Revisión neumonía paciente anciano.

NAC en Pacientes Ancianos

Esperanza García Navarrete ( Adjunta servicio Urgencias del HAV)

Mª Carmen Aguar ( Adjunta del servicio de Neumología del HAV)

Ángel Castelló Juan ( MIR R2 MFyC del HAV)

Definición NAC:

Proceso infeccioso de la vía aérea distal y

del parénquima pulmonar que produce

respuesta inflamatoria.

Epidemiología:

Más frecuente en varones, fumadores, obesos.

Elevada morbimortalidad.

Causa frecuente de atención en urgencias e ingreso.

La NAC aumenta con la edad.

Cambios fisiológicos y

Envejecimiento

Disminución del reflejo tusígeno y aclaramiento mucociliar.

Sist. Inmunitario Innato y adaptativo.

Situaciones clínicas y sociales: Pérdida dentición

Disfagia

Desnutrición

Institucionalización.

Comorbilidad.

VULNERABLE

PEOR PRONÓSTICO

Conceptos

Anciano: > 65 años.

Anciano frágil: aquel que tiene mayor

vulnerabilidad de sufrir un resultado

adverso ante un factor precipitante

agudo.

Conceptos

Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NCS): aquella que se presenta en pacientes procedentes de:

Residencias

Centros de larga estancia,

H de día,

Centros de diálisis,

Domicilios atendidos por personal sanitario en los últimos 30 días.

Hospitalizados 48 h mínimo, en los últimos 90 días

Anciano SIN criterios

de fragilidad:

Anciano CON criterios de fragilidad:

Persona IABVD

Fragilidad leve

•Edad avanzada

•Independiente o "casi"

independiente ABVD

Fragilidad moderada-

grave

•Dependiente para ABVD

Sin comorbilidad Con cierta comorbilidad Con comorbilidad grave

Sin problemas mentales

ni sociales asociados

No identificado como

anciano frágil.

Polimedicado, demencia,

desnutrición.

Situación de riesgo

social.

En la que el manejo de la

NAC no difiere del

adulto.

En el seno de una NAC

puede aumentar su

grado de dependencia.

Etiología

**Streptococcuspneumonie

**HaemophilusInfluenzae

**Legionella

**Virus gripe en periodo estacional

**Pseudomonasaeruginosa

**Staphylococcusaureus MR

**Enterobacterias BLEE

Etiología: Factores de riesgo para diferentes

microorganismos

Microorganismo Factor de Riesgo

Pseudomona

aeruginosa

Baja frecuencia en

ancianos ( 1-2%)

EPOC grave FEV1<

35%

EPOC >4 ciclos de tto

ATB en último año

Bronquiectasias con

colonización previa

Portador SNG

Ingreso en UCI

Deterioro funcional

Factores de riesgo de

aspiración.


SAMR

Sospechar ante

infiltrados

bilaterales con

cavitaciones.

Colonización

previa.

Gravedad clínica

+ Hospitalización

reciente + ATB iv

previo +

institucionalización

.

Etiología: Factores de riesgo para

diferentes microorganismos


Enterobacterias

y/o Anaerobios

Disfagia, RGE, Antecedentes

de vómitos

Enfermedad Cerebrovascular

Demencia

Sometidos a cuidados de

úlceras por decúbito o

heridas.

Mala higiene y Enfermedad

periodontal.


Para

Enterobacterias

productoras de

BLEE

Edad avanzada.

DM.

Sonda Vesical

permanente.

Hospitalización previa.

Infec. Previa por

Enterobact con BLEE

ITU de repetición.

Administración previa de

ATB.

Diagnóstico

Clínica: Síntomas clásicos menos frec.( patología cr. descompensada, sd confusional, deterioro funcional…)

Ausencia de fiebre, hipoxemia o síntomas respiratorios no descartan Neumonía.

Rx tórax: dxg. En 30% de casos es normal (paciente deshidratado o neutropénico). Repetir en 24-48 h.

Analítica: Bq, H , C , G

Diagnóstico etiológico:

Se recomienda HC en pacientes hospitalizados. ( guias ERS/ESCMD)

Cultivo Esputo.

En ancianos limitado: Obtención de la muestra

Colonización Flora ORL

Ag Neumococo: E > 90%.

Permanece posit. Hasta 3 meses tras Neumonía.

Ag Legionella: S> 90 % para serogrupo I.

