ANAMNESIS PSICOLÓGICA

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ANAMNESIS PSICOLÓGICA I.Datos personales: Nombre: Mariel Cristina Díaz Jiménez Fecha de Nacimiento: 25 de Julio- 1998 Edad: 17 años Raza: Blanca Lugar de nacimiento: Trujillo- La Libertad Grado de instrucción: Secundaria Incompleta-Estudiante Estado Civil: En relación Religión: Católico Idioma: Castellano Número de Teléfono: 978798601 Padres: Sus padres siguen con vida pero son separados. Vive con: Su mamá, su hermana y su sobrinita. Fecha de entrevista: 21-06-2015 Entrevistador: Claudia Guanilo Fernández II.Observación Física y Comportamental: La paciente Mariel Díaz Jiménez de 17 años de edad es de contextura delgada y pequeña estatura, sus ojos son de color marrón claro, su cabello es de color negro y lacio (largo) y es muy joven, la paciente al momento de la entrevista vestía un pantalón jean de color azul, un polo azul manga larga y unas zapatillas negras, ella se encontraba cómoda con lo que traía puesto ya que solo se encontraba en casa haciendo sus tareas, en su aspecto físico mostró tranquilidad al inicio de la

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anamnesis psicológica de un paciente!

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Page 1: ANAMNESIS PSICOLÓGICA

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I.Datos personales:

Nombre: Mariel Cristina Díaz Jiménez

Fecha de Nacimiento: 25 de Julio- 1998

Edad: 17 años

Raza: Blanca                           

Lugar de nacimiento: Trujillo- La Libertad

Grado de instrucción: Secundaria Incompleta-Estudiante

Estado Civil: En relación                  

Religión: Católico

Idioma: Castellano

Número de Teléfono: 978798601

Padres: Sus padres siguen con vida pero son separados.

Vive con: Su mamá, su hermana y su sobrinita.

Fecha de entrevista: 21-06-2015

Entrevistador: Claudia Guanilo Fernández

II.Observación Física y Comportamental:

La paciente Mariel Díaz Jiménez de 17 años de edad es de contextura delgada y pequeña estatura, sus ojos son de color marrón claro, su cabello es de color negro y lacio (largo) y es muy joven, la paciente al momento de la entrevista vestía un pantalón jean de color azul, un polo azul manga larga y unas zapatillas negras, ella se encontraba cómoda con lo que traía puesto ya que solo se encontraba en casa haciendo sus tareas, en su aspecto físico mostró tranquilidad al inicio de la entrevista y nervios en ciertos momentos ya que tenía un poco de vergüenza por lo que iba a comentar en la primera sesión.

Al iniciar la evaluación, la examinada mostró disposición para colaborar siendo amable y alegre comentando sus datos personales, reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró tímida, avergonzada y un poco temerosa. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

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III.   Motivo de consulta:

La paciente llegó a consulta debido a un estado de ánimo muy bajo, pues para ella esto se manifiesta como una ‘‘depresión’’, refiere que esto se debe tras la ruptura de su relación con su ex pareja y frente a esto se acumula la mala relación que lleva con sus padres, ellos no la ayudan a superarlo y en vez de hacerlo le gritan y la castigan. Así mismo manifiesta que se siente muy mal y cree que nadie la comprende, ella refiere que está tratando de ayudarse y salir adelante de todos estos problemas, los cuales causan en ella una gran preocupación y mucho dolor sentimental.

