Para entender el ACV es necesario conocer 4 conceptos bsicos:

Trombo = es un cogulo de sangre que se localiza dentro de los vasos sanguneos, adherido a la pared del mismo, obstruyendo el paso de la sangre. La obstruccin puede ser parcial o total. Cuando el vaso es obstruido por un trombo, le damos el nombre de trombosis.

mbolo = es cuando un trombo se suelta y viaja por la corriente sangunea hasta encontrar un vaso con calibre menor que el propio mbolo, quedando sujeto y obstruyendo la circulacin de la sangre. Cuando un vaso es obstruido por un mbolo, estamos frente a una embolia. Un ejemplo comn es la embolia pulmonar.

Isquemia = es la falta de suplemento de sangre para algn tejido u rgano. Toda vez que la circulacin de sangre no es suficiente para el funcionamiento de las clulas, ocurre la isquemia. Es un proceso reversible si es tratado a tiempo.

Infarto = es la muerte de las clulas por una isquemia prolongada. Ocurre en general por obstruccin de la arteria por un trombo o por un mbolo. El infarto ms conocido es el del miocardio (msculo del corazn), sin embargo el infarto puede ocurrir en cualquier tejido u rgano.

El ACV, por lo tanto, no es otra cosa que un infarto de una regin del cerebro causado por un trombo que se forma en una arteria cerebral o por un mbolo formado en algn lugar del cuerpo, que viaja en la corriente sangunea hasta alojarse en una arteria del cerebro.

Existe tambin el ACV hemorrgico, el cual ser explicado ms abajo.Fjese en la vascularizacin de nuestro cerebro (vasos en azul). Cuando cualquiera de esos vasos queda obstruido, ocurre una isquemia y, consecuentemente, un ACV.A) ACV por trombosisEl mecanismo de la trombosis cerebral es el mismo del infarto del corazn. La diferencia es que el primero ocurre en una arteria del cerebro y el otro en una arteria coronaria.El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un cogulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la acumulacin de depsitos grasos en las paredes de las arterias, causa un estrechamiento de los vasos sanguneos y con frecuencia es responsable de la formacin de dichos cogulos.Personas con colesterol elevado presentan deposicin del mismo en sus arterias en forma de placas de gordura. Es encima de esas placas que los trombos se desenvuelven. El trombo crece silenciosamente encima de las placas de colesterol y slo genera sntomas cuando se torna grande o suficiente como para obstruir el paso de la sangre.

B) ACV por emboliaEl ACV causado por un mbolo normalmente tiene su origen en el corazn, especficamente en el atrio izquierdo. Una arritmia cardiaca llamada fibrilacin atrial es la principal causa de embolia cerebral. El atrio, cuando est fibrilando no pulsa correctamente, con lo cual la sangre dentro de l queda detenida, lo que favorece la coagulacin y la formacin de cogulos.En la foto de abajo, podemos ver el cogulo (o trombo, punto negro) tornndose un mbolo al salir del corazn, ganar la arteria cartida y alojarse en una arteria cerebral, obstruyendo la llegada de sangre para una regin del cerebro.

C) ACV por choque circulatorioAdems de la trombosis y de la embolia, existe un tercer tipo de infarto cerebral: es el causado por una parada cardiaca o un estado de choque circulatorio prolongado. Este tipo de accidente vascular cerebral es el ms grave, pues la falta de circulacin sangunea apropiada hace que todo el cerebro sufra isquemia, y no slo una regin, como en los ACVs causados por trombo o mbolo.Pacientes con paro cardiaco prolongado suelen sufrir daos irreversibles en el cerebro. Tres minutos de paro cardiaco, sin atencin mdica, provocan lesiones cerebrales graves. A partir del quinto minuto, la posibilidad de muerte cerebral es prxima al 100%. Incluso cuando se inician rpidamente las maniobras de resucitacin (masaje cardiaco) existe un lmite de tiempo para sobrevivencia del cerebro. Pocos son los casos que evolucionan bien despus de ms de 10 minutos de maniobras de resucitacin sin respuesta.

