SEGUIMIENTO DEL CASO CLINICO

SEGUIMIENTO DEL CASO CLINICORDP

INTEGRANTES

ANAMNESISDATOS DE IDENTIFICACION:Nombre: Rubn Daro PlazaHistoria clnica numero: 94 309 859Edad: 38 aosSexo: MasculinoOcupacin: ConstructorDireccin actual: Calle 24 N 38 15Telfono: 2 71 65 94Procedencia: GinebraEstado civil: SolteroSGSSS: Emsanar Fuente de informacin: Primaria digna de crdito

CICLO VITAL INDIVIDUALSe consideran adulto joven desde los 20 a los 40 aos de edad segn la doctora Eleana Oyarzun universidad de Chile Facultad de medicina departamento de atencin y primaria y salud familiar.

CAUSA DE CONSULTAMe lastime un dedo del pie

PROBLEMA ACTUAL

PERFIL DEL PACIENTEComposicin Familiar El seor Rubn Daro Plaza convive con su madre y sus dos hermanosEscolaridad Tcnico en construccin Trabajo Constructor

Hbitos No tiene hbitos de consumo de tabaco, no bebidas alcohlicas, ni sustancias psicoactivas, su actividad es de constructor, practica ciclismo y duerme aproximadamente 8 horas

Dieta Nutricional Desayuno: jugos naturales, pan integral y queso.Almuerzo: sopa, ensalada, arroz integral y jugoComida: lo que queda del almuerzo

30 AOSEFRAIN ROMEROFALLECIO 10 AOS ACCIDENTE DE TRANSITODACIER PLAZA63 AOSAMA DE CASARUBEN DARIO PLAZA38 AOSCONSTRUCTORPABLO OCASAL42 AOSEBANISTERIALILIANA OCASAL41 AOSFUERA DEL PAISLISBETH SOTO PLAZA34 AOSTAPICERIAMARIA JUSTINA OCASAL33 AOSFUERA DEL PAISMARIBEL SOTO 31 AOSMODISTAHERNAN SOTO 30 AOS

CONFLICTIVAMUY ESTRECHA DISTANTEPERFIL DEL PACIENTERelaciones Interpersonales Se relaciona bien con su familia y compaeros de trabajo

Medio Ambiente Vive en una casa de dos plantas, paredes pintadas, piso en cermica, dos baos, una cocina, cinco habitaciones, sala y comedor. Cuenta con los servicios de agua, alcantarillado, energa, recoleccin de basuras y adems parablica y telfono. Los recursos del barrio son tiendas, centro comercial llano grande, panaderas, parques, apuesta de azar y transporte publico de rutas intermunicipales

Da Tpico El paciente refiere levantarse a las 5 am, se ducha, desayuna y se va a practicar ciclismo, a las 7 am llega y se arregla para ir a trabajar, regresa a la casa a las 12:30 pm a almorzar luego a las 2 pm vuelve a trabajar, sale de trabajar a las 6 pm, llega a su casa se coloca cmodo, ve televisin a las 7 pm come y a las 9 pm se acuesta a dormir.

ECOMAPA

Rubn Daro Plaza38 aosConstructorMuy FuerteFuerte Dbil FUNCIONNUNCACASI NUNCAALGUNAS VECESCASI SIEMPRESIEMPREMe satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad X Me satisface la participacin que mi familia me brinda y permiteXMe satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividadesXMe satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor y otrosXMe satisface como compartimos en mi familia a) el tiempo de estar juntos b) los espacios en la casa c) el dineroXEstoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos (as)XTiene usted algn (a) amigo (a) cercano (a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?XAPGAR FAMILIARCLASIFICACIONNUNCA0CASI NUNCA1ALGUNAS VECES2CASI SIEMPRE3SIEMPRE4FUNCIONPUNTAJEBuena funcin familiar18-20Disfuncin familiar leve14-17Disfuncin familiar moderada10-13Disfuncin familiar severa9 o menosANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES FAMILIARESRefiere que su abuela paterna y sus tas presentan diabetes

