Presentacin de PowerPoint

Anestesia en la PACIENTE embarazada para procedimientos no obstetricosDr. Alan Ros Cuevas Residente Segundo Ao AnestesiologaHospital General AcapulcoCoordinadora: Dra. Liliana Gabriela Mendoza. Residente Tercer Aos Anestesiologa

1IntroduccinFrecuencia: hasta un 2%

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA2Aumento de las demandas metablicas.Cambios hormonales: aumento de estrgenos, progesterona y betaendorfinasCambios mecnicos debido al crecimiento del tero y las mamas

Tipos de ciruga:Traumatismos Abdomen agudo quirrgico : apendicitis, quistes de ovarioCiruga programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugaCiruga obsttrica: cerclaje cervicalCiruga fetal intrauterina: cordocentesis

Introduccin La incidencia de ciruga no obsttrica durante el embarazo es del 1,5 % al 2 42 % de casos durante el primer trimestre, 35 % en el segundo 23 % en el ltimo trimestre.

El 1,2 % de mujeres en edad reproductiva tienen la prueba inmunolgica de embarazo positiva al ingresar a una ciruga electiva.Introduccin Los riesgos de la ciruga durante el embarazo derivan de: Los cambios fisiolgicos. Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestsicos. La edad gestacional. El tipo, duracin y sitio de la ciruga. La tcnica anestsica. El estado general de la paciente.IntroduccinTIPOS DE CIRUGIANorris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281. Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA5Aumento de las demandas metablicas.Cambios hormonales: aumento de estrgenos, progesterona y betaendorfinasCambios mecnicos debido al crecimiento del tero y las mamas

Tipos de ciruga:Traumatismos Abdomen agudo quirrgico : apendicitis, quistes de ovarioCiruga programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugaCiruga obsttrica: cerclaje cervicalCiruga fetal intrauterina: cordocentesis

El procedimiento de anestesia, independientemente de la tcnica que se seleccione, debe cumplir los siguientes objetivos:

1. Garantizar la seguridad materna. 2. Garantizar la seguridad fetal. a. Controlar la teratogenicidad. b. Evitar la asfixia fetal intrauterina. c. Prevenir el parto pretrmino. Seguridad MaternaEl embarazo induce cambios fisiolgicos en la gestante, los cuales deben ser considerados durante la anestesia y la ciruga. La mayora de estas adaptaciones se deben a los cambios hormonales producidos durante el primer trimestre de la gestacin, al incremento en las demandas metablicas, y a los efectos mecnicos por el aumento del tamao del tero.ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICACAMBIOS FISIOLOGICOSNorris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009 Ante una hemorragia quirurgiaca aguda, la embarazada requerira transfusion mas rapido para mantener el hematocrito por encima de 30%Anemia = Soplos cardiaacos90% de las partirientas en Decubito dorsal tienen obstruccion completa de la vena cava inferiorCompresion aortica. Disminuye el riego utero placentario y renalSindrome de hipotension supina es lesivo para madre y feto . Evitar esta posicion en 2do y 3er trimestre

Gasto cardiaco 20% 5-8 sem 50% 20-25 semCompresin aorto-cava. RV Volumen plasmticoRespuesta alterada a frmacos vasoactivos

Mantener GC y volumen para asegurar flujo UPPodran requerir ms volumen para mantener TAMonitorizar PVC y PAP si es necesarioEfedrina : frmaco de eleccin (propiedades venoconstrictoras)Fenilefrina: si taquicardia, estenosis artica, (frmaco de eleccin ?

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ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICACAMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOSNorris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009 GASOMETRIA- ligero aumento de la PaO2- disminucin de PaCO2- compensacin metablica parcialDificultad para intubar

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Valorar hemograma y coagulacinProfilaxis de TrombVP (vendaje elstico de las piernas en 2 trimestre) 30% de las dosis de AL y anestsicos voltiles

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICACAMBIOS FISIOLOGICOS HEMATOLOGICOSCAMBIOS FISIOLOGICOS SNC

10CAM DISMINUYE 35 Q 40% 8 a 13 semanas de gestacion Influido por la Progesterona y opioides endogenos Aumenta la sensibilidad a agentes endovenosos

Evacuacin, alcalinizacin del contenido: citrato sdico de eleccin.Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2Proteccin va area. Estmago lleno > 18 semANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICACAMBIOS FISIOLOGICOS DIGESTIVOS

11RenalAjustar dosis frmacos Prevencin de ITUANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA

12SEGURIDAD FETAL Teratogenicidad Se define como teratgeno a cualquier agente que cause muerte intrauterina, anormalidades congnitas, dficit funcional o retardo del crecimiento intrauterino.

Los factores considerados como crticos estn determinados por:

1. La susceptibilidad de especie. 2. La dosis administrada. 3. El tiempo de exposicin del feto. En los primeros 15 das de gestacin, se da el fen- meno del todo o nada: se presenta prdida fetal o, por el contrario, el feto es preservado intacto.

Durante la organognesis (del da 15 al 56), se dan alteraciones estructurales y, luego de este periodo, las anormalidades funcionales son las que se presentan segn las particularidades del caso.