Estos 3 tipos de infarto cerebral son llamados de ACV isqumico, pues el mecanismo que lleva el infarto es una isquemia (perfusin de sangre insuficiente), sea por trombo, mbolo o choque circulatorio.

Los principales factores de riesgo para el accidente vascular isqumico (ACV) son:

Edad avanzada. Diabetes: Arterosclerosis (Arterioesclerosis es una afeccin en la cual la placa se deposita a lo largo de las paredes de las arterias. Placa es una sustancia pegajosa compuesta de grasa, colesterol calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre.)Tabaquismo: Favorece la arterioesclerosis, espasmos arterial (es una contraccin temporal y sbita de una de las arterias) Hipertensin:Cifras mximas sin riesgo: 140/90 mmHgAumenta Riesgo1.5 veces: TAS 140-160 y TAD 90-94 mmHgAumenta Riesgo de 3-4 veces: TAS >160 y TAD >95 mmHg Colesterol alto. Estilo de vida: Obesidad, sedentarismo, alcohol Fibrilacin atrial: Una arritmia es un problema con la velocidad o el ritmo de los latidos del corazn. Hipercoagulopatias: deficiencia de protena S (es una glicoproteina plasmtica vitamina K-dependiente sintetizada en el hgado. En la circulacin, la protena S se encuentra en dos formas: una forma libre y una forma unida al complemento C4b) y C (es una sustancia que impide la coagulacin sangunea) Herencia Embarazo El ACV es un cuadro que ocurre tpicamente en personas mayores de 50 aos con los factores de riesgo listados arriba, sin embargo puede ocurrir en jvenes que tengan alteraciones en la coagulacin sangunea o enfermedades inflamatorias de los vasos, como, por ejemplo, anticuerpo antifosfolpido, factor V de Leiden, lupus o vasculitis.

La isquemia cerebral transitoria (TIA):Se refiere a la reduccin del flujo sanguneo durante unos cuantos segundos. Los sntomas aparecen en segundos por la privacin neuronal de glucosa, por lo cual el dficit energtico es de rpida instalacin.Cuando la irrigacin se reestablece en poco tiempo, el tejido enceflico se recupera por completo y los sntomas son solo transitorios.Los sntomas en la esfera neurolgica duran de 5 a 15 minutos, y por definicin no deben excederse ms de 24 horas. Quien haya padecido un AIT tiene un elevado riesgo de presentar un ACV en el futuro y debe ser seguido de cerca por un neurlogo.A diferencia de la hipoperfusin cerebral generalizada por hipotensin (en caso de arrtimias, infarto del miocardio o choque hemorrgico), en donde suele haber sncope; que de persistir el problema se traduce en dao ms severo, con infartos secundarios al dficit de la zona daada con hipxica-isqumica global, pudiendo terminar en encefalopata hipxica-isqumica.ACV hemorrgico

Adems del ACV isqumico, responsable por hasta un 85% de los casos, existe tambin el ACV hemorrgico, causado por la ruptura de un vaso del cerebro, que lleva al sangrado intracraneal. En general, el ACV hemorrgico ocurre por una debilidad de la pared de una arteria cerebral.Las principales causas de ACV hemorrgico son:Hipertensin.Tabaquismo.Uso de medicamentos que inhiben la coagulacin como heparina y warfarina.Traumas.AneurismasMalformaciones de los vasos cerebrales.Vasculitis.El ACV hemorrgico suele ser un cuadro ms dramtico que el ACV isqumico por alcanzar casi siempre un rea cerebral mayor.El crneo es una caja cerrada que no tiene capacidad de expandirse. Cuando hay hemorragias grandes, la sangre se escapa hacia el cerebro formando hematomas que comienzan a comprimirlo en direccin a la calota craneal. Esta compresin del cerebro contribuye an ms a la lesin de las neuronas y al riesgo de muerte.Existen dos tipos de ACV hemorrgico: hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La primera, como el propio nombre dice, ocurre cuando el sangrado se localiza dentro del cerebro. En cambio, la hemorragia subaracnoidea ocurre cuando el sangrado se da entre el cerebro y la meninge.El ACV hemorrgico, principalmente el intraparenquimatoso, suele tener un pronstico negativo. La mortalidad llega a ser superior al 50% y apenas cerca del 10% quedan sin secuelas. Cuando hay hemorragias grandes y prdida de conciencia, la tasa de mortalidad llega al 90%.

