Historia Clnica 3

Historia Clnica 3Integrantes:Brandon BravoCsar CamposStefanie CamposJuan Diego CamposAnamnesis

Anamnesis

Causas de XantomasNiveles elevados de lpidos en sangreTrastornos metablicos: DiabetesCirrosis biliar primariaTipos de cnceresHipotiroidismoTrastornos hereditarios: hipercolesterolemia familiarXantomas

Examen clnico

Usando los S&S del paciente establezca un diagnstico por sndromes

SNDROME DISLIPIDEMICO Las dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteracionesen las concentraciones de los lpidos sanguneos, componentes de las lipoprotenascirculantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un trmino genri-co para denominar cualquier situacin clnica en la cual existan concentracionesanormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad(Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicridos (TG

9LipoprotenasESTRUCTURA

PartculaDensidad (kg/L)Componente principalQuilomicronesVLDLIDLLDLHDL< 0,950,95-1,0061,006-1,0191,019-1,0631,063-1,210TGTGTG y ColesterolColesterolProtenaSegn el perfil lipdicoHipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el aumento del colesterol total y el colesterol de LDL.Hipertrigliceridemia aislada: aumento de triglicridos, ya sea endgenos, exgenos o ambos.Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y triglicridos.Colesterol HDL bajo.Esta clasificacin permite establecer el riesgo del paciente. Si presenta aumento de colesterol, con aumento moderado de triglicridos y colesterol HDL bajo se encontrar en mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Si el paciente presenta una elevacin severa de los triglicridos estar en riesgo de padecer una pancreatitis aguda. Por otro lado, esta clasificacin permite decidir cmo orientar el tratamiento especfico de la dislipidemia.

Dislipidemia mixta: compuesta por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.Como su nombre lo indica, tanto los valores de colesterol total, como de triglicridos estaran en rangos superiores a los niveles anteriormente expuestos.

Segn el origenPrimarias: son las de causa gentica o familiar. Se generan por alteraciones, como mutaciones en genes, que intervienen en la sntesis y metabolismo de las diferentes lipoprotenas. Se caracterizan porque:Aparecen en ms de un familiar.Duplican, triplican o ms los valores normales de colesterol y triglicridos.Pueden presentar manifestaciones clnicas especficas, las cuales se describirn posteriormente. Muchas de ellas se asocian a enfermedad cardiovascular prematura.Secundarias: como consecuencia de otra patologa como diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, sndrome nefrtico o uso de frmacos, etc.Con frecuencia coexisten ambos orgenes en un mismo paciente.Esta clasificacin permite fundamentalmente determinar el tratamiento. Las dislipemias primarias van a necesitar adems de las medidas higinico-dietticas, tratamiento farmacolgico y otras medidas teraputicas especficas y complejas como transplante de hgado o de receptores de lipoprotenas o afresis de LDL. En las dislipidemias secundarias va a ser muy importante el tratamiento de la enfermedad de base que origina la alteracin lipdica.

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Hiperlipemias primarias) Defectos genticos: (Cuadro 1) Las principales dislipidemias de causa gentica son laHipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, laDisbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivelpoblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora de cardiopata coronaria.2) Patologas causantes de dislipidemias: (Cuadro 2) Las principales son la obesidad, la DiabetesMellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el sndrome nefrsico.3) Factores ambientales: (Cuadro 3) Los principales son cambios cuali y cuantitativos de la dieta yalgunas drogas

13Hipercolesterolemia...DietaHipotiroidismoEnf. HepticaSindrome nefrticoPorfiriaHipertrigliceridemiaObesidadDiabetes sin controlConsumo de alcoholInsuficiencia renalTerapia estrognica Hiperlipemias secundarias14DIAGNSTICO CLNICOSe basa en las alteraciones de los niveles sricos, de las lipoprotenas y de suslpidos y/o de la presencia de depsitos de ellos en la piel y tendones.La determinacin cuantitativa de las lipoprotenas es compleja, de tal manera queel diagnstico se hace con la evaluacin de sus lpidos componentes.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DISLIPIDEMIA 116HipercolesterolemiaLa mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, Laevidencia acumulada parece indicar que las LDL oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-macrfagos a travs de RECEPTORES transformndose en clulas espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera una inflamacin de la pared arterial asociada a disfuncin del endotelio, reclutamiento de clulas musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria y liberndose mediadores inflamatorios como las citoquinas y molculas de adhesin. El progreso de la placa de ateroesclerosis lleva a la oclusin del lumen arterial.

HipertrigliceridemiaLa hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda ; sin embargo, se asocia a morbimortalidad coronaria, lo que podra explicarsepor su asociacin muy frecuente con la disminucin del colesterol de HDL(aumenta el catabolismo de las HDL) y por una modificacin cualitativa de las LDL.Cuando hay hipertrigliceridemia, las LDL se transforman en partculas ms pequeasy ms densas que son ms susceptibles a la oxidacin y por consiguiente, msaterognicas.