Cribado: Escala TRST (Triage Risk Screening Tool)

Edad > 75 años

Funcional ¿Dificultad en la deambulación, trasnferencias o antecedentes de caídas frecuentes?

Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?

Social ¿Vive solo o no tiene un cuidadorcuidador disponible o capacitado?

Fármacos ¿Toma más de 5 fármacos distintos?

Uso de servicios hospitalarios

¿Ha estado en urgencias en los últimos 30 días o ha estado ingresado en los últimos 3 meses?

Recomendación profesional El paciente, a criterio de enfermería, require seguimiento domiciliario por alguna razón documentada.

SI ≥ 2 puntos : Anciano de riesgo

¿Cómo identificamos al anciano frágil?

Evaluar la Gravedad

Criterios de ingreso: SaO2 < 92%

Derrame pleural

Afectación multilobar

Fragilidad

Inestabilidad de patologías asociadas

Utilización escalas de gravedad: PSI-Fine

CURB65/CRB65. Evidencia B.

Criterios de exclusión en

UMCE

Subsidiaria de UCI.

Existencia de cavitación.

Sospecha de Empiema.

Afectación de dos o más lóbulos.

Tratamiento:

Debemos hacernos dos preguntas

¿Tiene factores de

riesgo para

patógenos no

habituales?

¿Es frágil?

Escenario Tratameinto elección Tratamiento alternativo

Paciente sin

fragilidad

Ambulatorio

Amoxi-clav 875/125/mg 8h ó

Cefditoren 400 mg /12h

+

Macrólido ( Azitromicina 500mg, 5 dias ó

Claritromicina 500mg/12, 7-10 d)

Levofloxacino 500 mg/ vo/ 7-10 dias

ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/ 7-10 dias

Ingreso Levofloxacino 500 mg/ 24h /ev

Cefalosporinas de 3ª generación

(ceftriaxona 1g/12h ó cefotaxima 1g/8)

+

Macrólido ( Azitromicina 500/24h ó

Claritromicina 500/12h)

Paciente con

fragilidad

Leve

Amoxi-clav 1g/8h/ev

+

Azitromicina 500mg /24h

Cfetriaxona 1g cada 24

+

Levofloxacino 500mg /24h

(Si neumonía grave)

Moderada/grave Ertapenem 1g cada 24h Amoxi-clav 1g cada 6-8h.

Patógenos no

habituales

Sospecha

aspiración

Amoxi-clav 2g/8h/ev,

Ó

Ertapenem 500 mg/ev/8h

Clindamicina 600 mg /6 h

+

Ciprofloxacino 400mg /12 h.

SAMR Añadir Linezolid 600 mg/ 12h

Vancomicina 15/20 mg kg/8-12h

( Cuidado en IR o combinación con

otros fármacos nefrotóxicos)

Pseudomona

Aeruginosa(Mantener 14-21 días)

Meropenem 1g/8h ó Pipe-tazo 4.5/6h

+

Ciprofloxacino 400mg/12h


+

Aminoglucosidos (amikacina ó

tobramicina)

Conclusiones: Ante una NAC en

el paciente anciano debemos:

1. Identificar y clasificar ( Escala TSRT)al anciano en frágil o no frágil.

Anciano SIN criterios

de fragilidad:

Anciano CON criterios de fragilidad:

Persona IABVD

Fragilidad leve

•Edad avanzada

•Independiente o

"casi" independiente

ABVD

Fragilidad moderada-

grave

•Dependiente para

ABVD

Sin comorbilidad Con cierta

comorbilidad

Con comorbilidad

grave

Sin problemas

mentales ni sociales

asociados

No identificado como

anciano frágil.

Polimedicado,

demencia,

desnutrición.

Situación de riesgo

social.

En la que el manejo de

la NAC no difiere del

adulto.

En el seno de una

NAC puede aumentar

su grado de

dependencia.

Edad > 75 años

Funcional ¿Dificultad en la deambulación, trasnferencias o antecedentes de caídas frecuentes?

Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?

Social ¿Vive solo o no tiene un cuidadorcuidador disponible o capacitado?

Fármacos ¿Toma más de 5 fármacos distintos?

Uso de servicioshospitalarios

¿Ha estado en urgencias en los últimos 30 días o ha estado ingresado en los últimos 3 meses?

Recomendación profesionalEl paciente, a criterio de enfermería, require seguimiento domiciliario por alguna razón

documentada.

