SEMIOLOGIA:ANAMNESISDr. Walter Caldern GersteinDepartamento de MedicinaHospital Nacional del Centro Ramiro Prial Prial EsSalud - Huancayo.

El Mtodo Clnico

DefinicionesPropedutica: Del griego , antes, y , referente a la enseanza. Enseanza preparatoria para el estudio de una disciplina

Semiologa: griego semi- medio logs- estudio o tratado. ciencia que estudia los signos y sntomas que presentan las enfermedades.

DefinicionesDiagnstico Fsico: diagnostiks- capaz de discernir. Que discierne.Parte de Medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundndose en los sntomas y signos de esta. Arte de distinguir una enfermedad de otra.

DefinicionesSntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional apreciable solamente por el paciente. Sensacin subjetiva.

Signo: Fenmeno, carcter, evidencia objetivo de una enfermedad. Estado que el medico puede reconocer o provocar.

Definiciones

Sindrome: Syndrom - conjunto. Conjunto de signos y sntomas que se presentan simultneamente y caracterizan clincamente un estado morboso

Mtodo clnico Es un mtodo cientifico y tcnico.Modo ordenado de proceder para llegar a un resultado o fn determinado Es la base de la estrategia por la cual se usa el conocimiento abstracto de la enfermedad para llegar al conocimiento concreto del enfermo, a travs de la informacin que se obtenga acerca de su historia personal

Mtodo clnico Primera fase del mtodo cientfico

OBSERVACIN

Mtodo clnico ...Su ejecucin depende de la clase de problema que le plantea el enfermo: queja, sntoma o dolencia.

Estudio del desarrollo espontneo de la historia del enfermo, elaboracin de su biografa, definicin del problema clnico, explicacin diagnstica, pruebas diagnsticas, tratamiento.

Luego de obtener los datos acerca de la vida de esa persona y elaborar con ellos su biografa, en base a sta el mdico tendr que construir en su pensamiento la lgica que refleje lo ms fielmente posible la historia de esa personalidad individualizada.*

La lgica de esta biografa ser confrontada con los modelos tericos de las enfermedades, a fin de obtener una explicacin diagnstica acerca del problema de salud de ese paciente y solamente de l.

Conceptos CLAVEOBSERVACIONyCONSTRUCCION

Conceptos CLAVEObservacinIdentificarDescribirDefinirComparar Clasificar ConstruccinAnalizarSintetizarInterpretar EvaluarPronosticar

Mtodo clnico ...Tres momentos o durante:.- El examen clnico.- El proceso de diagnstico.- La intervencin teraputica

Mtodo clnico ....-Durante el examen clnicoQu debo examinar?: seleccin de un rea de inters, potencialmente observable y que es objeto de anlisisCmo debo examinar?: aplicando procedimientos, tcnicas (I-ExF-ExAx); los hallazgos sern calificados, descritos, clasificados, designados y registrados

Mtodo clnico ....-Durante el proceso de diagnstico: curso del razonamiento lgico tendiente a construir en el pensamiento la explicacin de la historia del paciente.-Dnde se localiza el desorden patolgico?: inicio y extensin, inferir en que parte y a que nivel estructural se inicia, y que otros niveles o componentes del sistema se han comprometido

Mtodo clnico ....-Durante el proceso de diagnstico; curso del razonamiento lgico tendiente a construir en el pensamiento la explicacin de la historia del paciente.-De qu naturaleza es el desorden patolgico?, obliga a dar una explicacin respecto de los procesos que determinan la enfermedad.-Cul ser el curso r del proceso?: pronstico, deducir el curso ms probable

Examen clnico ...Conjunto de acciones y de procedimientos realizados para obtener los datos que permiten conocer la historia de un paciente, reflejarla en la biografa clnica del mismo, y sustentar en base a sta tanto una explicacin diagnstica de su estado actual bajo los efectos de la enfermedad, como una apreciacin pronostica acerca de su futuro personal

Preguntas gua Respuestas a obtener Donde esta la lesin ? Cual es su probable causa ? Que tan extensa es ? Que tan severa es ?