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18Cardiopata IsqumicaAngina de PechoSndrome caracterizado por dolor paroxstico de localizacin retroesternal, con irradiacin caracterstica, que se desencadena con ejercicios, emociones u otros estados en que aumenta el trabajo cardiaco y que se alivia con el reposo o los nitritos

19demandamiocrdica de oxgenoaporte coronarioLa angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la demandamiocrdica de oxgeno y el aporte coronario de ste (3). Situaciones de aumento dela demanda de oxgeno (esfuerzo fsico, stress psquico, etc) o disminucin de suaporte (lesin orgnica o constriccin de las arterias coronarias) pueden provocarisquemia miocrdica y, como consecuencia, angina de pecho, que se suele manifestarcomo opresin precordial20

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Sndrome Anginosodiagnstico diferencialDiag. diferencialCondritis esternalFracturas costalesEspondilosis cervicalEsofagtis por reflujoHernia Hiatallcera Pptica

SINDROME CORONARIOAGUDO

A qu se llama xantomas , xantelasma, clases de xantomas?27XantomasLos xantomas son pequeas tumoraciones grasas bajo la superficie cutnea, cuyo dimetro oscila desde mms a ms de 7,5 cms.

Los xantomas son infiltrados localizados de clulas histiocitarias espumosas que contienen lpidos.

Los xantomas son pequeas tumoraciones grasas bajo la superficie cutnea, cuyo dimetro oscila desde mms a ms de 7,5 cms. En general, se asocian a trastornos del metabolismo lipoproteico, aunque slo una parte de los pacientes con dichos trastornos desarrollan xantomas.

Los xantomas son infiltrados localizados de clulas histiocitarias espumosas que contienen lpidos. Normalmente aparecen en presencia de una hiperlipoproteinemia y existe una considerable evidencia de que los lpidos acumulados estn originados a partir de estas lipoprotenas circulantes

El trmino de Xantoma se reserva para designar a la expresin clnica de los depsitos de componentes lipoproticos en la piel, tejido subcutneo y tendones que ocurren en las dislipidemias.

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PATOGENESIS DE LOS XANTOMASClnicamente los xantomas son ppulas, mculas,ndulos o tumores segn su tamao, de coloracinamarillenta y de lmites precisos. Su tamao puedeoscilar desde pocos milmetros hasta 2-3 centmetros.La evolucin de los xantomas puede ser aguda (xantomaeruptivo) o crnica y progresiva (xantoma tuberoso).Son lesiones por lo general asintomticas.

Los lpidos que se acumulan en los xantomas sonel colesterol libre y esterificado y los triglicridos.Parece ser que cuando existe una hiperlipoproteinemiamarcada, las lipoprotenas se permeabilizanhacia dermis y capilares y subsiguientemente sonengullidos por los histiocitos que desarrollan las clulasespumosas

La mayora de los xantomas se asocian a alteracionesespecficas del metabolismo de las lipoprotenasy estn constituidos por steres de colesteroly colesterol libre, aunque ocasionalmente se acumulanotros steres e incluso triglicridos. Engeneral, son el resultado de una alta concentracinen plasma de lipoprotenas que permean las paredesde los capilares drmicos para acumularse enlos macrfagos en forma de histiocitos espumosos.

29CLASIFICACINSe producirn diferentes formas de xantomas dependiendo de la lipoprotena afectada o del lpido especfico plasmtico y su concentracin.

Se producirn diferentes formas de xantomasdependiendo de la lipoprotena afectada o del lpidoespecfico plasmtico y su concentracin.

30Xantoma eruptivoMltiples ppulas de pequeo tamao, color amarillento, y halo eritematoso, con cierta predileccin por el tobillo, la mueca y las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores

Los xantomas se pueden clasificar segn su presentacinclnica y distribucin anatmica en:

Muestran una forma de aparicin similar al acn.Son ppulas drmicas de color amarillo-rojizo de 1 a 4mm de dimetro

En su estadio agudo son algo inflamatorias,mostrando un halo eritematoso en su base. Se resuelvenespontneamente al cabo de algunas semanas.Aparecen asociados a quilomicronemia. Los quilomicronesson las partculas ms densas y grandes de laspartculas lipoprotenicas, que se forman normalmenteen la mucosa intestinal tras la absorcin de la grasaprocedente de cada comida

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Imagen obtenida en : Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo Dermatologa Correlacin clnico-patolgicaSon grandes ppulas, tubrculos o ndulos que se unen formando placas irregulares, de color anaranjado, localizadas en las reas de extensin (codos, rodillas) y palmas de las manos.Cursan de modo asintomtico y su evolucin es crnica y rebelde a tratamiento

Xantoma tuberoso33

Imagen obtenida en : Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo Dermatologa Correlacin clnico-patolgicaLesiones de tamaos variables que se localizan en ligamentos, fascias o tendones, con especial predileccin por los tendones extensores de las manos y de los pies.

