. REVOCACION

Se solicita que repita las 4 palabras anteriormente memorizada. 1 punto por cada respuesta

adecuada (Manzana, Sr Pérez, caridad, túnel).

TOTAL DE PUNTOS ------------------------/4


2.2 RELACION RESULTADOS TEST DE MAYO / MINIMENTAL TEST Vs RELACION PORCENTUAL

INTERPRETACION TEST DE MAYO

PORCENTAJE MINIMENTAL

PUNTAJES PUNTAJE

NORMALIDAD 38-34

35-31

LIMITROFE 33-29 15-29% 30-29

DEF. LEVE 28-24 30-59% 28-27

MODERADO 23-16 60-75% 26-22

GRAVE-PROFUNDO

15 o menos 76% 21 o menos

TEST DE MAYO

LIMITE PUNTAJE %

33 15-17% 32 18-29% 31 21-23% 30 24-26% 29 27-29%

LEVE PUNTAJE %

28 30-35 27 36-41 26 42-47 25 48-53 24 54-59

MODERADO PUNTAJE %

23 60-61 22 62-63 21 64-65 20 66-67 19 68-69 18 70-71 17 72-73 16 74-75

PROFUNDO PUNTAJE %

15 O MENOS 76%

MINIMENTAL TEST

LIMITE

PUNTAJE %

29 23-29

30 15-22

LEVE

PUNTAJE %

28. 30-44

27 45-59

MODERADO

PUNTAJE %

22 73-74-75

23 70-71-72

24 66-67-68-69

25 63-64-65

26 60-61-62

PROFUNDO

PUNTAJE %

21 o menos 76%


ANEXO 3

3. CRITERIOS DE VALORACION CUALITATIVA DEL RETRASO MENTAL EN RELACION A DSMIV

TR

El presente protocolo, responde a una valoración de corte cualitativo que nos permite evidenciar

características de las personas con discapacidad intelectual para el debido reconocimiento y

afianzamiento del diagnóstico a establecerse, mismo que se aplica para validar conclusiones

diagnósticas, o en casos en que no es valorable por algún motivo la aplicación de escalas

estructuradas de corte cuantitativo, sea por la incapacidad de respuesta ante órdenes, por

ejemplo en el caso de Autismo, trastornos de la comunicación y lenguaje, personas con

discapacidad intelectual en las que no han tenido ningún grado de intervención terapéutica y/o

educativa, entre otras.

DEFICIENCIA INTELECTUAL LEVE

CRITERIO CALIF.

CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 696

Adquiere tardíamente el lenguaje , pero la mayoría alcanza la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una conversación y de ser abordados en una entrevista clínica

Alcanza una independencia completa para el cuidado de su persona (comer , lavarse , vestirse controlar los esfínteres), para actividades prácticas y para las propias para la vida domestica

Dificultades se presentan en las actividades escolares y muchos tienen problemas específicos en la lectura y escritura

Pueden desempeñar trabajos que requieran aptitudes de tipo práctico más que académicas, entre ellas trabajos manuales semicualificados.

Falta de madurez emocional o social notables para hacer frente a las demandas de matrimonio o a la educación de los hijos o dificultades para en las costumbres y en las expectativas de la propia cultura

Presentan problemas en la expresión del lenguaje que interfieren en la posibilidad de lograr una independencia, ya que puedan persistir, en la vida adulta

Pueden presentarse además otros trastornos tales como Autismo, otros del Desarrollo, Epilepsia, Trastorno Disocial o discapacidades somáticas

6 Dato referencial momento de la valoración / Observación


DEFICIENCIA INTELECTUAL MODERADA

CRITERIO CALF

El CI esta comprendido entre 35 y 49

Presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje , dominio limitado

La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también están retrasadas de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión permanente

Progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo

Capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado

Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta

Son físicamente activos y tienen un total de movimientos

Alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y participar en actividades sociales simples

Desarrollo del lenguaje es variable desde la capacidad para tomar parte en un a conversación sencilla

O adquisición de un lenguaje solo suficiente para sus necesidades prácticas

Algunos nunca aprenden hacer uso del lenguaje, aunque puedan responder a instrucciones simples

Algunos aprenden a gesticular con las manos para compensar cierto grado de los problemas del habla

En la mayoría se presenta etiología orgánica. En una proporción presentan autismo infantil o trastornos del desarrollo, son frecuentes en la epilepsia, los déficits neurológicos y las alteraciones somáticas. Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos.

