Hart, Neurology 1998 FA C AUSA F RECUENTE DE ACV Riesgo annual de ACV (%) Riesgo Anual de ACV en...

Hart, Neurology 1998

FACAUSA FRECUENTE DE ACVR

iesg

o an

nual

de

AC

V (

%)

Riesgo Anual de ACV en Pacientes con y sin ACV Previo

El riesgo de ACV por FA se duplica en quienes ya sufrieron un ACV

ACV POR FACUADROS NEUROLÓGICOS MÁS SEVEROS

Severidad del ACV al Ingreso

Fundación Favaloro

Esc

ala

de A

CV

del

NIH P = 0.016

n = 60 n = 219

Pacientes con AC isquémico internados en Hospital Universitario de Fundación Favaloro entre 2007 y 2009

ACV POR FAMAYOR RIESGO DE DEMENCIA

● La FA duplica el riesgo de demencia en pacientes con ACV (análisis de 14 estudios con 46.000 pacientes)

Seshadri, Stroke 2006 | Kwok, Neurology 2011

● ACV y demencia comparten factores de riesgo

● La frecuencia de ambos aumenta con la edad

Pacientes con FA

Pacientes in FA

Pro

por

ción

de

paci

ente

s co

n d

isca

pac

idad

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fase Aguda 3 meses 6 meses 12 meses

Tiempo luego del ACV

ACV POR FAMAYOR DISCAPACIDAD

Lin HJ, Stroke 1996

Mortalidad en los Primeros 30 Días del ACV M

orta

lidad

%

Lin HJ, Stroke 1996

La FA aumenta un 84% el riesgo de muerte por ACV

ACV POR FAMAYOR MORTALIDAD

Hart , Ann Intern Med 2007;146:857–67

ANTAGONISTAS DE VITAMINA KREDUCEN RIESGO DE ACV

ANTAGONISTAS DE VITAMINA KREDUCEN RIESGO DE ACV

DABIGATRAN VS. WARFAINA

RIESGO DE ACV O EMBOLIA SISTÉMICA

Connolly, N Engl J Med 2010;363:1875-1876

Stroke 1995;26:1527-1530 | Stroke 2004;35:1647-1651

FA de Novo (FADN) o New Onset Atrial Fibrillation (NOAF)

FA de difícil diagnóstico: 43% asintomática e intermitente

FADNUNA ENTIDAD SUBESTIMADA

FADNFADN

RSRS

ACVACV

FAFA

FACFAC

ACVACV

FADNVARIOS INTERROGANTES

● Cómo detectarla?

● Cuál es su verdadera prevalencia?

● Qué pacientes están en riesgo?

● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC?

● Por qué se produce?

● Cuáles son sus implicancias?

FADNDETECCIÓN Y PREVALENCIA

● Pocos estudios

● Grandes diferencias metodológicas

- Solo criptogénicos vs. todos los tipos de ACV/AIT

- Comienzo de monitoreo: temprano vs. tardío

- Duración del monitoreo

- Tecnología utilizada: ECG, Holter, RE, MTA, MECI, etc.

- Pacientes con y sin FAC

FADNECG Y HOLTER INSUFICIENTES?

Chest1995;107:916-918 | Eur Heart J 2007;28:2803-2817

Holter, valor predictivo negativo: 25-40%

FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO POR TELEMETRÍA

Sposato, J Stroke Cerebrovasc Dis 2010

J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press

FADN EN PACIENTES CON ACV | AITMONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN


Continuous EKG Monitoring

No Continuous EKG Monitoring


FADN EN PACIENTES CON ACV | AITPREVALENCIA en 8 ESTUDIOS

RE: registrador de eventos, MTA: monitoreo telemétrico ambulatorio, MEC: monitoreo ECG contínuo en la internación

Sposato, datos no publicados



72%



VARIABLE COEFICIENTE ODDS RATIO (IC 95%) p

Tamaño del infarto cerebral 1.37 3.9 (1.3–11.8) 0.01

Diabetes mellitus 1.34 3.8 (1.3–11.4) 0.02

Factores Asociados a FADNAnálisis de Regresión Logística Múltiple

Ajustado por edad, sexo, NIHSS score, hipertensión arterial, FEVI <30%, dilatación de AI y origen posprocedural del evento

CONCLUSIONES PARTE 1MONITOREO POR TELEMETRÍA

● FADN: es frecuente luego del ACV isquémico

● Su tasa de detección puede ser 8 veces mayor con monitoreo ECG continuo realizado durante la internación

● Es importante comenzar desde el primer día de internación y mantenerlo al menos durante 72 horas

● La diabetes y el tamaño de la lesión podrían ser predictores de FADN

Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

Background

● La mayoría de los estudios relacionados con FADN fueron hechos

en pacientes con ACVs isquémicos CRIPTOGÉNICOS y por ello

solo se la busca en pacientes con este tipo de ACV.

Objetivos

● Evaluar la frecuencia de detection de FADN en los 5 subtipos

TOAST de ACV isquémico y AIT.

HIpótesis

● La FADN podría occur in otros tipos de ACV | AIT.