Que se requiere previamente? Comprensin, aplicacin acerca de la Estructura, Funcin y sus alteracionesSIEMPRE

Donde se encuentran las respuestas a estas preguntas?En los:.-Sntomas.-Signos.-Antecedentes --> Explican, predicen

Aqu y ahora

Localizacin, Causa probable, Extensin, Severidad ? Cuando comenz ? Como comenz ? Como evolucion ? Como esta ahora ? A qu lo atribuye ? Qu lo empeora ? Qu lo mejora ? Qu tratamiento recibi ?PREGUNTASINEVITABLEMENTE DEBEN ESTAR CONTESTADASSIEMPRE

Hasta aqu ...Observamos la MEMORIA del paciente --> ANAMNESIS: acto de recordar o adquirir memoria.Cmo? A travs de preguntas Es decir interrogamos --> INTERROGATORIOPorqu? necesitamos precisar L-C-E-S Sin embargo, no es suficiente...

Porque es necesarioObtener informacin completa de cierto atributo, o sea DESCRIBIR cada sntoma, todos sus atributos o caractersticas, como se present y evolucion en el tiempoCARACTERIZAR cada sntoma presenteCmo? PREGUNTANDO acerca de la presencia o ausencia estas caractersticas, e implica conocerlos, comprenderlos, luego interpretarlos, correlacionarlos e integrarlos

Y las preguntas necesarias y suficientes para describir, caracterizar cada sntoma; son las preguntas especficasstas ltimas estn en LOS LIBROS Entonces para conocerlas hay que ESTUDIAR, REPASAR, MEMORIZAR, PREGUNTARNOS ENTRE NOSOTROS, PRACTICAR MUCHO

Donde esta la lesin?Cul es la causa?Que tan extensa es?Que tan severa es?Cuando comenz?Como comenz?Como evoluciono?Como esta ahora?A que lo atribuye?Que lo agrava?Que lo alivia?Que tratamiento recibi?N preguntas especficas para CADA SINTOMA

Preguntas especficasPara qu? caracterizar correcta y completamente los sntomasPor qu? afinan la primera aproximacin, y proporcionan pistas para el diagnostico diferencial

Hasta ahora tenemos...1ro observamos la memoria del paciente: ANAMNESIS, a travs del Interrogatorio ---> Relato = HistoriaLuego observamos las manifestaciones presentes aqu y ahora en su cuerpo, o atravs de l, con nuestros sentidos, o una prolongacin de ellos:Vista: de fuera, o por dentroTacto: palpacin, percusinOdo: auscultacinGusto: raroOlfato: olores caractersticosExmenes auxiliaresExamen Fsico

Importancia de:Interrogatorio = 56 al 62 % Examen fsico = 09 al 17 %, Tecnologa = 20 al 23 % restante.

80%

Necesidades de conocimientoLesin Extensin Severidad:Anatoma: micro y macroFisiologa, bioqumicaCausa:Infecciosa, Inflamatoria, Congnita, Cromosmica, Gentica, Txica, Metablica, Traumtica, Tumoral, Psicolgica, Psiquitrica.

Por qu cada una de ellas? - Razonamiento Cuando comenz ? Como comenz ? Como evoluciono ? Como esta ahora ? A qu lo atribuye ? Puede ser cierto Qu lo empeora ? Qu lo mejora ? Qu tratamiento recibi ?Naturaleza del procesoCausas probablesNaturaleza del procesoFenmenos de CompensacinCausas probables

NO olvidarTODO lo que observemos tiene que estar consignado en la historia clnicaEs decir REGISTRADOCon estas caractersticas

Requisitos del registro cientficoObjetividad: tpicos y atpicos; no inferenciasPrecisin: todas las caractersticas posibles de cada hallazgo, para designarlo, clasificarlo e interpretarloConfiabilidad: coherencia emprica y lgica entre los datos obtenidos en diferentes oportunidades; credibilidadPertinencia: aquellos que vienen al caso; discernirConsistencia: criterios para definir un dato clnico como expresin de un cambio