La mayoría pueden llegar a ser capaces de caminar sin ayuda

El escaso nivel del desarrollo del lenguaje hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse en la información obtenida de terceros


DEFICIENCIA INTELECTUAL GRAVE

CRITERIO CALF

El CI esta comprendido entre 20 y 34

Muchas personas dentro de esta categoría padecen de un grado marcado de déficit motor

Tanto el cuadro clínico, como la categoría orgánica y la asociación de otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas adquisiciones de nivel más bajos

Existe la presencia de otros déficits, daño u anomalía del desarrollo del sistema nervioso central, de significación clínica

DEFICIENCIA INTELECTUAL PROFUNDA

CRITERIO CALF

El Coeficiente intelectual en esta categoría es inferior a 20

Están incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas

La mayoría tienen una movilidad muy restringida o totalmente inexistente

No controlan esfínteres

Son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicación no verbal

Limitada capacidad para cuidar de sus necesidades básicas y requieren de ayuda y supervisión constantes

La comprensión y la expresión del lenguaje, se limitan, en el mejor de los casos, a la comprensión de las órdenes básicas y a hacer peticiones simples

Pueden adquirir funciones visoespaciales más básicas y simples como las de comparar y ordenar

Son capaces, con una adecuada supervisión y guía, de una pequeña participación en las tareas domésticas y prácticas

Presentan etiología orgánica como déficits: somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o visuales o de audición; trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en especial del autismo atípico, sobretodo en aquellos casos que son capaces de caminar.


ANEXO 4

4. TEST REFERENCIALES DE DESARROLLO

Para la valoración del desarrollo de niños menores de 5-6 años de edad en que se presume retraso

mental, es preciso realizar valoración con tests debidamente certificados para evaluación, para

ello es preciso valorar con test tipo: Denver, Gessell, Brunet lezine, Battle, Bayley, Cumanin, entre

otros. Aquí hacemos referencia a dos test específicos de ágil aplicación que pueden ser usados en

dichas edad y que representan fiabilidad en sus resultados.

REFERENCIA GENERAL: TEST BRUNET LEZINE

Puntuaciones: se le adjudica un mes de edad contando desde el mes de referencia.

Es decir en la escala de 24 meses si es positivo se irá sumando un mes por cada

positivo. De igual modo desde los 30 meses. A partir de los 3 años se le establece

dos meses de desarrollo por cada ítem positivo.

Cálculo de edad de desarrollo: se suman los meses según los hitos positivos (por

ejemplo: niño que cumple todos los hitos de 30 meses tendrá una edad de

desarrollo de 36 meses)

Coeficiente de desarrollo: edad de desarrollo x 100 / edad cronológica

El coeficiente se situará en relación a las tablas de retraso mental7

Siempre se especificará reevaluación entre los cinco y siete años de edad para

determinar criterio de estabilidad del cuadro clínico y niveles de discapacidad.

7 Anexo 1


TEST DE GESSELL

Test de desarrollo evolutivo, evalúa todas las áreas de desarrollo evolutivo general se determina la

edad de desarrollo si cumple la mitad más uno por área, de los hitos planteados en cada edad. De

igual modo que en Brunet se establece el coeficiente.

1mes 2 meses 3 meses

ADAPTATIVA Arg8. Son: mira únicamente cuando están en línea de visión (*8sem) Arg: lo sigue con la mirada hacia la línea media. Son: Cae inmediatamente de la mano (*8sem) Camp: escucha, actividad disminuye (*24sem)

Arg: la mirada demora en línea media (*12s) Arg: mira la mano del examinador Arg: lo sigue más allá de la línea media Son: retiene brevemente Camp9: respuesta facial (*24 s)

Arg: rápida mirada en línea media Arg: sigue a 180° Son: lo mira manteniéndolo en la mano Cu10. Ta: los mira más que momentáneamente.