CURB 65 Tratamiento

O Riesgo bajo Ambulatorio *

1 Riesgo bajo Ambulatorio *

2 Riesgo bajo/moderado Ambulatorio/UMCE *

3 Riesgo alto UMCE/ Neumo

4-5 Riesgo alto Neumo/UCI

* Si no se objetiva: SaO2 < 92%

Derrame pleural

Afectación multilobar

Fragilidad

Inestabilidad de patología asociadas

2. Evaluar la gravedad.




Pseudomona aeruginosa

Baja frecuencia en ancianos (

1-2%)

EPOC grave FEV1< 35%

EPOC >4 ciclos de tto ATB

en último año

Bronquiectasias con

colonización previa

Portador SNG

Ingreso en UCI

Deterioro funcional

Factores de riesgo de

aspiración.


SAMR

Sospechar ante infiltrados

bilaterales con cavitaciones.

Colonización previa.

Gravedad clínica +

Hospitalización reciente +

ATB iv previo +

institucionalización.


Enterobacterias y/o

Anaerobios

Disfagia, RGE, Antecedentes de

vómitos

Enfermedad Cerebrovascular

Demencia

Sometidos a cuidados de úlceras por

decúbito o heridas.

Mala higiene y Enfermedad

periodontal.

3. Evaluar los distintos factores

de riesgo.


Para Enterobacterias

productoras de BLEE

Edad avanzada.

DM.

Sonda Vesical permanente.

Hospitalización previa.

Infec. Previa por Enterobact con

BLEE

ITU de repetición.

Administración previa de ATB.



4. Considerar la mejor opción de tratamiento, de acuerdo con la posible

etiología y la gravedad de la infección.

Escenario Tratameinto elección Tratamiento alternativo

Paciente sin fragilidad

Ambulatorio

Amoxi-clav 875/125/mg 8h ó

Cefditoren 400 mg /12h

+

Macrólido ( Azitromicina 500mg, 5 dias ó

Claritromicina 500mg/12, 7-10 d)

Levofloxacino 500 mg/ vo/ 7-10 dias

ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/ 7-10 dias

Ingreso Levofloxacino 500 mg/ 24h /ev

Cefalosporinas de 3ª generación

(ceftriaxona 1g/12h ó cefotaxima 1g/8)

+

Macrólido ( Azitromicina 500/24h ó

Claritromicina 500/12h)

Paciente con fragilidad

Leve

Amoxi-clav 1g/8h/ev

+

Azitromicina 500mg /24h

Cfetriaxona 1g cada 24

+

Levofloxacino 500mg /24h

(Si neumonía grave)

Moderada/grave Ertapenem 1g cada 24h Amoxi-clav 1g cada 6-8h.

Patógenos no habituales

Sospecha aspiración

Amoxi-clav 2g/8h/ev,

Ó

Ertapenem 500 mg/ev/8h

Clindamicina 600 mg /6 h

+

Ciprofloxacino 400mg /12 h.

SAMR Añadir Linezolid 600 mg/ 12h

Vancomicina 15/20 mg kg/8-12h

( Cuidado en IR o combinación con otros fármacos nefrotóxicos)

Pseudomona Aeruginosa

(Mantener 14-21 días)


+

Ciprofloxacino 400mg/12h


+

Aminoglucosidos (amikacina ó tobramicina)

Bibliografía:

Guía de consenso para el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad en el

paciente anciano: J. González del Castillo, F. J. Martín-Sánchez,∗, P. Llinares…

Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la

neumonía adquirida en la comunidad: A. Torres *, J. Barberán, M. Falguera et all.

Actualización de la neumonía en el anciano: O. H. Torresa,∗, E. Gil, C. Pachob.

Manejo de la NAC en los servicios de urgencias. Grupo NAC de IINFURG-SEMES: A.J.

Jiménez, J. González del Castillo, F. J. Candel González.

Normativa SEPAR en NAC. 2010

Infecciones Respiratorias. IV Cuaderno de la Sociedad Valenciana de Neumología

Criterios de Ingreso en UCI

Criterios Mayores Criterios menores

Necesidad de VM > 30rpm

Shock con necesidad de drogas

vasopresoras

Indice PaO2/FiO2≤250

Infiltados multilobares

Confusión/ desorientación

BUN > 20 mg/dl

Leucopenia < 4000 mm3

Trombocitopenia < 100000

Hipotermia > 36ºC

Hipotensión TAS<90mmhg

Hipoglucemia

1 Criterio Mayor o 3 menores

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