Anestesia Regional

Texto escrito por el Dr. Rodrigo Aazco Gonzlez, que trata sobre drogas anestsicas, anestesia espinal y epidural, anestesia del plexo braquial, entre otras.IntroduccinLa Anestesia Regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiolgico, que incluye tanto tcnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicacin en prcticamente en todas las especialidades quirrgicas, especialmente en obstetricia, urologa, traumatologa. Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y crnico.Existe una enorme variedad de tcnicas de anestesia regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios perifricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.Adems, en la mayora de las tcnicas, existe la alternativa de realizar la puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica contina) para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el postoperatorio.La administracin de anestesia regional implica tener conocimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contraccin muscular) como tambin farmacologa por la eleccin de drogas a administrar.I. ANATOMAEl objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y posicin que viene de la periferia.Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, msculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estmulo (ej. dolor, fro, etc.) en una seal "elctrica" que viaja por los nervios hacia la mdula espinal.En la mdula espinal, esta informacin es procesada y enviada, a travs de vas nerviosas medulares, al cerebro para su interpretacin y respuesta. Por ejemplo, si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del dolor, stos generan una seal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio citico, raz L5) para llegar a la mdula espinal, donde la seal es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamacin de dolor).Si uno desea bloquear esta seal puede hacerlo en diversos puntos: Anestesia de la piel (Anestesia Local) Bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular) Bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo) Bloqueo del nervio citico (Bloqueo Citico) Anestesia epidural Anestesia espinalEste ejemplo es aplicable a prcticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la cual cuenta con nervios que llegan al tronco enceflico, lugar en el cual se hace el procesamiento de la informacin.El bloqueo motor se refiere a la interrupcin de la seal motora que es responsable de la contraccin muscular. Por ejemplo, la extensin de la rodilla (contraccin del msculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por las vas medulares y sale por las races L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el msculo del mismo nombre.Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:

Anestesia espinal Anestesia epidural Bloqueo del plexo lumbar Bloqueo del nervio femoralEn general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo sensitivo (ej. analgesia) y motor.Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo diferencial) mediante la combinacin cuidadosa de drogas anestsicas, lo que permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoriaII. DROGAS ANESTSICASLas principales drogas anestsicas utilizadas en anestesia regional son los anestsicos locales, sin embargo, tambin son utilizados los opiceos y epinefrina.Los anestsicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la propagacin de la seal elctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (races y mdula). Existen dos familias de anestsicos locales:Esteres: Tetracana (Pontocaina)Cloroprocaina (Nesacaina)Amidas: Lidocaina (Xylocaina)Bupivacaina (Duracaina)Ropivacaina (Naropin)Estos son los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados en la prctica clnica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltracin local y troncular, por ejemplo por odontlogos.Los anestsicos locales estn disponibles en distintas presentaciones, como tambin baricidad. A modo de ejemplo: Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml) Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml) Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)La baricidad es una propiedad que tiene relacin con la densidad de la solucin comparada con el lquido cfalo-raqudeo (lquido que baa la mdula y races), por lo tanto, slo se aplica en la administracin de anestesia espinal o raqudea.Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solucin anestsica tiende a concentrarse "hacia abajo", o sea, si el paciente est en decbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75% normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el lquido cfalo-raqudeo o levemente "hacia arriba".Los opiceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la mdula espinal, la cual contiene receptores para estas drogas, y a travs de su estimulacin se obtiene excelente analgesia.La epinefrina administrada en anestesia regional acta por dos mecanismos:Vasoconstriccin y analgesia directa. La vasoconstriccin se refiere al efecto sobre los vasos sanguneos, los cuales disminuyen su dimetro y su flujo, y efectan un menor "lavado" del anestsico local administrado, o sea, el anestsico acta por ms tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel perifrico (piel y nervios).Por otra parte, la epinefrina acta por analgesia directa a travs de la estimulacin de receptores a nivel medular, lo que explica su utilizacin en anestesia epidural y espinal.III. ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURALAmbas son tcnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y est compuesta de 24 vrtebras (7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vrtebras estn unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral.Las vrtebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula espinal y de sta nacen las races que dan origen a los nervios.La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que van saliendo para distribuirse por el organismo.La anestesia espinal (raqudea o subaracnodea) consiste en la administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar mltiples estructuras: piel, tejido subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnodes, para finalmente llegar al lquido cfalo-raqudeo, donde se inyecta el anstesico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (races y mdula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.La anestesia espinal puede ser simple o contnua, y se realiza slo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la puncin de la mdula espinal que termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lpiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de dimetro pequeo (25G o 27G).La anestesia espinal contnua, tcnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catteres de dimetro pequeo. La anestesia espinal se realiza con bajos volmenes de solucin anstesica (mximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:- Menor latencia (tiempo de inicio de accin)- Bloqueo ms predecible en alturaLa anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en elespacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anstesico y se distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin difunde a travs de las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo donde acta sobre las races y mdula espinal.La anestesia epidural puede ser simple y contnua, desde la regin cervical hasta la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G 18G. En la tcnica contnua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura Mayor probabilidad de bloqueo diferencialLa anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en laadministracin de la solucin anestsica a travs del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta tcnica requiere mayores volmenes de solucin anestsica y tiene aplicacin principalmente en anestesia peditrica.La anestesia combinada (raquidural) es la realizacin simultnea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la ciruga y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la ciruga y analgesia postoperatoria.IV. ANESTESIA DE PLEXO BRAQUIALLa anestesia de plexo braquial consiste en la administracin de solucin anestsica en el plexo braquial, estructura formada por la races C5,C6,C7,C8 y T1 y que da origen a prcticamente todos los nervios que proveen inervacin sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen mltiples alternativas para abordar el plexo braquial Tcnica interescalnica Tcnica perivascular subclavia Tcnica supraclavicular Tcnica infraclavicular Tcnica axilarSlo algunas de estas tcnica pueden hacerse con catter, destacando la interescalnica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la tcnica (ej. neuropata de plexo).Cada tcnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalnica es apropiada para ciruga soble el hombro y la infraclavicular/axilar para ciruga de mano. En general, se utilizan volmenes elevados de solucin anestsica cuando se realiza la tcnica simple, recomendndose sobre 30-40 ml.La tcnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30 min) y puede requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para soportar el manguito de isquemia.V. ANESTESIA REGIONAL DE EXTREMIDAD INFERIORExisten mltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo del nervio citico (en distintos niveles), nervio femoral y bloqueo "de tobillo".El bloqueo del nervio citico (Bloqueo citico) proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contnuo.El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la regin inguinal y es utilizado para analgesia de cirugas sobre el fmur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contnuo y se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de la inervacin completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayora de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirrgicos y amputaciones especialmente en diabticos.VI. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSALa anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes: Canulacin de una vena lo ms distal posible. Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se utiliza unavenda elstica. Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se vuelva allenar de sangre. Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa, en general, seutiliza lidocana 0.5% 30-40 ml. Retiro de la cnula venosa. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.La tcnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior especialmente en cirugas que se realizan sobre partes blandas (ej. tunel carpiano, tenorrafias, etc). Se recomienda en cirugas que tienen una duracin inferior a 2 hr. y dnde se mantiene el manguito inflado hasta la colocacin de los vendajes.