ANAMNESIS CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombre:Fecha de Nacimiento: Edad:Fecha de Evaluación: Sexo: M ☼ F ☼Dirección:RUT: Teléfono:Previsión: N° Ficha:Motivo de Consulta:

DATOS DEL INFORMANTE

Nombre:Parentesco Madre ☼ Padre ☼ Tutor ☼ Hermano(a) ☼ Otro:

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Antecedentes Pre-natales:

Semanas de Gestación: SemanasCondición Médica de la Madre: Medicamentos: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?: Drogas: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?: Caídas: Si ☼ No ☼ Frecuencia: T. Emocional: Si ☼ No ☼ Frecuencia: Síntomas Pérdida: Si ☼ No ☼ ¿Cuándo?:Enfermedades Asociadas: Preclamsia: Si ☼ No ☼ Diabetes Gestacional: Si ☼ No ☼

Antecedentes Perinatales:

Parto: Normal ☼ Cesárea ☼ Inducido ☼ Fórceps ☼Apgar: 1 ☼ 2 ☼ 3 ☼ 4 ☼ 5 ☼ 6 ☼ 7 ☼ 8 ☼ 9 ☼ 10 ☼

Antecedentes Post-natales:

Peso: Kgs. Talla: Cms.Condición General del Niño:Hipoxia: Si ☼ No ☼ Ictericia: Si ☼ No ☼Incubadora: Si ☼ No ☼ ¿Cuánto Tiempo?:

ANTECEDENTES MORBIDOS DEL USUARIO

Vacunas al Día: Si ☼ No ☼Controles al Día: Si ☼ No ☼Hospitalizaciones: Si ☼ No ☼ ¿Por Qué?Operaciones: Si ☼ No ☼ ¿De Qué?Enfermedades: Epilepsia Si ☼ No ☼ Asma Si ☼ No ☼ Alergia Si ☼ No ☼ TEC Si ☼ No ☼ Convulsiones Si ☼ No ☼ Fiebres Altas Si ☼ No ☼ Otitis Si ☼ No ☼Tto. Médico: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Ha habido o hay alguien en la familia con: Déficit Intelectual Si ☼ No ☼ Epilepsia Si ☼ No ☼ Diabetes Si ☼ No ☼ Asma Si ☼ No ☼ Alergia Si ☼ No ☼ Trastornos de Lenguaje Si ☼ No ☼ Trastornos de Habla Si ☼ No ☼ Trastornos de Voz Si ☼ No ☼ Trastornos de Audición Si ☼ No ☼ Trastornos de Deglución Si ☼ No ☼

DESARROLLO MOTOR

Control de Cabeza: Si ☼ No ☼ Edad:Se sienta solo/a: Si ☼ No ☼ Edad:Gatea: Si ☼ No ☼ Edad:Bipedestación: Si ☼ No ☼ Edad:Pinza Digital: Si ☼ No ☼ Edad:Control E. Vesical: Si ☼ No ☼ Edad:Control E. Anal: Si ☼ No ☼ Edad:

DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Balbuceo: Si ☼ No ☼ Edad:Primera Palabra: Si ☼ No ☼ Edad:Primera Frase: Si ☼ No ☼ Edad:

EN LA ACTUALIDAD…

¿Cómo se hace entender su hijo?: Gesticulando ☼ Gritando ☼ Hablando ☼¿Reacciona cuando lo llama por su nombre?: Si ☼ No ☼¿Voltea con sonidos fuertes?: Si ☼ No ☼Lenguaje hablado que solo entienden los personas que viven con él: Si ☼ No ☼¿Comprende Prohibiciones?: Si ☼ No ☼Utiliza el gesto Hola y Adiós: Si ☼ No ☼

ALIMENTACIÓN

Tipo de Alimentación: Materna: ☼ Artificial: ☼ Ambas: ☼Malos Hábitos Chupete: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?: Mamadera: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?: Onicofagia: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?: Succión Digital: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?: Succión Objetos: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:

ANTECEDENTES ESCOLARES DEL USUARIO

Asiste a: Jardín ☼ Esc. De Lenguaje ☼ Colegio ☼ P.I.E ☼Repitencias: Si ☼ No ☼ Curso: Problemas de Aprendizaje: Si ☼ No ☼

JUEGO

Juega Solo: Si ☼ No ☼Prefiere Jugar con: Niños ☼ Adultos ☼¿Cómo es su Juego? Agresivo ☼ Amistoso ☼

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

CONFIDENCIAL - SOLO PARA USO PROFESIONAL.

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