HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Gloria Isabel Rangel IsmerioPROPEDÉUTICA Y SEMIOLOGÍA ODONTOLÓGICA

Importancia de la historia clínica como documento científico, docente,

administrativo y humano

DEFINICIÓN

Conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico mismo

Parte fundamental en la integración del expediente clínico

Contiene además: notas de evolución, reportes de laboratorio, registros de signos vitales y una gran variedad de documentos indispensables

PARTES

Esencialmente, la historia clínica se subdivide en 2 grandes capítulos: el interrogatorio y examen físico.

INTERROGATORIO : ficha clínica, signos y síntomas principales, antecedentes, principio y

evolución del padecimiento e interrogatorio por aparatos y sistemas.

EXAMEN FÍSICO: incluye la revisión

sistemática y exhaustiva de las diversas regiones

anatómicas

Una historia clínica debiera ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varias decenas de años

UN DOCUMENTO DOCENTE

El proceso del pensamiento, la habilidad para organizar, analizar y sintetizar la información; la habilidad para expresarse así como el manejo correcto del lenguaje

UN DOCUMENTO CIENTÍFICO

La calidad de la atención que un paciente recibe es directamente proporcional a la calidad del expediente clínico de dicho paciente

Frecuentemente un expediente será el único punto de contacto entre el personal médico de una institución y entre éste y el personal administrativo

Gran parte de la investigación clínica esta basada en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos.

La carencia de historias clínicas que contengan por lo menos el mínimo de información necesaria frecuentemente impide la elaboración de estudios

UN DOCUMENTO HUMANO

La historia clínica deberá además permitir al que la estudia ver hacia aspectos más abstractos, pero no por eso menos importantes, referentes al paciente como un ser humano sobre quien una gran multitud de factores económicos, sociales, educacionales y morales actúan constantemente

GENERALIDADES ACERCA DEL INTERROGATORIO

El interrogatorio es aquella parte de la historia clínica en que por medio de diversas técnicas, usualmente una serie de preguntas y respuestas, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente

En algunas ocasiones el médico permitirá al paciente el expresarse espontáneamente con sólo la intervención ocasional del examinador para mantener la conversación dentro de los límites deseados.

Este método no es generalmente aplicable a todos los pacientes, ya que estos tienden a expresar en forma iconexa y desorganizada la información referente a su padecimiento.

Esto trae como consecuencia una pérdida importante de tiempo y frecuentemente se cae en el error de referirse a temas banales o sin relación alguna con el padecimiento del que se está tratando.

Por esto es deseable que el médico trate siempre de intercalar preguntas estratégicas que mantengan el flujo de la conversación en forma adecuada.

La sistematización y el orden del interrogatorio tiene una importancia capital en el estudio de los pacientes

El medico deberá conocer perfectamente y sin necesidad

de consulta, las partes fundamentales del

interrogatorio para que ningún capítulo quede sin ser cubierto

adecuadamente.

INTERROGATORIO DIRECTO

La situación en la que el médico o el estudiante obtienen la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas debidamente sistematizadas y seleccionadas

INTERROGATORIO INDIRECTO Situación en la que el médico se encuentra

frente al problema de que un paciente no será capaz por si mismo de proporcional la información requerida

Los niños, los enfermos con trastornos neurológicos o

psiquiátricos, los pacientes intoxicados o inconscientes

INTERROGATORIO MIXTO

CUALIDADES DEL INTERROGATORIO

1. Exhaustivo y Completo

2. Cortés y atento: En la gran mayoría de los casos el interrogatorio será el punto inicial de contacto entre el médico y su paciente

3. Interesado: El médico deberá dejar en su paciente la impresión de que se interesa genuinamente en sus problemas y que requiere de un mínimo de información básica para resolverlos

4. Discreto: La discreción y el tacto para tratar especialmente aquellas áreas en que los problemas más íntimos y personales del paciente deberán abordarse, estarán siempre en la mente del médico que lleva a cabo la entrevista

5. Ambiente adecuado: Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad y seguridad

ORDEN1. Ficha clínica2. Signos y síntomas

principales3. Principio y evolución del

padecimiento actual4. Antecedentes:a) Hereditarios y familiaresb) Personales no patológicos y

sociológicosc) Personales patológicosd) Intervenciones quirúrgicase) Transfusiones. Traumatismos

f) Ginecológicos y obstétricos

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

g) Aparato digestivoh) Aparato cardio-respiratorioi) Aparato urinarioj) Aparato genitalk) Sistema hemático y linfáticol) Sistema endócrinom) Sistema nervioso y órganos de

los sentidosn) Sistema músculo esquelético

6. Síntomas generales7- Terapéutica empleada

FICHA CLÍNICA: La ficha clínica comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan, esta se encuentra constituida por los siguientes datos:

1. Nombre del paciente2. Edad3. Sexo4. Estado civil5. Lugar de origen6. Lugar de residencia7. Ocupación

GRACIAS