Entonces el relatoDeber responder explcitamente a las OCHO preguntas operativas, en orden cronolgico (del inicio al momento del examen), y a las preguntas especficas de cada sntoma.Lo escrito deber ser objetivo, preciso, confiable, pertinente, consistente

RazeghiINVESTIGAR

Procesamiento de la informacinInformacinDecisinSntomasAntecedentesSignosDiagnsticoPronsticoTratamientoExploracinClnicaEvaluacinDecisinInduccin DeduccinDescripcin, ComprensinAnlisisSntesis

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Consecuencia lgicaSi los sntomas me los da el pacienteSi yo TENGO que caracterizar los sntomasTENGO que saber mnimo dos cosas:Significado de ese sntomaCaractersticas de ese sntomaY donde esta todo esto? Esto se llama TEORIA*

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Elementos de una HCFiliacinTE-I-FI-CSSPRelatoFBRAASAntecedentesExamen fsicoSON REALESSON HECHOS

Con esos hechos realesTenemos que transformarlos en CONCEPTOS y luego interrelacionarlos

Para elloRequerimos rigurosidad de pensamiento, niveles de evidencia precisos, confiables, crebles, etc.La lgica nos proporciona la herramienta bsica

CONOCERCOMPRENDERAPLICARANALIZARSINTETIZAREVALUAR

HISTORIA CLINICA

LA COMUNICACIN ES TAN IMPORTANTE COMO UNA BUENA TCNICA

DE UNA BUENA INFORMACIONDEPENDE UNA BUENA DECISION

Historia ClnicaDefinicin Importancia

DefinicinDOCUMENTO QUE REGISTRA EL ACTO MDICO ESCRITO O VERBAL Registro ordenado y detallado de datos, anteriores y actuales relativos a una enfermedad.ANAMNESIS Directa Indirecta,Informacin base para el diagnstico de la enfermedad actualInformacin sobre evaluacion de persona sana (/Tamizaje / chequeos)Control de paciente sano.

Anamnesis Indirecta- DesventajasEl ENFERMO no es el informantePercepciones e interpretaciones de la persona que lo acompaa *Nivel cultural e ideas y creencias de l informanteAnsiedad o desintersNivel de empata con el mdico

Objetividad de la AnamnesisSaber interrogar, orientar la bsqueda de datos

No usar terminologa mdica para interrogar sino un lenguaje sencillo y habitual adecuado al nivel cultural del informante

Evitar tomar al pie de la letra palabras del informante sin una traduccin corroborada en su significado real ni aceptar los Dx. que formule como exactos.

DOCUMENTO MEDICO- LEGALCertifica el acto mdico realizadoTambien de otros profesionales de la saludEnfermeras

Atestigua fielmente (Juicios Auditorias)A favor o en contra del mdicoEl grado de responsabilidad que le compete.

CARACTERISTICASSu prctica es obligatoriaEs irreemplazableEs privada y pertenece al paciente; confidencialidad, secreto profesionalEs objetiva y veraz

FINALIDADESPara conocimiento del paciente y de la evolucin de su padecimento, el pronstico y la curacin.Como registro de archivo personalComo registro hospitalario o institucionalPara fines estadsticosPara aplicacin de sistemas de evaluacin del expediente clnicoComo material para publicacin. Por lo anterior, el lenguaje, el estilo y la tcnica de redaccin debern adaptarse a las finalidades propias del documento.