MOTRIZ GRUESA 11Su: predomina posición lateral de la cabeza(*16 sem12) Su: predomina posición asimétrica, reflejo tónico cervical (*16 sem) Su: rueda parcialmente hacia el costado (*sem) Sent13: al intentarlo caída hacia atrás de la cabeza (*8 sem) Sent: caída de la cabeza (*8sem) Pro14: en suspensión ventral la cabeza cuelga hacia delante (*8sem) Pro: colocado en esta posición, la cabeza gira al costado (*8sem) Pro: levanta momentáneamente la cabeza en zona 1 Pro: movimientos de arrastre (*8 sem)

Sent: cabeza predominante erecta aunque bamboleante (*16s) Pro: cabeza compensa suspensión ventral) Pro: cabeza en línea media Pro: de modo intermitente levanta la cabeza a zona 2 (*12s)

Su: cabeza predominante a un lado (r-t-c) (*16s) Su: cabeza en posición mediana, se observan posturas simétricas. Sent: cabeza dirigida hacia delante, bamboleo (*16s) Pa: brevemente pequeña fracción del peso corporal. Pa15: levanta el pié (*28s) Pro: cabeza sostenida en zona 2 Pro: sobre antebrazos (*20s) Pro: cadera baja piernas flexionadas (*40s)

MOTRIZ FINA Su: ambas manos fuertemente cerradas y apretadas (*12 sem) Son16: la mano se cierra al contacto (*8 sem)

Su: manos abiertas o laxamente cerradas Son: sostiene activamente Ta17: la toca

8 Argolla roja

9 Campana

10 Cubos (Dimensión 2,5 x 2,5, preferencia color rojo)

11 Posición Supino

12 Los * hacen referencia la edad máxima de desarrollo, no necesaria a cumplirse en la edad especificada

13 Posición sentado

14 Posición Prona

15 Posición Parado

16 Sonajero

17 Taza


LENGUAJE

Exp18.: faz inexpresiva (*8sem) Exp.: mirada vaga indirecta (*8sem) Voz19: pequeños ruidos guturales (*8sem)

Exp.: sonrisa (social) Exp.: expresión despierta, viva Exp.: mirada directa, definida Voz: a e u (*36s)

Voz. Murmullo Voz. Cloqueo Soc: respuesta vocal social

PERSONAL SOCIAL

Mira al examinador, actividad disminuye (*8sem) Su: mira indefinidamente alrededor (*8sem) Ali: 2 comidas durante la noche

Soc: respuesta facial social Soc: sigue a persona en movimiento Su: mirada al examinador Ali: solamente una comida en la noche (*28s)

Soc: respuesta vocal social Su: observa preferentemente al examinador Jue: observa las manos (*16 sem) Jue: tira la ropa (*24s)

18

Expresión 19

Vocalización / Voz, / lenguaje


4 meses 5 meses (24s) 6 meses

ADAPTATIVA Arg, Son: mira inmediatamente Arg, Son, Cu, Ta: provocan actividad de miembros superiores (*24s) Arg. So: mira sosteniéndolos en la mano Arg: lo lleva a la boca Arg: mano libre a la línea media Mes20: baja la mirada a la mesa o a las manos Cu. Ta: mira de la mano a los objetos (*20s) Bol: observa repetidamente

Son. Camp: aproximación bimanual (*28s) Son. Arg: lo ase sólo si está próximo a la mano (*24s) Son: sigue la vista a l sonajero caído Cu: mantiene el primero y mira al segundo Cu: al tocarlos agarra uno (*24s)

Arg. Son. Cu. Camp: se aproxima y agarra Son: intenta agrrarlo cuando se le cae Cu. Mira el tercer cubo inmediatamente Cu. Camp: lleva a la boca (*28s) Cu: rescata el cubo caído Ccu: sostiene uno se aproxima a otro (*28s)

MOTRIZ GRUESA Su: predomina posición mediana de cabeza Su: predomina postura simétrica Su. Las manos se encuentran (*24s) Sent: cabeza firme dirigida adelante (*24s) Pro: cabeza sostenida en zona tres. Pro: piernas extendidas o semiextendidas (*40s) Pro: tendencia a rodar

Tent. Sentr21: la cabeza no pendula Sent22: la cabeza erecta firme Pro: brazos extendidos

Su: eleva los pies en extensión Su. Rueda a posición prona Tent. Sent: levanta la cabeza, ayuda (*40s) Sent. Silla: tronco erecto (*36s)

MOTRIZ FINA Arg: lo retiene Su: araña o rasca, ase (*24 s)

Pro o mes: araña la superficie de la mesa o la plataforma (*28s) Cu: prensión precaria (*24s)

Cu: agarra prensión palmar (*36s) Son: retiene

LENGUAJE Exp.: se entusiasma, respira fuertemente(*32s9 Voz: ríe fuertemente

Voz: chillidos (*36s) Camp: vulva la cabeza hacia el lugar del sonido Voz: Gruñidos (*36s) Voz parloteo espontáneo (incluyendo jueguetes)

