CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA,...

CIRUGIA NO OBSTETRICA EN CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADALA PACIENTE EMBARAZADA

JUAN JOSE PEÑA BORRAS JUAN JOSE PEÑA BORRAS

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR.SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.

Frecuencia: hasta un 2% TIPO DE CIRUGIA:Traumatismos Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes

de ovario..Cirugía programada que no se puede diferir: c.

cardiaca, neurocirugía..Cirugía obstétrica: cerclaje cervical..Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

TIPO DE CIRUGIATIPO DE CIRUGIA

Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281

Seguridad para dos pacientes

MADRE FETO

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNAPacientes jóvenes y sanas.Pacientes jóvenes y sanas.

Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazoCambios fisiológicos y anatómicos del embarazo

Complicaciones

obstétricas

Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:299-306



Dudas

retrasos diagnósticos

Complicaciones obstétricas

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNA

Abdomen agudo quirúrgico

Leucocitosis (hasta 15000)Dolor abdominal.Cambios en la consistencia al tactoMenor rendimiento técnicas de imagen

Errores o dudas diagnosticasErrores o dudas diagnosticas

> > 1/3 de apendicitis 1/3 de apendicitis fallo diagnostico fallo diagnostico



Dudas

retrasos diagnósticos

Complicaciones obstétricas

Alteraciones en la respuesta a la

anestesia y cirugía

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNA

1. Vía aérea 2. S. respiratorio3. S. Cardiovascular4. Sangre5. S. Gastrointestinal6. Respuesta a agentes anestésicos.

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNAVIA AEREAVIA AEREA

Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares

dificultad para ventilar con mascarilla

dificultad para intubar




Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares





causa importante de muerte materna causa importante de muerte materna

Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160


Utilizar T.E. mas pequeños (6’5)Preparar dispositivos para intubación difícilEvitar intubación nasotraqueal y sondas

nasogástricasActuar como en “estomago lleno”

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIOS. RESPIRATORIO

Elevación del diafragma

Limitación a la expansión del tórax

Elevación del diafragma

Limitación a la expansión del tóraxRespiración diafragmática

Respiración diafragmática

Perdida de la musculatura accesoria

Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.

Perdida de la musculatura accesoria

Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.


↑consumo de o2

disminución de la CFR

menor concentración de HB

↑consumo de o2

disminución de la CFR

menor concentración de HB

DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA


La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12 semana

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

La gasometría normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PO2

- disminución de PCO2

- compensación metabólica parcial

La gasometría normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PO2

- disminución de PCO2

- compensación metabólica parcial


Incremento de la ventilación minuto

Disminución de la CFR

Disminución de la CAM

Incremento de la ventilación minuto

Disminución de la CFR

Disminución de la CAM

INDUCCIÓN INHALATORIA


Preoxigenar siempre Administrar O2 suplementario en sedación o A.L.R. Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30 mmHg

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULARS. CARDIOVASCULAR

COMPRESIÓN AORTO CAVA

Compresión de la cava 13ª semana

Compresión aorto cava significativa 20ª semana









PACIENTE EN DECUBITO SUPINO

HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL



POSICIÓN LATERAL TOTAL

DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA

INCLINAR MESA 30º

POSICIÓN LATERAL TOTAL

DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA

INCLINAR MESA 30º


INCREMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA

Distensión venosa pélvica

sangrado, tromboembolismo, hemorroides.

Distensión del plexo venoso epidural :

riesgo de colocar el cateter en vaso

< del espacio epidural < requerimientos de A.L.

Distensión venosa pélvica

sangrado, tromboembolismo, hemorroides.

Distensión del plexo venoso epidural :

riesgo de colocar el cateter en vaso

< del espacio epidural < requerimientos de A.L.


INCREMENTO DEL G.C.

DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA

20-30% 5ª - 8ª semana20-30% 5ª - 8ª semana 50% 20ª -25ª semana50% 20ª -25ª semana

Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285-291


RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS

Respuesta farmacos β agonistas

> Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso

Los farmacos α agonistas del flujo uterino

Respuesta farmacos β agonistas

> Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso

Los farmacos α agonistas del flujo uterino

Podrían requerir mas volumen para mantener TA

Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras)

Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección ???)