ImportanciaEs el pilar ms valioso para el manejo del paciente (Dx. Evolucion, etc.) Gran utilidad actual y futura para el paciente, el mdico y los miembros del equipo de saludDocumento bse para la Auditora MdicaDocumento legal clave para problemas jurdicos Mala praxis o violacin de principio ticos

FORMAS DE REGISTROFormato impreso, codificado Para marcar con cruces nmeros, los signos y sntomasPuede haber espacios en blanco para llenar Hojas en blanco, para escribir. Con o sin secciones (Pautas conocidas para toda H.C)Cuestionarios, para ser llenados por los pacientes Solo debe ser complemento de la entrevista nunca sustituirla

Historia Clnica Formas de RegistroHistoria Clnica virtual: Uso de la computadora. FIRMA DIGITALProblemas an no resueltosDerechos del paciente: ConfidencialidadSe rompen lmites del secreto mdicoSe puede dar el uso indebidoManipulacin de datosLa justicia requiere registro escrito fiel y en el tiempo real del Acto Mdico.

Exigencias del llenadoH.C. COMPLETAMENTE LEGIBLE, con lenguaje comprensibleSuprimir abreviaturas inventadas y relato de hechos intrascendentesDatos tomados del informante deben traducirse en lo posible, al lenguaje mdico

Exigencias del llenadoRegistrar la informacin completa y detallada de la enfermedad y antecedentes as como todos los datos del exmen y toda indicacin teraputicaRegistrar dia y hora (Horario internacional)Lo que no figura en la Historia Clnica, no se hizo

Exigencias del llenadoNo tarjar ningn dato de la H.C. No borronesLa RECTIFICACIN se anotar a continuacin sealando hora y firma de la persona que rectificaSi se registra una indicacin no propia, sino por orden superior(sobre todo, si es discrepante), se anotar por disposicin de quien se hace.

Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible de un sello. No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas.

Importancia de la toma de informacinLa informacin CORRECTA y ORDENADA, es BASICANO se trata de una acumulacin de datos sin orden ni sentido orientadorSe requiere manejar el arte de la entrevistaUna buena anamnesis orienta a un buen exmen fisico y a un buen diagnostico clnico Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe

Historia clnica: PartesFiliacinRelatoFunciones biolgicasRev. anamnsica por aparatos y sistemasAntecedentesExamen fsicoDiagnsticosPlan de trabajoEvolucionesEpicrisis

Historia clnica: PartesFiliacinIdentificacin: AP-AM-NombresEdad: aos/meses/das/horasSexo: F - MLugar de nacimientoLugar de procedenciaLugar de residenciaOcupacin: actualEstado civil: actualModo de ingreso: CE-EMRaza/Etnia: Funciones: AdministrativaExplicativaPredictivaTODO SIRVE O PUEDE SERVIR

Historia clnica: PartesRelatoSntoma(s) principal(es) en orden de aparicin, del inicio hasta el momento en el cual es examinado (interrogado)SECUENCIA de hechos (no de inferencias)Claro, preciso, coherente, pertinente, confiableSe escucha, se pregunta, se anota, se organiza, grfica, LUEGO se registra

Historia clnica: PartesFunciones biolgicasApetito (hambre): SedSueoOrinaDeposiciones

Tendremos que SABER lo normal = Fisiologa - BioqumicaTendremos que saber lo anormal = Fisiopatologa, Patologapara INTERPRETARLAS

Historia clnica: PartesRevisin anamnsica por aparatos y sistemasSe olvid o me olvideBsqueda sistemtica de sntomas presentes o ausentes de enfermedades prevalentes, importantes, de acuerdo a edad y sexoSistemtica: de arriba hacia abajoSe pregunta, NO es examen fsicoNO se registran los sntomas del problema o enfermedad actual

Historia clnica: PartesAntecedentesLo que antecede, lo que ocurri, lo que paso antes de, porque puede explicar y/o predecirFamiliares: HTA, DM, Asma, Cncer, etc.Personales: fisiolgicos, ginecoobsttricos, patolgicos (mdicos, quirrgicos, traumticos)Ocupacionales (especficas, tiempo)SocioeconmicosHbitos nocivos

Historia clnica: PartesExamen fsicoObservacin cuidadosa, prolija, detallada del cuerpo fsico del enfermo o pacienteCon nuestros sentidos y/o con una prolongacin de ellos Sistemtica, ordenada y correcta: general, regionalTcnicas diversas, posiciones de examenEs razonada y guiada por el problema o sntoma principal (hiptesis)

Historia clnica: PartesExamen fsicoSupone el conocimiento, la comprensin, el anlisis, la sntesis y evaluacin de dos aspectos:Estructura (anatoma)Funcin (fisiologa)Es decir la aplicacin de conocimientos de anatoma y fisiologa.Discernir entro lo normal y lo anormal.Es decir calificar, designar, clasificar, asignar, ordenar, interpretar, correlacionar lo evidente.