PERSONAL SOCIAL

Soc23: sonríe espontáneamente Soc: al intentar sentarlo vocaliza o sonríe (*24s) Ali24: anticipación a la vista de los alimentos Jue25: con ayuda permanece sentado de 10 a 15 min. (*40s) Jue: juego manual, dedos entre sí (*24s) Jue: tira la ropa sobre la cara (*24s9

Soc: sonríe a la imagen del espejo Ali: acaricia la botella con ambas manos (*36s)

Soc: distingue extraños Jueg: agarra el pie 8supina) (*36s) Esp: sonríe y parlotea

20

Mesa 21

Hacer movimiento para sedestación (tentativa de) 22

Sentado 23

Social 24

Alimentos 25

Juego


7 meses (32 s) 8 meses (36s) 9 meses

ADAPTATIVA Son: Camp: intenta acercarse asir con una mano Ccu: sostiene uno agarra otro Ccu: sostiene dos más que momentáneamente Camp: golpea contra la mesa (*40s) Son: sacude definidamente arg: cu: pasa de una mano a la otra Camp: transfiere de una mano a la otra correctamente Camp: retiene

Cu: agarra el segundo cubo Cu: retiene el segundo cubo cuando se le presenta un tercero Cu: mantiene dos de modo prolongado Ta. Cu: sostiene el cubo mira la taza (*36s) Arci: aprisiona el aro.

Cu: ase tercer cubo (*40s) Cu: sacude y golpea un cubo contra otro cubo (*15m) Ta: Cu: lleva cubo contra taza (*44s) Bol y bot: se dedica primero a la botella(*40s) Arci26: manipula la cinta

MOTRIZ GRUESA Su. Levanta la cabeza (*40s) Sent: brevemente inclinado hacia delante, apoyado sobre las manos (*32s) Sent. Momentáneamente erecto Pa: sostiene gran parte del peso (*36s) Pa: salta activamente (*36s)

Sent: un minuto erecto inseguro (*36s) Pa: se mantiene brevemente sostenido de la mano (*36s9 Pro: gira (*40s)

Sent: firmemete más de 10min Sent: se inclina hacia delante, recobra posición anterior Pa: sostenido de la baranda sostiene todo su peso (*48s)

MOTRIZ FINA Cu. Prensión palmar radial (*36s) Bol27: barrido radial (*36s9

Bol: ineficaz prensión tipo inferior tijeras (*36s)

Cu: prensión dígito radial Bol. Prensión tipo tijera (*40s)

LENGUAJE Voz: m-m-m (llorando) (*40s) Voz: sonidos vocales polisilábicos (*36s)

Voz: sílabas simples como da-ba-ca Voz: da da o equivalente Voz: imita sonidos Comp: responde al nombre, a “no-no”

PERSONAL SOCIAL

Ali. Toma bien sólidos Jue. Lleva el pie a la boca (supina) (*36s) Esp: toca y acaricia la imagen Arci: se agita o abandona esfuerzo (*32s)

Jue: muerde, chupa los juguetes (*18m Jue: busca persistentemente juguetes fuera de su alcance (*40s) Arci: persistente.

Ali: sostiene el bieberón (*15m) Ali: come sólo una galletita

26

Argolla y cinta 27

Bolitas / canicas


10 meses (44s) 11 meses (48s) 1 año

ADAPTATIVA Cu: aparea dos cubos (*15m) Cu: Ta: toca el cubo dentro de la taza (*44s) Bol se aproxima con el indice Bol en bot28: obsrva bolita si sale de la botella Bol y Bot: atiende antes a bolita Bol y bot: agarra bolita Camp: agarra por el mango Camp. Sacude espontáneamente

Ta: Cu29: saca el cubo de la taza Ta: Cu. (dem) cubo dentro de la taza sin soltarlo (*52s) Bol en Bot: señala bolita a través de vidrio (*18m9 Camp: mira y hurga el badajo Arci: se dedica primero a la cinta

Cu: juego sucesivo (*48m) Bol y Bot: ase la bolita unicamente (*52s) Tab30: quita únicamente el bloque redondo

MOTRIZ GRUESA Sent: permanece firme indefinidamente Sent: pasa a la posición prona Pa: se para apoyado en la baranda (*15m) Pro: gatea (*15m)

Pa: tomado de la baranda levanta y reemplaza el pie (*48s)

Sent: gira o se tuerce Pa: se traslada apoyado en la baranda (*15m) Mar: necesita ser sostenido por ambas manos (*52s)