Podrían requerir mas volumen para mantener TA

Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras)

Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección ???)

Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNASANGRESANGRE

ANEMIA DILUCIONAL

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD

LEUCOCITOSIS BENIGNA

El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C.

La < de la viscosidad sanguínea beneficia la perfusión utero placentaria

Se toleran mal las hemorragias significativas

El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C.

La < de la viscosidad sanguínea beneficia la perfusión utero placentaria

Se toleran mal las hemorragias significativas

> Riesgo de trombosis venosa > Riesgo de trombosis venosa

Errores diagnósticos Errores diagnósticos

RIESGO DE ASPIRACIÓN RIESGO DE ASPIRACIÓN

de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI)

- F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona)

- F. mecánicos.

de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI)

- F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona)

- F. mecánicos.

MANEJAR A LAS PACIENTES “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semanaMANEJAR A LAS PACIENTES “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNAS. GASTROINTESTINALS. GASTROINTESTINAL

SEGURIDAD MATERNASEGURIDAD MATERNARESPUESTA AGENTES ANESTESICOSRESPUESTA AGENTES ANESTESICOS

CAM en un 30 – 40% sensibilidad a tiopental, propofol.. Ketamina tono uterino(1ºy 2º t.)susceptibilidad a los AL colinesterasa plasmatica

Gin T. Anesthesiology. 1994 ;81(4):829-32

Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1):73-8.

SEGURIDAD FETALSEGURIDAD FETAL1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS

2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la anestesia en el embarazo

3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a:

4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto

- > incidencia de aborto- >parto prematuro- > mortalidad neonatal- retraso en el crecimiento intrauterino

- > incidencia de aborto- >parto prematuro- > mortalidad neonatal- retraso en el crecimiento intrauterino

Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetalAlteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal

SEGURIDAD FETALSEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS

ANESTESICOSANESTESICOS

1. Fase pre-embrionaria. 0-20 días

2. Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana)

3. Fase fetal: 9ª semana al nacimiento

Los fármacos siguen la ley del “todo o nada”Los fármacos siguen la ley del “todo o nada”

Periodo de máximo riesgoPeriodo de máximo riesgo

Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178-192



Potencial teratógeno: controversiaNo hay estudios extrapolables al hombreDatos provienen de tratamientos prolongadosAnestésicos : grupo B y C (FDA)

Potencial teratógeno: controversiaNo hay estudios extrapolables al hombreDatos provienen de tratamientos prolongadosAnestésicos : grupo B y C (FDA)

No hay ningún fármaco o técnica anestésica que parezca mas seguro o teratógeno que otro.

No hay ningún fármaco o técnica anestésica que parezca mas seguro o teratógeno que otro.



Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA. No hay asociación entre labio leporino y

premedicación con BZD.AAS efecto teratógeno controvertidoPirazolonas efecto teratógeno en 1º t.AINE: cierre precoz DA en 3º t.Codeína efectos teratogénicos en 1º t.



Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S



“La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran mas seguros por los

años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto”

Si se considera necesario recabar información: SITTE (Servicio de Información Telefónica

sobre Teratógenos Español) 913877534

SEGURIDAD FETALSEGURIDAD FETALRIESGO DE PARTO PREMATURORIESGO DE PARTO PREMATURO

En 3º trimestre 5’13% a 7’4% > Cirugía abdominal (manipulación útero)

Anestésicos halogenados efectos beneficiosos Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada

Manipulación del miométrio liberación de prostaglandinas desencadenamiento del parto

Manipulación del miométrio liberación de prostaglandinas desencadenamiento del parto

SEGURIDAD FETALSEGURIDAD FETALRIESGO DE PARTO PREMATURORIESGO DE PARTO PREMATURO

Precaución con:

Es obligado monitorizar la dinámica uterina en postoperatorio de cualquier gestante intervenida de cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª mitad del embarazo

Ketamina efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.)

Neostigmina liberación de acetilcolina tono uterino

(administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

Ketamina efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.)

Neostigmina liberación de acetilcolina tono uterino

(administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

SEGURIDAD FETALSEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETOEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

1. EFECTOS DIRECTOS: efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a menos que el parto se produzca inmediatamente..