CONSECUENCIAS, SEALES Y SNTOMAS DEL ACVLos sntomas del ACV dependen del rea del cerebro abarcada. Cuanto mayor es el rea, en general, ms grave es el cuadro. Infartos pequeos en reas nobles tambin son graves. Los sntomas ms comunes del ACV son:-Parlisis motoras, normalmente en apenas un lado del cuerpo.-Disminucin forzada en un miembro o en todo un lado del cuerpo.-Prdida del equilibrio con incapacidad de mantenerse en pie y dificultad para realizar tareas simples, como apretar un botn, encender la luz o llevar un vaso o un tenedor a la boca.-Alteraciones en el caminar.-Dificultades en el habla y boca torcida.(afasia, disartria, disfagia)-Alteraciones en la musculatura del rostro o desvo de los ojos.-Alteraciones visuales como visin doble, ceguera parcial o total.-Desorientacin, comportamiento extrao o discurso incoherente de inicio sbito.-Disminucin del estado de conciencia.-Crisis convulsiva.-Coma.

La disminucin de la sensibilidad y hormigueo aislado en uno de los miembros, o apenas en parte de ellos, no suele ser seal de ACV, pero s de lesiones en los nervios perifricos o en la columna. El accidente cerebrovascular suele causar parlisis y disminucin de fuerza.Cuadros de ansiedad e histeria pueden simular un ACV; no obstante, en la mayora absoluta de las veces son fcilmente distinguidos por el mdico, puesto que los sntomas no siguen una lgica desde el punto de vista neurolgico. Lo que para el paciente y su familia puede ser un evento con toda la apariencia de ACV, para el mdico es claramente un cuadro de histeria.El accidente cerebrovascular no causa dolor, excepto por un intenso dolor de cabeza que puede ocurrir en los casos de ACV hemorrgico.Hasta 1/3 de los derrames ocurren durante el sueo y el paciente slo nota alteracin al despertar.En los ACVs hemorrgicos, el cuadro puede evolucionar muy rpidamente dependiendo de su extensin y del rea del cerebro afectada. El paciente se queja de malestar y rpidamente puede evolucionar hacia una prdida de la conciencia y paro cardiorrespiratorio.Es muy comn que el ACV suceda con pico hipertensivo. La falta de sangre en regiones del cerebro lleva al cuerpo a un aumento de la presin arterial en una desesperada tentativa de aumentar la perfusin de sangre para el cerebro. No se debe tratar de controlar la presin en estos casos (principalmente si la presin est debajo de 200/110 mmHg), pues existe el peligro de empeorar la isquemia cerebral si la presin baja rpidamente. Si hubiera sospecha de ACV, acuda de inmediato a un hospital y deje a los mdicos controlar la presin de forma correcta.