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITRACIONAL


ACV isquémico y AIT(n= 336)

Cohorte del EstudioPacientes con ACV isq o AIT sin FAC

(n = 172)

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITDISEÑO


Cohorte de 172 pacientes, edad 68 ± 14 years-old, 59.8% hombres

129 ACVs isquémicos & 43 AITs.

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITSUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA


FADN: 19 casos (11.0% de la cohorte, IC95% 7.2-16.6).

Cardioembólico 6/31 | 19.4 % (95% CI 9.2 – 36.3)

Gran vaso 5/37 | 13.5 % (95% CI 5.9 – 28.0)

Otras causas 3/13 | 23.1 % (95% CI 8.2 – 50.3)

Indeterminado 5/59 | 8.5 % (95% CI 3.7 – 18.4)

Pequeño vaso 0 | 0 % P = .32

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITFRECUENCIAS DE FADN



Indeterminado ≠ Criptogénico


11


Cryptogenic events



Cryptogenic events

11

vs.




Criptogénico 3/39 | 7.7 % (95% CI 2.7 – 20.3)

Non-criptogénico

14/84 | 16.7 % (95% CI 10.2 – 26.0)

z = 1.062

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AITCRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS


CONCLUSIONES PARTE 2FADN: CRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS

● Detectamos FADN no solo en ACVs|AITs criptogénicos sino también en eventos secundarios a cardioembolia no-FA, enfermedad de gran vaso y otras causas (Grupo TOAST 4)

● La FADN fue dos veces más frecuente en eventos no- criptogénicos que en eventos criptogénicos

● Estudios futuros son necesarios para identificar qué pacientes se beneficiarían más con el monitoreo ECG continuo, independientemente del carácter criptogénico o no-criptogénico de sus eventos

Mientras tanto, el monitoreo no debería restringirse a pacientes con eventos criptogénicos


International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

FADN vs FACPERFIL DE FACTORES DE RIESGO

Pro

por

ción

con

ca

da f

acto

r de

rie

sgo

(%)

P = 0.99

P = 0.36

P = 0.26


FADN vs FACPERFIL DE FACTORES DE RIESGO

Pro

por

ción

con

ca

da f

acto

r de

rie

sgo

(%) P = 0.029

P = 0.025

P = 0.040


FADN vs FACCOMPROMISO CARDIACO ESTRUCTURAL

Pro

por

ción

con

va

riabl

e pr

esen

te (

%)

P = 0.73

P = 0.016

P = 0.037

P = 0.44


FADN vs FACSEVERIDAD DEL ACV

Pro

por

ción

con

med

ida

de o

utco

me

(%)

P = 0.44

P = 0.009

OR 4.24P = 0.023

P = 0.030

P = 0.038


CONCLUSIONES PARTE 3FADN VS FAC

● Los pacientes con FADN podrían no ser iguales a los pacientes con FAC:

- Menor edad (8 años en promedio)- Sin dilatación auricular izquierda- Distinto perfil de riesgo vascular (>DBT y >DLP)

● Los pacientes con FADN podrían tener peor pronóstico que los pacientes con FAC:

- Infarto de mayor tamaño- Mayor deterioro durante la internación- Mayor duración de la internación


FADN: etiología neurogénica?

CAUSA CAUSA

CONSECUENCIACONSECUENCIA

FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA

FADN EN PACIENTES CON ACV | AITFISIOPATOLOGÍA - TEORÍA INSULAR

R L

Tono simpático

Tono parasimpático

Clin Auton Res 2006;16:6 | Neurology 1992;42:1727 | Curr Opin Neurol 1994;7:20

Efectos cardíacos adversos

Actividad Simpática


Neurology 2006;66:1325| Neurology 2006;66:477 | Eur Neurol 2010;63:24

Miocitolisis Troponina

Diabetes? Tamaño del infarto?

ArrtimogénesisPredictor

Muerte?

FA?

RS

FADN POST ACVIMPLICANCIAS DE LA FADN

FACTOR XFACTOR X

ACVRS FADN

ANTICOAGULACIÓN SI?ANTICOAGULACIÓN SI?

ANTICOAGULACIÓN NO?ANTICOAGULACIÓN NO?

INTERROGANTES PARA EL FUTURO

IMPLICANCIAS DE LA FADN

CAUSA CAUSA

CONSECUENCIACONSECUENCIA

CHADS2 y CHA2DS2VASC

ANTICOAGULACIÓN SI?ANTICOAGULACIÓN SI?


Miocitolisis Troponina

Arrtimogénesis

Efectos cardíacos adversos

Actividad Simpática

β-Bloqueantes?

FADN EN PACIENTES CON ACV | AITCONCLUSIONES

● La FADN es relativamente frecuente luego del ACV/AIT.

● El monitoreo ECG contínuo desde los primeros minutos y durante al menos 72 hs parece ser una estrategia razonable y no debería limitarse a los eventos criptogénicos

● La FADN podría ourrir en pacientes más jóvenes sin daño cardíaco estructural y podría tener una etiología neurogénica

● La FADN se asocia a peor pronóstico neurológico a corto plazo y a mayor duración de la internación

● Se desconoce el impacto de la FADN a largo plazo en términos de recurrencia de FA, recurrencia de ACV y muerte.

MUCHAS GRACIAS

BORRADORES

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