ACV ISQUEMICO
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ACV
Yulisa Yajaira Tapia Chavesta
Marisol Tocto Llacsahuanga
Ciclo IX
Integrantes
Dr. Mauro Vásquez Sánchez
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN
DEFINICION
• Se define el Accidente cerebrovascular (ACV)
como la aparición repentina de un
déficit neurológico encefálico, causado por
un trastorno circulatorio cerebral.
Síndrome clínico caracterizado por disfunción cerebral focal y aguda con síntomas que duren más de
24 horas o lleven a la muerte; causado por hemorragia
intracerebral (HIC) espontánea o inadecuada
perfusióncerebral, como resultado de una disminución del flujo.
Accidente isquémico Transitorio (AIT)
Trastorno episódico y focal de la circulación cerebral o retiniana de comienzo generalmente brusco que determina la aparición de alteraciones neurológicas subjetivas (síntomas) u objetivas (signos) de breve duración (minutos), con recuperación completa antes de las 24hs(en revisión).
Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR): recuperación completa de la función neurológica entre 24 hs. y 3 semanas.
Ictus progresivo: las manifestaciones deficitarias iniciales evolucionan empeorando o agregando otros signos y síntomas.
Ictus establecido: el déficit neurológico inicial no se modifica en 24 hs. En territorio carotídeo y 72 hs. en territorio vértebro-basilar.
EPIDEMIOLOGÍA
3º causa de muerte en los
países desarrollados2º causa de
muerte en > 85 años
1º causa de discapacidad
En familiares de 1er grado la
incidencia es de 2-3 veces mayor.
INCIDENCIA: 200/100 000 habitantes
PREVALENCIA: 4/1000 hbts >40 a8.2/1000 hbts >60
a.18/1000 hbts >65
a.
HTA asociada a tabaquismo eleva
el riesgo 20 veces.TA asociada
a DM eleva el riesgo en un 15%
CLASIFICACIÒN
Isquémico• Infarto Cerebral.• Interrupción súbita e
inmediata del flujo sanguíneo por oclusión arterial.
• Arterosclerosis, Embolo y Acumulación de Fibrina.
Hemorrágico• Hemorragia Cerebral o
Apoplejía.• Ruptura de un vaso
sanguíneo encefálico.• Aneurisma o HTA.
DEFINICION
“Conjunto de manifestaciones clínicas, radiológicas o patológicas producidas como consecuencia de la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio encefálico, determinando un déficit neurológico.”
Arteria comunicante Anterior
Arteria carótidaInterna
Arteria cerebral Posterior
Arteria cerebelar Superior
Arteria vertebral
Arteria cerebral Anterior
Arteria cerebral Media
Arteria coroidal
Arteria basilar
Arteria cerebelarInferior anterior
Arteria cerebelarInferior posterior
Polígono de Willis
FISIOPATOLOGIA
CONSUMO DE O2 CEREBRAL
3.5 – 3.8 ml/100gr/min
FSC 55 ml/100gr/min
GC15% = 800
ml/min
LAS NEURONAS CARECEN DE METABOLISMO
ANAEROBICO
SUCEPTIBLE A ISQUEMIA
FSC FENOMENO DE CUSHING
GASTO CARDIACO +
VASOCOSTRICCION PERIFERICA • CENTROS VASOMOTORES
BULBARES• VIA ADRENERGICA
PRESION PARCIAL DE O2VASODILATACION CEREBRAL
(Aumn FSC)
PPCVASODILATACION + EXTRACCION
DE GLUCOSA + O2
ETIOLOGIA
TROMBOTICO• Estenosis• Oclusión arterial
EMBOLICO • Oclusión arterial intracraneal
HEMODINAMICO
• Disminución del gasto cardiaco.• Disminución del FSC• Disminución de la T.A.
OTRAS CAUSAS
• TVC• Hipercoagulabilidad• Vasculitis
Arteria
carótida
interna.
• Lugar de mayor incidencia de aterotrombosis.• Su oclusión puede ser asintomática si se establece de forma progresiva gracias a la
circulación colateral.
Arteria
cerebral
anterior
• El infarto de esta arteria es raro, y suele deberse a embolia de origen cardíaco y no a aterotrombosis.
• Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio• Crural, incontinencia urinaria, alteración de la conducta.
Arteria
cerebral
media
• Es el síndrome vascular más frecuente. Cursa con: • Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial,
Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión con conservación de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
Arteria
coroidea
anterior
• Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales incluyendo la cara, y a veces hemianopsia contralateral homónima.