Bienestar fetalHipoxia materna hipoxia fetalHiperoxia materna : No efectos nocivos La PaO2 fetal no supera 65 mmHgHipercapnia materna acidosis materna acidosis fetalHipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal:constriccin arteria umbilicalDesviacin a la izquierda de la curva de HbNO HIPERVENTILAR !PHPaO2PCO2HCO3Gestante7.4-7.4785-10327-3321-27No Gestante7.35-7.4560-10035-4524ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICALa PCO2 se reduce a 30 mmHg 12 semana

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA16Preservacin del embarazo riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en ciruga plvica)NO betamimticos de forma profilctica.Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina a partir de la semana 24.Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato de magnesio.Anestsicos voltiles: especialmente indicados por tono uterino. (dosis 0,5 1 CAM ). Evitar ketamina ( tono) y cuidado con neostigmina liberacin de acetilcolina tono uterino (administrarla despus de un anticolinrgico y de forma muy lenta).ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA

17SEGURIDAD MATERNAVIA AEREAUtilizar T.E. mas pequeosIntubacin difcilEvitar intubacin nasotraqueal y sondas nasogstricasestomago llenoCambios fisiologicosANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICAPreoxigenar siempreAdministrar O2 suplementario en sedacin Ajustar Ventilacion Mecanica para mantener PCO2 ~ 30 mmHg

18MEDICAMENTOS EMBARAZOLos anestsicos como los medicamentos inductores, los agentes inhalados e intravenosos, los relajantes musculares, los anestsicos locales, las benzodiacepinas y los opioides, usados bajo condiciones clnicas normales, han demostrado ser seguros y no teratognicos.Las benzodiacepinas durante el embarazo NO HA DEMOSTRADO la presentacin de paladar hendido en el beb.Los opioides, por su parte, atraviesan la barrera tero placentaria, y con su uso crnico, se ha encontrado bajo peso del feto al nacer.La administracin de dosis altas ha reportado disminucin en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, as como bradicardia, la cual mejora con la administracin de atropina La administracin de anticolinesterasas puede producir aumento del tono uterino, y en caso de usarlas, se recomienda administrarlas lentamente.En trminos generales, los agentes anestsicos utilizados durante la ciruga no obsttrica en el embarazo no se asocian a un aumento de las anormalidades congnitas; sin embargo, existe aumento en el riesgo de aborto, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto pretrmino.ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICABienestar fetalDuncan et al: porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% )NO se demuestra anomalas congnitas

24Riesgo de usar frmacos en el embarazo

Categora ACategora BCategora CCategora DCategora XPaladino, M. Farmacologa para Anestesilogos e Intensivistas. Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. .ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICAMidazolam CategoriaDTiopental Categoria CMetohexital Categoria BKetamina Categoria CEtomidato Categoria CPropofol Categoria BHalotano Categoria C

Enflurano Categoria BIsoflurano CategoriaCDesflurano Categoria BSevoflurano Categoria BO. Nitroso Categoria CBupivacaina CCategoria CLidocaina Categoria BRopivacaina Categoria BANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA26Bienestar fetalANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA27Para efectos prcticos de la ciruga, durante el embarazo los casos pueden clasificarse as:

Ciruga electiva: cuando puede ser aplazada hasta 6 semanas despus del parto. Ciruga urgente: en los casos en que, sin poner en riesgo a la madre, se puede diferir hasta el segundo trimestre.

Ciruga emergente: la que no puede retardarse, porque incrementa la morbimortalidad materna, y se debe realizar en cualquier trimestre de la gestacin.

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO ANESTSICO EN LA GESTANTE Evaluacin preanestsica: - Es necesario determinar la edad gestacional. - Se deben explicar los riesgos maternofetales. - Hay que valorar las diferentes opciones anestsicas segn el procedimiento.- Se debe contar con un consentimiento informado. - Debe hacerse una evaluacin por parte de un obstetra. Premedicacin- Es necesario tener un constante control de la ansiedad y el dolor. - Hay que hacer profilaxis para bronco aspiracin (como preparacin para una posible intubacin de secuencia rpida).Monitoreo: - Materno: de oxigenacin, normocapnia, normotensin y euglicemia. - Monitoreo fetal y de actividad uterina (despus de la semana 24). Realizar desplazamiento uterino para evitar la compresin aortocava a partir de la semana 16. Usar, en la medida de lo posible, analgesia regional, para manejar adecuadamente el dolor post operatorio. Se debe hacer tromboprofilaxis farmacolgica y/o mecnica. Despus de la semana 24, hay que verificar la disponibilidad de alguna unidad neonatal en caso de que se presente trabajo de parto pretrmino o cesrea emergente

RIESGOSHipoperfusin tero placentaria (neumoperitoneo)Lesiones uterinas y fetales (trocar) BENEFICIOSanalgesia postoperatoriacomplicaciones heridariesgo de parto prematuroRECOMENDACIONES Diferir ciruga a 2 trimestreUsar tcnica abierta para entrar en abdomenMantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneoMantener presiones de neumoperitoneo bajas (