MOTRIZ FINA Cu. Suelta crudamente (*15m) Bol: agarra rápidamente Bol. Prensión en pinza de tipo inferior (*48s) Arci: agarra la cinta con facilidad

Camp: agarra por la punta del mango Bol: neta prensión en pinza

LENGUAJE Voz: da da y mamá Voz: una palabra Comp. Adiós, palmaditas

PERSONAL SOCIAL

Soc. movimiento de adiós y palmaditas (*…) Soc: extiende el juguete hacia otra persona sin soltarlo (*52s) Ali: bebe en parte leche de la taza(*15m) Esp: busca la imagen de la pelota en el espejo(*52s)

Jue: juguetes a lado de la baranda (*15m) Jue: juega sobre la plataforma (*15m)

28

Bolitas y Botella 29

Taza y cubos 30

Tablero de encaje de figuras (círculo cuadrado triángulo)


1 año 1 mes 1 año 2 meses (15m) 1 año 3 meses

ADAPTATIVA Cu: (dem) intenta construir torre; fracasa (*15s) Cu y Ta: (dem) deja caer cubo dentro de la taza (*56s) Bol y bot: trata de introducir, suelta fracasa (*15m) Arci: sacude el aro por la cinta Tab: mira selectivamente el agujero redondo (*56s)

Cu y Ta: (sin dem) cubo dentro de la taza Dib: vigorosas garabatos imitativos (*18m) Tab: (dem) inserta bloque redondo (*15m)

Ccu: torre de dos Ta: Cu: Coloca seis cubos (*18m) Dib31: incipiente imaitación del trazo (*18m) Tab: (sin dem) coloca bloque redondo Tab: adapta bloque redondo rápidamente

MOTRIZ GRUESA Mar32: necesita ser sostenido de una sóla mano (*15s)

Pa: momentáneamente sólo (*15m) Mar: pocos pasos, inicia, se para. Mar: cae por derrumbre (*18m) Mar: abandona el gateo Esc33: sube gateando (18m)

MOTRIZ FINA Cu: agarra dos en una mano Ccu: torre de dos

Bol: (sin dem) introduce en la botella Lib34: ayuda a volver páginas (*18m)

LENGUAJE Voz: dos palabras más además de mamá y dada Comp35: alcanza un juguete (pedido y gesto)

Voz: 3 a 4 aplabras Voz: jerga incipiente (*15m) Comp: unos pocos objetos por el nombre

Voc36: 4 o 5 palabras incluyendo nombres Voz usa jerga (*24m) Lib: acaricia dibujos (*18m)

PERSONAL SOCIAL

Ofrece pelota a imagen del espejo Vestido coopera en vestirse (*48m)

Pel: Suelta con débil impulso hacia examinador (*18m)

Ali. Descarta el biberón Ali: inhibe agarrar el plato Esf37. Regulación parcial (*24m) Esf: control rectal Esf: indica ropas mojadas (*18m) Comun38: dice t ata o equivalentes Comun: señala parlotea cuando desea algo (*21m) Jue: muestra u ofrece juguetes(*21m) Jue: arroja juguetes durante el juego o como rechazo (*18m)

31

Dibujo 32

Marcha 33

Escalera / Gradas 34

Libro 35

Comprensión 36

Vocabulario 37

Control de Esfinteres 38

Comunicación


1 año 6 meses 1 año 9 meses 2 años

ADAPTATIVA CCu: torre de 3-4 Ta: Cu: 10 dentro de la taza Bol y Bot: extracción Dib:: garabateo espontáneo Dib: imitando hace un traza (*24m) Tab: apila 3 bloques (*24m)

Ccu: torre de 5-6 CCu: imita empujar un tren (*24m) Tab: coloca 2-3 bloques (*30m) CaPr: inserta esquina de un bloque cuadrado (*24m) CaPr: recupera la pelota

CCu: torre de 8 CCu: alinea dos o más, tren (*30m) Dib: imita un trazo vertical Dib: imita un trazo circular (*30m) Tab: adapta después de 4 ensayos (*30m) CaPr: inserta bloque cuadrado

MOTRIZ GRUESA Mar: cae rara vez Mar: ligera corre tiezo (*24m) Esc: sube sostenido de la mano (*21m) Sipq: se sienta sólo Sign: se trepa (*…) Pel39: la arroja (*48m) Pel: empuja con el pie (*21m)

Mar: se agacha jugando (*…) Esc: baja sostenido de una mano (*24m) Esc: sube sostenido del pasamano (*24m) Pel40: (dem) patea (*24m)