Xantoma tendinosoXantoma tendinoso: Lesiones de tamaos variablesque se localizan en ligamentos, fascias otendones, con especial predileccin por los tendonesextensores de las manos y de los pies.

Los xantomas tendinosos se observan casi exclusivamenteen desrdenes caracterizados por el acmulode lipoprotenas de baja densidad (LDL) o de sus componentesen los tejidos.35

Imagen obtenida en :E. SERRA-BALDRICH TEMAS DERMATOLOGICOSCOMENTADOS

Xantoma verruciforme

Xantoma verruciforme: consiste en placas lisaso sobre elevadas solitarias y asintomticas dems de 2 cm de dimetro que varan de colorsegn el grosor del epitelio que las reviste Tienen especial predileccin por la cavidadoral, aunque tambin se han descrito en la vulva,escroto, piel peri-anal, pene, y ocasionalmenteen piel de localizaciones extra-genitales.

XANTOMAS PALMARESAparecen como mculas amarillentas en las palmas,dedos y plantas. A menudo ni se aprecian

XANTOMAS INTERTRIGINOSOSSon caractersticos de la hipercolesterolemia familiarhomocigota. Se reconocen como placas amarillasque surgen en los espacios interdigitales, axilas, yfosas popltea y antecubita

37XANTELASMAS

Son placas amarillentas que se localizan en la piel periorbitaria. Son los xantomas ms comunes pero menos especficos, ya que se asocian a diferentes desrdenes hiperlipidrmicos o incluso en estados denormolipidemia Un 50% aproximadamente de los pacientes conxantelasmas demuestran unas lipoprotenas anmalas,incluyendo elevados niveles de LDL o niveles reducidosde HDL. Los casos que muestran alteraciones enlos lpidos deben ser estudiados cuidadosamente puespodran tener un riesgo mayor de desarrollar unaenfermedad ateroesclertica.

38Qu Dx de Hiperlipemia tiene el paciente y porqu?Lipoprotenas

Metabolismo de lipoprotenas

Metabolismo de lipoprotenas

TERAPEUTICA DE LAS DISLIPIDEMIASIntervencin No Farmacolgica

Plan AlimentarioActividad Fsica

Intervencin FarmacolgicaEL OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ES EL DESCENSO DEL COLESTEROL LDL, LO QUE LLEVA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIATratamiento de Triglicridos elevados >o= 500 mg/dl: Cambios estilo de vida y frmacos para bajar los triglicridos. Entre 200 y 499 mg/dl: Cambios estilo de vida. Considerar farmacoterapia si no se alcanza el objetivo. Entre 150 y 200 mg/dl: Cambios estilo de vida.Tratamiento de colesterol HDL bajo( < 40 mg/dl ) Cambios de estilo de vida.

En caso de pacientes con Enfermedad Coronaria o equivalente coronario agregar frmacos que eleven el colesterol HDL.Actividad Fsica

Actividad Fsica ( Recomendacin)30 minutos como mnimo en forma continua o intermitente 5 veces por semana.

Debe combinar ejercicios aerbicos y de resistencia muscular y flexibilidad.

Debe ser mantenido en el tiempo.

(+) HMG Coa Col. intracelularReceptor BE(+)(+)LDLEstatinasLovastatinaPravastatinaSimvastatinaFluvastatinaAtorvastatinaRosuvastatinaESTATINASMs all de los Lpidos Factor tisular ON mtaloproteasas adhesin molecularEstabiliza la placaA nivel endotelialEstatinas Disminuye LDL ( dosis dependiente) Aumenta HDL 5-10% Disminuye triglicridos 15-40% Se administran por la noche. Cada duplicacin de dosis disminuye el LDL un 6% adicional.

Reduccin del LDL con EstatinasFrmacoDosis (mg/d)Reduccin LDL ( % )Atorvastatina 1040Lovastatina 4030Pravastatina4035Simvastatina20-4035-40Fluvastatina40-8025-35Rosuvastatina5-1040- 45Beneficios:

Reduccin significativa del riesgo CV tanto en prevencin primaria como secundaria Aparecen desde 1er ao de tto y cada vez es mayor.

55EstatinasCada 38 mg/ dl que disminuye el LDL se reduce el riesgo de :

Morir 12 %Morir de infarto 18%Infartarse 23 %Requerir revascularizacin coronaria 24%