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Wolfang Rubio RodríguezResidente de 1er año Neurología Clínica

Universidad del Sinú

Nombre: M.C.D.M

Sexo: Femenino

Edad: 85 años

Natural de: Cartagena (Bolivar)

Residente en: Cartagena

Ocupación: Cesante

Escolaridad: Educación Básica Primaria Completa

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casada

Ingreso: 05 Noviembre 2013 – 06:30 horas.

Egreso: 13 Noviembre 2013 – 16: 50 horas.

Fuente de información: Enfermera asistente y hermana

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

No se despierta

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente asiste al servicio medico en ambulancia

con cuadro clínico de 30 minutos de

evolución, relato de la cuidadora manifiesta

encontrar la paciente en la cama, sin respuesta

verbal, con respiración rápida, realizando sonidos

guturales y paresia del hemicuerpo derecho, al

preguntar sobre el ultimo momento en que se vio

la paciente dentro de la normalidad manifiesta el

día previo a las 7 pm, no hay estigmas de golpe o

evidencia ni otros en particular en la escena, la

describe como una persona perfectamente

funcional previamente.

IV. ANTECEDENTES:

• PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Niega hipertensión arterial, diabetes

mellitus u otro antecedente de importancia.

• QUIRÚRGICOS: Niega.

• FARMACOLÓGICOS: Niega .

• ALÉRGICOS: Negativos.

• HOSPITALIZACIONES: Hace 4 años por neumonía.

adquirida en la comunidad

• TRANSFUSIONALES: Niega.

• TOXICOS: Niega consumo de licor o tabaquismo.

• ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: IAM a los 45 años

Madre: Alzheimer – HTA

• TOXICOS: Niega

• INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.

• TRAUMATICOS: Niega.

• GINECOBSTETRICOS: G7P7A0MOV7

• EXPOSICIONALES: Niega

V. REVISION POR SISTEMAS

• CARDIOPULMONAR:

- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.

• GASTROINTESTINALES:

- Habito 2 día sin cambios en las características de las

deposiciones.

• GENITOURINARIO:

- Habito 4/2 incontinencia de esfuerzo y rebosamiento.

• OSTEOMUSCULAR:

- Dolor articular crónico de predominio en rodillas y cadera izquierda.

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente álgico en regular estado

general con apariencia de enfermedad aguda

• ESCALA DE GLASGOW: 9/15 Apertura ocular al dolor: 2

Verbal incomprensible: 2

Motor retira con estimulo nociseptivo: 5

TA

100/60 mm hg

FC

100 x min

FR

26 x min

T

36,5°C

PESO: 65 KgTALLA:

1.65 CMIMC : 28.5

• CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, no hay tinte icterico

en escleróticas, no se observan ulceraciones en cavidad

oral, faringe normal. edéntulo parcial

• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos

carotídeos, sin ingurgitación yugular o danza carotidea.

Tiroides grado 0

• TÓRAX: Expansible simétrico, sin tirajes. Patrón

respiratorio de Kussmaul ruidos con roncus en ambos

campos, abundante movilización de secreciones, no hay

áreas de matidez a la percusión. Ruidos cardíacos

rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no galope por S3 o

S4, no hay frote o hiperdinámia precordial.

• ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano

megálias no ascitis, no hay circulación colateral, no

equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales

posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2

segundos, sin edemas.

• Genitourinario: Normoconfigurado, implantación

ginecoide del bello.

• Piel y Tegumentos : Xerostomia generalizada

• NEUROLOGICO:

Paciente estuporoso, no obediencia de comandos

básicos, producción de sonidos guturales, esfera

mental no evaluable. Pares craneales: pupilas

isocoricas hiporeactivas de 2mm, desviación sostenida

de la mirada a la izquierda, fondo de ojo imposible

realización por opacidad de medios, fotomotor directo y

consensual presentes, campimetría no evaluable, facial

central izquierdo house-brackman VI, sensibilidad facial

no evaluable, no hay compromiso evidente de pares

bajos.

Motor: hemiplejia izquierda 0/5 , contralateral 5/5,

ROT: +/ ++++ izquierdo , ++/ ++++

contralateral, sensibilidad: superficial localiza y retira al

estimulo nociseptivo, profunda no evaluable. Signos

cerebelosos no evaluable, no hay signos meníngeos.

Marcha: no evaluable .

