Anestesia del paciente anciano

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Anestesia del paciente anciano

J.-P. Haberer

En Francia, casi 5,8 millones de personas tenían 75 anos o más el 1 de enero de 2012. Elenvejecimiento se acompana de una disminución progresiva de las reservas funcionalesde los órganos principales. A esto se anaden las enfermedades crónicas: cardiovascula-res, respiratorias, neurológicas y osteoarticulares. Los objetivos principales de la consultaanestésica son la evaluación de las reservas funcionales, sobre todo cardiovascularesy respiratorias, de las funciones cognitivas y del grado de autonomía del anciano. Laelección de la técnica anestésica, general o locorregional, depende del paciente y deltipo de cirugía. En la colocación del paciente sobre la mesa de operaciones se debenevitar las lesiones por compresión y estiramiento nervioso, de las articulaciones y delrevestimiento cutáneo. Las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas justifi-can la disminución de las dosis de bolos y de perfusión continua y un espaciamiento de larepetición de las inyecciones de los agentes anestésicos. Las complicaciones postoperato-rias son más frecuentes y más graves; predominan las complicaciones cardiovasculares,pulmonares y neurológicas. La confusión mental (delirio) es una complicación postope-ratoria frecuente. El control de los factores desencadenantes puede limitar la frecuenciade las complicaciones. La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) se observa inclusodespués de intervenciones menores. Regresa en algunas semanas, excepto después deintervenciones mayores (cirugía cardíaca), en cuyo caso persiste durante 3-6 meses. Elmanejo del dolor postoperatorio, a menudo tratado de manera insuficiente, necesitauna evaluación adaptada al anciano, el entrenamiento del personal de enfermería y laaplicación de protocolos específicos para el paciente geriátrico.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Complicaciones postoperatorias;Disfunción cognitiva postoperatoria; Valoración preoperatoria; Anciano; Envejecimiento

Plan

■ Introducción 1■ Modificaciones fisiológicas 2

Anciano frágil 2■ Modificaciones farmacológicas 3

Modificaciones farmacocinéticas 3Modificaciones farmacodinámicas 4

■ Valoración preoperatoria 6■ Período peroperatorio 8

Colocación del paciente 8Monitorización 8Inducción y mantenimiento de la anestesia 8Ventilación peroperatoria 11Hemodinámica y expansión vascular peroperatoria 11Anestesias locorregionales 11

■ Período postoperatorio 12Confusión mental 12Disfunción cognitiva postoperatoria 13Prevención de la enfermedad tromboembólica 14Dolor postoperatorio 14

■ Tipos de cirugía 15Fractura del extremo superior del fémur 15

■ Conclusión 16

� IntroducciónHace dos décadas, la Organización Mundial de la Salud

definió la vejez como la edad superior a los 60 anos.Debido a la mayor esperanza de vida, esta definición ya noes apropiada, y se acepta que una persona es de edad avan-zada (anciana) después de los 75 anos. Una edad superiora los 90 anos define al gran anciano. En el caso de Fran-cia, casi 5,8 millones de personas tenían 75 anos o más el1 de enero de 2012 (datos del Institut National d’EtudesDémographiques).

La población de edad avanzada necesita una inter-vención quirúrgica con más frecuencia, sobre todo enortopedia, urología, ginecología y oftalmología. Las inter-venciones se efectúan más a menudo de urgencia. Lacirugía mínimamente invasiva (laparoscopia) se adaptabien a la persona mayor debido a que no prolonga de

EMC - Anestesia-Reanimación 1Volume 40 > n◦1 > febrero 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66644-X

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Por

cent

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Edad (años)

Figura 1. Evolución de la mortalidad operatoria (porcentaje)en función de la edad de los pacientes (según [1]).

Res

erva

func

iona

l

Insuficiencia funcional

Enfermedad aguda

Enfermedad crónica

Normal1

2

3 3

Edad

Figura 2. Disminución de las reservas funcionales de los órga-nos con la edad. La evolución normal está indicada por la línea 1.Una enfermedad crónica asociada acelera la declinación (línea 2).Una enfermedad aguda produce una reducción rápida peroreversible (líneas 3). La parte sombreada indica la zona de insu-ficiencia funcional (según [8]).

modo innecesario el acto quirúrgico. En algunos ancianossin comorbilidades, algunas intervenciones mayores (porejemplo, cardiocirugía) no provocan una mortalidad exce-siva [1, 2]. Sin embargo, en numerosos estudios la edad esun factor de riesgo quirúrgico independiente [1–3] (Fig. 1).

En este artículo se estudiarán las modificaciones fisio-lógicas y farmacológicas vinculadas al envejecimiento,la valoración preoperatoria, el manejo peroperatorio, lastécnicas anestésicas (general y locorregional), el períodopostoperatorio y los diversos tipos de cirugía.

� Modificaciones fisiológicasEl envejecimiento se acompana de una declinación y

un deterioro de las funciones de todos los órganos. Estose manifiesta por una disminución de las reservas fun-cionales, hecho que altera la homeostasis y reduce laadaptabilidad a las agresiones. La intensidad y la pro-gresión del envejecimiento no son paralelas a la edadcronológica [4–12]. Además, las modificaciones vinculadasal envejecimiento no se producen al mismo ritmo enlos diversos aparatos. Las enfermedades crónicas (cardio-vasculares, pulmonares, neurodegenerativas, diabetes) seanaden al envejecimiento normal y son un factor com-plementario de disminución de las reservas funcionales(Fig. 2). En la práctica, a menudo es difícil distinguir lo vin-culado al envejecimiento fisiológico y a las enfermedadesacompanantes.

Cuadro 1.Modificaciones del sistema nervioso en el anciano y consecuen-cias anestésicas.

Modificacionesanatómicas y fisiológicas

Consecuenciasanestésicas

Sistema nervioso central↓ peso del cerebro (el 20%a los 80 anos), ↓ volumencerebral (del 92 al 82% delvolumen del neurocráneo)↓ sustancia gris por ↓ delvolumen y del número deneuronasNeuronas: depósitos delipofuscina y placas senilesNeurotransmisores:↓ liberación, ↓ número ysensibilidad de losreceptores; sistemasdopaminérgico ygabaérgico más afectadosque los sistemasnoradrenérgico,serotoninérgico y delglutamato

Atrofia cortical y ↑ LCR:mayor riesgo de hematomasubdural en caso dehipotensión del LCRMayor respuesta a losagentes anestésicos↓ funciones cognitivas:inteligencia fluida(razonamiento, memoriade adquisición y deaprendizaje, velocidad deejecución y de respuesta)↑ de los episodios deconfusión (delirio)postoperatoriaDisfunción cognitivapostoperatoria

Circulación cerebral↓ flujo sanguíneo cerebral;acoplamiento FSC yCMRO2 conservadoAutorregulación cerebralconservadaBarrera hematoencefálicaintacta

Evitar la hipocapnia(vasoconstricción cerebral)

Fisiología del dolor↓ densidad de las fibras C yA-�; ↓ transmisión yprocesamiento del mensajenociceptivo↑ umbral de percepcióndolorosa (sobre todo paralas estimulacionesnociceptivas breves,localizadas y a nivelcutáneo y orgánico)

↑ tolerancia al dolor:concepto muycontrovertido; el ancianonecesita un tratamientoadaptado del dolorpostoperatorio (evaluacióncon escalas específicas encaso de trastornoscognitivos)

Fisiología del sueno↓ del sueno de ondas lentas(profundo), insomnio

Los trastornos del suenofavorecen la confusiónpostoperatoria

Órganos de los sentidos↓ vista (DMAE), ↓ audición

La privación sensorialfavorece el delirio(alucinaciones)

Termorregulación↓ eficacia de los efectores; ↓de la temperatura umbralde activación de losefectores que responden ala hipotermia

↑ frecuencia hipotermiaintra y postoperatoria

CMRO2: consumo cerebral de oxígeno; DMAE: degeneración macu-lar asociada a la edad; FSC: flujo sanguíneo cerebral; LCR: líquidocefalorraquídeo; ↑ = aumento; ↓ = disminución.

Las principales modificaciones fisiológicas y sus impli-caciones anestésicas se resumen en los Cuadros 1 a 5 y laFigura 3.

Anciano frágilLa fragilidad del paciente geriátrico es un síndrome clí-

nico que caracteriza a algunos ancianos. La persona frágilpadece malnutrición (sarcopenia, osteopenia) y es incapazde adaptarse a un estrés mínimo, como el que repre-senta una intervención quirúrgica [13]. Lo que distingue lafragilidad del envejecimiento es la posible reversibilidadparcial de algunos de sus componentes.

2 EMC - Anestesia-Reanimación

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Cuadro 2.Modificaciones cardiovasculares en el anciano y consecuencias anestésicas.

Modificaciones fisiológicas Consecuencias cardiovasculares Consecuencias anestésicas

Nódulo sinusal y tejido deconducciónDisminución de las célulassinusalesFibrosis del tejido deconducción

Frecuencia de los trastornos delritmoBloqueo auriculoventricular deprimer grado

Bradicardia favorecida por agentesanestésicos (opiáceos)

Aumento de la rigidez arterialEngrosamiento parietalAumento del tono muscularArteriosclerosis

La aorta torácica es el reservoriode la mayor parte del volumensistólico, causa del aumento de lapresión sistólica y de la presiónpulsadaAneurismas arteriales y estenosisarteriales

Hipertensión arterial frecuenteAumento de las resistencias vascularessistémicasAlteración de la función ventricularizquierda

Aumento de la rigidez miocárdicaHipertrofia miocárdicaRigidez miocárdicaModificaciones de las válvulascardíacas

Disminución del gasto cardíacoLa conservación del gastocardíaco depende de la relación deFrank-StarlingRetraso de la relajación durante ladiástole: dificultad de llenadoventricular diastólicoLlenado ventricular telediastólicodependiente de la sístole auricularValvulopatías mitral(insuficiencia) y aórtica(insuficiencia, estenosis)

Disfunción sistólicaDisminución de la tolerancia a lahipovolemiaDisfunción diastólicaDisminución de la tolerancia a laexpansión vascular

Rigidez de las venasDisminución de lacapacitancia venosa y acciónamortiguadora menos eficazfrente a variaciones de lavolemia

Disminución de la capacidad paramantener una precarga constante

Disminución de la tolerancia a lasvariaciones volémicas rápidas y a laspérdidas sanguíneas

Sistema nervioso autónomoSistema simpático: ↓ númerode neuronas simpáticas, pero ↑de la concentración plasmáticade noradrenalina; sinmodificación de los receptores�-adrenérgicos; ↓ respuesta�-adrenérgicaTono simpático ↑ ydesensibilización de losreceptores �-adrenérgicosDisminución del barorreflejoDisminución de la acciónparasimpática sobre el nódulosinusal

Disminución de la respuestacronótropa e inótropa a laestimulación �-adrenérgicaDisminución de la adaptación alas variaciones cardiovascularesrápidas vinculadas a los cambiosde posición y a la volemiaTono parasimpático basaldisminuido

Menor respuesta cardiovascular al estrés,al esfuerzo y a las catecolaminasexógenasAumento de las resistencias vascularessistémicasInestabilidad hemodinámica aumentadaHipotensión arterial acentuada en casode vasodilatación (anestesia) ehipovolemia (sin aceleración de lafrecuencia cardíaca)Reducción de la respuesta de lafrecuencia cardíaca a la atropina

↑ = aumento; ↓ = disminución.