Mar: corre bien no se cae Esc: sube y baja sólo PeGr: (sin dem) patea

MOTRIZ FINA CCu: torre de 3-4 Lib: vuelve páginas 2-3 por vez (*24m)

CCu: torre de 5 o 6

CCu: torre de 6 o 7 Lib: vuelve páginas una por una

LENGUAJE Lib: mira selectivamente Voz: 10 palabras, incluyendo nombres Lam: nombra o señala un dibujo Obj: nombra la pelota Pel: dos órdenes

Voc: 20 palabras Conv41: combina 2-3 palabras espontáneamente (*24m) Pel: 3 órdenes

Conv: descarta la jerga Canv: frase de tres palabras Conv: uso yo, mi, tú Lámina: nombra tres o más dibujos Lám: identifica 5 o más Obj: nombra 2 Pel: 4 órdenes

PERSONAL SOCIAL

Ali: agarra plato vacío (*…) Ali: come sólo en parte derrama (*36m) EsF: regulado durante el día (*24m) Jue: arrastra un juguete(*30m) Jue: lleva o abraza muñeca (*24m)

Ali: maneja bien la taza Comun: pide comida bebida, ir al baño Comun: repite 2 o más últimas palabras (*24m) Comun: empuja personas para mostrar (*24m)

Ali: inhibe girar la cuchara Esf: seco de noche levantándolo (*36m) Esf: verbaliza necesidades regularmente (*42m) Vest: se pone prendas simples Comun: manifiesta experiencias inmediatas (*…) Comun: se refiere a sí mismo por el nombre (*30m) Comun: comprende y pide por “otro” Jueg: alcanza taza llena de cubos Jue: imitación doméstica Jue: predomina juego paralelo

39

Pelota

41

Conversación


2 años 6 meses (36m) 3 años (42m) 3 años 6 meses

ADAPTATIVA CCu: torre de 8 CCu: agrega chimenea al tren Dib: imita trazos verticales y horizontales Dib: dos o más trazos para una cruz (*36m) ForCo42l: coloca una Tab: inserta 3 bloques Tab: adapta repetidamente error (*36m) Dígitos: (repite dos 1 de 3 ensayos)

CCu: torre de 9 (10 en 3 ensayos) CCu: imita puente (*42m) Bol: 10 en la botella en 30 seg. Dib: nombra sus dibujos Dib: nombra hombre incompleto Dib: copia círculo Dib: imita una cruz (*48m) ForCol: aparea tres ForGeo: señala 4 Tab: adapta sin error o con corrección espontánea e inmediatamente Dígitos: repite tres uno en tres ensayos

CCu: construye puente de un modelo ForGeo: señala seis Dígitos: repite tres (2 de 3 ensayos) Pesos: entrega bloque pesado (2 de 3 ensayos)

MOTRIZ GRUESA Mar: (dem) en puntas de pie Salt: con ambos pies Pa: intenta parase sobre un pie

Esc: alterna los pies al subir SALT: desde el escalón inicial Montar: triciclo usando pedales Pa: sobre un pie, equilibrio momentáneo

Pa: permanece sobre un solo pie en 2 seg.

MOTRIZ FINA CCu: torre de 8 Dib: sostiene el lápiz con los dos dedos

CCu: torre de 9 (10 en 3 ensayos) Bol: 10 en la botella en 30 seg.

Dib: describe el rombo entre sus dobles líneas

LENGUAJE Nombre: dice su nombre completo Lámina: nombra 5 dibujos Lámina: identifica 7 dibujos Obj: indica el uso

Lib: explica acción Conv: usa plurales Lám43: nombra 8 imágenes Sexo: dice su sexo ComPreg44 A: contesta 1 Ordenes: obedece dos (pelota y silla)

Láminas: nombra todas las figuras Fig: enumera 3 CompPregA: contesta 2 Ódenes: cumple 3 pelota/silla

PERSONAL SOCIAL

Comun: se refiere a sí mismo por el pronombre más que por el nombre Jue: empuja un juguete, buena dirección Jue: a llevar de vuelta cosas a su lugar Jue: puede transportar objetos frágiles

Ali: come solo derrama poco Ali: vierte bien de un jarrito Vest45: se pone los zapatos Vest: desabrocha botones accesibles Comun: comprende hacer turno Comun: conoce unos pocos versos

Vest: se lava y se seca la cara y las manos Jue: el juego asociativo reemplaza al juego paralelo (*48m)