Historia clnica: PartesDiagnstico(s)Es resultado (abstraccin, sntesis, y evaluacin) de todo lo anteriorProceso intelectual complejo que partiendo del relato, los antecedentes, los hallazgos del examen fsico, tiende a explicar el proceso mrbido del enfermoUtilizacin de esquemas, diagramas para organizar los hallazgosLuego el anlisis, es decir la interpretacin, correlacin de sntomas y signos

Historia clnica: PartesDiagnsticosSindromeNosologaEtiologaUn buen anlisis produce generalmente no menos de cinco resultados (hiptesis diagnsticas), donde el primero es el ms probable, o el que mejor explica el cuadro clnico del paciente.Encajar la teora a los hechos, NO los hechos a la teora.

Impresin DiagnsticaDiagnstico principalDiagnsticos secundariosDiagnsticos Diferenciales

Plan de TrabajoEn toda Historia ClnicaEspecifica acciones, para confirmar diagnstico y medidas para estabilizar al pacienteEstablece secuencia y prioridadesExamenes de ayuda diagnsticaSolicitud de interconsultas

Evoluciones MdicasAnotar siempre, fecha y hora Resumen del estado actual del pacienteDatos de Funciones vitalesDatos de Funciones fisiologicas, peso, etc.Datos del balance hidrico (Si estuviera indicado)Cumplimiento de las indicacionesDe no ser asi: Poner las causas.

Nota de IngresoHistoria Clnica breve de un paciente ingresante al servicio.Resumen de Anamanesis y motivo de ingresoConsignar datos exactos de filiacin y lo preponderante de la anamnesis y antecedentesExamen fsico general y preferencial segn presuncin diagnostica.Diagnostico clinicoPlan de trabajo inicial

EPICRISISResumen de la H.C.Debe ser entregado al paciente o su familia

RELACION MEDICO - PACIENTE

Relacin mdico - pacienteSupone una doble dimensin.Una est basada en la observacin objetiva de los sntomas, La otra en la captacin intuitiva del significado de las quejas del enfermo. Una de las mayores dificultades del arte mdico es la de saber alternar o combinar estas dos actitudes aparentemente contradictorias

Relacin mdico - pacienteLa primera de estas actitudes, objetivamente, implica observar al enfermo enumerar los signos, ordenarlos y deducir de ellos la existencia o inexistencia de una enfermedad y de qu tipo. Conducta del mdico debe basarse en el principio de Primum non nocere (Primero no daar)

Relacin mdico - pacienteLa segunda, , comprensiva, implica una comunicacin intersubjetiva, una identificacin con el enfermo visto desde su interior. El mdico busca en su propia persona el eco del sufrimiento de su paciente y, de este modo, le encuentra sentido; mecanismo ste denominado "resonancia afectiva, a veces empata

Entrevista: clavesLugar donde se desarrollaManejo del tiempoActitud y preparacin profesionalContacto inicialTrato ms adecuado para cada pacienteRESPETOSaber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevistaSaber qu preguntarNo influir en las respuestasTomar notasLenguaje gestualDelicadeza al examinarBioseguridadDisponer de lo necesarioInformarDespedida

AutoevaluacinMomentosAperturaReunin de informacinCierre HabilidadesDe facilitacinDe relacinEducacinFlujo

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EctoscopiaExamen o inspeccin externos de las caractersticas de una parte del cuerpo o de un rgano.Objetivo: Lesin -Causa-Extensin -SeveridadPrincipios: A que se parece reconocimiento de patrnSi esto es as entonces es probable que Es ms deductiva que inductiva