La fragilidad se define por una escala (escala de Fried)de cinco ítems a los que se otorga una puntuación de 0(ausente) o 1 (presente): pérdida involuntaria de peso (4-5 kg en 1 ano), cansancio referido por el propio paciente,debilidad muscular (evaluada mediante la fuerza del apre-tón de manos), reducción del rendimiento (evaluada porla posibilidad de caminar rápido) y disminución de laactividad física. En un contexto quirúrgico, se considerafrágil a alrededor del 10% de los ancianos [13]. La fragi-lidad aumenta las complicaciones postoperatorias como,por ejemplo, el estado de confusión [13, 14].

� Modificacionesfarmacológicas

Los cambios anatómicos y fisiológicos vinculados alenvejecimiento modifican la farmacocinética y la farma-codinámica de los medicamentos [15, 16]. Las enfermedadesasociadas contribuyen con sus efectos, lo mismo quelos factores genéticos y ambientales. La variabilidad

individual es mayor que en el adulto joven. Los trata-mientos farmacológicos múltiples aumentan el riesgo delas interferencias medicamentosas (infra o sobredosifica-ción). Los mecanismos causales asocian la interacción enlos sitios de fijación a las proteínas y la interacción enlos sitios de metabolismo (inducción o inhibición enzi-mática) y de eliminación renal.

Los estudios farmacocinéticos en las personas de másde 80 anos son escasos; además, no se conocen estudioslongitudinales, que son los que proporcionan más datos(es decir, el estudio de la evolución de las mismas personasen distintas edades).

Modificaciones farmacocinéticasLas diversas etapas de la distribución y eliminación de

los medicamentos son modificadas en grados variablespor el envejecimiento (Cuadro 6) (Fig. 4).

EMC - Anestesia-Reanimación 3


Cuadro 3.Modificaciones del aparato respiratorio en el anciano y consecuencias anestésicas.

Modificaciones fisiológicas Consecuencias en el aparatorespiratorio

Consecuencias anestésicas

Modificaciones de las víasrespiratorias superiores

Fragilidad de las mucosasDisminución del tono de los músculosfaríngeosDisminución de los reflejos de las víasrespiratorias superioresTrastornos de la degluciónIneficacia de la tos

Dificultad de ventilación con máscaraTraumatismos mucosos por cánula deGuedel, intubaciónObstrucción de las vías respiratorias encaso de sedación excesivaAcumulación de secreciones bronquialesRiesgo de aspiración pulmonarEpisodios obstructivos durante el suenoo por efecto de los sedantes

Modificaciones de la caja torácicaArticulaciones costovertebrales,aumento del diámetroanteroposterior, cifosis

Disminución de la distensibilidadtorácicaAumento del trabajo ventilatorio

Insuficiencia respiratoria aguda decomienzo más rápido en caso deaumento del trabajo ventilatorio

Modificaciones pulmonaresPérdida de la elasticidad pulmonarDisminución de la superficiealveolocapilarColapso de las vías respiratorias debajo calibreCompresión dinámica de las víasrespiratorias durante la espiración

CPT estable, ↓ CV, ↑ VR ↑ CRF,↑ volumen de cierre↓ VEMS (300 ml cada 10 anos),↓ VEMS/CV (Tiffeneau)componente espástico (incluso enausencia de tabaquismo)Distensibilidad pulmonar dinámicadependiente de la frecuencia↑ relaciones ventilación-perfusión→ efecto de espacio muerto↓ relaciones ventilación-perfusión→ efecto de derivación [↑ P(A-a)O2];hipoxemia (PaO2 75-80 mmHg despuésde los 75 anos)

Modificaciones exageradas por laanestesia y la cirugía (decúbito supino)Aumentar la FIO2 en intraoperatorio↑ gradiente P(a-A)CO2 (la PetCO2 no esreflejo de la PaCO2)Ventilación controlada: evitar VTelevado (traumatismo por volumen),disminuir la relación I/EAtelectasias postoperatorias

Modificaciones traqueobronquialesAumento del diámetro de latráquea y de los bronquios

Disminución de la eficacia delrevestimiento mucociliar

Acumulación postoperatoria desecreciones bronquiales

Modificaciones muscularesReducción de las fibras muscularesrápidas de tipo IIAplanamiento del diafragma

Disminución de la presión inspiratoriamáximaAumento del trabajo ventilatorio

Disminución de la eficacia de la tosFatiga ventilatoria de comienzo rápidoDificultad en la desconexión de laventilación artificial

Modificaciones de la circulaciónpulmonar↓ volumen sanguíneointrapulmonarDisminución de la superficiecapilar↑ rigidez de las arteriaspulmonares

Reducción de la capacidad de difusiónDLCO (disminución de alrededor del 5%cada 10 anos después de los 40 anos)Vasoconstricción hipóxica menos eficaz↑ anomalías en las relacionesventilación-perfusión

HipoxemiaHipertensión arterial pulmonar

Modificaciones de la regulación de laventilación

Aumento de la FR, disminución del VTMenor respuesta a la hipoxemia y a lahipercapniaSíndrome de apneas del sueno

Hipoxemia, hipercapniaMayor respuesta a los medicamentos quedeprimen la ventilación(benzodiazepinas, opiáceos)Premedicación: evitar las dosis elevadasde benzodiazepinasAnestesias raquídeas: opiáceos nocontraindicados, pero necesidad devigilancia

Funciones no ventilatorias delpulmón

Disminución de las funcionesinmunitarias (linfocitos T)

Menor resistencia a las infecciones

I: inspiración; E: espiración; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VEMS: volumen espiratoriomáximo por segundo; FIO2: concentración fraccional de oxígeno en el aire inspirado; FR: frecuencia respiratoria; VT: volumen total; VR: volumen resi-dual; P(A-a)O2: gradiente alveoloarterial de oxígeno; P(a-A)CO2: gradiente arterioalveolar de dióxido de carbono; PetCO2: presión parcial teleespiratoriadel dióxido de carbono; ↑ = aumento; ↓ = disminución.

Modificaciones farmacodinámicasEl anciano es más sensible al efecto de los medicamen-

tos, hecho que puede explicarse por dos mecanismos: unamodificación de la reactividad del órgano diana (reduc-ción del número de receptores, mayor o menor acción enlos receptores) o un efecto de las propias modificacionesfarmacocinéticas. La distinción entre ambos mecanismos

es difícil y, por otra parte, hay muy pocos estudios dispo-nibles con relación a las personas de edad muy avanzada.La mayor respuesta a los efectos de los anestésicos sedemuestra por una disminución de la CE50 (concentra-ción plasmática en la que el efecto se reduce el 50%). Seha demostrado una mayor respuesta del sistema nerviosocentral al propofol, los morfínicos, las benzodiazepinasy los anestésicos volátiles (reducción de la concentración



Cuadro 4.Modificaciones del aparato digestivo en el anciano y consecuencias anestésicas.

Modificacionesfisiológicas

Consecuencias digestivas Consecuencias anestésicas

Dentadura y fisiología de lamasticaciónDeglución

Desnutrición Traumatismos dentalesAumento de las complicacionesquirúrgicas (infecciones)Aspiración pulmonar

Presbiesófago; trastornosde la motilidad del esófago:esfínter esofágico inferior:trastornos de la relajación;retraso de la evacuaciónesofágica

Disfagia, regurgitacionesfrecuentesEsofagitis péptica

Aspiración pulmonar

Atrofia mucosa (gastritisatrófica)Disminución de lamotilidad gástrica

Hipoclorhidria gástricaProliferación bacterianaAumento de la colonización porHelicobacter pyloriRetraso de la evacuación gástricaDisminución de la absorción devitamina B12

Neumopatías en caso de regurgitación yaspiración pulmonarÚlcera duodenal más frecuente

Intestino delgado: atrofiamucosaDisfunción del sistemanervioso autónomoColon: hipertrofia de lacapa muscular de la pared

Trastornos de la absorción dehierro, calcio, grasas ymedicamentosTrastornos de la motilidad(agravados por la diabetes)Tránsito intestinal prolongadoDivertículo, dolicocolon

Anemia ferropénica frecuenteModificación de la cinética de algunosmedicamentosObservancia del ayuno prequirúrgicoEstrenimiento, íleo postoperatorio

Hígado: disminución delpeso

Disminución de las funcionesmetabólicas

Modificaciones farmacológicas de losagentes anestésicos

Disminución del flujosanguíneo esplácnico yhepático

Disminución del aclaramiento delos medicamentos de extracciónhepática elevada

Colitis isquémica postoperatoria

Cuadro 5.Modificaciones del aparato urogenital en el anciano y consecuencias anestésicas.

