Sistema de Historia Clnica DigitalDr. Roberto LombardoCETIFAC Centro de Teleinformtica de FAC Bioingeniera UNER

XXV Congreso Nacional de CardiologaRosario 2006

Concepto de Historia ClnicaHistoria clnica es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo.

http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia ClnicaEs el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente http://enciclopedia.us.es

Se la considera como el nico documento vlido desde los puntos de vista clnico y legal a todos los niveles de atencin en salud.http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clnica DigitalPodemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza mtodos computacionales para almacenamiento y utilizacin de la Historia Clnica.

Base de DatosEs un sistema de gestin de informacin.No solamente debe ser un sistema informtico, tambin puede ser un archivador metlico con registros de clientes, un lote de tarjetas con nombres y datos de pacientes, una agenda con nmeros telefnicos, etc.

Base de DatosEl verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la informacin.

Base de DatosEn una verdadera base de datos, la informacin se organiza y mantiene en tablas con columnas y filas.

FilaColumna

NombreApellidoTelfonoLocalidadJosPrez4321555NogoyAndrsGmez4322255CerritoJuanRodrguez4956784CrespoSantiagoAlds4975222Segu

Base de DatosProcesador de textos (Word)Gestor de Archivos (Excel)Gestor de Base de Datos (Access)

Base de Datos RelacionalVerdadero gestor de base de datos que permite el acceso a ms de un archivo de datos, relacionados entre s , en forma simultnea.

Niveles de complejidad de la Historia Clnica DigitalPrimer nivel (mdico)Segundo nivel (secretaria mdico)Tercer nivel (secretaria varios mdicos)Una sola especialidadVarias especialidadesCuarto nivel (institucin de salud)

Aspectos legales de la Historia Clnica DigitalValidez legal de los datosFirma electrnica y firma digital (Ley 25.506 del 14/12/2001)Ley de confidenciabilidad de los datosRegistro de la base de dato (Ley 25.326 del 04/10/2000)

Aspectos legales de la Historia Clnica DigitalFirma electrnica:Una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una Autoridad Certificante Licenciada. Una password o un nmero de pin utilizados como autenticacin. Un tono o pulso telefnico.El que la emite debe probar su autenticidad

Aspectos legales de la Historia Clnica DigitalFirma Digital:Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada (Empresa u Organismo Pblico)Consta de un Certificado digital, una clave pblica y una clave privadaEl documento firmado digitalmente es encriptado mediante las claves pblicas y privadas

Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.

Aspectos legales de la Historia Clnica DigitalIntegridad : asegura que la informacin contenida en el texto electrnico no ha sido modificada luego de su firma. Autenticacin: la informacin del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho. Confidencialidad : la informacin contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que l determine pueda descifrarla.

Elementos primarios de la HC digitalDatos filiatorios del pacienteNombre y apellido, documento, fecha nacimiento, obra social, etc.Datos mdicos del pacienteAntec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnsis, examen fsico, medicacin, etc.

Elementos secundarios la HC digitalAgenda de turnosLista telefnicaFichero de datos de colegasCalendarioVademecumMdulo administrativoInformes de exmenes complementariosOtros datos de inters.

Ventajas de la HC digitalAyuda al profesional en su prctica clnica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripcin farmacutica y a la codificacin, etc.)Facilita la ordenacin y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.Sirve de instrumento de ayuda para la investigacin y la docencia mediante el fcil acceso a datos estadsticos y fuentes bibliogrficas.Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestin.Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

Desventajas de la HC digitalPosible resistencia a utilizar una metodologa distinta que obliga a estudiar cosas nuevas.Es lento y engorroso cargar los datos.Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.Hay que invertir dinero en equipamiento informtico.Si no existe una metodologa adecuada al cargar los datos, las bsquedas son inexactas

MetodologaPara la computadora no es lo mismo:Rodriguez Rodrguez

IAM I.A.M. Infarto agudo de miocardio

Nitritos Nitroglilcerina - Isordil

Historia clnica digitalSoftware personalizado

Software prediseadoPropietario, open sourse, con pago de licencia, free.

Software HCDigital@Clinic 5.0: programa de gestin de consultorio medico.UtiDos 4.0: programa de registro medico electrnico para unidades criticas.Care2x: sistema de informacin hospitalario opensource.Proyecto Angel: sistema modulado de historias clnicas.

MdulosAdmisin e identificacinConsultas (Dg, antecedentes y tratamiento)AgendasCompaas / EmpresasFacturacin (CC)Personalizacin.

CaractersticasBajos requerimientos de hardware.Opera en amplia gama de versiones de Windows.Personalizable.Es gratuito.Portable.

UtiDosPrograma de registro medico para Unidades de Cuidados IntensivosVersin 4.0 (1.999). Es gratuito.Funciona en ventana de DOS/Comando.Requerimientos:PC i486, 8 mb RAM, 5MB de HD. DOS 5.x o superior.Modular: ingreso, inf, cx, trauma. Validacin.Funciones: estadsticas on line, informes y exportacin en formato xls y dbf.http://www.medal.org.arhttp://www.doctorsoft.com.ar

Care2xModular: HCL, personal, facturacin, laboratorio, farmacia, imgenes, quirfanos, insumos.Opensource.MS-Windows, Novell, Linux y BSD.

http://aoniken.net/care2x

Proyecto AngelPrograma cerradoGratuitoRequiere registrosMultimodularHistoria clnicaGeneralPor especialidadesAgenda de turnosFacturacinFarmaciaControl de stockDepartamentosOtros

ConclusinSi bien todava no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista mdico (prctico, no engorroso, fcil de usar), debemos vencer las presuntas desventajas para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clnica digital

ConclusinUna posible solucin es hacer (ya sea uno mismo, o con la ayuda de un informtico), nuestra propia historia clnica digital.