MEDICINA GENERAL

ANALISIS:

Paciente adulto mayor con cuadro clínico de 30 minutos de

evolución, consistente en alteración del estado de

conciencia glucometria al ingreso de 88mg/dl, teniendo en

cuenta estado clínico del paciente se considera paciente en

curso de ACV de probable isquémico, por lo que decide

manejo en UCI.

MEDICINA GENERAL

IMPRESION DIAGNOSTICA:

1. ACV isquémico.

2. ACV Hemorragico ??

3. Masa cerebral???

MEDICINA GENERAL

ORDENES MEDICAS

- Hospitalizar en UCI

- NVO

- SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora

- Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas

- Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas

- Dipirona 1 gr iv cada 6 horas

- Hoja neurológica cada cambio de turno

- TAC ahora

- Bioquímica sanguínea

- EKG

- Radiografía de tórax

Anexo: tiempo transcurrido entre el ingreso y la atención medica 30 min toma de tac 4 horasposterior al ingreso.

ELECTROCARDIOGRAMA

RADIOGRAFIA DE TORAX

TOMOGRAFIA

PROGRESIÓN DE LABORATORIOS

• WBC: 8.000 N: 64%

• HB:10 HTO: 34

• PLAQ: 124.000

HEMOGRAMA

• BUN : 15

• Creatinina: 1,2AZOADOS

• Na: 142 Cl: 100

• K: 4,64 Mg: 2.0

• Ca:10,5

IONOGRAMA

PROGRESIÓN DE LABORATORIOS

• TGO:17

• TGP: 28 TRANSAMINASAS

• TROPONINA: 0.003

• CK- MB: 6

• CK TOTAL : 65

ALBUMINA

• COLESTEROL : 235

• TRIGLICERIDOS: 170

• HDL: 23 VLDL: 62

PERFIL LIPIDICO

• Hipertrofia ventricular izquierda severa, trastorno leve de la diástole predominio VI

• Hipoquinesia global leve del VI función sistólica conservada

• Alteración dela función diastólica del VI

• Función diastólica conservada del VD

• Insuficiencia mitral y aortica leves

• No hay trombos intracavitarios

• FE: 48 %

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA05 Nov /2013 – 10:30 HRS

• ANALISIS Se trata de paciente femenino de 85 previamente sana quees traída por ambulancia básica con referencia de cuadroclínico de 30 min al ingreso dado por alteración del estadode conciencia y síndrome motor FBC izquierdo , escala deglasgow: 11/15 se desconoce hora 0, en el momento de lavaloración constantes vitales dentro de parámetrosnormales , imagen de TAC deja ver cambios hiperagudosque sugieren ACV isquémico en territorio de ACM derechaM3, EKG en ritmo sinusal sin otras alteraciones enparticular, bioquímica sanguínea sin alteracionesSe ordena hospitalización en UCI para monitoria continua, realización de estudios complementarios y deestratificación de riesgo y vigilancia de evoluciónneurológica.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:

A. Síndrome motor FBC izquierdo.

B. Síndrome alteración del lenguaje.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:

I. Lesión encefálica supratentorial.

II. Lesión de motoneurona superior.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

|. ACV isquémico ACM derecha M3.

1.1. NIHSS 30.

1.2. TOAST 02.

1.3. ASPECT indeterminado.

IMPRESIÓN DIAGONOSTICA ESPECIALIZADA MEDICINA INTERNA

ÓRDENES MÉDICAS

1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no

invasiva.

2. SNG para administración de alimentación por nutrición enteral.

3. SSN pasar a 60 CC/hora.

4. Gastroprotección.

5. Profilaxis antitrombótica.

6. ASA tab seguir 100 mg/día oral

7. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 horas oral.

8. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor.

9. Biomarcadores cardiacos.

10. Ecocardiograma Doppler color transtorácico y dúplex de vasos de

cuello.

11. IRM Cerebral simple mas difusión.

12. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas.

13. Evaluación inmediata por terapia física y fonoaudiología.

• Recorrido carotideo izquierdo con flujo laminar sin evidencia de turbulencia en el flujo.

• Recorrido de arteria carótida derecha con placa ateromatosa con obstrucción del 60% del lumen ubicada suprabulbar , con alteración del flujo laminar.

DUPLEX CON ANALIS DOPPLER VASOS DE CUELLO

ARTERIOGRAFIA

EVOLUCIÓN 06 NOV/2013 8:00 HRS

APACHE II: 9NIHSS: 30GLASGOW: 11/15TA: 118/78 FC: 78 FR/20 T/ 37 SAT/98%

Paciente en UCI con evidencia en imagen de TAC de ACVisquémico, persiste con déficit neurológico descrito almomento del ingreso, no hay deterioro de sus signos vitalesno a requerido de soporte inotrópico , vasopresor oasistencia ventilatoria.Continua vigilancia de evolución neurológica y asistencia porterapia física y respiratoriaMonitoria continua de signo vitalesSe tomara imagen de control al cumplir 48 horas del evento.


