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HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento médico-legal ordenado que surge del contacto entre
los profesionales de la salud y el PUC.
En ese “instrumento” ( supera al concepto “documento” ya
que el soporte puede ser vario ) se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La historia clínica es un “instrumento” válido desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
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La información contenida en la
historia clínica
1º Anamnesis. (información que nace de la entrevista sanitaria facilitada por el PUC).
2º La exploración física.
3º Exploración complementaria.
(analítica, diagnóstico por imagen y otras.)
4º Juicios de valor.
(se conforman en la entrevista clínica.)
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5º Diagnósticos presuntivos.
(Aquellos pendiente de confirmar por resultados de laboratorio o pruebas de servicios centrales, así como a la propia
evolución natural de la enfermedad.)
6º Tratamiento.
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Elementos…
Datos subjetivos.
Datos objetivos.
( por exploración física y de las exploraciones complementarias)
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento.
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Tipos…
1. Crónológica: ( A.E.)
2. Protocolizada: con preguntas
cerradas, se usa en unidades muy
especializadas.
3. Por problemas de salud. ( A.P.)
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…, para qué sirve la Hª Clínica?
1º Clínica :
Utilidad fundamental y mantiene la lógica sanitario-PUC.
2º Docente.
3º Investigación:
formular preguntas para buscar respuestas científicas.
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4º Epidemiología:
extrapolación datos.
5º Calidad.
6º Gestión y Administración:
control/gestión.
7º Médico-legal:
enjuiciar la relación médico-paciente.
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Registros de enfermería/historia
1º Plan de atención de
enfermería consta de dos
partes:
a)- Listado de problemas a partir de la
observación del paciente, recogida de datos y
revisión de la historia clínica.
b)- Plan de atención, se elabora a partir de la
lista de problemas y sirve de base para la
elaboración del plan de Enfermería.
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2º Plan de Enfermería:
“Comprende varios apartados”
respiración, nutrición e hidratación,
preparaciones, actividad, higiene y
confort, curas, comunicación.
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3º Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).
4º Balance de líquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
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5º Perfusiones/medicación:
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
parenteral y hemoderivados.
El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas medicación generales.
6º Valoración al alta:
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
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Historia Clínica Digital del
Sistema Nacional de Salud
(HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a
ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso
a la documentación clínica más relevante para
la atención sanitaria de cada paciente. Se
incluye documentación que se encuentre
disponible en soporte electrónico en cualquier
lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos
que la consulta de sus datos queda restringida a
quien esté autorizado para ello.
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El proyecto HCDSNS ha sido liderado
por el Ministerio de Sanidad
En el marco del Programa Sanidad en Línea en
colaboración con la Entidad Pública
Empresarial red.es, con las 17 Comunidades
Autónomas y con el Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria (INGESA), encargado de la asistencia
sanitaria pública en las Ciudades Autónomas de
Ceuta y Melilla.
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Objetivos Generales
1º Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud,
propios o de sus representados, que se encuentren disponibles en formato digital
en alguno de los Servicios de Salud que se integran en el SNS, siempre que
cumplan los mínimos requisitos de seguridad establecidos para proteger sus
propios datos contra la intrusión ilegítima de quienes no hayan sido facultados
para acceder.
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Objetivos Generales
2º Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada
Servicio de Salud para esta función y autorizados en cada caso por el
paciente, el acceso a determinados conjuntos de datos de
salud, generados en una Comunidad Autónoma distinta de aquélla desde
la que se requiere la información, siempre que el usuario o paciente
demande sus servicios profesionales desde un centro sanitario público
del SNS.
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Objetivos Generales
3º Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso que garantice al
ciudadano la confidencialidad de los datos de carácter personal relativos
a su salud.
4º El sistema a desarrollar deberá dotarse de agilidad y sencillez en
el acceso, al servicio de ciudadanos y profesionales.
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Contenido de la HCDSNS
1º Informe Clínico de Alta
2º Informe Clínico de Consulta Externa
3º Informe Clínico de Urgencias
4º Informe Clínico de Atención Primaria
5º Informe de Cuidados de Enfermería
6º Informe de Resultados de pruebas de imagen
7º Informe de Resultados de pruebas de laboratorio
8º Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas
9º Historia Clínica Resumida
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contexto médico-legal-deontológico en la
praxis de las profesiones sanitarias
La historia clínica adquiere su
máxima dimensión en el MUNDO
JURÍDICO, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica
médica o acto médico, sino también
el cumplimiento de algunos de los
principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente.
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contexto médico-legal-deontológico en la
praxis de las profesiones sanitarias
DEBER DE ASISTENCIA, DEBER DE INFORMAR,
ETC., CONVIRTIÉNDOSE EN LA PRUEBA
DOCUMENTAL QUE EVALÚA EL NIVEL DE LA
CALIDAD ASISTENCIAL EN CIRCUNSTANCIAS
DE RECLAMACIONES DE RESPONSABILIDAD A
LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y/O A LAS
INSTITUCIONES PÚBLICAS.
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