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ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
ROSMARI VZQUEZ GOMIS. SERVICIO DE DIGESTIVO INFANTIL , HGUE.
jueves 7 de octubre de 2010

DEFINICION
TextoPresencia de deposiciones ms lquidas y/o numerosas de lo habitual asociadas o no a otros sntomas como : vmitos, fiebre, dolor abdominal
.Suele ser autolimitada en el tiempo
> 2 semanas diarrea persistente > 3 4 semanas diarrea crnica.

ETIOPATOGENIA
Texto
INFECCIONES NO ENTERALES
INECCIONES RESPIRATORIAS INFECCIONES URINARIASINFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)
LA DIARREA ES
INFECCIOSA?

ETIOPATOGENIA
CAUSAS NO INFECCIOSAS
-Diarrea crnica inespecfica.
-Colon irritable.
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Enfermedads malabsortivas

ETIOPATOGENIABACTERIAS VIRUS PARSITOS
Salmonella Rotavirus GiardiaCampylobacter Astrovirus CriptosporidiumShigella Adenovirus Entamoeba hystoltica Aeromonas Enterovirus Blastocystis hominisYersinia Calicivirus Isospora BelliE. coli NorwalkClostridiumVibrio choleraeStaphylococus

DIAGNSTICO Ambiente epidemiolgico.
Edad del paciente.
Antecedentes de ingesta de alimentos que pudieran estar contaminados.
Historia de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos)
Caractersticas de las deposiciones:
La poca del ao

Con respecto a la exploracin debe ser minuciosa para descartar otras causas no infecciosas entricas y descartar un proceso sptico ( en el caso que sospechemos una Salmonella) y
! sobre todo valoraremos la presencia y grado de deshidratacin que es la complicacin ms frecuente de las gastroenteritis. (Tabla 2)

LEVE MODERADA SEVERA
Presin sanguinea Normal Normal Normal/Disminuida
Pulso Normal N /algo disminuido Disminuido
Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Aumentada
Turgor de piel Normal Disminuido Disminuido
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Mucosas Pastosas Secas Muy secas
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Extremidades Calientes Frias Frias/cianticas
Estado mental Normal Decado Letrgico
Relleno capilar Normal Algo retrasado Retrasado
Diuresis Algo disminuida Disminuida Anuria
Sed Algo aumentada Sediento Sediento/bebe mal

A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE?
GEA sin deshidratacin no
GEA con deshidratacin si lo vamos a rehidratar con suero oral, no es necesario.
En caso de fracaso de la rehidratacin oral o por ser una situacin severa se programa la rehidratacin intravenosa, s est justificado la extraccin de electrolitos, urea, creatinina

A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUS EN HECES?
Como no cambia el pronstico ni la actitud a tomar solo estara indicado en los nios que ingresan.

A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO?
En los casos que pensemos que la informacin nos es til para el manejo del paciente:
! Caractersticas disentricas ( presencia de moco y sangre)
! Lactante pequeos ( < 3 meses)
! .Nios inmunodeprimidos o con enfermedades crnicas.
! Diarrea de ms de 1 semana de evolucin.

(ESPGHAN 1992) (OMS 2002)
Sodio 60 75 mmol/l
Glucosa 74-111 75 mmol/l (

Soluciones de rehidratacin oral
Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)
OMS (2002) 75 20 65 10Cit 75 245ESPGHAN (1992) 60 20 60 10Cit 74-111 200-250
S.hiposdico 50 20 40 30 111+sacarosa 251 Sueroral 90 20 80 30 110 310 Citorsal 50 20 30 35Cit 50gr/l No disponible BioralSuero 60 20 38 14Cit 80 212
Coca-cola 4,5 0,3 2 13 730 428 Aquarius 15-20 15 50-100g/lGatorade 22 3 5 3 255 330Jugo de manzana 2 30 30 0 690 638