Examen anamnsico: Identidad personalExamen del problema clnico actual

Historia Clnica

Pero cmo se hace?Usualmente son dos personas que se comunicanUna no sabe lo que tiene (el enfermo) y la otra tampoco (en la mayora de los casos), pero sabe como abordarlaEs por tanto una relacin asimtrica, donde una sabe ms que la otra, y por eso nos buscan (porque dedicamos tiempo en aprender)La tcnica bsica es la de la ENTREVISTAElla tiene un inicio, un curso y discurso, un consenso y un fin, pero con un propsito, finalidad, a travs deL interrogatorio.

Hasta ac tenemos dos temasSi lo tenemos que hacer interrogando al enfermo a travs de la entrevista, entonces sabremos COMO preguntarRegla general: no hagas a otro lo que no quieres que hagan contigo

Examen anamnsicoEn la mayora de los casos es el propio paciente quien hace su propia anamnesis, bajo la orientacin del examinadorEs l quien nos proporciona sus sntomas y otros datos pertinentes acerca de su historia con los cuales intentaremos explicar su problema de salud

Examen anamnsicoObjetivosTcnicas operacionalesDificultades durante el interrogatorioProcedimiento del examen anamnsico

Examen anamnsicoObjetivosConocer la historia de una persona Conocer y explicar en el curso de su vida y sus actividades, l as posibles causas de su enfermedad Se basa en conocimientos tericos sistematizados y asimilados previamenteDe este proceso surgen hiptesis explicativas Es longitudinal

Examen anamnsicoTcnicas operacionalesDialogo sistematizado, orientado a la bsqueda de datos de inters clnicoHacer preguntas, indagaciones o averiguaciones pertinentes respecto de la historiaEl medico no pregunta ni registra datos obtenidos con la mente en blanco.Anticipacin a los hechos

Examen anamnsicoDificultades durante el interrogatorioObligacin de obtener todos los datos relevantesForma de comunicacin humanaEsfuerzo del paciente para describir sus sensaciones o experiencias inusuales Trminos y sentido de las palabras que usa el pacienteRecuerdo, olvidos intencionales o noActitud del interrogador o del mdicoPreguntas sencillas, claras, especficas

Examen anamnsicoProcedimiento del examen anamnsicoToda historia personal, patolgica, clnica, tiene una lgica, un desarrollo real, por lo tanto, El orden que sigue el interrogatorio debe responder a la lgica de acontecimientos de la vida de una personaDesde su situacin social dentro de la cual se ha formado y vive, hasta su situacin actual perturbada por la enfermedad

ClaveCada rea debe ser examinada y analizada en el momento adecuado y con la amplitud que corresponda

Examen de la identidad personalreas del examenNombreSexoEdadEstado civil Motivo de la atencin mdica actualProcedimiento del examenPueden darnos indicios lgicos sobre la naturaleza del proceso

Examen de la historia socialreas del examenCondiciones econmicas y culturales de la comunidadCondiciones de vida del grupo familiarCondiciones de trabajo o el estudioProcedimiento del examenSe buscan enfermedades prevalentes, salubridad, etc.

Examen de la historia medica socialreas del examenEnfermedades prevalentes en la comunidadEnfermedades familiares y hereditariasProcedimiento del examenSe buscan enfermedades importantes, agudas y crnicas, transmisibles; indicios

Examen de la historia mdica actualreas del examenProblema actual: queja, dolencia, sntoma(s)Procedimiento del examen: conocimiento previo; conocer la ndole del problema presente, describir, precisar, evolucinExposicin libre y espontnea; 1ras hiptesisPrecisin de conceptos, aclaracinAnlisis de sntomas: inicio, principal (1ro. 2do)Perfil evolutivo de la enfermedad: cambios, descripcin de c/u, todoPretendemos delimitar el problema, explicarlos; ltima parte de su historia personal: hiptesis, modelo

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