42

Ensarta figuras según forma / colores 43

Láminas de imágenes 44

Comprensión preguntas simples 45

Vestido


4 años (54m) 4 años 6 meses 5 años

ADAPTATIVA CCu: imita portal (*54m) Dib: hombre con 2 partes (*60) Dib: copia una cruz Dib: agrega tres partes al hombre incompleto ForGeo: señala 8 Partes Faltantes46: una correcta Cuenta: tres objetos señalándolos correctamente Pesos: selecciona invariablemente el más pesado

CCu: forma el portal según el modelo Dib: copia un cuadrado ForGeo: señala 9 Cuenta: 4 objetos y contesta “cuántos” Comparación estética: correcta Partes faltantes: 2 correctas Dígitos: repite 4 ( 1 de 3 ensayos)

CCu: construye dos peldaños Dib: figura inequívoca de hombre con cuerpo, etc. Dib: copia un triángulo Dib: copia rectángulo con diagonales (*66m) Dib: agrega 7 partes al hombre incompleto Cuenta: 10 objetos señalándolos correctamente Cuenta: 12 objetos correctamente (*66m) Pesos: sólo un error en 5 pruebas con bloques (*72m) Dedos: cantidad correcta, cada mano (*72m)

MOTRIZ GRUESA Esc: desciende con un pie cada peldaño Salto: sobre un pie solamente (*60m) Salto: corriendo o parado en largo Pel: la arroja por alto Pa: sobre un pie entre 4 y 8 segundos

Salto: sobre un pie, con desplazamiento Articulación: no infantil

Salto: utilizando pie de modo alternado Pa: sobre un pie por mas de 8 segundos

MOTRIZ FINA Bol: 10 dentro de una botella en 25 seg.

Dib: reproduce una cruz Bol: 10 dentro de la botella en 20 segundos

LENGUAJE Color. Nombra 1 Ódenes: obedece 4 (pelota/silla)

Definiciones47: 4 en función del uso CompPreg B: 1 correcta

Monedas: nombra tres valor distintos Color: nombra los cuatro Fig48: comentario descriptivo con enumeración CompPreg B: 2 correctas Encargos 3 en sucesión

PERSONAL SOCIAL

Vest: se lava y se seca las manos y cara, se cepilla los dientes Vest: se viste y se desviste con supervisión (*60m) Vest: se ata los zapatos Vest: distingue frente y dorso de la ropa Jue: coopera con otros niños Jue: construye edificio con bloques Separación evolutiva: cumple encargos fuera del hogar (sin cruzar la calle) Separación evolutiva: tiende a exceder los

Comun: llama la atención sobre lo que hace (*60m) Comun: relata cuentos fantasiosos Comun: manda y critica (*60m) Jue: realiza demostraciones exhibicionistas (*60m) Jue: dramatizaciones

Vest: se viste y se desviste sin ayuda Comun: pide el significado de palabras Jue: se disfraza con ropas adultas Jue: escribe algunas letras de molde (60,66m)

46

Lámina con figuras faltantes (tipo figuras incompletas) 47

Para qué sirve la peinilla por ej. 48

Lámina con imágenes (qué hay? Por ej: Dos pelotas)


límites establecidos (*60m)

(74m) 6 años 2 meses

ADAPTATIVA CCu: construye 3 peldaños Dib: hombre con cuello manos y ropa Dib: piernas del hombre son bidimiensionales Dib: copia un rombo Dib: agrega nueve partes al hombre incompleto Pesos: 5 bloques, sin error en el mejor ensayo Partes faltantes: todas correctas Dígitos: 4 correctos (2 de 3 ensayos) Dedos: cantidad exacta de cada mano y de las dos juntas Suma y resta: dentro de 5 MOTRIZ GRUESA Salto desde una altura de 30 cm y cae sobre los dedos de los pies Pel: lanzamiento avanzado Pa: sobre cada pie alternadamente y con los ojos cerrados MOTRIZ FINA Dib: copia un rombo LENGUAJE Aquí deben emplearse los ítems de BINET Completar frases Evocar un ensartado Identificar partes faltantes de figuras Repetir frases Contar objetos Abstraer relaciones espaciales PERSONAL SOCIAL Vest: se ata los cordones del zapato Comun: diferencia entre mañana y tarde Comun: conoce derecha izquierda (3 de 3) Comun: recita los números hasta el 30.


ANEXO 5

5. VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ49

Población diana: Población general.

Se trata de un cuestionario hetero administrado con 6 ítems dicotómicos.