REVISION POR SISTEMASSISTEMAREFERIDO POR EL PACIENTEEstado generalRefiere que su peso actual es de 65 Kg, y en los ltimos nueve aos pesaba 90 Kg modificados debido a la diabetes.CabezaRefiere que hace nueve aos sufri un accidente y tiene platino en la frente, presenta seborrea en cantidad moderadaOjosPaciente que refiere usar anteojos pero no recuerda la puntuacin del lente.Cavidad oralRefiere me faltan dientes y uso prtesis dental arriba y abajoOdios Paciente que refiere presentar secreciones en cantidad moderadaGastrointestinal Paciente que refiere presentar buen apetito, con hbito intestinal diario de 1 vez al da con consistencia caf.SISTEMAREFERIDO POR EL PACIENTEGenitourinario Paciente que refiere que su frecuencia y caractersticas de la orina son con buen calibre, clara e inholora. Musculoesqueletico Paciente que refiere perdida de la sensibilidad, lesiones en la piel, alteraciones en la marcha, asimetras en hombros. Hematopoytico Paciente que refiere que su grupo sanguneo B negativo y transfusiones hace nueve aos y presenta palidez.Piel Refiere presentar cicatrices en la parte frontal de la cabeza, ulceras en miembro inferior izquierdo en el dedo hallux, signos de inflamacin en el dedo hallux y red venosa visible. EXAMEN FISICORGANO HALLAZGOSApariencia generalPaciente delgado, con estatura de 1.72 cm, buena entonacin, aparenta la edad cronolgica, con buena presentacin e higiene personal, no aparenta ninguna enfermedad, y muy colaborador con el examen fsico.

Cabeza Presencia de seborrea en cantidad moderada y cicatriz en rea frontal OrofaringeAusencia de piezas dentales y lesiones en encasOjos Uso de anteojos y el ojo derecho no se contrae a la reaccin de la luz directa.

Nariz Tabique desviado hacia el lado izquierdoMusculo EsquelticoPresenta buen desarrollo musculoesqueletico y alteracin en la marcha, en el miembro inferior izquierdo presenta lesin en el pie a nivel del hallux, dolor, edema, no presenta alteraciones en posicin anterior y lateral, simetra en hombros, clavculas, escapulas, fosas poplteas, talones, temperatura conservada. No se observan deformidades.

PERFIL EPIDEMIOLOGICOMARCO TEORICO CONCEPTUALDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

PLAN DE CUIDADOSDOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUDCLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUDDIAGNOSTICOPLANEACIONEJECUCIONEVALUACIONObjetivoIntervencinDisposicin para mejorar estilos de vida E/P manifestaciones de la familiaRealizar visita domiciliara con enfoque en: alimentacin saludable, habito tabaquito, rol del cuidador, higiene de la vivienda, disposicin de basuras y excretas.Charlas educativas sobre los temas establecidos.Se realizaron las charlas educativas para el fomento de estilos de vida saludables en los temas enunciados.Durante la charla educativa se observa que el paciente estuvo atento y participativo.PLANEACIONEJECUCIONEVALUACIONObjetivoIntervencinRealizar curacin todos los das para prevenir infeccin.Organizar todo el equipo necesario como: gasas, solucin salina, esparadrapo, guantes y los equipos de bioseguridad.Se realiza curacin y valoracin de herida en miembro inferior izquierdo.Se evala en herida bordes irregulares, con edema, eritema y no presenta salida de secrecin.PLANEACIONEJECUCIONEVALUACIONObjetivoIntervencinEvitar un posible trauma.-Evaluar el sistema musculoesqueletico, para ver posible alteracin. -Realizar cada movimiento en compaa de alguien.-Educar sobre formas de apoyo para movilizarse.Se realiza examen fsico del sistema musculoesqueletico encontrando hallazgo positivo.Tambin se educa al paciente sobre cmo debe movilizarse. Se encuentra hallazgo positivo en: alteracin en la marcha, lesiones en la piel, dolor, presencia de edema en miembro inferior izquierdo.CHARLAS EDUCATIVAS

debido a que esta profesin abarca todos los mbitos del ser humano mediante la metodologa de trabajo con pasos relacionadosEl Proceso del Cuidado de Enfermera forma una herramienta bsica y fundamental en la labor cotidiana del cuidado de la persona y su entornoel profesional interacta con el paciente para obtener los datos necesarios para identificar problemas y necesidadesque puedan ayudar a la formacin de los diagnsticos de enfermera que puedan satisfacer al paciente y su familia y as poder hacer un plan de cuidado para mejorar la salud del paciente. CONCLUSIONESRECOMENDACIONES

CORREDORCOCINAPATIOBAO

ALCOBA

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COMEDOR

SALA