INTERROGATORIO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

EQUIPO 4 GRUPO 1113

INSTRUMENTACIÓN I

Alumna: Zaret Sahar Barón

Alcantar

Concepto

Consiste en hacer al paciente o terceras personas una serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o enfermedad, tanto el individuo como de sus familiares.

DIRECTA – Con el paciente

INDIRECTA – Terceras personas

¿Cómo es la comunicación?

PRIMARIO – Información para el

diagnóstico

SECUDNDARIO – No verbal

TERCIARIO – Sentimientos del paciente

CUATERNARIO – Sentimientos del

entrevistador

NIVELES DE

COMUNICACIÓN

1. COMUNICACIÓN CON EL

PACIENTE

2. PADECIMIENTO

ACTUAL

3. ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLÓGICOS,

FARMACOLÓGICOS Y

ALÉRGICOS

APP

Parte vital de la anamnesis. En esta parte se deben precisar las

enfermedades, cirugías, tratamientos, traumatismos y transfusiónes

de sangre que haya recibido el paciente. Por supuesto se señalarán

solo las más significativas.

Podría preguntarse: “¿Qué enfermedades ha tenido?”, “¿Qué

operaciones le han practicado?”, Preguntar si tuvo algún problema en

las operaciones o con los anestésicos.

Es convencional registrar si se padecieron enfermedades específicas

frecuentes, en particular ictericia, anemia, tuberculosis, fiebre

reumática, diabetes mellitus, bronquitis, infarto del miocardio,

accidente vascular cerebral, epilepsia, asma y problemas con la

anestesia.

Debe interrogarse también respecto a vacunaciones, exámenes

médicos, pruebas de detección (Papanicolaou) y embarazos.

Antecedentes farmacológicos

Preguntar que medicamentos ha tomado, comolos ha tomado, si toma medicamentos alternativos(herbolaria) y también si toma el medicamentoadecuadamente.

Se puede preguntar:

• ¿Qué medicamentos toma el paciente?

• ¿Qué medicamentos se le prescribieron yqué otros remedios toma?

• No olvidar, las inyecciones de insulina, lostratamientos tópicos y los inhaladores (lospacientes pueden considerar que no son fármacos).

• ¿Ha consumido alguna droga recreativa, ycuál?

Alergias

Es importante obtener una descripción exacta

y detallada de las respuestas alérgicas a

fármacos y otros alérgenos potenciales como

es el alimento.

Debe preguntarse al paciente si es alérgico a

algo y de manera específica si es alérgico a

algún ingrediente activo.

Preguntar si es fuma y/o toma alcohol.

4. ANTECEDENTES

FAMILIARES Y SOCIALES

Antecedentes familiares

Detectar las enfermedades que han afectado a familiares, dada la contribución genética. ¿Cuántos familiares tiene?

¿Viven aún sus padres? Si no es así, ¿qué edad tenían cuando murieron? ¿De qué murieron? ¿Sufrieron alguna enfermedad importante?

¿Tiene hermanos, hijos, nietos?

¿Existe alguna enfermedad en la familia? (En los padecimientos genéticos raros hay que considerar la posibilidad de consanguinidad: puede reconstruirse un árbol genealógico.)

¿Existen algunos padecimientos que “se den en la familia”?

Antecedentes sociales

Resulta vital comprender los antecedentes del

paciente y el efecto que su enfermedad tiene

en su vida y en la de su familia. Ocupaciones

particulares tienen riesgo de ciertas

enfermedades, de manera que es importante

elaborar una historia laboral completa. Deben

hacerse las siguientes preguntas:

¿En qué trabaja? ¿Qué es lo que hace en su

empleo?

¿Qué otros trabajos ha desempeñado?

¿Con quién vive? ¿Está sana su pareja? ¿Quién

más vive en su hogar? ¿Qué tipo de casa

Otras preguntas…

¿Tiene dificultades financieras?

¿Quién hace las compras, el lavado de la ropa, la limpieza del hogar, los baños, etc.?

¿Qué cosas no puede realizar por su enfermedad?

¿Cómo afecta a su cónyuge, a su familia?

¿Sale mucho de casa? ¿Qué tanta movilidad tiene? ¿Qué tan lejos puede caminar? ¿Su casa tiene escaleras?

¿Cuáles son sus pasatiempos?