Tratamiento

Hay dos tipos principales de anticoagulantes. Los anticoagulantes, como heparin o warfarin (tambin llamado Coumadin), generan reacciones qumicas en su cuerpo para que lleve ms tiempo la formacin de cogulos sanguneos. Las medicinas antiplaquetarias, como la aspirina, impiden que las clulas sanguneas llamadas plaquetas se amontonen y formen cogulos.Existe una clase de medicamento llamada tromboltico, que disuelve trombos y mbolos y restaura la circulacin cerebral, acabando con la isquemia e impidiendo que ocurra el infarto. No obstante, slo tiene efecto en las primeras 3 horas del ACV, siendo an ms efectivo si es administrado en la primera hora y media.Observacin: los ltimos trabajos cientficos han demostrado beneficios de los trombolticos hasta 4,5 horas despus de iniciados los sntomas.A la primera seal de ACV, el paciente debe ser llevado inmediatamente a emergencias para que haya tiempo de salvar el rea cerebral isquemiada.Por lo tanto, la peor cosa que se puede hacer cuando surgen sntomas de ACV es esperar para ver si el cuadro mejorar por s mismo. Si existe la sospecha de derrame durante la madrugada no se debe esperar hasta el amanecer para llevar al paciente al hospital. Si no hubiese un carro disponible, llame a una ambulancia inmediatamente.No se automedique y no espere a que los sntomas desparezcan. Si existen dudas respecto al momento exacto del inicio de los sntomas, lleve al paciente de cualquier manera a un sector de emergencia y deje que los mdicos evalen la indicacin o no del tromboltico.Nunca deje al paciente con sospecha de ACV conducir el carro. El cuadro puede evolucionar y un grave accidente podra ocurrir.Los trombolticos slo estn indicados para el ACV isqumico. NO SE USAN TROMBOLTICOS EN CASO DE ACV HEMORRGICO. El diagnstico diferencial entre esos dos tipos de ACV es hecho a travs de la tomografaa computarizada del cerebro.

En el caso del ACV hemorrgico puede ser necesaria una ciruga de urgencia, en caso de que el cerebro est comprimido por el sangrado. El tratamiento consiste en la remocin quirrgica del cogulo/hematoma y de parte de la calota craneal para que el cerebro pueda expandirse sin quedar comprimido.

CULES SON LOS FRMACOS EMPLEADOS COMO TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR? Frmacos para el tratamiento inicial de un ACV isqumico Trombolticos. Los frmacos para combatir los trombos, o trombolticos, normalmente empleados para diluir los cogulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se estn empleando ahora para los ACV isqumicos (no hemorrgicos). El frmaco tromboltico estndar usado para la apopleja es la rt-PA o alteplasa ( http://www.vademecum.es/principios-activos-alteplasa-b01ad02 ) aunque se estn investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante frmaco tromboltico, no parece mejorar el pronstico en pacientes con ACV). Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes: * Los trombolticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no despus) para que pueda tener algn efecto. Lamentablemente, la mayora de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas despus del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento tromboltico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda). * Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrgica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado. * Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos frmacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulacin, una historia reciente de lceras sangrantes y fibrilacin auricular. El frmaco puede ser apropiado en ms pacientes de lo que se crea inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugiri que el tratamiento tromboltico poda no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeo y se necesitan ms investigaciones. Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibringeno. Aunque no es un frmaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolticos. Los estudios estn indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el frmaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. Agentes anticoagulantes. Los frmacos que impiden la formacin de cogulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formacin de trombos despus de un ACV. (No tienen efectos en los cogulos sanguneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo despus de un ACV y sobre qu anticoagulantes deberan usarse: * La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isqumica. El uso precoz de la aspirina est reduciendo los ndices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isqumica. (Sin embargo, debera retrasarse la administracin de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrgico o confirmado el uso de trombolticos). * La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opcin para pacientes con fibrilacin auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho ms eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. Tambin puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isqumica no puede ser atribuida a la aterosclerosis cartida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia. * La heparina, otro agente anticoagulante, era el que supona un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos aos en pacientes que tomaron anticoagulantes estndar. Una forma ms reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isqumico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja. Frmacos para el ACV hemorrgico Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros ms graves y comunes tras un ACV hemorrgico es el espasmo de los vasos sanguneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxgeno hasta el cerebro. El calcio causa la contraccin de los msculos lisos de los vasos sanguneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son frmacos que relajan los vasos sanguneos. Uno de estos frmacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable xito. El frmaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas despus del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son tiles para la embolia isqumica. Irrigacin con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catteres de irrigacin y administrar uroquinasa (un agente tromboltico) despus de extraer un aneurisma. Frmacos protectores de las clulas nerviosas Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apopleja. Muchos frmacos estudiados atacan los aminocidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daos y destruir las clulas nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y stos han sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indic que se produca una mejora en los resultados neurolgicos con la infusin de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga hacindose un seguimiento.