SINDROME VASCULARES
• Por lesión occipital da lugar a hemianopsia contralateral que suele respetar la visión macular. Los reflejos pupilares están conservados. Asocia a veces alexia y acalculia
Arteria cerebral posterio
r
• Los procesos isquémicos a este nivel producen los llamados “síndromes cruzados”.
Sistema vertebr
o basilar
• Ictus motor puro: Consiste en la paresia o parálisis hemicorporal facio-braquio-crural, generalmente proporcionada (similar afectación en cara, brazo y pierna).
• Ictus sensitivo puro: déficit sensitivo que afecta a un hemicuerpo incluida la cara, siendo menos frecuente la distribución queiro-oral.
• Disartria-mano torpe:
Infartos lacunar
es
Analítica sanguínea: hipercoagulabilidad o
hiperviscosidad
ECG. Demuestra la presencia de
arritmias
ECG. Demuestra la presencia de
arritmias.
Rx tórax. Un hallazgo de gran importancia es la demostración
de dilataciones cavitarias
Ecocardiograma. Se utiliza para la
demostración de trombos
Intracavitarios.
Eco-Doppler carotídeo y angiografía.
Estaría indicado
solamente en pacientes con ictus isquémico e historia
de palpitaciones,
bradicardia no explicable o sospecha de enfermedad
del seno en el ECG, y en los ictus de
etiología indeterminada y con
cuadro clínico sugestivo de embolismo.
DIAGNOSTICO
Representan aproximadamente el 20% de los ACV.
Algunas de las características que lo diferencian de los isquémicos son:
En general, los signos y síntomas no se limitan a un único territorio vascular.
Suelen evolucionar en el transcurso de varios minutos (no instauración súbita).
Se acompañan de cefalea, náuseas y vómitos.
Prueba diagnóstica de elección: TAC.
ACV Hemorrágico
Tipo más frecuente de hemorragia intracraneal no traumática.
La causa más frecuente es la hipertensión.
Hemorragia Intraparenquimatosa
1. Hemorragia Intracerebral Focal Hipertensiva
La más frecuente
Rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard localizados en las pequeñas arterias penetrante: vasos afectados con lipohialinosis segmentaria como consecuencia de la HTA
Las localizaciones anatómicas más frecuentes de la hemorragia cerebral focal de origen hipertensivo son: putamen (35-50%), tálamo (10-15%), protuberancia (10-15%) y cerebelo (10-30%).
2. Malformaciones Vasculares
CLÍNICA
• Se manifiestan con cefalea, crisis epilépticas y hemorragias (por rotura), generalmente intraparenquimatosas.
DIAGNÓSTICO
• Angiografía (de elección).
TRATAMIENTO
• Cirugía (escisión), terapia endovascular (obliteración por embolización), radioterapia (obliteración por trombosis).
Segunda causa de hematoma intraparenquimatoso espontáneo y deben sospecharse en pacientes jóvenes no hipertensos.
Se incluye dentro de este grupo a cavernomas, teleangiectasias capilares y angiomas venosos.
3. Angiopatía Amiloide o Congófila.
Causa más frecuente de hemorragia intracerebral
espontánea y no hipertensiva en el
anciano y suele ser de localización lobar
CLÍNICA Hematomas espontáneos recurrentes ±
enfermedad de Alzheimer.
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Necropsia (material rojo congo positivo
en arterias cerebrales)
Hiperdensidad localizada en cuerpo de ventrículo lateral izquierdo (flecha amarilla) que traduce hemorragia intraparenquimatosa .
En la foto se puede apreciar una hemorragia intraparenquimatosa (flecha abajo) con edema circundante (flecha arriba)
TRATAMIENTO
T. MÉDICOControl de la Presión Arterial : utilización de Manitol y otros
agentes osmóticos para reducir la presión Intracraneal.
T. QUIRÚRGICOSe recomienda en pacientes con
hemorragia cerebelosa aguda de 3-4 cm o más de diámetro con
deterioro del nivel de conciencia y signos radiológicos de herniación
transtentorial inversa.
T.QUIRÚRGICONo indicado: Hematomas
Profundos(Putamen y Tálamo)Drenaje Ventricular Externo.
Hemorragia Subaracnoidea
• Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular, donde habitualmente sólo hay LCR.
DEFINICIÓN
• Incidencia de aproximadamente 10/100.000 habitantes.
• El 80% se producen entre 40-65 años. Es más común en mujeres (3/2), especialmente durante el embarazo.
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más frecuente de HSA: traumatismos.
• Causa más frecuente de HSA espontánea: rotura de aneurismas saculares.
• Otras causas: Rotura de una MAV o por extensión subaracnoidea de una hemorragia intraparenquimatosa, etc.