IV.   Problema actual:

La evaluada refiere que a finales del año pasado (2014) tuvo una relación de 5 meses con alguien (Jassiel) que consideraba su ‘‘amigo’’. Ellos antes de esta relación fueron mejores amigos y ella refiere que se fueron tratando un poco más de lo normal y sintieron que su relación no solo era amical sino que podían intentar avanzar más, y lo hicieron, ellos mantuvieron una buena relación todo el tiempo que estuvieron juntos. De pronto él empezó a estar muy raro y ella lo notaba, pero trató de no tomarle importancia, entonces comenzó a escuchar rumores de una posible infidelidad pero ella no lo creía ya que supuestamente lo conocía mucho por todo el tiempo que mantuvieron una gran amistad, pero pese a eso ella empezó a dudar y a sospechar y trató de controlarse para poder comprobarlo. Un día escuchó que todos esos rumores eran verdad y se cansó de escuchar todas esas cosas, entonces le reclamó y exigió la verdad, él muy tranquilo y sin vergüenza de nada aceptó que era verdad y en ese momento él le dijo: ‘‘no podemos ser algo más que amigos es mejor terminar. Además estoy conociendo a alguien más’’. Mariel llena de dolor y rabia solo atinó a llorar y no pudo decir nada, luego de lo sucedido llegó a su casa muy mal y se echó a llorar, estuvo así durante una semana y no quería ir al colegio pero sus padres sin mostrar preocupación alguna ni siquiera le preguntaban cómo se encontraba tras lo ocurrido y solo la llenaban de gritos e insultos para obligarla a ir al colegio. Ella refiere que con mucha pena y sin ganas de nada iba al colegio, pero en su salón de clases se encontraba él ya que estudiaban juntos, Mariel trataba de no darle importancia a las burlas de sus compañeros y se aislaba de todos, manifiesta que no tenía el apoyo moral de nadie y se sentía sola, sentía que todos se reían de ella y ni siquiera les importaba su situación.

Ese mismo año terminó el colegio y trató de ir superando esta ‘‘traición’’ como ella lo llamaba, pero a pesar del tiempo que pasó aún sigue enamorada de él y refiere que no puede superar esa situación tan difícil que le tocó pasar, refiere que siempre se acuerda de él y después de lo ocurrido ya no pudo tener otra relación por miedo a que le suceda lo mismo, ya no confía en la personas tan fácil y se ha vuelto muy fría pese a eso, le gusta estar sola y es poco sociable. Así mismo refiere que antes de esta relación con Jassiel tuvo dos más y en las anteriores le fue igual pero duraron menos tiempo y esta es la que más le ha afectado, es su tercera decaída tras una relación y ella espera que sea la última porque manifiesta que debido a esto ella cambiará y todo será diferente a partir de ahora.

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V.Hipótesis:

Mariel al parecer presenta un cuadro de depresión leve, el cual se va haciendo más grave a medida que ella se aferra al pasado y no puede llegar al presente.

Mariel presenta este cuadro de depresión debido a las malas experiencias amorosas que vivió, lo cual causa en ella una gran preocupación y dolor sentimental al sentir que depende de ello para poder seguir adelante.

Mariel se siente mal cada vez que recuerda el pasado, lo que hace que su problema se agrave con los problemas familiares que vive a diario, producto de la mala comunicación que entabla con su familia lo que provoca un cuadro depresivo.

Mariel tras tres fracasos amorosos se muestra insegura de sí misma y se siente sola en todo momento, esto se da siempre que tiene recuerdos pasados los cuales afectan su futuro y la llenan de dolor.

Según Calderón (1998) una de las causas de depresión es atribuida al factor genético, ya que algún tipo de depresión puede ser heredada.

Las causas psicológicas son un factor determinante en los tipos de depresiones neuróticas, llamadas también reactivas, las cuales están muy relacionadas con el término distimia; ya que en las distimias como en las neurosis "...los factores emocionales desempeñan un papel preponderante, presentándose desde los primeros años de vida determinados rasgos de personalidad tan profundamente enraizados en el modo de ser del individuo que se aprenden a través de la estrecha relación y la dependencia respecto de los miembros de la familia" .

La pérdida de un ser querido puede llegar a hacer sentir diferentes estados de ánimo en el transcurso del período de duelo, los cuales son: la negación al principio, a perder a alguien y desesperación; depresión; ira contra el objeto perdido y finalmente aceptación.

Otra de las causas desencadenantes, es la pérdida de una situación económica, la cual causa problemas en la relación de la persona con los demás, así como también la pérdida de poder provoca descontrol e inseguridad en la persona; un factor primordial que origina la depresión neurótica es la pérdida de la salud ya sea por enfermedades con peligro de muerte, cáncer o sida; enfermedades que originan incapacidad física; también por enfermedades que determinan alteraciones estéticas, ya sea por ejemplo por quemaduras que requieren operaciones, o enfermedades que afectan la autoestima.