¿Qué tanta ayuda doméstica tiene? ¿Tiene quién le ayude en casa, como servicio de alimentos a domicilio? ¿Qué modificaciones se han hecho a la casa?

¿Tiene mascotas? ¿Están sanas?

Antecedentes de viajes

Considerar las siguientes preguntas cuando

se realiza el interrogatorio de viajes del

paciente:

¿Ha salido del país? ¿A dónde? ¿Cuándo?

De camino, ¿hizo alguna parada? ¿Dónde?

¿Qué sitios visitó? ¿Eran rurales o urbanos?

¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.?

¿Estaba sano mientras estuvo ahí?

¿Se le aplicaron vacunas específicas?

5. INTERROGATORIO POR

APARATOS Y SISTEMAS

Abordar síntomas que el paciente no expreso en el interrogatorio del padecimiento actual

Geadle Jonathan, Historia clínica y exploración física en una mirada, Ed.Mc GrawHill, 2da Edición, Mexico, 2009, pág. 19

•Estado general

•Peso

•Apetito

•Fiebre

•Diaforesis

•Escalofríos

GENERAL

•Cefaleas

•Ataques

•Desmayos

•Caídas

•Debilidad

•Inestabilidad

•Temblor

•Visión

•Olfato

•Audición y gusto

SISTEMA NERVIOSO

•Dolor torácico

•Disnea

•Ortopnea

•Disnea paroxística nocturna

•Edema maleolar

•Palpitaciones

•Colapsos

•Tolerancia al ejercicio

CARDIOVASCULAR

•Exantema

•Nodulos

•Prurito

•Equimosis

PIEL

•Debilidad

•Rigidez

•Inflamación/dolor articular

•Movilidad

MUSCULOESQUELÉTICO

•Disuria

•Hematuria

•Polaquiuria

•Ciclo menstrual

•Función sexual

GENITOURINARIO

•Náusea

•Vómito

•Diarrea

•Dolor abdominal

•Sangrado Rectal

•Cambios en el hábito intestinal

GASTROINTESTINAL

•Tos

•Disnea

•Hemoptisis

RESPIRATORIO

6. ¿EL PACIENTE ESTÁ

ENFERMO?

Habilidad importante en un medico es la

capacidad de reconocer si un paciente esta

enfermo.

Las enfermeras y médicos experimentados

pueden sentir cuando un paciente está

enfermo de gravedad sin identificar

anormalidades objetivas.

Se guían a través de los signos vitales

Vías

respiratorias

-> Vías respiratorias permeables

-> Respira con facilidad y su manera de hablar es normal y cómoda

-> Estridor

-> Respira de forma

*lenta

*rápida

*ruidosa

*dificultad

-> Frecuencia respiratoria

-> Patrón Cheyne-Stokes

-> Sibilancias

-> Uso de músculos accesorios

-> Al hablar hay falta de aire.

Circulació

n

Verificación de la circulación adecuada

-> Porciones periféricas del cuerpo

-> Cianosis (central/periférica)

-> Pulso normal/bajo

-> Taquicardia, braquicardia

-> Hemorragia obvia

-> Hipotensión, hipotensión postular

Coloración

-> Color del paciente

*Pálido

* Cianótico

* Gris (cianosis+palidez)

-> Temperatura (fiebre/hipotérmico)

* Frío y diaforético

* Sudoroso

* Vómito

Conciencia

-> Uso de facciones en la cara

-> Respuesta a voz u ordenes

-> Reacción al dolor

-> Postura

*Movimiento de extremidades

-> Movilidad

* Normal

* Inquietud

* Paralización

-> Comodidad

-> Nivel de conciencia (uso de escala de coma Glasgow)

<HREF="HTTP://TODANOTICIA.COM/47322/AMERICA-LATINA-TIENE-7-MILLONES/" TITLE="AMÉRICA LATINA TIENE 7

MILLONES DE NIÑOS DESNUTRIDOS">AMÉRICA LATINA TIENE 7 MILLONES DE NIÑOS DESNUTRIDOS</A>

De 49 meses de edad, es llevado por su madre a la consulta, pues ha

presentado desde hace 2 meses, evacuaciones sueltas, de mal olor y

abundantes, acompañadas de moco sin sangre, esteatorreicas

alternadas con periodos de estreñimiento. Presenta dolor abdominal de

tipo cólico asociado a borborigmos, flatulencia, pujo y tenesmo rectal.

Peso 12 kg. Talla 90 cm

PANCHITO