ETIOLOGÍA
PATOGENIA
PATOGENIA
Factores de Riesgo para la rotura:• Tamaño del
aneurisma• Localización• Aneurismas
múltiples• Edad del
paciente• Tabaco
• Hipertensión• Enfermedades
sistémicas
En función de la localización, en ocasiones los aneurismas pueden provocar síntomas derivados de la compresión de estructuras vecinas:
1) Afectación de tercer par con midriasis arreactiva en aneurismas de comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior.
2) Oftalmoplejía, afectación de rama oftálmica del V par y cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso.
3) Afectación de campo visual en aneurismas de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna.
Forma más frecuente del aneurisma es la que se deriva de la ruptura del mismo.
Cefalea súbita de gran intensidad (“la peor cefalalgia de su vida”), rigidez de nuca, náuseas y vómitos . Fotofobia y la letargia.
cerca de la mitad de los pacientes pierde transitoriamente la conciencia, reflejando una elevación aguda de la presión intracraneal que puede transitoriamente igualar o superar a la presión arterial. Esto puede conducir a la paresia del sexto par craneal.
En el fondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas.Puede existir una clínica de “cefalea centinela” los días previos a la ruptura del aneurisma.
CLÍNICA
Los aneurismas intracraneales pueden dar síntomas y signos que resultan de su expansión o su ruptura.
La hemorragia subaracnoidea es una patología de alta mortalidad; La mortalidad dentro de los primeros días es del 10%.
Morbilidad muy alta, ya que aproximadamente la tercera parte de los pacientes que sobreviven van a tener secuelas neurológicas moderadas o graves
Los pacientes mayores de 70 años tienen un peor pronóstico.
PRONÓSTICO
federación mundial de neurocirujanos
TC sin contraste
Angio TC
Punción Lumbar
Angiografía de vasos
Resonancia Magnética
DIAGNÓSTICO
Hemorragia subaracnoidea localizada en surco de la convexidad frontoparietal izquierda y a nivel parasagital anterior derecho
TAC de cráneo simple con evidencia de HSA en el hemisferio cerebral izquierdo. Identifique la alta densidad de sangre en los surcos ( flechas)
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
• Puede desarrollarse de forma aguda en las primeras 24 horas debido a que la sangre dentro de las cisternas basales o en el sistema ventricular impide la normal circulación de líquido cefalorraquídeo.
HIDROCEFALIA
• Ruptura de un coágulo perianeurismático.• El 20% de los pacientes presenta resangrado en las
primeras dos semanas, un tercio en el primer mes y el 50% dentro de 6 meses si el aneurisma no es abordado quirúrgicamente antes.
RESANGRADO
• principal causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido una HSA. El vasoespasmo se desarrolla lentamente en horas o días y, aunque se aprecia angiográficamente en el 70% de los pacientes, sólo es sintomático en el 36% de los mismos. Se presenta entre el 4º-12º día postsangrado (máxima incidencia entre 6º y 8º día)
VASOESPASMO
A la hora de manejar a estos pacientes, se debe diferenciar entre el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea y el de la causa subyacente (generalmente un aneurisma).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Prevenir el resangrado y el vasoespasmo.• Colocado en una habitación tranquila, con reposo
absoluto en cama y la cabeza elevada 30 grados sobre la horizontal para facilitar el drenaje venoso intracraneal.
• Hay que llevar un control estricto de la tensión arterial (ni muy alta ni muy baja).
• Se deben evitar el estreñimiento y los vómitos.
• El paciente debe recibir una analgesia importante, ya que el dolor conlleva una descarga simpática importante que hace elevar la tensión arterial.
• Si fuera necesario se puede conseguir la sedación del paciente con diacepam.
Si hay crisis el fármaco preferido es la fenitoína (no deprime el nivel de conciencia). La utilidad de la dexametasona en estas situaciones es controvertida, aunque suele usarse para reducir la sintomatología dolorosa. Debe asociarse nimodipino para realizar profilaxis del vasoespasmo cerebral. Se debe cuidar la función pulmonar (para evitar atelectasias y neumonías)
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA
Finalidad : Excluir al aneurisma de la circulación Cerebral
En los pacientes con buena situación neurológica
(grado I-III), los aneurismas suelen tratarse de manera
precoz(dentro de los primeros 4 días)
• Embolización por vía endovascular
• La craneotomía con Clipaje Quirúrgico.
DEFICIT MOTOR
LOS HEMICUERPOS
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
LESION CEREBRAL
PACIENTE HEMIPLEJICO
INDICACIONES
MANEJO DE REHABILITACION DEL PACIENTE
en
Asociado a
Consecuentes a AGUD
OCRONI
COSUBAGUDO
OBJETIVOS
Intervención precoz.
Prevencion de complicaciones.