APACHE II: 7NIHSS: 24GLASGOW: 12/15TA: 112/78 FC: 70 FR/22 T/ 37,4 SAT/98%

Paciente con evolución clínica hacia la mejoría , se evidenciamejoría de condición neurológica dada por recuperación dela mirada a posición primaria , paciente con obediencia deordenes básicas y lenguaje con monosílabos de afirmación ynegaciónContinua vigilancia de evolución neurológica y asistencia porterapia física y respiratoriaMonitoria continua de signos vitalesSe tomara imagen de control al cumplir 48 horas del evento.


APACHE II: 6NIHSS: 20GLASGOW: 13/15TA: 114/78 FC: 68 FR/20 T/ 37,6 SAT/98% al

Paciente estable, mejoría neurológica dada porrecuperación de la mirada a posición primaria , pacientecon obediencia de ordenes básicas, lenguaje persisteafasia fluente, contenido no evaluable, persiste hemiplejiadensa del hemicuerpo izquierdo.Se decide traslado a sala general para continuar vigilanciade evolución clínica y evolución neurológica.Imagen de control deja ver ACV hemisférico sin embargoevolución clínica favorable y concepto de neuro cx descararequerimiento de craniectomía decompresiva.


APACHE II: 5NIHSS: 18GLASGOW: 13/15TA: 110/68 FC: 62 FR/20 T/ 37,6 SAT/98% al medioambientePaciente en aceptable estado general alerta establececontacto visual, verbal con examinador lenguajedisártrico, obedece ordenes, pares craneales facial centralizquierdo , motor hemiparesia densa izquierda, ROT :+++/++++, no signos meníngeos no sig. cerebelosos marchano evaluable.Evaluación neurológica con evidente tendencia a lamejoría, se considera déficit en revisión.Se inicia tromboprofilaxis y se continua rehabilitaciónfísica, lenguaje.Se retira sonda nasogástrica por prueba de deglución positivapara dieta semiblanda.


APACHE II: 5NIHSS: 18GLASGOW: 14/15TA: 110/68 FC: 68 FR/18 T/ 37,6 SAT/98% al medioambiente

Evaluado paciente se evidencia aceptación y tolerancia dela vía oral , saturaciones optimas sin requerimiento deoxigeno suplementario.Se decide egreso con plan de extensión domiciliaria ymanejo ambulatorio por servicio de neurología clínica ymedicina interna para manejo integral así mismo terapiafísica y del lenguaje en casa.Egreso con traslado en ambulancia básica.

PROGRESIÓN DE LABORATORIOS Ingr 6 hrs 6NOV 8 NOV 10 NOV 12 NOV

Hemoglobina 10 10 10 10 10

Albúmina 3,07

BUN 15 12 12 10

Creatinina 1,5 0,85 0,80 0,90

Troponina 0,003 >0,001

Potasio 4,64 4,21 4,1 4 3,8 4,2

Sodio 142 140 140 138 142 140

Glucometria 77 100 102 98 82 90

PROGRESIÓN DE SIGNOS VOTALES Ingr 6

horas6

NOV8

NOV10

NOV12

NOV

Tensión arterial 100/60 108/70 104/60 100/78 108/70 104/68

F. cardiaca 88 90 74 70 68 70

F. Respiratoria 32 30 24 20 20 20

Temperatura 37,4 36,8 37 36,8 37,4 37,4

Balance LA/LE - 100 - 80 + 60 + 60 + 70 + 68

PVC 8 10 10 10 10 10

GLASGOW 9/15 10/15 13/15 13/15 13/15 14/15

NIHSS 19 19 19 12 10 8

ÓRDENES MÉDICAS SALIDA

1. Salida

2. Dieta por nutrición.

3. ASA tab 100 mg/día

4. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs

5. Esomeprazol cap 40 mg cada 24 hrs

6. Carvedilol 6,25 mg cada 12 has

7. Acetaminofén 500 mg c/6 hrs

8. Bisacodilo tab 5 mg/día

9. Cita por Neurología y medicina interna en forma

ambulatoria

10.Asistencia a programa de rehabilitación.

11.Medidas de protección anti escara.

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