Modificacionesfisiológicas

Consecuencias urogenitales Consecuencias anestésicas

Modificaciones anatómicasrenalesDisminución de lapoblación de nefronas

Reducción global de las funcionesrenalesAumento de la fracción de filtración

Mayor respuesta a las modificaciones dela volemia (hipovolemia, hipervolemia)Desarrollo más precoz de la insuficienciarenal aguda

Modificaciones glomerularesDisminución del flujosanguíneo glomerularDisminución de lafiltración glomerular

La creatinina no es un reflejo fiel de lafiltración glomerular (disminución dela masa muscular)La fórmula de Cockcroft delaclaramiento de la creatinina debeajustarse a la edad

Insuficiencia renal aguda funcional deinstauración rápida en caso dehipovolemia

Modificaciones tubularesExcreción y secrecióndisminuidasDisminución de lasfunciones deconcentración y diluciónDisminución de laexcreción del potasioEquilibrio acidobásico:disminución y retraso de laeliminación de los ácidos

Una carga salina se elimina máslentamente: retención salinaMayor respuesta a la sobrecargavascular y al déficit hídricoLa deshidratación y la hiponatremiase desarrollan más fácilmenteLa hiperpotasemia es más frecuente,sobre todo en presencia de factoresfavorecedores: espironolactona,antiinflamatorios no esteroideosAcidosis metabólica más frecuente

Medicamentos eliminados por el rinón:en caso de forma activa: eliminaciónretrasada, luego, acción prolongada:antibióticos, HBPMNefrotoxicidad aumentadaInsuficiencia renal favorecida por losAINE, antibióticos, IECA, antagonistas delos receptores de la angiotensina II

Modificaciones de lacirculación renalMayor disminución delflujo sanguíneo corticalAumento de lapermeabilidad capilar

Albuminuria y microalbuminuria Desarrollo más precoz de la insuficienciarenal agudaMayor respuesta a la hipovolemia y a lahipotensión arterial

Modificaciones vesicales Infecciones urinarias, incontinencia,trastornos esfinterianos

Raquianestesia: trastornos de la micción,retención urinariaValoración del volumen vesical porecografía

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.



Cuadro 6.Modificaciones fisiológicas vinculadas al envejecimiento y efectos sobre la farmacocinética de los medicamentos.

Proceso far-macológico

Modificaciones Consecuenciasfarmacocinéticas

Consecuenciasanestésicas

Absorción Disminución de la acidez gástricaRalentización de la evacuacióngástricaDisminución de la motilidadgastrointestinalDisminución de la superficie deabsorciónDisminución del flujo sanguíneoesplácnico

Disminución del efecto deprimer paso hepáticoPocas modificaciones de laabsorción de losmedicamentos

Sin gran influencia conrelación a losmedicamentosadministrados por vía oral,a menos que el primer pasohepático sea considerable(↑ concentraciónplasmática)

Distribución Modificación del gasto cardíaco yde los flujos sanguíneos regionales(hígado, rinón, cerebro)Disminución del agua totalDisminución de la masa magraMasa grasa: disminuida en elvarón, estable en la mujerDisminución de la albúminaAumento de la �-1-glucoproteínaácida

Disminución del volumende distribución central↑ del volumen dedistribución en estadoestable para losmedicamentos liposolubles↓ del volumen dedistribución de losmedicamentoshidrosolubles (curares)Variaciones del plazo deequilibrio entre el plasma yel sitio de acción↑ fracción libre(medicamentos ácidosdébiles) o ↓ (medicamentosbásicos débiles)

Comienzo de acción mástardíoMayor duración de acción↑ del pico de concentraciónplasmática tras lainyección de un boloEfecto farmacodinámicoexcesivo↑ duración de acción encaso de perfusión(acumulación)

Metabolismo Disminución de la masa hepáticaDisminución del flujo sanguíneohepático (el 40% a los 90 anos)Disminución de las capacidadesmetabólicas del hígado

Metabolismo fase I: ↓ o ↔isoenzimas delcitocromo P450:modificaciones variables,CYP3A poco modificadas,CYP2D6 disminuidasMetabolismo fase II(glucuroconjugación): ↔Aclaramiento plasmáticodisminuido, sobre todopara los medicamentosdependientes del flujoSemivida contextualprolongada

Administración: titulación,repetición de la inyeccióntras un lapso de espera ymonitorización del efectofarmacodinámicoReducción de las dosis encaso de perfusión continua

Excreción Disminución de la filtraciónglomerularDisminución de las funcionestubulares renales

Disminución de laeliminación de algunosmedicamentos (curares)Acumulación demetabolitos activos(benzodiazepinas, morfina)

Duración de acciónprolongadaEfectos secundariosexagerados (morfina)

↔ = sin modificación; ↑ = aumento; ↓ = disminución; medicamentos ácidos débiles: diazepam, etomidato, tiopental; medicamentos básicos débiles: fen-tanilo y derivados, anestésicos locales; medicamentos dependientes del flujo: si el coeficiente de extracción hepático es elevado (> 0,50); medicamentosdependientes de la capacidad: si el coeficiente de extracción hepática es bajo (≤ 0,30).

alveolar mínima [CAM]). Para los otros medicamentos esprobable la intervención de ambos mecanismos en gradosvariables.

� Valoración preoperatoriaLos objetivos específicos de la consulta de anestesia en el

anciano se resumen en el Cuadro 7 [17–20]. La concertaciónmultidisciplinaria es indispensable para escoger la técnicamás adecuada al estado del paciente. Así, no convendríaindicar una cirugía compleja a un paciente que padecedemencia y es dependiente.

En la consulta preanestésica se evalúan las funcionescognitivas y la existencia de comorbilidades debido a sugran influencia en la calidad de la evolución postoperato-ria [19]. La presencia de trastornos cognitivos es uno de losfactores predictivos principales de complicaciones posto-peratorias. Para evaluar las funciones cognitivas se handescrito muchas pruebas, pero pocas de ellas son de uso

corriente en cirugía [21, 22]. En las historias clínicas de lospacientes alojados en instituciones para personas ancia-nas, dependientes o no, se registran tales evaluaciones yes necesario contar con estos datos antes de la consulta.La más simple y útil de las pruebas es el Mini-Mental StateExamination (MMSE) [23].

La depresión es común en el anciano y su diagnósticono siempre se establece antes de la hospitalización. Antela duda, se recomienda una valoración especializada [19].

El síndrome demencial, muy frecuente en el pacientequirúrgico mayor de 80 anos, es un estado de altera-ción progresiva e irreversible de las funciones cognitivas.Se distinguen las demencias degenerativas corticales(enfermedad de Alzheimer, demencias frontotempora-les), las demencias degenerativas subcorticales (parálisissupranuclear progresiva) y las demencias vasculares. Laenfermedad de Alzheimer afecta a casi el 50% de las per-sonas de más de 85 anos. Se ha mencionado, aunque nodemostrado, la influencia de los anestésicos en la evolu-ción de la enfermedad de Alzheimer.



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Edad (años)

Figura 3. Evolución del volumen espiratorio máximo porsegundo (VEMS) (líneas anaranjada y roja) y de la capacidad vitalforzada (líneas azul y verde) en función de la edad (M: mujeres;V: varones) (según [12]).

Adulto joven

Tiempo

Anciano

Umbral (anciano)

Umbral (adulto joven)

PlasmaCerebro

Con

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ón

Figura 4. Modificaciones farmacocinéticas vinculadas a laedad. La disminución del aclaramiento plasmático total produceun descenso más lento de la concentración cerebral y plasmá-tica del agente anestésico. El resultado es una mayor duraciónde acción. El mismo razonamiento se aplica a los curares nodespolarizantes y a la unión neuromuscular.

El grado de autonomía del paciente es un elemento fun-damental en la elección terapéutica. La dependencia deotras personas se evalúa con dos escalas: una mide lasactividades en la vida diaria (AVD) básicas del pacientey la otra, la AVD instrumental para evaluar las actividadesque necesitan un instrumento o una relación (por ejem-plo: usar el teléfono, un medio de transporte, manejardinero) [19]. Si no es posible realizar estas pruebas, la eva-luación de la capacidad del paciente para desplazarse sinayuda es un buen criterio de conservación de una capaci-dad funcional suficiente para soportar el estrés quirúrgico.

Los déficits sensoriales o cognitivos del paciente dificul-tan la tarea médica relativa a explicar los pasos a seguir ya obtener el consentimiento informado que contemplanlas recomendaciones profesionales. En este caso, la comu-nicación con la familia permite conocer las preferenciasdel paciente con relación a su atención médica.

La práctica de pruebas complementarias (laboratorioclínico, exploración cardiovascular) se decide a partir delos datos de la anamnesis, la exploración física y la mag-nitud del acto quirúrgico [18].

La valoración cardíaca se ajusta a las recomendacionesde la European Society of Anaesthesiology [24]. La escala deLee (Revised Cardiac Risk Index) es la que más se usa, perosu valor predictivo de las complicaciones cardiovasculareses menor en las personas de más de 75 anos [25]. El riesgo

Cuadro 7.Consulta anestésica y valoración prequirúrgica.

Valoración funcional a Grado de autonomía,actividad física, estadonutricional(adelgazamiento reciente)

Precisar lascomorbilidades y elgrado de discapacidad

Enfermedadescardiovasculares(hipertensión arterial,insuficiencia coronaria,insuficiencia cardíaca,accidente cerebrovascular),pulmonares,osteoarticulares,uronefrológicas,metabólicas (diabetes)

Valoración de lasfunciones cognitivas

Consulta con el equipo degeriatría, MMSE

Pruebascomplementarias

Radiografía de tórax,electrocardiograma,analítica (hemograma,ionograma, creatinina,glucemia, albúmina,pruebas de hemostasia enfunción de losantecedentes)

Pruebascomplementariasespecíficas en funciónde los antecedentes, delos resultados de laexploración física y deltipo de cirugía

Ecocardiograma, pruebasfuncionales respiratorias

Tratamientosprolongados yautomedicación

Evaluar el tipo demedicamentos y las dosis.Suprimir los medicamentosinútiles, ajustar las dosis(tener en cuenta lasmodificacionesfarmacocinéticas enrelación con la edad),evitar la retirada brusca delas benzodiazepinas

Detectar las dificultadestécnicas de la anestesia

Dificultades de intubacióno de punción raquídea encaso de artrosis vertebral;estado de la red venosa ydel revestimiento cutáneo

Información al pacientey a la familia paraobtener suconsentimiento altratamiento

MMSE: Mini-Mental State Examination.a Las reservas funcionales se miden según el nivel de actividad física,expresado en MET (equivalentes metabólicos) que el paciente puedealcanzar. Una reserva funcional inferior a 4 MET es una contraindica-ción relativa para una cirugía mayor [24].

cardíaco depende de la capacidad funcional del paciente.La clase funcional se basa en la capacidad para efectuaralgunos esfuerzos expresados en equivalentes metabólicos(MET). El riesgo cardíaco aumenta si el MET es inferior a 4.Esta valoración funcional es más difícil en el anciano [26].