2. EFECTOS INDIRECTOS: - hipoxia/hiperoxia materna- hipercapnia/hipocapnia- hipotensión materna/hipoperfusión uterina

- > mortalidad neonatal- retraso en el crecimiento intrauterino

- > mortalidad neonatal- retraso en el crecimiento intrauterino


Hipoxia materna hipoxia fetal..Hiperoxia materna:

- la po2 fetal nunca excede de 65 mm Hg.

- no efectos nocivos sobre el feto.


Hipercapnia:acidosis fetal depresion miocardica fetal…

Hipocapnia:

Hiperventilación G.C. flujo uterino

Alcalosis materna HIPOXIA FETAL.

- constricción de la arteria umbilical

- desviación a la izq. de la curva de disociación de HB

Alcalosis materna HIPOXIA FETAL.

- constricción de la arteria umbilical

- desviación a la izq. de la curva de disociación de HB


HIPOTENSIÓN MATERNA

PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA

COMPRESIÓN AORTO-CAVA

HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA

PROFUNDIDAD ANESTESICA

COMPRESIÓN AORTO-CAVA

HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA

PROFUNDIDAD ANESTESICA


PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA

Vasoconstricción arterial uterina

FARMACOS α ADRENERGICOS

NIVELES PLASMATICOS DE A.L.

NIVELES PLASMATICOS DE CATECOLAMINAS

FARMACOS α ADRENERGICOS

NIVELES PLASMATICOS DE A.L.

NIVELES PLASMATICOS DE CATECOLAMINAS

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICAS

Posponer cirugía electiva en el embarazo excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal

“Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre

Enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el riesgo remoto asociado a anestesia y cirugía

1º trimestre > riesgo de teratogenidad. 3º trimestre > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre

1º trimestre > riesgo de teratogenidad. 3º trimestre > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre


Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica

Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto

No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto

Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto

Mantener intercambio uteroplacentario

Mantener intercambio uteroplacentario

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICASMonitorización fetal y de actividad uterina

- Individualizar la monitorización en cada caso

- Lo ideal es la monitorización perioperatoria continua

- Si no es posible monitorizar pre y postoperatorio

- Se debe contar con personal especializado

- Se debe conocer los efectos de los anestésicos sobre FCF

- Individualizar la monitorización en cada caso

- Lo ideal es la monitorización perioperatoria continua

- Si no es posible monitorizar pre y postoperatorio

- Se debe contar con personal especializado

- Se debe conocer los efectos de los anestésicos sobre FCF

(F.C.F.) (Tocodinamometría)

Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124-126


PREOPERATORIOInformar del riesgo fetal junto con el

cirujano y el obstetra.Premedicar con ansiolíticosProfilaxis de la broncoaspiración

De elección CITRATO SODICODe elección CITRATO SODICO

METROCLOPRAMIDA farmaco seguro

OMEPRAZOL evitar en 1º trimeste

ANTI H 2 evitar en 1º trimestre

METROCLOPRAMIDA farmaco seguro

OMEPRAZOL evitar en 1º trimeste

ANTI H 2 evitar en 1º trimestre

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICAS¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL?

La elección depende en ultima instancia :

< riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna.reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural).mejor control de dolor postoperatorio

< riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna.reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural).mejor control de dolor postoperatorio

< estrés materno.mejor relajación muscular< incidencia parto prematuro

< estrés materno.mejor relajación muscular< incidencia parto prematuro

enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento. experiencia del anestesiólogo.

enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento. experiencia del anestesiólogo.

A. general

A.L.R.


Profilaxis tromboembólica: vendaje elástico de las piernas (2º trimestre)

Posición: decúbito lateral izq.Preoxigenación.


inducción

mantenimiento

Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis.

Manejar a la paciente como “ estomago lleno”

Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis.

Manejar a la paciente como “ estomago lleno”

Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia

Conseguir una adecuada relajación abdominal

Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas.

Monitorización FCF y actividad uterina si es posible..

Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta

Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia

Conseguir una adecuada relajación abdominal

Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas.

Monitorización FCF y actividad uterina si es posible..

Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta


postoperatorio

Monitorización FCF y actividad uterina obligado en c. abdominal y ginecologica (segunda mitad del embarazo)

Analgesia una pobre analgesia comprometer al feto

Compresión aorto cava desplazamiento utero izq.

Profilaxis trombosis venosa.

Monitorización FCF y actividad uterina obligado en c. abdominal y ginecologica (segunda mitad del embarazo)

Analgesia una pobre analgesia comprometer al feto

Compresión aorto cava desplazamiento utero izq.

Profilaxis trombosis venosa.

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICASCIRUGIA LAPAROSCOPICA

BENEFICIOS.

analgesia postoperatoria

complicaciones herida

riesgo de parto prematuro

BENEFICIOS.

analgesia postoperatoria

complicaciones herida

riesgo de parto prematuro

RIESGOS

Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)

Lesiones uterinas y fetales (trocar)

RIESGOS

Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)

Lesiones uterinas y fetales (trocar)

RECOMENDACIONES

Diferir cirugía a 2º trimestre

Usar técnica abierta para entrar en abdomen

Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo

Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

RECOMENDACIONES

Diferir cirugía a 2º trimestre

Usar técnica abierta para entrar en abdomen

Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo

Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

Oelsner G. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):200-204.

Bhavani-Shankar K. Anesthesiology. 2000 ;93(2):370-373.


TRAUMATISMOS

Frecuencia : ~ 10%Principal causa de muerte en EEUUIdénticas consideraciones que en la

paciente embarazada sometida a cirugía

Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37

Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456


TRAUMATISMOS

no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40%

(en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%)

la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria.

la capacidad de compensación metabólica esta reducida

riesgo de shock hipovolémico traumatismos pelvicos

no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40%

(en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%)

la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria.

la capacidad de compensación metabólica esta reducida

riesgo de shock hipovolémico traumatismos pelvicos

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICASTRAUMATISMOSTRAUMATISMOS

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

PARTO PREMATURO

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > infección

RUPTURA UTERINA 100% muerte fetal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA 50 % trauma grave

ABORTO ESPONTANEO

PARTO PREMATURO

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > infección

RUPTURA UTERINA 100% muerte fetal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA 50 % trauma grave

ABORTO ESPONTANEO

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICASTRAUMATISMOSTRAUMATISMOS

El ABC de la reanimación no varia.Reanimación materna = Reanimación fetalViabilidad fetal 25-26 sem. 750 g.

Prioridad para estabilizar la situación materna

Dificultad en IOT PIC medidas para

Aporte temprano O2 TA cruenta.

Evitar compresión aorto cava Accesos venosos > MMSS

Sangrado trauma abdominal/pelvico Monitorización fetal/materna

Restitución enérgica de volumen Examenes Rx

Si hay viabilidad fetal valorar cesarea urgente

Dificultad en IOT PIC medidas para

Aporte temprano O2 TA cruenta.

Evitar compresión aorto cava Accesos venosos > MMSS

Sangrado trauma abdominal/pelvico Monitorización fetal/materna

Restitución enérgica de volumen Examenes Rx

Si hay viabilidad fetal valorar cesarea urgente

Kuczkowski KM. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:145-150

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C.E.C.CIRUGIA CARDIACA C.E.C.

Las cardiopatías 0’5 - 4% Causa importante de mortalidad materna/fetal Las patologías mas frecuentes:

Estenosis mitral Cardiomiopatías

Cardiopatías congénitas Cardiopatía isquemica

Estenosis mitral Cardiomiopatías

Cardiopatías congénitas Cardiopatía isquemica

Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626

CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C.E.C.CIRUGIA CARDIACA C.E.C.

CEC se asocia Retrasar cirugía a 24-28 semanasSi feto maduro cesarea antes de CEC

RECOMENDACIONES PARA CEC

1) Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto

2) Evitar la hemodilución severa.

3) Mantener normotermia o ligera hipotermia

4) Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos

RECOMENDACIONES PARA CEC

1) Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto

2) Evitar la hemodilución severa.

3) Mantener normotermia o ligera hipotermia

4) Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos

Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiol 2002; 15: 285-291

Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%

Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%

CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA,...

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