El Proceso de Evaluación Clínica:

Destrezas para la Historia Clínica Héctor José Velázquez González, PhD(c)

14 de agosto de 2014

Motivo de Consulta

AnamnesisPlan de

Evaluación

Observaciones generales y

conductuales

Administración de

Instrumentos

Redacción de Informe

Historia Clínica

“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio

y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente,

los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados

por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho

documento únicamente puede ser conocido por terceros

previa autorización del paciente o en los casos previstos

por la ley” (Capítulo I, Artículo I, Definiciones).

Generalidades

Constituye una base para el proceso de psicodiagnóstico (Modelo Médico).

Marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

Generalidades

Historia Clínica

Una anamnesis

.

Serie de datos biográficos

acerca de la historia de desarrollo biológico,

psicológico y social de un

sujeto particular.

¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí

ahora?

Generalidades

• Las variadas (áreas de la Historia Clínica)

serán cubiertas en un orden que dependerá

de las molestias actuales del paciente, en

cómo relata su historia y las preferencias del

psicólogo.

• No existe una pauta universal para realizar el

examen mental y registrar la Historia Clínica.

Aplicación de la Historia Clínica

• Las disposiciones de la presente

resolución serán de obligatorio

cumplimiento para todos los prestadores

de servicios de salud y demás personas

naturales o jurídicas que se relacionen

con la atención en salud (Artículo 2).

Características de la Historia

Clínica

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad Científica

Disponibilidad

Oportunidad

Integridad

• Reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

• Abordaje bio-psico-social.

• Interrelación con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria (social).

Secuencialidad

• Consignarse en la secuencia cronológica

en que ocurrió la atención.

• Es un expediente que de manera

cronológica debe acumular documentos

relativos a la prestación de servicios de

salud brindados al paciente.

Racionalidad Científica

• Evidencie en forma lógica, clara y

completa, el procedimiento que se realizó

en la investigación de las condiciones de

salud del paciente, diagnóstico y plan de

manejo.

Disponibilidad

• Es la posibilidad de utilizar la historia

clínica en el momento en que se necesita,

con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad

• Es el diligenciamiento de los registros de

atención de la historia clínica, simultánea

o inmediatamente después de que ocurre

la prestación del servicio.

Contenido Básico de

la Historia Clínica

(Modelo UPB)

Datos Sociodemográgicos

• La información a diligenciar en estos

campos corresponde a los datos

generales del paciente y se diligencian

cumpliendo los requisitos exigidos por

estos.

Nombre, Sexo, Edad, Documento de

identidad, Lugar y fecha de nacimiento,

Dirección residencia, Estrato, Teléfono de

residencia, Teléfono celular,

Profesión/escolaridad, Ocupación,

Remitido por, Entidad EPS, Tipo

Datos del Acudiente

• La información a diligenciar en estos

campos corresponde a los datos

generales de la persona que acompaña

paciente (si aplica) y se diligencian

cumpliendo los requisitos exigidos por

estos.

Motivo de ConsultaDescribir los síntomas del paciente que motivan al paciente a acudir a evaluación:

• propias palabras, aunque parezca extraño.

Si esta en “coma o mudo”, describir el síntoma principal.

Si las fuentes tienen otra información, describir en la

enfermedad actual.

Historial de la Situación

• Se escriben de manera cronológica los

síntomas o evolución de la problemática

desde el momento de su presentación

hasta la actualidad.

– ¿Cuándo inicio el episodio?

– ¿Cuáles fueron los activadores y

precipitantes?

Historia de la Situación

La comprensión de la historia responde a:

¿Por qué acude ahora?

¿Por qué acude al profesional ahora?

¿Circunstancias vitales al inicio y

cuándo empezaron los síntomas, cambios de

conducta y cómo lo afectaron para que

el trastorno se manifestara?

Conocer la personalidad

sana anterior.

Historia de la Situación

Evolución de síntomas se reporta

de manera sistemática y organizada.

Realizar una corroboración de

signos y síntomas.

¿Cuáles de los eventos desencadenantes

pasados que llevan a síntomas inmediatos?

¿En qué medida ha afectado al paciente en

sus actividades?

¿Cuál es la naturaleza de la disfunción?

¿Existen síntomas psicofisiológicos?

(Ubicación, intensidad y fluctuación)

Historia de la Situación

Identificar afrontamiento (ansiogénicas, estrés)

¿Cómo vive el afrontamiento?

¿Cómo comenzó la situación?

Un paciente bien organizado provee un relato cronológico, pero uno desorganizado resulta difícil de entrevistar (cronología confusa)

Contacto con familiares y amigos suele ser de gran ayuda.

Intentos Previos para

Solucionar

• Los procesos terapéuticos,

farmacológicos, espirituales, entre otros

que el paciente haya consultado para

afrontar la situación actual o situaciones

similares previas

Percepción del Paciente

Explicación que el/la paciente ofrece ante la

situación, síntomas o problemática actual.

Se tiene en consideración el sistema de

creencias que la persona tiene para atribuir

o comprender lo que sucede o sucedió.

Redes de Apoyo

• Grupos sociales, culturales,deportivos y

otros a los que pertenece o perteneció

el/la paciente.

Prenatal y Perinatal

• ¿Hubo algún problema durante el

embarazo y el parto?

• ¿Consumió alcohol u otras sustancias

durante el embarazo?

• ¿Parto vaginal o por cesárea?

• Complicaciones en el parto.

• Defectos congénitos.

Principio de la Infancia (primeros 3

años)

• Interacción madre – hijo (durante lactancia y control de esfínteres).

• Historia de presencia humana y apego durante los primeros 3 años.