El electrocardiograma (ECG) se indica en todos loscasos, pero su valor predictivo de las complicacionescardiovasculares es bajo [27]. Las anomalías del ECG sonfrecuentes y aumentan con la edad. Por ejemplo, en elestudio de Framingham, una onda Q de infarto del mio-cardio es un hallazgo fortuito en el 46% de las mujeres de85-95 anos.

La disfunción diastólica es una causa frecuente (cercadel 50% de los casos) de insuficiencia cardíaca en la per-sona mayor de 80 anos. Cuando la disfunción diastólica



es aislada, por lo general se detecta hipertensión arterialsistólica e hipertrofia ventricular izquierda. El diagnósticoecocardiográfico se basa en el análisis del flujo transmitral,la velocidad de flujo en las venas pulmonares y el Dopplertisular [28].

Si el diagnóstico de insuficiencia cardíaca es dudoso,la determinación por laboratorio de algunos marcado-res, como el propéptido natriurético cerebral (pro-BNP),puede contribuir al diagnóstico. Sin embargo, estos mar-cadores no permiten distinguir la disfunción diastólica dela sistólica, por lo que no se recomienda su indicación derutina para la valoración preoperatoria.

La conducta con relación al uso de los medicamentos deefecto cardiovascular es inespecífica. La administración dela mayoría de los medicamentos no se interrumpe [19]. Losbetabloqueantes y las estatinas se mantienen, mientrasque los inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de laangiotensina (ARA) recetados para el tratamiento de lahipertensión arterial se interrumpen 24-48 horas antes deuna cirugía mayor. Su interrupción no es necesaria encaso de cirugía menor o si se han recetado para tratar lainsuficiencia cardíaca.

El ácido acetilsalicílico sólo se suspende antes de algu-nas intervenciones, por ejemplo urológicas. El clopidogrelse interrumpe según el tipo de cirugía y previa consultacon el cirujano o el endoscopista (recomendaciones de laespecialidad).

El manejo del paciente diabético se ajusta a las normashabituales. En el anciano no hay que tender a una norma-lización demasiado estricta de la glucemia: es aceptableuna glucemia inferior a 1,80 g/l [29].

La desnutrición es frecuente y difícil de cuantificar. Losdos criterios más simples son la hipoalbuminemia y uníndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2.

Al término de la consulta de anestesia, el pacientepuede encontrarse entre dos extremos. Por un lado, el casodel «envejecimiento normal», es decir, del paciente sincomorbilidad, dependencia ni limitación funcional. Estepaciente es idéntico a un adulto de menos de 70 anos.Al contrario, el paciente puede tener todas las desven-tajas: edad muy avanzada (más de 85 anos), más de doscomorbilidades y pérdida de autonomía. Es evidente quelas decisiones terapéuticas han de ser distintas en amboscasos.

� Período peroperatorioColocación del paciente

El anciano soporta menos las compresiones y elonga-ciones cutáneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.La colocación del paciente sobre la mesa de operacionesdebe tender a proteger los puntos de apoyo y evitar lasposiciones extremas (posición proclive, de Trendelenburg,de lumbotomía). El revestimiento cutáneo de las zonasde apoyo se protege con soportes de gomaespuma o degelatina, pues las flictenas, incluso las escaras, se formancon rapidez. Hay que evitar la extensión exagerada dela columna cervical (tracción a la altura de las carótidas,cervicalgias postoperatorias) y lumbosacra (lumbalgias).

Un sistema de aire pulsado permite prevenir la hipoter-mia desde el instante que el paciente ingresa al quirófano.Las medias de contención ayudan a prevenir la enferme-dad tromboembólica.

Ya que las venas periféricas suelen ser frágiles, los fre-cuentes hematomas subcutáneos se evitan escogiendocon cuidado el sitio de punción.

El paciente anciano frecuentemente es desdentado y laintubación difícil es menos frecuente. La fragilidad de lasmucosas es causa de hemorragias faríngeas si la técnica deintubación es traumática.

MonitorizaciónEn las intervenciones corrientes basta la monitoriza-

ción estándar. La colocación correcta de los electrodos delECG permite vigilar los trastornos del ritmo cardíaco y elanálisis del segmento ST en ausencia de bloqueo interven-tricular.

La contribución de la vigilancia de la profundidad de laanestesia para la prevención de las complicaciones perio-peratorias es controvertida. La hipnosis se produce conun valor del BIS (índice biespectral) más elevado que enla persona joven. En un estudio, el BIS medio fue de 70(58-91) frente a 58 (40-70) en el momento de la pérdidade conciencia [30]. A los 80 anos, un BIS de 80 indica unasedación profunda y un BIS de 50, una anestesia general.Sin embargo, la gran dispersión de los valores individua-les merma el valor del BIS como parámetro de vigilanciade la profundidad de la anestesia.

Para medir la presión arterial de forma no invasivaes necesario tomar algunas precauciones, como la elec-ción de un brazalete adaptado a la circunferencia delbrazo y su colocación correcta para evitar lesiones cutá-neas por compresiones repetidas. La esclerosis de lasarterias y la arritmia completa por fibrilación auriculardisminuyen la exactitud de la medición. En las ciru-gías mayores, la introducción de un catéter en la arteriaradial permite vigilar de forma continua la presión arte-rial y obtener muestras de sangre para el laboratorioclínico.

Hay numerosos métodos no invasivos de vigilancia delgasto cardíaco. El Doppler esofágico es el método mássimple. Las variaciones del flujo aórtico son útiles paraorientar la conducta de expansión vascular.

Inducción y mantenimientode la anestesiaAgentes anestésicos

La técnica de titulación y la adaptación de las dosispermiten que los agentes anestésicos que se usan en elanciano no sean muy distintos a los administrados a lapersona joven [8].

Anestésicos intravenososLas modificaciones farmacocinéticas y farmacológicas

de los agentes anestésicos explican la mayor respuesta delanciano y la necesidad de reducir las dosis (Cuadro 8). Res-pecto a los anestésicos de uso intravenoso e inhalatorios,el efecto en el cerebro se valora con la CE50, es decir, laconcentración plasmática del agente que reduce la senalelectroencefalográfica en el 50%.

Tiopental. La mayor respuesta del paciente ancianoal tiopental se debe sobre todo a las modificaciones far-macocinéticas (Cuadro 8) [16]. Con dosis idénticas, el picode concentración plasmática aumenta en el anciano.La disipación del efecto hipnótico guarda relación conla redistribución o no hacia el metabolismo (el coefi-ciente de extracción hepática es bajo). Con una inyección,la duración de acción sólo aumenta de forma mode-rada. En cambio, el anciano es muy sensible a lasreinyecciones.

Propofol. El dolor venoso provocado por la inyecciónde propofol es un poco menos frecuente y la dosis de lido-caína eficaz es más baja (20 mg en lugar de 40 mg en eladulto joven).

El aumento de la respuesta cerebral en el anciano seexpresa por una disminución del 30-50% de la CE50. Entrelos 25-75 anos, la CE50 que induce la hipnosis pasa de2,35 a 1,25 �g/ml [16] (Fig. 5). Con una perfusión continua,la concentración plasmática a los 75 anos es un 20-30%superior a la observada a los 25 anos. En consecuencia, lasdosis de perfusión deben reducirse en un 30-75% [31, 32]. Lasemivida contextual se prolonga y se torna significativa



Cuadro 8.Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes anestésicos.

Agenteanestésico

Modificacionesfarmacocinéticas

Modificacionesfarmacodinámicas

Consecuencias anestésicas

Tiopental ↓ volumen de distribucióncentral↓ aclaramiento plasmático↑ semivida de eliminación

Mayor respuesta del SNCdebido a las modificacionesfarmacocinéticas (picoplasmático aumentado)CE50 poco modificada

↑ plazo de comienzo de la acciónLa disipación del efecto hipnóticoguarda relación con laredistribución y no con elmetabolismoInyección única: ↓ dosis en un25-50% (2-3 mg/kg)Prolongación moderada de laduración de acciónReanimación: las dosis enperfusión continua debendisminuirse en el 20-30%

Propofol ↓ volumen de distribucióncentralvolumen de distribuciónen el estado estable ↔↓ aclaramiento plasmático↔ o ↑ moderadosemivida de eliminación↑ semivida contextual

Mayor respuesta del SNC↓ CE50 (el 30% a los90 anos)Concentración inicialelevada

↓ bolos en el 30-50% y perfusiónen el 30-75%Perfusión ≥ 4 h: el plazo dedespertar se duplica entre los20-80 anos

Etomidato ↓ volumen centralvolumen de distribuciónen el estado estable ↔↓ aclaramiento plasmático↔ semivida de eliminación

La respuesta del SNC no semodificaCE50 ↔

↓ dosis de inducción(0,10-0,20 mg/kg)

Midazolam ↓ aclaramiento plasmático↑ semivida de eliminaciónAcumulación demetabolitos activos en casode insuficiencia renal

Mayor respuesta del SNC↓ CE50

↓ dosis en el 30- 75%Reanimación: reducción de lasdosis en caso de insuficienciarenal (acumulación dehidroximidazolam)