Evolución rápida del estadío funcional.
Disminucion de estancia hospitalaria
Reinsercion y reubicación laboral del paciente.
Cri
teri
os
dia
gnost
icos
Historia clínica especializada
Etapas: aguda subaguda o cronica
Presencia de factores de riesgo
Valoración funcional en AVD
Fases de Brunnstrom
Estadio funcional
Valoración funcional
DomicilioCalle
Transporteocupacional
CF= (D+C+T+O)/4
No funcionalSemi funcional
funcional
Flacidez total
Aumento de la fuerza muscular, coordinación y
resistencia.
Contracciones musculares aisladas
Sinergias de movimientos
Espasticidad.
Restablecimiento de la actividad
muscular.
Exámenes de Ayuda al Diagnóstico solicitados en los Servicios de origen(TAC – Resonancia Magnética- Arteriografía), solicitados o sugeridos por Medicina de Rehabilitación.
Test de Valoración Motora (escala de FUGL MEYER)
Test de Sensibilidad
Test de Marcha
Valoración Funcional de A.V.D
Valoración de la Capacidad Funcional
Evaluación del Lenguaje
Evaluación Psicológica
Estudio Sociolaboral
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
MEDIDAS GENERALES Charlas educativas al paciente
sobre cambio de estilo de vida
Charlas educativas a Familiares del Paciente sobre:
- Nutrición
- Barreras arquitectónicas en domicilio
- Cuidados Generales (sobreprotección, abandono)
- Preservación de la autoestima del paciente en su entorno familiar
MANEJO MÉDICO DEL
PACIENTE
TERAPIA FÍSICA
TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA DEL LENGUAJE PSICOLÓGICA SERVICIO
SOCIAL
TERAPIA ESPECÍFICA
Diagnóstico de Especialidad (Hospitalización – Consulta médica)
Determinación del Plan de Trabajo en cada caso clínico
Indicación de la Terapia Específica en las diferentes disciplinas del Programa de Atención de Rehabilitación en Hemiplejías.
Coordinaciones y Evaluación del Trabajo Multidisciplinario del programa y con Programas afines.
Indicar fármacos si es caso lo requiere ( Analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos, hipotensores, anticonvulsivante)
Realizar procedimientos especiales.
MANEJO MÉDICO DEL
PACIENTE
Los pacientes están clasificados según su estadío funcional en:
TERAPIA FÍSICA
No Funcionales
Semifuncionales
Funcionales
No Funcionales
Control de PA y FC Aplicación de agentes Físicos Ejercicios Terapéuticos para mejorar Rangos articulares
Ejercicios respiratorios Ejercicios Terapéuticos de Reeducación motora
Pautas de Control postural y cambios posturales cada 2 h
Compresas – Hidroterapia -Diatermia. Ultrasonido.
Frecuencia de la Terapia: Diaria Tratamiento: Individual
BRUNNSTROM
Ejercicios de Contracción-Relajación.
La acumulación de estímulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espástica ayuda a controlar la espasticidad.
KABAT
Es uno de los métodos clásicos ,utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de flexión y extensión) mediante estimulaciones propio y exteroceptivas.Al progresar hacia el control voluntario por parte del paciente bajo resistencia máxima.
Ejercicios de control del tono muscular y postural durante las actividades corporales y segmentarias.
Ejercicios de Reforzamiento de Integración del Esquema corporal.
Ejercicios de alineamiento corporal enfatizando sobre puntos y superficies de descarga
Ejercicios de facilitación de movimientos disociados hasta las articulaciones distales. Prensiones y pinzas
Ejercicios para logar destreza en apoyo de manos, 4 puntos, gateo, posición de rodillas – equilibrio sobre rodillas.
Ejercicios de desplazamiento y marcha.
Semifuncionales
Frecuencia de la Terapia: Diaria Tratamiento: Grupal en colchoneta
Ejercicios de reeducación del comportamiento motor del miembro superior- tronco.
Ejercicios de facilitación y Reforzamiento de todos los patrones de movimientos con componentes totales durante la actividad funcional.
Ejercicios para lograr destreza – coordinación- velocidad e integración.
Ejercicios para optimizar la marcha : Equilibrio coordinación – alternancia- cadencia de los diferentes desplazamientos.
Funcionales
Tratamiento: Grupal, Paralelas, Áreas libres, calle.
Medidas Generales
• Ejercicios respiratorios• Masajes de cuello y
bucinadores• Ejercicios orofaciales ( lengua
y labios)• Ejercicios de atención• Ejercicios de orientación
espacial• Reconocimiento de los
familiares más cercanos
TERAPIA DEL LENGUAJE PSICOLÓGICA
Ra, re