• ¿Hubo alguna enfermedad psiquiátrica o médica en los padres que interfirió con las interacciones padres – hijo?

• ¿Se ocuparon del paciente otras personas que no fueran su madre?

• ¿Manifestó el paciente problemas precoces como una ansiedad grave ante extraños o debida a la separación?

Primera Infancia

• ¿Fue un niño tímido, inquieto , hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, tímido, atlético, simpático?

La personalidad emergente del niño:

• ¿Juegos y juguetes favoritos?

• ¿Jugaba solo, con otros niños, o no le gustaba jugar?

Preferencia por el rol activo o pasivo en los

juegos físicos

Capacidad de concentrarse, tolerar

frustración y posponer la gratificación.

Infancia Media (3-11 años)• Identificación de géneros, los castigos empleados en casa y personas que aportaron en la

disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.

• Experiencias escolares: amistades y separación de la madre.

• ¿Capacidad de cooperar con otros, entender reglas, desarrollar conciencia temprana?

• Pautas precoces de impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad y conducta antisocial.

• Historia de cómo aprendió a leer, desarrollo intelectual y motriz.

• Dificultades en el aprendizaje, gestión y efectos.

• Pesadillas, fobias, enuresis, provocar fuegos, crueldad con los animales, masturbación excesiva.

Pubertad y Adolescencia

• Relaciones con los profesores y las materias y sus intereses favoritos.

• Participación en deportes y aficiones, averiguar sobre cualquier problema físico o emocional en esas fases.

• ¿Sentido de identidad del paciente?

• ¿Cuál era el nivel de consumo de alcohol y otras sustancias?

• ¿Era sexualmente activo y cuál era la calidad de sus relaciones sexuales?

• ¿Implicado y era interactivo en la escuela y compañero, o se aislaba, era retraído o visto como alguien raro por los demás?

Pubertad y Adolescencia

• ¿Tenía por lo general una autoestima

intacta, o había evidencias de complejo de

inferioridad?

• ¿Cuál era su imagen corporal?

• ¿Hubo episodios suicidas?

• ¿Hubo problemas en la escuela, como un

excesivo absentismo?

• ¿Cómo utilizaba su tiempo?

Pubertad y Adolescencia

• ¿Cómo era la relación con sus padres?

• ¿Cuáles era sus sentimientos sobre el desarrollo de características sexuales secundarias?

• ¿Cuál fue su reacción ante la menarquia o espermarquia?

• ¿Cuál era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto físico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?

Pubertad y Adolescencia

Resulta útil dividir la

información como:

• Relaciones sociales

• Historia escolar

• Desarrollo cognitivo motor

• Problemas emocionales y físicos

Familiograma

• Se grafica el familiograma del consultante

se diligencian los datos solicitados en el

cuadro que lo acompaña.– Nombre y apellido

– Parentesco

– Edad

– Escolaridad

– Ocupación

Familiograma

• Relación del paciente con esta persona:

se describe brevemente el tipo de relación

existente entre esta persona y el paciente.– Cercana

– Distante (Relación que existe pero es lejana)

– Muy estrecha

– Separada (quiebre, no hay ningún tipo de relación)

– Conflictiva

– Muy estrecha conflictiva

– Cercana conflictiva

– Distante conflictiva

Área Personal• Se describen aspectos

relacionados con la auto

percepción que la persona

tiene de sí misma, de sus

intereses, de sus rasgos

de personalidad, de sus

cualidades, sus defectos y

demás aspectos

relacionados con el

paciente y que sean

relevantes para la

comprensión de caso.

Área Académica

Aspectos relacionados con la historia y el rendimiento académico del paciente, identificando las áreas de mayor facilidad y de dificultad que presente el consultante, se mencionan los cursos reprobados y el número de veces que fueron o que han sido repetidos, se indaga sobre intereses, motivaciones y expectativas que e paciente tenga en esta área.

Área Social

• Descripción general del funcionamiento

social que tiene la persona, desde sus

redes de apoyo, grupos, actividades que

realiza en el tiempo libre, práctica

deportiva, y demás aspectos que sean

relevantes en esta área.

Historial Laboral

• Se escribe el nombre de la empresa

donde trabaja, el cargo desempeñado, el

tiempo de vinculación y se describen las

características generales de las relaciones

interpersonales con los jefes y con los

compañeros.

Antecedentes Personales

• Se escriben los antecedentes de

enfermedad física y mental que ha

presentado el/la paciente y se menciona el

tratamiento recibido.

• Así mismo se sondean antecedentes de

conductas de riesgo: adicciones,

delincuencia, consumo de sustancias,

pornografía, internet, juego patológico,

otro), alteraciones o cambios en la

conducta sexual.

Antecedentes Personales

• Importante averiguar sobre enfermedades

médicas, pues muchas pueden

confundirse con enfermedades

psiquiátricas:– Endocrinopatías: Adisson, hipotiroidismo.

– Tratamientos: corticoesteroides (síntomas maníacos

o psicóticos).

– Coexistencia de enfermedad física puede provocar

un problema psiquiátrico. [“Luego de un infarto”].

– Datos de los fármacos no psiquiátricos prescritos.

Relaciones de Pareja

• Se describe las relaciones de

pareja del / la paciente,

especificando tiempo de

duración, nivel de satisfacción,

manejo de conflictos,

estrategias de solución,

espacios y actividades

compartidas, estrategias de

solución de conflictos

utilizadas.

Conductas de Riesgo

Edad de inicio

Dificultades presentadas

Alternativas para manejar la situación

Frecuencia de uso

Tipo de sustancia

Otras situaciones de riesgo