Fentanilo,sufentanilo,alfentanilo

↓ volumen central↓ aclaramiento plasmático

Mayor respuesta del SNC↓ CE50 en el 50% a los90 anos

↓ dosis en el 30- 50%

Remifentanilo ↓ volumen central↓ aclaramiento plasmáticosemivida contextual ↔

Mayor respuesta del SNC↓ CE50 en el 50% a los80 anos

↓ dosis en el 30- 50%Duración de acción pocomodificada (metabolismo rápidopor las colinesterasas)

Morfina ↓ volumen de distribuciónen el estado estable↓ aclaramiento plasmático↔ semivida de eliminaciónAcumulación demetabolitos activos(morfina-6 glucurónido) encaso de insuficiencia renal

↑ concentración plasmáticaen dosis equivalenteSin paralelismo entreconcentración plasmática yefecto sedante y analgésicoEfecto clínico másprolongado

Dosis iniciales no modificadasTratamiento prolongado: ↑progresivo de la concentraciónplasmática y acumulación demetabolitos activos

Suxametonio ↓ aclaramiento plasmático(↓ seudocolinesterasasplasmáticas)↑ semivida de eliminación

↑ duración de acción

Curares nodespolarizantes

↓ volumen central↓ volumen de distribuciónen el estado estable↓ aclaramiento plasmático↑ semivida de eliminación

Respuesta de la uniónneuromuscular↔DE50 ↔

Dosis inicial ↔↑ comienzo de acción↑ duración de acciónPerfusión: reducción de las dosis einterrupción 30-45 min antes delfinal de la intervenciónMonitorización de la curarización

Anestésicoslocales de tipoamidas

↓, ↑ o ↔ de la absorciónsegún el sitio de inyección(bloqueo nerviosoperiférico, espacio epidural)↑ fracción libre delidocaína↓ aclaramiento plasmático↑ semivida de eliminación

Mayor respuesta delsistema nervioso periférico(↓ fibras nerviosas,modificaciones anatómicasde la columna vertebral,del espacio epidural y de lamédula)↓ CE50

Raquianestesia y anestesiaepidural: ↑ extensión del bloqueoConcentración máxima (Cmáx) ytiempo para alcanzar la Cmáx(Tmáx): ↔Bloqueo nervioso continuo: ↓dosis de perfusión

↔ = sin modificación; ↑ = aumento; ↓ = disminución; SNC: sistema nervioso central; CE50: concentración eficaz 50 (concentración plasmática quedisminuye en el 50% el efecto fisiológico, por ejemplo, la senal electroencefalográfica en el caso de los anestésicos intravenosos o de los opiáceos);DE50: dosis eficaz 50: dosis que disminuye en el 50% el efecto fisiológico, por ejemplo, la respuesta muscular en el caso de los curares.



1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

0 2 4 6 8

7550

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Concentración plasmática de propofol (µg/ml)

Consciente

Inconsciente

Figura 5. Aumento de la respuesta cerebral a los efectoshipnóticos del propofol entre los 25-75 anos. Las curvas se esta-blecen con un modelo de regresión logística en función de laconcentración plasmática medida en el momento de la hipnosis.La curva en línea continua corresponde al conjunto de las perso-nas con independencia de su edad. Las curvas en línea de puntoscorresponden a las personas de 25, 50 y 75 anos (según [32]).

tras una perfusión de más de 1 hora. Para una perfusiónde 4 horas, la semivida contextual se duplica entre los20-80 anos.

El efecto del propofol sobre la presión arterial se pro-duce más lentamente que el efecto hipnótico. Además, elefecto hemodinámico es mayor que en el adulto joven. Laconcentración plasmática media que disminuye en el 50%la presión arterial sistólica es de 4,61 �g/ml en el adultojoven y de 2,09 �g/ml en el anciano (70-85 anos) [33].

El dispositivo para la infusión controlada por ordenadordel propofol no tiene en cuenta la edad, por lo que laconcentración plasmática real es superior a la que indicael programa informático.

Etomidato. El etomidato es el anestésico que se reco-mienda para la inducción en la persona frágil, aunque nohay ningún estudio reciente que revalide este uso. En unpaciente de 80 anos se necesita la mitad de la dosis paraobtener el mismo efecto en el electroencefalograma (EEG)(en promedio, 0,15-0,20 mg/kg) [34].

MidazolamLa respuesta cerebral al midazolam aumenta en el

anciano [35, 36]. Las dosis deben reducirse en un 50-75%.Por ejemplo, la concentración plasmática media necesa-ria para que se pierda la reacción a la orden verbal es de598 ng/ml a los 40 anos y de 139 ng/ml a los 80 anos [16].Los metabolitos 1 y 4-hidroximidazolam se acumulanen el anciano, sobre todo si la filtración glomerular estádisminuida, hecho frecuente en el perioperatorio. Estosmetabolitos hidroxilados tienen actividad farmacológicay contribuyen al efecto prolongado del midazolam trasuna perfusión continua. La semivida contextual es pro-longada y se necesita alrededor del doble de tiempo paraque la concentración plasmática descienda por debajo delumbral de acción clínica a los 80 anos, en comparacióncon los 20 anos.

MorfínicosEl aumento de la respuesta a los efectos centrales del

fentanilo y de sus derivados (sufentanilo, remifentanilo),expresado por una disminución de la CE50, justifica unareducción de casi el 50% de las dosis [37–40]. Entre los20-80 anos, la potencia intrínseca del remifentanilo seduplica [41, 42]. El equilibrio entre el plasma y el sitio deacción se prolonga y se expresa en la clínica por una fasede comienzo más tardío del efecto (a los 2-3 minutos deun bolo) y por la necesidad de disminuir las dosis inicia-les en el 50% y las de mantenimiento en el 30% (Fig. 6).La semivida contextual se modifica poco, pero las curvasindividuales están más dispersas. Esto quiere decir que la

400

300

200

100

0

IMM

75 kg

35 kgDos

is d

e bo

lo (

µg)

60

50

40

30

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10

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20 40 60 80

IMM

75 kg

35 kg

Dos

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Edad (años)

Figura 6. Efecto de la edad sobre las dosis de bolos y de perfu-sión continua de remifentanilo necesarias para la reducción del50% de la senal electroencefalográfica (IMM: índice de masamagra) (según [42]).

disipación del efecto es más variable en el anciano y quepuede ser idéntica a la de la persona joven o, al contrario,más prolongada.

Morfina. El aclaramiento de la morfina se reduce en el50%, lo que se expresa por una acción más prolongada yjustifica una disminución de las dosis de mantenimiento.Tras la administración durante varios días (analgesia con-trolada por el paciente [ACP]), las inyecciones debenespaciarse debido a la acumulación progresiva de la mor-fina y de sus metabolitos.

CuraresLa disminución de la concentración plasmática de las

seudocolinesterasas reduce la hidrólisis del suxametonioy prolonga su acción [43]. Los medicamentos para la enfer-medad de Alzheimer (anticolinesterásicos, donepezilo,rivastigmina) pueden prolongar el bloqueo inducido porel suxametonio.

La farmacodinámica de los curares no despolarizan-tes (aminoesteroides y bencilisoquinolonas) se modificapoco, lo que se refleja en las dosis DE50 y DE95 práctica-mente estables [43]. Por ejemplo, la DE95 del vecuronio esde 39,6 �g/kg en la persona joven y de 43,1 �g/kg en elanciano [43]. La disminución del gasto cardíaco durante lainducción anestésica explica en parte la curarización máslenta.

El volumen de distribución en el estado estable y elaclaramiento del vecuronio están reducidos. En perfusióncontinua hay que disminuir las dosis en un 30% y la des-curarización se encuentra retardada (lapso prolongado enun 30-40%).

Las modificaciones farmacocinéticas del rocuronio soncasi idénticas.

El aclaramiento hepático contribuye en el 50% de laeliminación del atracurio, hecho que explica la mayorduración de acción.

La farmacocinética del cisatracurio se modifica poco yla acción se prolonga de forma moderada. Es el curare deelección en el anciano.

Las dosis de neostigmina son idénticas a las usadas enla persona joven. El volumen de distribución inicial esmenor, lo mismo que el aclaramiento plasmático total. Laduración de acción se prolonga, al igual que en el caso delos curares no despolarizantes.



Anestésicos halogenadosLa CAM de los anestésicos volátiles disminuye con la

edad (alrededor del 4% por década después de los 40 anos).La disminución del gasto cardíaco y la ralentización cir-

culatoria mejoran la captación alveolar de los anestésicosvolátiles. Por lo tanto, la concentración alveolar aumentamás rápido. Por el contrario, el aumento del volumenresidual y las anomalías de las relaciones ventilación-perfusión retrasan la captación sanguínea [44]. Son pocaslas consecuencias clínicas de estas modificaciones far-macocinéticas en lo que se refiere a los anestésicoshalogenados desflurano y sevoflurano, menos liposolu-bles. La ventaja de estos agentes es que permiten modificarcon rapidez la profundidad de la anestesia. La adminis-tración durante más de 2 horas retrasa ligeramente eldespertar.

El metabolismo de los anestésicos volátiles actuales esbajo y se reduce el riesgo de liberación de metabolitostóxicos.

Ventilación peroperatoriaHay que evitar la hiperventilación, sobre todo debido

al riesgo de barotraumatismo y al efecto de la hipocapniasobre la circulación cerebral. La ventilación protectora,con un volumen corriente disminuido (VT de 6 ml/kg),mejora la oxigenación y la mecánica ventilatoria [45].

Hemodinámica y expansión vascularperoperatoria

La pregunta es si la hipotensión arterial peropera-toria influye en la frecuencia de las complicacionescardiovasculares. Esta cuestión relevante no ha recibidouna respuesta indiscutible [46–48]. Sin embargo, hay queevitar los episodios de hipotensión excesiva (presión arte-rial sistólica < 100 mmHg, disminución de más del 30%de la presión arterial preoperatoria) y prolongada (> 5-10 minutos). La aceleración de la frecuencia cardíacacomo reacción a la hipotensión arterial está atenuada eincluso ausente en el anciano. Según el análisis de las cau-sas probables, la hipotensión arterial se trata mediante ladisminución de la anestesia, las modificaciones de la posi-ción (sin una posición proclive acentuada), la expansiónvascular y la administración de vasopresores. La efedrinasuele ser menos eficaz y por encima de los 30 mg se reco-mienda inyectar neosinefrina en bolos de 50 �g.