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Historia Familiar:

La evaluada es natural de Trujillo- La Libertad. La paciente refiere que su relación familiar siempre fue un poco conflictiva, su mamá (Leticia Jiménez) a sus 53 años sufre de depresión y tiene fuertes recaídas, lo que ocasiona que no se lleven muy bien y la mayoría de veces discuten, su papá (Víctor Díaz) no vive con ella ya que trabaja en Pacasmayo- La Libertad y solo llega a visitarla los fines de semana o los días que tiene libre, la relación con su papá no es tan buena debido a que no lo ve todos los días y no tiene la suficiente confianza para contarle lo que le pasa. Mariel tiene una hermana (Susan) de 24 años, la cual tiene su hija (Valentina), Susan y su mamá viven con ella y ya que las tres son mujeres hay mucho conflicto entre ellas, la mayoría de veces pelean y nunca se escuchan, la mamá de Mariel se frustra mucho y casi nunca puede estar tranquila. Mariel a veces se siente mal debido a que necesita que alguien la escuche y ni siquiera puede conversar con su hermana, es por eso que prefiere estar sola y refiere que no le gusta incomodar a nadie. La depresión de su mamá se debe a que siente que tiene toda la sobrecarga de un hogar sola y la mayoría de veces parece que ella es la que mantiene su hogar, otra causa de que se dé esto es la vida que tuvo de pequeña y es por eso que se desatan estos cuadros de depresión. La depresión de su mamá a veces es tan fuerte que tiene que tomar pastillas para tranquilizarse y dormir, ya que los doctores dicen que es una enfermedad nerviosa y tiene que ser tranquilizada, la mamá de Mariel hasta se ausenta de su familia por días al estar dopada. Mariel trata de ayudarla en los quehaceres del hogar para que todo esté ordenado en casa y su mamá pueda mejorar, siempre se recupera rápido pero por cualquier pequeña cosa que pase la señora se frustra y regresa a ese cuadro depresivo de nuevo. Debido a estos sucesos la relación familiar de esa casa empeora cada vez más y se destruye poco a poco.

VI. Conclusiones:

Mariel presenta un cuadro de depresión producto de fracasos amorosos y conflictos familiares acumulados.

Los problemas familiares que vive diariamente Mariel, afectan sus relaciones sociales y su autoestima.

Mariel es dependiente emocional y depresiva.

El ambiente en el que vive Mariel no la dejan desenvolverse como debe y se aísla de todo lo que la rodea, su mayor preocupación son sus problemas.

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ANEXOS: EXAMEN MENTAL

I. DESCRIPCIÓN GENERAL:

    a) Apariencia:

La paciente de 17 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro y laceo. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos se notaban un poco resecas por lo que se encontraba un poco con malestar, también se le notaba cansancio, sueño y sus ojos estaban hinchados producto de los llantos que tenía.

  b) Comportamiento y actividad motora:

La paciente mostró ser amable y cordial en el primer momento de la entrevista, luego cuando se entró más a fondo se comportó un poco tímida pero mientras transcurría la entrevista se soltó. Se le pudo percibir tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleó

    c) Actitud hacia el examinador:

La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información íntima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.

II. HUMOR Y AFECTO:

    a) Humor:

El humor de la paciente mostraba mucha tranquilidad y a la vez preocupación que iba a acompañada de sudoración.

    b) Afecto:

     Su afecto era normal pues era congruente con su humor.

    c) Propiedad:

Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.

III. LENGUAJE:

La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado y en ocasiones se quebró la voz producto del llanto que manifestaba.

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IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS:

   La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.

V. PENSAMIENTO:

Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde adecuadamente a las preguntas planteadas.

VI. SENSORIO Y COGNICIÓN:

    a) Alerta y nivel de conciencia:

La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

    b) Orientación:

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, en que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.

  c) Memoria:

La examinada responde sin ninguna dificultad,  ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudió y cuestiones personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país.

    d) Concentración y atención:

En cuanto a la concentración, al realizar las preguntas debidas de acuerdo a la entrevista estuvo muy atenta, prestó atención en todo momento y colaboró durante toda la sesión.

VII. CONTROL DE IMPULSOS:

   La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSIGHT:

Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD:

La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además puede informar su situación de una manera apropiada y clara.

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FOTO CON MARIEL