El índice de Katz presenta ocho posibles niveles:

A. Independiente en todas sus funciones.

B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.

C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera,

D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.

Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del

E. W.C. y otra cualquiera.

F. Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C., movilidad y

otra cualquiera de las dos restantes.

G. Dependiente en todas las funciones.

H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

El índice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los ítems individualmente, de

manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si

la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de puntuar es la descrita por los

autores en la versión original, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc.,

de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas

puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto al grado B, 2 puntos al grado

C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente.

49

Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, y cols. Studies of illness in the age: the index of ADL a standardized

measure of biological and psycosocial function.

JAMA 1963, 185: 914-919.

Véase:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_

Katz.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Katz.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Katz.pdf


De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:

Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.

Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.

Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa.

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

AREA Calf.

1. Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía).

Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.

2. Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.

Dependiente. No se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido.

3. Uso del WC Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores.

Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C

4. Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo.

Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos.

5. Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación.

Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

6. Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar la carne.

Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación parenteral.

PUNTUACIÓN TOTAL

Resultado:……………………………………………………………………………………………………………………………………


ANEXO 6

6. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

6.1 CUESTIONARIO PARA DEFINICION DE TEA


6.2 FICHA DE DEFINICION DE TEA – CIE10 / DSMIV

F84.0 Autismo

CRITERIOS PRESENCIA DE

RASGO

A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad. Deben estar presentes en al menos una de las siguientes áreas:

1) Lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social.

2) Desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca.

3) Juego y manejo de símbolos en el mismo.

B. Deben estar presentes al menos seis síntomas de (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos de (1) y al menos uno de (2) y otro de (3):1) Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en por lo menos tres de las siguientes áreas:

a) Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la postura corporal y de los gestos para la interacción social.

b) Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros niños que impliquen compartir intereses, actividades y emociones.

c) Ausencia de reciprocidad socio-emocional, puesta de manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de las otras personas, o falta de modulación del comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de los comportamientos social, emocional y comunicativo.

d) Ausencia de interés en compartir las alegrías, los intereses o los logros con otros individuos (por ejemplo, la falta de interés en señalar, mostrar u ofrecer a otras personas objetos que despierten el interés del niño).

2) Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas:

a) Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de intentos de compensación mediante el recurso a gestos alternativos para comunicarse (a menudo precedido por la falta de balbuceo comunicativo).

b) Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso que implica el intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de competencia en la utilización del lenguaje alcanzado),

c) Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso idiosincrásico de palabras o frases.

d) Ausencia de juegos de simulación espontáneos o ausencia de juego social imitativo en edades más tempranas.

3) Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, los intereses y la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes seis áreas:

a) Dedicación apasionada a uno o más comportamientos estereotipados que son anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se produce.


b) Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales específicos carentes de propósito aparente.

c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo.

d) Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie o el ruido o la vibración que producen).

C. El cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de trastorno generalizado del

desarrollo, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje (F80.2) con

problemas socioemocionales secundarios, a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia

(F94.1) tipo desinhibido (F94.2), a retraso mental (F70-72) acompañados de trastornos de las

emociones y del comportamiento, a esquizofrenia (F20) de comienzo excepcionalmente precoz

ni a síndrome de Rett (F84.2).

Conclusión: :…………………………………………………………………………………………………………………………


ANEXO 7

7. FICHA DE CALIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD50

ÁREA DE PSICOLOGÍA

Fecha:………………………………….. Unidad de Calificación:……………………………………………………

Apellidos y nombres

Edad

Fecha de Nacimiento

Instrucción

Ocupación

Historia clínica

VALORACIÓN

1. Antecedentes de relevancia: *(aquí se describen: Diagnósticos previos, antecedentes

familiares, pre-peri y postnatales, enfermedades u otros trastornos asociados)

2. Valoración:

*Criterios definidos de evaluación, estado del paciente, observaciones de funciones

mentales y resultados de reactivos aplicados incluyendo generalidades de informes

referidos y debidamente documentados)

Desempeño en actividades de la vida diaria

Capacidades y limitaciones valoradas

3. Diagnóstico: *(codificación CIE 10)

4. Definición porcentual:

*Se define el porcentaje adjudicado, el capítulo de referencia y criterios a los que pertenece.

…………………………………..

Firma de responsabilidad

50

Ficha Desarrollada en el Centro de Rehabilitación Médica 1 Conocoto para referencia y certificación de

porcentaje de Discapacidad.

Anexos Capacitacion Capítulo Retraso Mental

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