La anemia preoperatoria es frecuente. El umbral trans-fusional que desencadena la transfusión de concentradosde eritrocitos es más elevado. Se sitúa en unos 10 g/dl.Sin embargo, en algunos casos y en ausencia de síntomas,los pacientes sin antecedentes cardiovasculares respondenbien con una hemoglobina de 8 g/dl. Con una concentra-ción de hemoglobina de 8-10 g/dl, la transfusión se decideteniendo en cuenta el estado general, la tolerancia clínicay la continuación previsible de la hemorragia quirúrgica.

La posición intraoperatoria óptima y algunos medica-mentos como los antifibrinolíticos (ácido tranexámico), sino están contraindicados, permiten reducir la hemorragiaquirúrgica.

Anestesias locorregionalesLas modificaciones anatómicas y farmacológicas afec-

tan al patrón clínico de los bloqueos nerviosos: extensiónsuperior del bloqueo (anestesias raquídeas), intensidad delbloqueo sensitivo y motor y duración del bloqueo [49].

Anestesias raquídeasLa fibrosis y la calcificación de los agujeros interver-

tebrales disminuyen la salida del anestésico local haciala región paravertebral [50, 51]. La grasa peridural, menos

abundante, aumenta la cantidad de anestésico local dis-ponible para fijarse en las raíces raquídeas y difundirsehacia el espacio subaracnoideo. La duramadre es más per-meable, sobre todo debido a un aumento del tamano delas vellosidades aracnoideas. El número de las fibras mieli-nizadas disminuye en las raíces raquídeas [50]. El volumendel líquido cefalorraquídeo está disminuido y su densidad,aumentada. Estas modificaciones anatómicas conducena un efecto más rápido de la anestesia raquídea y a unamayor extensión del bloqueo nervioso con un volumende anestésico determinado [51]. Sin embargo, este resultadono se verifica en todos los estudios [52–54]. Con relacióna la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, elcomienzo del efecto del bloqueo sensitivomotor de laanestesia epidural se modifica poco, pero el nivel supe-rior del bloqueo es más alto y la duración del bloqueomotor, más prolongada [52, 53]. Las modificaciones relativasal comienzo del efecto, a la extensión y a la duración delbloqueo nervioso son casi idénticas para la raquianestesia,sobre todo con las soluciones hiperbáricas. Este efecto esmenos manifiesto con las soluciones iso e hipobáricas.

Las modificaciones anatómicas de la columna vertebral(escoliosis, calcificación de los ligamentos vertebrales)pueden dificultad la realización de las anestesias raquí-deas. Los fracasos pueden reducirse utilizando la víaparamedial y agujas de 22 G (en lugar de 25 G).

La hipotensión arterial inducida por la raquianestesiaes más frecuente y más acentuada en el anciano, en quienel tono simpático basal está aumentado y la simpatóli-sis vinculada a la raquianestesia exagera la vasodilataciónperiférica. Tras la aparición del efecto de la raquianestesiase observa una disminución paralela de la presión arterialmedia y de las resistencias arteriales sistémicas [55]. La fre-cuencia cardíaca se mantiene estable y el gasto cardíacodisminuye levemente. La reducción del volumen teledias-tólico ventricular izquierdo guarda relación con la caídadel retorno venoso [56]. Cabe senalar que en los primerosminutos del efecto de la raquianestesia, el gasto cardíacoaumenta casi el 20% y limita la disminución inicial de lapresión arterial [56].

Las cefaleas consecutivas a la punción de la duramadreson más infrecuentes en el anciano.

Anestesias de los plexos y troncularesEn los nervios periféricos, el número de axones y la

velocidad de conducción disminuyen, sobre todo en lasfibras motoras [49]. La reducción de la cantidad de mielinaaumenta la permeabilidad de las fibras a los anestésicoslocales, sobre todo debido a la modificación de los canalesde sodio. De ello resulta una mayor difusión y sensibi-lidad a la acción de los anestésicos locales. Además, eltejido conjuntivo es menos denso y facilita la llegada delos anestésicos a las fibras nerviosas.

El lapso hasta el comienzo del efecto de un blo-queo nervioso depende de numerosos factores, aunquela influencia de la edad no se identifica claramente. Conrelación al bloqueo del plexo braquial, se observa unefecto más rápido y una duración más prolongada (casiel doble) [57].

La realización de los bloqueos nerviosos es guiada por laecografía, con o sin estimulación eléctrica. La reduccióndel contingente de fibras nerviosas de los nervios periféri-cos podría aumentar el riesgo de neuropatía traumática enlas anestesias regionales. Este riesgo no ha sido claramenteidentificado en los estudios prospectivos.

Farmacocinética de los anestésicos localesLa farmacocinética de los anestésicos locales adminis-

trados durante una anestesia locorregional es complejadebido a sus dos componentes: la absorción a partirdel sitio de inyección y la distribución y eliminaciónsistémica. La cinética de absorción de los anestésicos loca-les durante la anestesia epidural se modifica poco en



Cuadro 9.Farmacocinética de los anestésicos locales en el anciano (promedio ± DE y extremos).

Tipo de anestesialocorregional

Volumen dedistribución en elestado estable Vss(l)

Aclaramientoplasmático total(ml/min)

Semivida deeliminación (min)

Concentraciónmáxima Cmáx(�g/ml)

Tiempo paraalcanzar la CmáxTmáx (min)

Bloqueo 3 en 1bupivacaína2 mg/kg conadrenalina[58]

ND ND ND 0,74 ± 0,64la C más elevada(1,84)

ND

Bloqueoparavertebraltorácicoropivacaína 2 mg/kg[62]

ND ND ND 1,87 ± 0,72(1,04-2,89)

15 (5-20)

Anestesia epidurallumbarbupivacaína95 mg [60]

ND 332 ± 93 585 ± 156 0,47 ± 0,12 26 ± 14

Anestesia epidurallumbarropivacaína150 mg [54]

49 ± 13 298 ± 115 150 (76-346) 1,23 ± 0,33 16 (5-31)

Anestesia epidurallumbarlevobupivacaína128 mg [53]

79 ± 23 316 ± 83 296 ± 131 1,01 ± 0,25 6 (2-7)

C: concentración; Tmáx: tiempo para alcanzar la Cmáx; ND: no disponible; DE: desviación estándar.

el anciano. No hay cambios notables de la concentra-ción plasmática máxima (Cmáx) ni del Tmáx [53, 54, 58–62]

(Cuadro 9). Las modificaciones farmacocinéticas inclu-yen una reducción del aclaramiento plasmático total (porejemplo, con relación a la lidocaína, una reducción del35% de promedio después de los 65 anos) y una prolonga-ción de la semivida de eliminación. Estas modificacionesse explican por el aumento de la grasa (volumen dedistribución), la disminución de la masa muscular y lareducción del aclaramiento hepático. Las diferencias entrela bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína seexplican en parte por sus efectos distintos sobre la vaso-motricidad de los vasos epidurales. Se senala que, enla etapa perioperatoria, la concentración plasmática dela �-glucoproteína ácida que fija los anestésicos localesaumenta después de la 12.a hora postoperatoria.

Durante la raquianestesia, la absorción de la bupiva-caína es más rápida, pero esto no incide en el patrónclínico del bloqueo.

� Período postoperatorioLas complicaciones postoperatorias son más frecuentes

en el anciano (Cuadro 10). Es preferible adoptar una con-ducta preventiva, por ejemplo, vigilando al paciente enuna unidad de cuidados intensivos durante 48-72 horasdespués de una intervención mayor. El diagnóstico de lacomplicación debe ser precoz, ya que en el anciano eltratamiento es más difícil y, a menudo, menos eficaz.

Confusión mentalLa confusión mental (estado confusional, delirio) pos-

toperatoria es una perturbación transitoria y fluctuantedel estado de conciencia. Corresponde a un estado declaudicación temporal y reversible de la función cerebral.Según los criterios diagnósticos considerados (Cuadro11), la frecuencia de la confusión postoperatoria es del5-52% [21, 63–67]. La frecuencia más alta se observa en lacirugía cardíaca, seguida de la cirugía por fractura del cue-llo del fémur y la cirugía de la aorta. Se admite que la

Cuadro 10.Principales complicaciones postoperatorias.

Complicacionescardiovasculares

Fibrilación auricular,insuficiencia cardíaca,insuficiencia coronaria

Complicacionespulmonares

Hipoxemia, broncoaspiración,neumopatía, emboliapulmonar

Complicacionesneurológicas

Confusión mental, accidentecerebrovascular a

Complicacionesuronefrológicas

Retención aguda de orina,infección urinaria,insuficiencia renal aguda

Complicacionesmetabólicas

Hiponatremia, hiperglucemia

a La edad es uno de los cinco criterios de la escala predictiva CHADS2de aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) en caso de fibri-lación auricular (CHADS: insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial,edad, diabetes, antecedentes de ACV).

Cuadro 11.Diagnóstico del síndrome confusional.

Criteriosmayores

Trastornos de la vigilancia (atenciónfluctuante)Comienzo repentinoFluctuación de los signosTrastornos cognitivos (desorientación,trastornos de la memoria)

Criteriosmenores

Fragmentación del pensamientoAlteraciones sensorialesTrastornos de la conducta (agitación,letargo)Trastornos emocionales (irritabilidad)Trastornos neurovegetativos

confusión es menos común tras la anestesia locorregional,pero esto no se ha verificado en todos los estudios [68].

Se caracteriza por la aparición rápida en algunas horaso días (pico en torno al 2.◦ día). El cuadro clínico varíade uno a otro paciente y fluctúa con rapidez en unmismo paciente. La vigilancia está alterada y varía en el



Cuadro 12.Causas y factores que favorecen la confusión postoperatoria.

