HISTORIA CLÍNICA O ANAMNESIS

Nadrissa Perez2-11-3737

• Al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir todos los acontecimientos clínicamente relevantes de la vida del paciente, en general debe prestarse mayor atención a los hechos recientes.

• En algún momento el paciente puede tener la oportunidad de contar su propia historia de la enfermedad sin ser interrumpido de manera frecuente y al mismo tiempo recibir expresiones de interés, animo y empatía por parte del medico.

• Cualquier hecho vinculado con el paciente por muy insignificante que parezca, podría ser la clave de la solución a sus problemas clínicos, en términos generales solo los pacientes que se sientan cómodos aportan la información completa.

• El interrogatorio fructífero es algo mas que el señalamiento ordenado de síntomas, el medico, al escuchar a su paciente y percatarse de la forma en que describe sus achaques o dolencias, podría obtener datos valiosos del problema.

• Las inflexiones de voz , la expresión facial, los gestos y el lenguaje corporal pueden aportar pistas valiosas así como también aportan valiosas pistas los antecedentes sociales respecto al tipo de enfermedad que hay que identificar.

• Los antecedentes familiares, además de identificar trastornos mendelianos raros, también señalan factores de riesgo de problemas comunes como arteriopatia coronaria, hipertensión o asma.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Con la exploración física se intenta identificar los signos físicos de la enfermedad, la exploración física debe realizarse de forma metódica y rigurosa, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente, la exploración física de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en una búsqueda objetiva de anomalías.

• Los signos físicos están sujetos a cambios, por lo que es importante repetir la exploración física tantas veces como la situación clínica lo requiera.

FINALIZACIÓN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES

• NOMBRE Y APELLIDO. El nombre y apellido etiquetan la historia clínica, es

útil añadir la dirección y numero de teléfono, orientan sobre la nacionalidad y grupo étnico.

• GRUPO ÉTNICO. Es conocida la incidencia racial de algunas

enfermedades. Según Cautrefages, cada raza tiene sus características patológicas e la misma manera que representa sus peculiares rasgos físicos.

EDAD

• Anotaremos la real y entre paréntesis la que

aparenta.

• Existe una evidente relación cronológica entre la mayoría de las enfermedades y los diferentes periodos de vida.

• Infancia: Glomerulonefritis aguda, Hepatitis vírica, reumatismo poli articular agudo, parotiditis epidémica, TB pulmonar.

• Adulta o viril: diabetes, litiasis renal o biliar.

• Profesionales y en la vejez: prurito senil y tumores malignos.

SEXO

• En la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres, como causa de esto se citan la enfermedades hereditarias, forma de vida tensa, si bien es cierto que las mujeres se recuperan con mayor rapidez. En el varón son frecuentes los procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos. En las mujeres, privan procesos biliares, bocio, hipertensión esencial.

ESTADO CIVIL

• El celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcio significan modos de vivir distintos, que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso orgánicos. Tanto el hombre como la mujer terminan en aislamiento lo que Pequinot llamo síndrome de Tolsloi. No es raro en ellos mantener ideas contrarias lo que conlleva a crisis depresivas seniles.

• En los matrimonios fracasados lo lógico es el divorcio, donde cabe la posibilidad de un nuevo ritmo vital lo que conllevas todas sus consecuencias humanas y psicológicas.

• El principal problema de la viudez es la soledad, el trauma es vital y intenso.

• La mujer soltera propende a trastornos ansiosos.

OCUPACIÓN

• Enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del trabajo realizado por cuenta ajena.

• Las lesiones, casi siempre son de tipo traumático corporal y son definidas por la ley como accidentes del trabajo.

• Los ejemplos de estas enfermedades profesionales son muy numerosos, y resultan de la acción nociva de los agentes climáticos, de micro-traumatismos repetidos, de contacto con sustancias nocivas, radioactivas o alergénicas.

• una excesiva tensión psíquica por exceso de competencia laboral, responsabilidad o inseguridad laboral pueden ayudar al desarrollo de enfermedades como la hipertensión y enfermedades del sistema nervioso, también los ruidos continuos, y la alteración del ritmo circadiano o diario, motivo del llamado síndrome de los husos horarios, propio del personal de las aeronaves que realizan vuelos transoceánicos.

LUGAR DE RESIDENCIA HÁBITOS DE VIDA

• Ya es conocida la distribución geográfica de ciertas enfermedades, como los focos endémicos bociogenos en algunas comarcas montañosas y algunas costeras, hemoglobinopatías (talasemia, flavismo) en la cuenca mediterránea, paludismo, disentería amebiana, etc., en los países cálidos, tuberculosis, tularemia y triquinosis entre los esquimales y lapones, etc.

• Es necesario saber si el paciente vive en zonas rurales o urbanas. Factores como la polución del aire en las áreas urbanas (anhídrido sulfuroso+ monóxido de carbono+ óxidos nitrosos y nítricos) facilita la aparición de bronconeumopatias.

• Su acción nociva aumenta en las nieblas bajas (smog).

• Es necesario saber si la persona vive en algún lugar de gran altura o en un llano.

• Los habitantes de las altiplanicies tienen un aspecto peculiar. Son más bajos, robustos y con un gran tórax redondo. Su estado físico y mental son normales.

• Cuando falla el mecanismo de adaptación o compensación llamado “aclimatación” se observa el mal de montaña crónico o enfermedad del Monge.

• El cuadro clínico se inicia con cefalea, insomnio, hipertensión pulmonar, artralgias, alteraciones digestivas, nerviosas y disminución de la capacidad mental.

• Estas anomalías desaparecen en cuanto el sujeto desciende al llano, pero si no lo hace, pueden ocurrir trombosis, hemorragias cerebrales o fallos cardiacos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y PARA QUE SE UTILIZAN

EXÁMENES DE LABORATORIO• Hemograma• Glicemia• Orina.• Coprológico• Factor Reumatoide• Perfil De Lípido.

EXAMEN DE GABINETE• Radiografía.

• Tomografía.

• Ultrasonido.

• Resonancia Magnética.