Contraindicaciones
Deshidratacin grave
Vmitos incoercibles Grandes prdidas fecales (>10 ml/kg/h) Cuadros clnicos potencialmente quirrgicos Fracaso previo de la rehidratacin oral
Inconvenientes considerados para no indicarla
Consumo de tiempo y personal Riesgo de hipernatremia Presencia de vmitos o rechazo de la ingesta Falta de efecto en los sntomas
Rehidratacin oral
Afectacin hemodinmica
Disminucin nivel de conciencia

Ritmo de administracin
No signos deshidratacin
10 ml/kg por deposicin lquida o vmito (reposicin prdidas mantenidas)
Signos deshidratacin
- leve 30-50 ml/kg durante 4h + prdidas - moderada 75-100 ml/kg durante 4h + prdidas
(reposicin dficit + prdidas mantenidas)

Respecto a la alimentacin, diversos estudios han demostrado la inutilidad de las mltiples pautas dietticas que rutinariamente se han venido aplicando a lo largo de los aos.
A pesar de esto, es bien conocido que los conocimientos cientficos nuevos tardan en ser aceptados y que los cambios de actitud por parte de los profesionales se produce de forma lenta.

Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado, adems de un estrs inflamatorio y con frecuencia una disminucin de la ingesta de nutrientes por anorexia y a veces por restricciones dietticas impuestas como parte del tratamiento y
Est demostrado que el reposo intestinal y la ingesta inadecuada de alimentos, incluso en periodos cortos, puede producir malnutricin.

En la actualidad, las recomendaciones nos indican que la precoz reintroduccin del alimento, adems de evitar la desnutricin, tiene efectos beneficiosos.
Entre ellos, est demostrado que disminuye la presencia de una elevada permeabilidad de la mucosa intestinal, que es uno de los factores que aparecen en la diarrea

Adems, estimula la regeneracin de los enterocitos y permite la recuperacin del borde en cepillo y la produccin de disacaridasas.

NO SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA
NO UTILIZAR FORMULAS SIN LACTOSA.
REINTRODUCCIN PRECOZ DE LA ALIMENTACIN (4-6 horas) en las deshidrataciones leves o moderadas. Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento
de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008

Otra de las medidas muy difundidas era diluir la leche. Esto ya no est recomendado pues se ha demostrado que los beneficios son nulos, no disminuye la intensidad ni duracin de la diarrea, y adems puede acabar en desnutricin del nio.
DILUIR LA LECHE?

Sobre las dietas astringentes : son dietas con pocos residuos, de fcil digestin y con el empleo de sustancias que absorben agua y maquillan as las deposiciones
DIETAS ASTRINGENTES?

Siempre aceptar los deseos del nio y adaptar los alimentos permitidos a stos.
Alimentos permitidos:
carbohidratos complejos ( cereales, patata, arroz)
! ! - carnes magras
! ! - pescados blancos
! ! - yogurt
DIETA EN LA GASTROENTERITIS

ALIMENTOS PROHIBIDOS
alimentos grasos
! ! ! ! condimentados
! ! ! ! azcares simples ! ! ! ! ! (zumos, bebidas azucaradas..)

Aunque est demostrado en las diarreas por rotavirus que hay una disminucin de disacaridasas, se ha visto que en la mayor parte no tiene traduccin clnica por lo que no est justificado su retirada.
LECHE SIN LACTOSA?

Cuando exista un sndrome postenteritis, es decir, diarrea prolongada que dura ms de lo habitual, con heces explosivas y eritema perianal frecuente.
Se puede intentar demostrarlo mediante el anlisis de las heces ( PH< 5 y presencia de sustancias reductoras
CUANDO RETIRAR LA LACTOSA?

ANTIBIOTICOS Indicaciones reconocidas por la OMS:
-Shigelosis.
-V. Cholerae
-Salmonella Typhimurium
ampicilina a 100mg/k/dia oral o e.v. y en casos de resistencias el cotrimoxazol a 20m/ k/dia con un mximo de 1600 mg o la ceftriaxona a 50 m/k/dia

Campylobacter:
Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/dia cad

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