Enfermedad cerebral Demencia, accidentecerebrovascular, hematomasubdural, status epilépticosubclínico

Anciano frágil

Cardiopatía Insuficiencia cardíaca,trastornos del ritmocardíaco, infarto delmiocardio, emboliapulmonar

Infecciones Neumopatía, infecciónurinaria, septicemia

Trastornos metabólicos Anemia, hiper ohipoglucemia, trastornoshidroelectrolíticos(hiponatremia,hipopotasemia), hiper ohipocalcemia, hiper ohipotiroidismo

Tipo de cirugía Cirugía cardíaca, cirugía deurgencia, cirugía mayor,cirugía de más de 2 horasde duración

Complicacionespostoperatorias

Hipoxemia, hipotensiónarterial, hemorragiaquirúrgica y anemia aguda,retención urinaria, dolor,complicaciones quirúrgicas(peritonitis postoperatoria)

Factores hospitalarios Trastornos del sueno,privación del sueno,inmovilización conataduras, habitación, luz,ruido

Medicamentos Tranquilizantes(benzodiazepinas),morfínicos, medicamentosde acción anticolinérgica,ranitidina, cimetidina,corticoides

transcurso del día: fases de estupor, agitación psicomotrizy períodos de lucidez. La inversión del ciclo nictameral esfrecuente.

La confusión postoperatoria es un factor desfavorableen la evolución inmediata (prolongación de la estan-cia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria) y a largoplazo (mayor mortalidad a distancia) [64]. Aunque se handescrito diversas escalas para detectar los trastornos deconducta postoperatorias, se utilizan poco [69].

En el postoperatorio, numerosos factores favorecen odesencadenan un estado de confusión (Cuadro 12) [66]. Eldelirio depende de la interacción de factores favorecedo-res (preexistentes y detectables) y desencadenantes (dolor,anemia, medicamentos tales como las benzodiazepinas),posibles de evitar o de atenuar. Sin embargo, en la mayoríade los casos no se logra identificar con exactitud ningúnfactor desencadenante.

La confusión mental es fuente de complicaciones:broncoaspiración, desconexión accidental de la perfusiónvenosa, de drenajes, de la sonda gástrica y necesidad decateterismo urinario.

Aunque el desarrollo de un estado de confusión sueleser imprevisible, en un estudio posfractura del cuello delfémur se ha demostrado que la aplicación de medidassimples puede reducir su frecuencia [70]. Se trata de pro-porcionar al paciente sus prótesis auditivas y sus gafas,respetar los períodos de descanso para facilitar el sueno,tratar el dolor y controlar el equilibrio hidroelectrolítico.

Cuando la confusión pone en riesgo al paciente y al per-sonal de enfermería, es necesario indicar un tratamiento

Cuadro 13.Factores favorecedores de la disfunción cognitiva postoperatoria.

Antecedentes Edad: la frecuenciaaumenta con la edadDemencia preexistente:enfermedad de Alzheimer,demencia vascular, otrasenfermedadesneurodegenerativasAlcoholismo

Tipo de cirugía Cirugía cardíaca:circulación extracorpórea ysus consecuenciasCirugía mayor

Tipo de anestesia Anestesia general frente aanestesia locorregionalAgentes anestésicos: sinefecto claramentedemostrado: el propofol yel isoflurano tienen efectosidénticos

Medicamentos con acciónanticolinérgica

Ventilación intraoperatoria Hipocapnia

Hipotensión arterialintraoperatoria

Analgesia postoperatoria Opiáceos, tramadol,nefopam

farmacológico. Las benzodiazepinas deben evitarse, salvoque una abstinencia a éstas sea la causa de la confusión.

El haloperidol es el agente de referencia, en dosis de0,5 mg por vía intravenosa que se repite con intervalos de30 minutos; su acción se verifica a los 10-30 minutos [64].La loxapina se administra por vía intramuscular en dosisde 50-100 mg, que se renueva a las 6-8 horas si es nece-sario. El haloperidol como medida de prevención se harecomendado para pacientes con alto riesgo de desarrollardelirio [71].

Disfunción cognitiva postoperatoriaDespués de una intervención quirúrgica, los pacientes

ancianos o sus allegados suelen referir una disminución delas funciones intelectuales superiores. La disfunción cog-nitiva postoperatoria (DCPO) designa a las modificacionespersistentes de los rendimientos cognitivos, evaluadoscon las pruebas neuropsicológicas [72–77]. Primero fue des-crita tras cirugía cardíaca debido a su frecuencia elevada.Sin embargo, la circulación extracorpórea no es el únicofactor causal y es probable que los mismos factores inter-vengan en los otros tipos de cirugía. La mayoría de losestudios clínicos son difíciles de interpretar debido a ladisparidad de las pruebas neuropsicológicas y a la falta dehomogeneidad de los grupos de pacientes y los tipos decirugía [22, 76].

Los signos más frecuentes de la DCPO atanen a lamemoria, la atención, la concentración, la rapidez de lasrespuestas mentales y motrices y las dificultades de apren-dizaje.

En las primeras 3 semanas, la DCPO afecta a alrededordel 30% de los pacientes después de una cirugía mayory al 7% después de una cirugía menor. La DCPO mejoraentre la tercera semana y el sexto mes. Más allá del sextomes, los resultados de las pruebas psicométricas suelen seridénticos a los obtenidos antes de la intervención [76].

Los factores favorecedores de la DCPO se resumen enel Cuadro 13. El tipo de cirugía influye en la DCPOobservada en la primera semana postoperatoria. Tras unaderivación aortocoronaria se verifica una frecuencia del40-50% [78]. En cambio, a 3 y 6 meses, la frecuencia de laDCPO es independiente del tipo de cirugía.



La naturaleza de los agentes anestésicos no tiene unagran influencia sobre el desarrollo de una DCPO.

En las primeras 3 semanas y en cirugía menor, la DCPOes más común luego de una anestesia general (21%) quede una anestesia locorregional (12,7%). Después de las3 semanas y hasta los 6 meses no hay diferencias entreambas técnicas anestésicas [68].

La influencia de la hipotensión arterial intraoperatoriaen el desarrollo de la DCPO no está claramente demos-trada [72, 76].

Prevención de la enfermedadtromboembólica

Después de los 65 anos, y en comparación con lapersona joven, la frecuencia de la enfermedad trom-boembólica se multiplica por 10-20 [79–81]. En la tríada deVirchow, la edad agrava los tres factores: lesiones parieta-les, estasis venosa e hipercoagulabilidad. Los ancianos seclasifican en los grupos de riesgo moderado o alto de enfer-medad tromboembólica postoperatoria. Esto justifica unaprevención con métodos físicos y anticoagulantes [80, 82, 83].En la profilaxis medicamentosa se usan las heparinasde bajo peso molecular (HBPM), el fondaparinux y laheparina no fraccionada. Las HBPM exponen al riesgode sobredosificación, sobre todo en caso de insuficienciarenal y de bajo peso. Entre las HBPM, la dalteparina es lamenos afectada por la función renal. Cuando el aclara-miento calculado de la creatinina es inferior a 30 ml/min,se recomienda la heparina no fraccionada. El fondapa-rinux (2,5 mg diarios por vía subcutánea) se empieza aadministrar 6 horas después del final de la cirugía y se reco-mienda para la profilaxis posquirúrgica de una fractura delcuello del fémur.

Dolor postoperatorioEl concepto de que la intensidad del dolor sería menor

en el anciano no se ha confirmado en los estudios clínicos.En cambio, puede subestimarse con facilidad y tratarse demanera insuficiente, sobre todo en los servicios de hos-pitalización, en parte debido a la mala observancia de lasprescripciones por el personal de enfermería [84].

Evaluación del dolorLos déficits sensoriales y cognitivos dificultan la evalua-

ción del dolor [85]. En las demencias leves (MMSE ≥ 18),la autoevaluación suele ser posible. Las escalas de valo-ración numéricas y verbales simples son más fáciles deusar que la escala visual analógica (EVA). Si la demenciaes más grave (MMSE < 13), hay que recurrir a la heteroeva-luación [86]. En los pacientes dementes, el dolor se expresamediante modificaciones conductuales: expresión facial,agitación, hostilidad, movimientos del cuerpo, vocaliza-ción. Hay varias escalas de heteroevaluación validadas [85].Sin embargo, debido a su complejidad, son útiles sobretodo en las unidades de estancia prolongada, pero seadaptan menos a su aplicación en una situación agudacomo el período postoperatorio. La escala Algoplus per-mite evaluar el dolor agudo en el paciente incapaz decomunicarse [87] (Cuadro 14). Una puntuación de 2 sobre 5necesita un tratamiento analgésico.

TratamientoEl concepto de analgesia multimodal es aplicable al

anciano [88]. Según la intensidad del dolor, al paracetamolse asocian los analgésicos de nivel 2 y 3. Los efectos secun-darios de los analgésicos son más frecuentes, y a menudoes necesario evitar el nefopam y el tramadol.

Cuadro 14.Algoplus: escala conductual de evaluación del dolor agudo en elanciano con trastornos de la comunicación verbal.

Sí No

1. Semblante:fruncimiento del ceno,muecas, crispación,mandíbulas apretadas,rostro inexpresivo

2. Mirada: ausente,suplicante, llanto,oclusión de lospárpados

3. Quejas verbales:«ay», «me duele»,gemidos, gritos

4. Cuerpo:encogimiento,protección de una zona,dificultad paramovilizarlo, actitudimpasible

5. Conductas: agitacióncorporal, agresividad,aferramiento

Total sí sobre 5

Respuesta para sí o por no a cinco ítems [87].

OpiáceosLas modificaciones farmacocinéticas (disminución del

aclaramiento) y farmacológicas (mayor potencia analgé-sica) de la morfina necesitan una adaptación de las dosis ydel intervalo de administración. Sin embargo, una reduc-ción sistemática de la dosis inicial suele conducir a unainfradosificación. La titulación en la sala de despertar evitaun tratamiento insuficiente. En un estudio efectuado enuna sala de despertar, la dosis media necesaria para obte-ner una EVA inferior a 3 en ancianos y jóvenes es similar,de 0,14 mg/kg y 0,15 mg/kg, respectivamente [89]. Las dosisde las reinyecciones por vía subcutánea y las dosis parala ACP son menores [90]. Por ejemplo, en el caso de lasprótesis totales de cadera, la dosis de morfina subcutáneacada 4 horas según la EVA es de 0,11 ± 0,11 mg/kg frente a0,18 ± 0,18 mg/kg en las personas jóvenes [90]. La vía sub-cutánea usada de forma correcta, respetando las dosis y losintervalos de administración, es tan eficaz como la ACP,cuya aplicación es a menudo difícil en los ancianos [91].

Los efectos secundarios más comunes de la morfina sonlos trastornos disfóricos, la retención urinaria, la seda-ción excesiva y la depresión respiratoria. Debido a laacumulación del metabolito 6-morfina-glucurónido, queproduce un notable efecto depresor respiratorio, hay queevitar la administración prolongada de morfina en casode insuficiencia renal. Uno de los efectos secundarios másfrecuentes es la retención urinaria. La ecografía vesicalfacilita la detección de un globo vesical.

Antiinflamatorios no esteroideosLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no están

expresamente contraindicados [88]. La ventaja del keto-profeno por vía intravenosa es su semivida corta. Lainsuficiencia renal prolonga la semivida de los AINE y,al contrario, éstos alteran la función renal. Están con-traindicados en la insuficiencia renal, en la insuficienciacardíaca y en caso de cirugía mayor. Hay que recordar lainterferencia de los AINE con la warfarina y las HBPM.

Anestesia locorregionalLa anestesia locorregional produce una analgesia eficaz

durante las primeras horas postoperatorias. La analge-sia puede prolongarse con la administración de opiáceospor vía perimedular. La morfina por vía subaracnoidea es



Cuadro 15.Intervenciones más frecuentes en el anciano.

Oftalmología Catarata

Cirugía ortopédica Prótesis de cadera, prótesisde rodilla

Cirugía digestiva Litiasis biliar y suscomplicaciones(colecistitis, litiasis de la víabiliar principal),sigmoiditis, cáncer decolon

Cirugía urológica Resección transuretral de lapróstata, tumor vesical,cateterismo ureteral

Cirugía ginecológica Histerectomía, cáncer demama

Urgencias Fractura del cuello delfémur, fractura de lamuneca, obstrucciónintestinal aguda, herniaestrangulada

Endoscopias digestivasdiagnósticas y terapéuticas(esófago, vías biliares,páncreas, colon)

Radiología intervencionistavascular (coronarias, aortaabdominal, arteriasfemorales, carótidas)

eficaz en dosis de 0,1 mg, pero se usa poco debido a susfrecuentes efectos secundarios (retención urinaria, depre-sión respiratoria tardía, náuseas y vómitos). La acción delsufentanilo es más corta, pero el riesgo de depresión res-piratoria es menor.

En algunos tipos de cirugía, la analgesia continua a tra-vés de un catéter epidural o perinervioso es muy eficaz.Cuando el paciente coopera, la analgesia epidural contro-lada por el paciente es útil para la analgesia poscirugíaprotésica del miembro inferior.

Al igual que en la persona joven, la infiltración de lacicatriz con anestésicos locales de acción prolongada y losbloqueos periféricos, con o sin catéter perinervioso, pue-den aplicarse en función de la experiencia del equipo decirugía y de anestesia.

� Tipos de cirugíaEn el anciano se efectúan numerosos procedimientos

quirúrgicos, endoscópicos o de radiología intervencio-nista. Los más frecuentes se resumen en el Cuadro 15.

La decisión quirúrgica se basa en el estado funcionaldel paciente y no en su edad cronológica, ya que seobtienen buenos resultados en pacientes de edad muyavanzada pero autónomos antes de la intervención. Sinembargo, en los procedimientos que afectan a las reser-vas ventilatorias (cirugía intraabdominal, torácica) o a lafunción del aparato cardiovascular de forma considerable,hay que privilegiar las técnicas no invasivas (toracoscopia,radiología intervencionista) y las intervenciones palia-tivas (cáncer con metástasis). Las cirugías de urgenciaaumentan la mortalidad [92], por lo que se justifican losactos quirúrgicos programados frente a una enfermedadde diagnóstico reciente (litiasis vesicular, hernia inguinal).

Se preferirá la anestesia ambulatoria, incluso en lospacientes ASA 3, cuando el acto quirúrgico no interfiere engran medida con la función cardiopulmonar y el pacienterecibe ayuda a domicilio o puede ser traslado a un centrogeriátrico especializado [5].

“ Puntos esenciales

• El envejecimiento normal disminuye las reser-vas de las funciones vitales del organismo. Lamagnitud de esta reducción no es idéntica entodos los órganos ni sincrónica en el tiempo. Losancianos no forman un grupo homogéneo. El sín-drome del anciano frágil, que afecta a alrededordel 10% de estas personas en un contexto quirúr-gico, aumenta la morbilidad postoperatoria.• Las enfermedades crónicas (cardiovasculares,neurodegenerativas, pulmonares, osteoarticula-res, diabetes) aumentan con la edad y son factoresadicionales de discapacidad en el período periope-ratorio.• Las modificaciones farmacocinéticas y farma-codinámicas necesitan una adaptación de lasdosis y de los intervalos de administración delos medicamentos. Los efectos secundarios de losmedicamentos son más frecuentes y más graves.• En la consulta anestésica se evalúan el estadofuncional, las funciones cognitivas y el grado deautonomía del paciente, que son factores funda-mentales para una convalecencia postoperatoriaexitosa.• En el peroperatorio, el objetivo de la colocacióncorrecta del paciente es evitar las complicacionespor compresión y estiramiento de los nervios peri-féricos, de las articulaciones y del revestimientocutáneo.• La elección de la técnica anestésica influye pocoen la frecuencia de las complicaciones postope-ratorias. Sin embargo, la anestesia locorregional(raquianestesia, bloqueos nerviosos periféricos) espreferible en el paciente que coopera, pues facilitalos cuidados postoperatorios inmediatos.• La frecuencia de las complicaciones postopera-torias es mayor y predominan las complicacionescardiovasculares, pulmonares y neurológicas.• La confusión mental (delirio) es una complica-ción postoperatoria frecuente. El control de losfactores desencadenantes puede limitar su fre-cuencia.• La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO)se observa incluso después de cirugías menores.Regresa en algunas semanas, excepto luego decirugías mayores (cardiocirugía), en cuyo caso per-siste 3-6 meses de promedio.• El manejo del dolor postoperatorio, a menudotratado de manera insuficiente, necesita una valo-ración adaptada al anciano, el entrenamiento delpersonal de enfermería y la aplicación de protoco-los específicos para el paciente geriátrico.

Fractura del extremo superior del fémurLa fractura del extremo superior del fémur (FESF) siem-

pre es grave porque compromete el pronóstico vital, perotambién el pronóstico funcional y social a medio plazo,ya que sólo el 50% de los pacientes recobrará tarde o tem-prano la autonomía previa a la fractura y la mortalidad a1 ano es del 20% [93].

Las FESF se clasifican en fracturas del cuello del fémur(clasificación de Garden) y de la región trocantérea (cervi-cotrocantéreas, intratrocantéreas). El objetivo de la cirugía



es la recuperación del apoyo del miembro inferior lo antesposible, a efectos de evitar las complicaciones por decú-bito. La elección de la técnica quirúrgica depende del tipode fractura (estabilidad, desplazamiento), del estado gene-ral y del grado de autonomía antes de la fractura. Se optaentre la osteosíntesis (tornillo o placa con tornillo de com-presión, tornillo dinámico de cadera, clavo cervical detipo gamma) y sustitución protésica (prótesis cervicoce-fálicas de tipo Moore).

Una FESF debe intervenirse lo antes posible; si elestado clínico lo permite, se recomienda hacerlo enlas 48 siguientes al ingreso del paciente. Una cirugíaefectuada a las 24-48 horas reduce la morbilidad y la mor-talidad [94]. En presencia de insuficiencia cardíaca o de otraenfermedad no estabilizada, un plazo de 72 horas es acep-table.

Para la analgesia durante la cirugía se puede usar ácidoacetilsalicílico, pues el consumo reciente de clopidogrelya no es una contraindicación absoluta [95]. En pacien-tes tratados con antivitamina K, se recomienda aguardar aque disminuya el índice normalizado internacional (INR).Sin embargo, la normalización completa no es necesariay suele bastar un valor de 1,4-1,5.

La elección entre anestesia general y raquianestesiadepende de la costumbre del equipo médico. La raquianes-tesia presenta una ligera ventaja sobre la anestesia generalen el período postoperatorio inmediato (disminución delas trombosis venosas de los miembros inferiores, de lahipoxemia, del estado de confusión), aunque se observaun leve aumento del número de accidentes cerebrovascu-lares [96]. Un mes después de la cirugía, la diferencia entreambas técnicas es insignificante.

La hipotensión arterial vinculada a la raquianestesiapuede prevenirse o atenuarse modificando la técnica.La reducción de las dosis de anestésico local [97], laraquianestesia unilateral o la colocación de un catéter sub-aracnoideo limitan la hipotensión arterial [98].

La transfusión de concentrados de eritrocitos es nece-saria en alrededor del 30% de los pacientes, sobre tododespués de la colocación de una prótesis cefálica. Latransfusión aumenta levemente el riesgo de infección pos-toperatoria [99].

Para la analgesia postoperatoria se puede recurrir albloqueo del nervio femoral, con o sin colocación de uncatéter para la perfusión continua de ropivacaína al 0,2%.

� ConclusiónLa anestesia del anciano es una situación frecuente. El

conocimiento de las modificaciones fisiológicas vincula-das al envejecimiento y la valoración preoperatoria de lascomorbilidades permiten optimizar las técnicas anestési-cas y los cuidados postoperatorios. El estado funcional y,sobre todo, el grado de autonomía del paciente ancianoson factores fundamentales de la decisión terapéutica.

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J.-P. Haberer, Professeur honoraire anesthésie-réanimation ([email protected]).Faculté de médecine Paris Descartes, 15, rue de l’École de Médecine, 75006 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Haberer JP. Anestesia del paciente anciano. EMC - Anestesia-Reanimación 2014;40(1):1-18 [Artículo E – 36-643-A-10].

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